УДК 618.14-002

 М.А. АВСЕЕНКО, О.А. МЕЛКОЗЕРОВА, Ю.А. СЕМЁНОВ, А.А. МИХЕЛЬСОН, Е.О. ТИМЕРХАНОВА

 Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» МЗ РФ, г. Екатеринбург

Контактная информация:

Мелкозерова Оксана Александровна — д.м.н., доцент, заместитель директора института по науке

Адрес: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, 1, тел.: +7 (343) 371-24-27, e-mail: abolmed1@mail.ru

 Цель исследования — определить клинико-анамнестические особенности пациенток с сочетанием наружного генитального эндометриоза и интраэпителиальной неоплазии шейки матки.

Материал и методы. Выполнено клинико-анамнестическое обследование 52 пациенток с наружным генитальным эндометриозом в сочетании с цервикальной интраэпителиальной неоплазией I степени (основная группа) и 51 пациентки с наружным генитальным эндометриозом (группа сравнения).

Результаты. Установлено, что пациентки основной группы значимо чаще страдали алиментарным ожирением, заболеваниями желудочного тракта, мочевой системы, кожи вирусной этиологии. В анамнезе установлены инфекции, передаваемые половым путем, медицинские аборты, неразвивающаяся беременность, вторичное бесплодие. У половины пациенток основной группы более часто встречался бактериальный вагиноз, аэробный вагинит. Пациентки основной группы наблюдения значимо чаще имели рецидивирующее течение эндометриоза.

Выводы. Полученные данные позволяют оценить вклад интраэпителиального поражения шейки матки в развитие рецидивирующих форм заболевания для выбора оптимальной тактики, направленной на профилактику полипролиферативной патологии репродуктивных органов у молодых женщин.

Ключевые слова: генитальный эндометриоз, цервикальная интраэпителиальная неоплазия, рецидив заболевания, микробиоценоз влагалища, репродуктивный возраст.

 

 M.A. AVSEENKO, O.A. MELKOZEROVA, YU.A. SEMENOV, A.A. MIKHELSON, E.O. TIMERKHANOVA

Ural Research Institute for Maternal and Child Health, Yekaterinburg

Clinical and anamnestic features of female patients with external genital endometriosis combined with grade I cervical intraepithelial neoplasia

 Melkozerova O.A. — MD, Associate Professor, Deputy Director for Science

Address: 1 Repin St., 620028 Yekaterinburg, Russian Federation, tel.: +7 (343) 371-24-27, e-mail: abolmed1@mail.ru

 The purpose — to determine the clinical and anamnestic features of patients with a combination of external genital endometriosis and cervical intraepithelial neoplasia.

Material and methods. A clinical and anamnestic examination was performed on 52 patients with external genital endometriosis combined with cervical intraepithelial neoplasia grade I (main group) and 51 patients with external genital endometriosis (comparison group).

Results. We found that the patients of the main group significantly more often suffered from alimentary obesity, diseases of the gastrointestinal tract, urinary system, and skin of viral etiology. The anamnesis included sexually transmitted infections, medical abortions, non-developing pregnancy, and secondary infertility. Half of the patients of the main group more often had bacterial vaginosis and aerobic vaginitis. The patients of the main group significantly more often had a recurrent course of endometriosis.

Conclusion. The data allow obtained assessing the contribution of intraepithelial cervical lesions to the development of recurrent forms of the disease in order to select optimal tactics aimed at preventing polyproliferative pathology of the reproductive organs in young women.

Key words: genital endometriosis, cervical intraepithelial neoplasia, relapse of the disease, vaginal microbiota, reproductive age.

 

Одной из наиболее актуальных проблем у женщин, страдающих эндометриозом, помимо бесплодия и тазовой боли, является рецидивирующее течение заболевания. Даже при качественно выполненном хирургическом вмешательстве частота рецидивов по данным литературы достигает 43%, а спустя 5 лет — до 52% [1].

До настоящего времени у ученых отсутствует понимание о едином механизме, лежащем в основе рецидивирующего течения заболевания, при этом не учитываются фоновые гинекологические заболевания, оказывающие существенное влияние на формирование данных осложнений. Патология шейки матки в настоящее время является одной из наиболее распространенных гинекологических заболеваний у женщин репродуктивного возраста. По данным различных авторов, частота заболеваний шейки матки в этой возрастной категории находится в пределах от 20,0 до 50,0% [2, 3]. Длительная персистенция вируса ВПЧ-инфекции как причины интраэпителиального поражения шейки матки способствует изменению иммунологического ответа за счет поддержания хронического воспаления, что может потенцировать прогрессирующее течение генитального эндометриоза. С другой стороны, известно, что эндометриоз обусловливает высокий уровень как системного, так и локального воспаления, в связи с чем может отрицательно влиять на течение заболеваний, связанных с интраэпителиальным поражением шейки матки [4]. В современной литературе недостаточно представлены данные о взаимном влиянии наружного генитального эндометроза и интраэпителиального поражения шейки матки на клиническое течение и риски рецидивирования этих заболеваний у женщин репродуктивного возраста, что определило цель нашего исследования.

Цель исследования — определить клинико-анамнестические особенности пациенток с сочетанием наружного генитального эндометриоза и интраэпителиальной неоплазии шейки матки.

Материал и методы

Выполнено исследование, включившее 103 пациентки репродуктивного возраста, которым проведено хирургическое лечение распространенных форм наружного генитального эндометриоза в период с 2023 по 2025 г. в Уральском научно-исследовательском институте охраны материнства и младенчества МЗ РФ. Основную (I) группу составили 52 пациентки репродуктивного возраста с наружным генитальным эндометриозом и цервикальной интраэпителиальной дисплазией шейки матки I степени. В группу сравнения (II) вошли пациентки (всего 51 женщина) с наружным генитальным эндометриозом.

Хирургическое лечение пациенток основной группы осуществлялось с применением лапароскопического доступа и заключалось в максимальном иссечении эндометриоидных очагов и эндометриом яичников в пределах здоровых тканей. Проведен анализ соматического и гинекологического анамнеза, менструальной и репродуктивной функций, а также особенностей клинической картины заболевания и оперативного вмешательства, выполнено взятие цитологическое материала с шейки матки, ВПЧ-тестирование, кольпоскоскопическое исследование.

Статистическая обработка данных проводилась в программе IBM SPSS Statistics (v. 26). Рассчитаны: среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (SD), критерий Манна — Уитни (для количественных показателей), частоты (%), показатель χ2, отношение шансов (ОШ) с доверительным интервалом (ДИ), точный критерий Фишера (для категориальных показателей). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты исследования

Группы пациенток были сопоставимы по возрасту и антропометрическим данным. Возраст пациенток в группах наблюдения охватывал интервал от 24 до 39 лет, составив в среднем в основной группе 32,6 ± 5,9 лет, в группе сравнения — 33,6 ± 6 лет, p > 0,05. Средний индекс массы тела у пациенток основной группы составил 25 ± 3,1 кг/см², в группе сравнения — 22 ± 3,3 кг/см², p > 0,05.

При оценке характера сопутствующей соматической патологии выявлено, что пациентки основной группы значимо чаще страдали алиментарным ожирением. У пациенток основной группы частота встречаемости гастрита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки была значимо больше, чем у пациенток группы сравнения (табл. 1).

Таблица 1. Структура сопутствующих экстрагенитальных заболеваний у пациенток групп наблюдения, %

Table 1. Structure of concomitant extragenital diseases in patients of the observation groups, %

Показатели	Основная группа (n = 52)		Группа сравнения (n = 51)		χ2	p	ОШ	95% ДИ
	n	%	n	%				НГ	ВГ
Заболевания сердечно-сосудистой системы	16	30,8	7	13,7	3,386	0,066	2,793	1,036	7,528
Гипертоническая болезнь	12	23,1	4	7,8	3,467	0,063	3,525	1,053	11,792
Генетическая тромбофилия	10	19,2	6	11,8	0,599	0,439	1,785	0,596	5,343
Ожирение	21	40,4	8	15,7	6,592	0,010	3,641	1,427	9,285
Узловой зоб	15	28,8	24	47,1	3,630	0,057	0,456	0,202	1,029
Гипотиреоз	4	7,7	0	–	2,281	0,118	NS	NS	NS
Аутоиммунный тиреоидит	4	7,7	0	–	2,281	0,118	NS	NS	NS
Заболевания желудочно-кишечного тракта	19	36,5	11	21,6	2,117	0,146	2,093	0,873	5,017
Желчнокаменная болезнь	7	13,5	5	9,8	0,074	0,786	1,431	0,422	4,842
Дискинезия желчевыводящих путей	15	28,8	19	37,3	0,823	0,365	0,683	0,294	1,560
Гастрит	21	40,4	4	7,8	13,11	<0,001	7,95	2,491	25,427
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки	8	15,4	1	1,9%	3,495	0,031	9,091	1,093	75,587
Хронический панкреатит	7	13,5	2	3,9	1,864	0,172	3,811	0,752	19,310
Геморрой	15	29,4	3	5,8	8,407	0,004	6,486	1,747	24,080
Заболевания мочевыводящей системы	23	44,2	6	11,8	11,86	<0,001	5,948	2,161	16,371
Хронический пиелонефрит	14	26,9	0	—	13,68	<0,001	NS	NS	NS
Мочекаменная болезнь	6	11,5	10	19,6	1,278	0,259	0,535	0,179	1,600
Хронический цистит	28	53,8	11	21,6	10,07	0,002	4,242	1,792	10,042
Заболевания кожи	14	26,9	5	9,7	3,942	0,040	3,389	1,119	10,262
Заболевания молочной железы	19	36,5	10	19,6	2,860	0,079	2,360	0,967	5,762
Заболевания крови Анемия	16	30,8	24	47,1	2,231	0,108	0,5	0,223	1,119
Варикозная болезнь	17	32,7	11	21,6	1,097	0,269	1,766	0,729	4,274
Хронический ларингит	15	28,8	6	11,8	3,636	0,049	3,040	1,072	8,618
Хронический тонзиллит	15	28,8	2	3,9	9,869	0,001	9,932	2,138	46,124
Бронхиальная астма	5	9,6	2	3,9	0,572	0,437	2,606	0,481	14,096
Вирусные инфекции, характеризующиеся поражениями кожи и слизистых оболочек	16	30,8	1	2,0	13,486	<0,001	22,222	2,817	175,26
Заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани	9	17,3	9	17,6	0,000	1,000	0,976	0,353	2,700

 Заболевания мочевыводящей системы встречались значимо чаще в основной группе. При этом в структуре заболеваний мочевыводящей системы в основной группе превалировали такие нозологии, как хронический цистит и хронический пиелонефрит.

Частота заболеваний кожи была статистически значимо выше среди пациенток основной группы. Вирусные инфекции, характеризующиеся поражением кожи и слизистых оболочек в анамнезе, встречались значимо чаще у пациенток основной группы наблюдения. Обращает на себя внимание значимо большая частота встречаемости хронического тонзиллита у пациенток основной группы (табл. 1).

Пациентки основной группы наблюдения значимо чаще имели в анамнезе инфекции, передаваемые половым путем (табл. 2). При анализе данных анамнеза частота встречаемости нарушений микробиоценоза влагалища, таких как бактериальный вагиноз и аэробный вагинит, была статистически значима. Бактериальный вагиноз встречался более чем у половины пациенток основной группы. Аэробный вагинит встречался значимо реже у пациенток группы сравнения (табл. 2).

Таблица 2. Частота инфекций, передающихся половым путем, в анамнезе у пациенток групп наблюдения, %

Table 2. Frequency of sexually transmitted infections in the anamnesis of patients in the observation groups, %

Показатели	Основная группа (n = 52)		Группа сравнения (n = 51)		χ2	p	ОШ	95% ДИ
	n	%	n	%				НГ	ВГ
ВИЧ (В20). Гепатиты В, С (В18)	2	3,9	0	–	0,530	0,467	NS	NS	NS
Инфекции передаваемые половым путем в анамнезе (А54-А64)	15	28,8	4	7,8	6,218	0,010	4,763	1,457	15,565
Бактериальный вагиноз	32	61,6	13	25,3	12,170	<0,001	4,660	2,010	10,863
Аэробный вагинит	22	42,4	9	17,7	6,317	0,009	3,422	1,383	8,469
Кандидозный вульвовагинит	14	26,8	6	11,9	2,874	0,080	2,763	0,968	7,891

В структуре жалоб у пациенток основной группы преобладала дизурия 15/52 (28,8%) по сравнению с пациентками группы сравнения 4/51 (7,8%), p = 0,010. При этом в основной группе статистически значимо меньше встречалась диспареуния 15/52 (28,8%), чем у пациенток группы сравнения 44/51 (86,3%), p < 0,001.

Вторичное бесплодие встречалосьначимо чаще 22/52 (42,3%) в группе пациенток с сочетанием наружного генитального эндометриоза и цервикальной интраэпителиальной неоплазией I степени, чем в группе сравнения 11/51 (21,6%), р = 0,034.

При оценке акушерского анамнеза выявлено, что у пациенток с наружным генитальным эндометриозом частота срочных самостоятельных родов была значимо ниже 9/51 (17,6%), чем у пациенток с сочетанием наружного генитального эндометриоза и цервикальной интраэпителиальной неоплазией I степени 22/52 (42,3%), p = 0,009

Частота медицинских абортов в анамнезе была значимо ниже у пациенток группы сравнения 4/51 (7,8%), чем у пациенток основной группы 15/52 (28,8%), p = 0,010. При этом в основной группе неразвивающаяся беременность встречалась значимо чаще 13/52 (25,0%), чем в группе сравнения 4/51 (7,8%), p = 0,020.

При оценке характера течения наружного генитального эндометриоза обращает на себя внимание статистически значимое число пациенток с рецидивирующим течением в основной группе 40/52 (76,9%) против 8/51 (15,6%) группы сравнения, p < 0,001. При этом сроки между оперативными вмешательствами по поводу рецидива наружного генитального эндометриоза значительно отличались. Более половины пациенток основной группы были госпитализированы на повторное хирургическое лечение в срок через 1–3 года после первой операции 27/52 (51,94) по сравнению с пациентками группы сравнения 10/51 (19,6%), p < 0,001. Через 3–4 года за повторным хирургическим лечением обратились 30/51 (58,8%) из группы сравнения и 16/52 (30,7%) пациенток основной группы, p = 0,005. Сроки обращения пациенток групп наблюдения были статистически значимыми, несмотря на одинаковую послеоперационную терапию (в основной группе 49/52 (94,2%) и 50/51 (98%) в группе сравнения), p > 0,005. Среди рецидивирующих форм течения генитального эндометриоза у пациенток групп наблюдения 20/52 (38,5%) приходилось на пациенток основной группы, которые имели рецидивирующее течение эндометриоза яичников, у 15 (28,8%) пациенток был выявлен в анамнезе ретроцервикальный эндометриоз, против 10 (19,6%) и 4 (7,8%) пациенток в группе сравнения соответственно, р < 0,05.

При оценке гинекологического анамнеза наиболее значимыми являлись воспалительные заболевания органов малого таза и их исходы. Так, синдром Ашермана, хронический аднексит и гидросальпинкс значимо чаще встречались у пациенток основной группы с сочетанной патологией (табл. 3).

Таблица 3. Гинекологический анамнез пациенток исследуемых групп, %

Table 3. Gynecological history of patients in the studied groups, %

Группа заболеваний	Основная группа (n = 52)		Группа сравнения (n = 51)		χ2	p	ОШ	95% ДИ
	n	%	n	%				НГ	ВГ
Хронический аднексит (N70.1)	12	23,0	3	5,9	6,118	0,014	4,800	1,266	18,203
Острый аднексит	8	15,4	4	7,8	0,784	0,358	2,136	0,601	7,597
Хронический эндометрит (N71.1)	15	28,8	4	7,8	6,218	0,010	4,763	1,457	15,565
Острый эндометрит	4	7,7	2	3,9	0,157	0,678	2,042	0,357	11,672
Синдром Ашермана	8	15,4	1	2,0	4,257	0,031	9,091	1,093	75,584
Синдром поликистозных яичников	2	3,8	0	–	0,490	0,495	NS	NS	NS
Другие кисты (не эндометриоидные) яичников	3	5,8	9	17,6	2,469	0,072	0,286	0,073	1,124
Гиперпластические заболевания эндометрия (N84.0, N85.0)	13	25,0	7	13,7	1,433	0,213	2,095	0,759	5,781
Миома матки (D25)	14	26,9	6	11,8	2,874	0,080	2,763	0,968	7,891
Эндометриоидная киста впервые выявленная	19	36,5%	22	43,1%	0,233	0,549	0,759	0,344	1,674
Эндометриоидные кисты яичников, рецидивирующее течение	20	38,5%	10	19,6%	3,567	0,036	2,563	1,054	6,233
Ретроцервикальный эндометриоз в анамнезе	15	28,8%	4	7,8%	6,218	0,010	4,763	1,457	15,565

Анализ данных структуры гинекологических оперативных вмешательств в группах наблюдения также указывает на более высокую распространенность рецидивирующего течения эндометриоза. Так, 20/52 (38,5%) пациенток основной группы перенесли хирургическое лечение эндометриом яичников в анамнезе, тогда как в группе сравнения их число составило 10/51 (19,6%), р = 0,004. Хирургическое иссечение очагов эндометриоза в анамнезе наблюдалось значимо чаще у пациенток основной группы, чем у пациенток группы сравнения (табл. 4).

Таблица 4. Частота и структура гинекологических операций у пациенток исследуемых групп, %

Table 4. Frequency and structure of gynecological operations in patients of the studied groups, %

Группа заболеваний	Основная группа (n = 52)		Группа сравнения (n = 51)		χ2	p	ОШ	95% ДИ
	n	%	n	%				НГ	ВГ
Хирургические вмешательства на шейке матки	44	84,6	9	17,6	46,228	0,001	25,667	9,054	72,764
Кистэктомия эндометриом яичников	20	38,5	10	19,6	3,567	0,036	2,563	1,054	6,233
Кистэктомия других кист яичников	4	7,7	8	15,7	0,916	0,235	0,448	0,126	1,593
Иссечение очагов эндометриоза	15	28,8	4	7,8	6,218	0,010	4,763	1,457	15,565
Миомэктомия	3	5,8	3	5,9	0,000	1,000	0,980	0,188	5,096
Гистероскопия	16	30,8	9	17,6	1,751	0,168	2,074	0,818	5,257
Резектоскопия, рассечение внутриматочных синехий	8	15,4	1	2,0	4,257	0,031	9,091	1,093	75,584
Тубэктомия	5	9,6	4	7,8	0,000	1,000	1,250	0,316	4,947
Полипэктомия	11	21,2	7	13,7	0,537	0,438	1,686	0,597	4,765
Диагностическая лапароскопия	7	13,5	3	5,9	0,933	0,319	2,489	0,606	10,218

Более высокой распространенностью хронического эндометрита с исходом в формирование синдрома Ашермана (табл. 4) объясняется более высокая частота встречаемости в анамнезе пациенток внутриматочных хирургических вмешательств. Так, среди хирургических манипуляций, проведенных в анамнезе, статистически значимо чаще у пациенток основной группы отмечалось проведение резектоскопии с рассечением внутриматочных синехий (табл. 4).

При распределении пациенток основной группы по результатам онкоцитологических мазков 43/52 (82,7%) пациентки основной группы имели цитологическое заключение — LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesion — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени), а у 9/52 (17,3%) пациенток в заключении было ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance — атипичные плоские клетки неопределенного значения).

В структуре патологии шейки матки по данным кольпоскопии преобладала аномальная кольпоскопическая картина I степени 38/52 (73,0%), что являлось закономерным для данной группы наблюдения. При это аномальная кольпоскопическая картина II степени наблюдалась у 6/52 (11,4%), пациенток, а аномальная кольпоскопическая картина неспецифическая — у 8/52 (15,3%), из которых у 6 пациенток была выявлена лейкоплакия, а 2 пациенток — истинная эрозия шейки матки. Структура встречаемости ВПЧ высокого и низкого канцерогенного риска у пациенток основной группы представлена на рис. 1.

Рисунок 1. Распределение частот типов ВПЧ у пациенток основной группы наблюдения (n = 52)

Figure 1. Frequency of HPV types in patients of the main observation group (n = 52)

Обсуждение

Социальный портрет женщин групп наблюдения демонстрирует, что пациентки c сочетанной патологией в виде наружного генитального эндометриоза и интраэпителиального поражения шейки матки (CIN) значительно реже состояли в зарегистрированном браке и имели большее количество половых партнеров, сопутствующие половые инфекции, что является абсолютными факторами риска развития CIN [5].

Синдром тазовых болей являлся ключевым клиническим проявлением генитального эндометриоза пациенток в обеих группах наблюдения, достигая в распространенности более 70%. В то же время проявления тазовой боли имели различные доминанты в группах наблюдения. Так, в структуре жалоб пациенток с сочетанной патологией превалировали жалобы на периодически возникающую дизурию, тогда как в группе сравнения отмечалась статистически значимо большее число пациенток с диспареунией. Пациентки группы сравнения имели более выраженные клинические проявления синдрома тазовой боли и в связи с диспареунией имели меньшее количество сексуальных контактов и половых партнеров, что значимо снижало частоту наступления беременности лишь по причине ограничения сексуальной активности.

Пациентки основной группы наблюдения исходно имели большую распространенность воспалительных заболеваний органов малого таза, что может обуславливать изменение иммунологического ответа и замедление элиминации эктопического эндометрия, развитие и прогрессирование эндометриоза. Также в данной группе отмечены статистически более ранний возраст начала половой жизни, что является еще одним фактором риска развития дисплазии шейки матки [5].

За последние десятилетия наблюдается значительный рост распространенности ожирения в мире [6]. Ожирение повышает риск развития и прогрессирования рака, аутоиммунных заболеваний и инфекций, снижает эффективность вакцин. Объединяющей концепцией для этих заболеваний является нарушение гормональной и иммунологической регуляции, в частности наличие хронического воспаления, в ответ на метаболическую нагрузку, формирование инсулинорезистентности и неалкогольная жировая болезнь печени могу способствовать проонкогенному влиянию на метаболизм клеток, замедлению процессов апоптоза и аутофагии [7–10]. Недавнее исследование Aivara Urbute и соавт., 2023, демонстрирует взаимосвязь между ожирением и различными гистологическими подтипами рака шейки матки. Было высказано предположение, что ожирение может быть связано с более высоким риском развития железистого рака шейки матки по сравнению с плоскоклеточным раком из-за гормональных механизмов [11].

По данным проведенного нами исследования, женщины основной группы значительно чаще болели хроническим циститом, проявления которого были обусловлены изменением баланса вагинальной микробиоты на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, распространенность которых была значимо выше в основной группе наблюдения. Микробиота влагалища является динамичным и зачастую критическим фактором в этом взаимодействии, поскольку изменения в характеристике микробиоты влагалища, приводящие к потере протективного эффекта лактобактерий, повышают риск восходящих ИМП [12, 13]. Все больше научных работ подтверждают прямую связь между нарушением состава микробиоты влагалища и наличием CIN у женщин репродуктивного возраста, а также наиболее ее неблагоприятным течением. Так, результаты исследования Suibin Lin и соавт. (Китай, 2022) выявили нарушение микробиоты влагалища при CIN и продемонстрировали характерную картину сообщества бактерий между влагалищем и шейкой матки, участвующих в развитии дисплазии шейки матки [14, 15].

Результаты проведенного нами исследования демонстрируют значимо более высокую распространенность вирусных инфекций кожи в анамнезе пациенток основной группы наблюдения. Продуктивные инфекции связаны с полной экспрессией вирусных генов и выработкой зрелых вирусных частиц, в то время как при персистирующих инфекциях нормальная функция клеток нарушается [16].

При анализе акушерского анамнеза установлено статистически значимо более высокий уровень паритета в группе пациенток с сочетанием эндометриоза и дисплазии шейки матки. В то же время важно отметить, что частота неразвивающейся беременности также встречалась значимо чаще в основной группе наблюдения. Полученные результаты подтверждают тот факт, что более высокий паритет родов, травматизация шейки матки в родах или при проведении медицинских абортов служат факторами риска развития CIN у женщин репродуктивного возраста [2, 5], создавая условия для длительной персистенции вируса папилломы человека (ВПЧ), вызывающей рецидивирующее течение воспалительного процесса [17].

Согласно результатам нашего исследования, в основной группе было выявлено статистически значимо большее число пациенток, перенесших инфекции, передаваемые половым путем. По данным метаанализа, проведенного Tamarelle J. и соавт., нарушение равновесия между микроорганизмами и организмом-хозяином, недостаток Lactobacillus spp. могут играть роль в патогенезе инфекций репродуктивных путей, таких как C. trachomatis, N. gonorrhoea, M. genitalium или ВПЧ. И наоборот, возбудители ИППП могут изменять состав микробиоты влагалища и служить факторами риска заражения инфекциями, передающимися половым путем (ИППП) [18]. Установлена тенденция к положительной связи между LL-VMB (низкий уровень лактобацилл) и ВПЧ, а также C. trachomatis-инфекцией, что согласуется с исследованиями in vitro, предполагающими потенциальную защитную роль HL-VMB (высокий уровень лактобацилл) за счет выработки молочной кислоты, бактериоцина или экологической конкуренции [19]. Микробиом влагалища особенно богат видоспецифичными кластерами генов, кодирующими бактериоцины II класса, по сравнению с другими человеческими нишами. Активность бактериоцинов может играть роль в регулировании микробных сообществ во влагалище, тем самым помогая поддерживать баланс микробиома [20, 21].

В ходе исследования было обнаружено значимо большее количество пациенток основной группы с нарушением микробиоценоза влагалища, такими как бактериальный вагиноз и аэробный вагинит. Поддержание воспалительных механизмов при сочетании наружного генитального эндометриоза и интраэпителиальной неоплазии служат ключевым звеном в формировании дисбиотических состояний, особенно при наличии папилломавирусной инфекции [22–24].

Интересен факт, что иммунное микроокружение брюшины, включая врожденный и адаптивный иммунитет, играет центральную роль в патогенезе эндометриоза. Современные данные подтверждают, что иммунные клетки, такие как макрофаги, естественные киллеры (NK-клетки), дендритные клетки (DC), нейтрофилы, Т-клетки и В-клетки, а также цитокины и медиаторы воспаления, способствуют васкуляризации и фиброзу очагов эндометриоза, ускоряя имплантацию и развитие эктопических очагов эндометрия [23, 25].

При анализе дополнительных анамнестических данных было обнаружено статистически значимое число пациенток, длительно принимающих комбинированные оральные контрацептивы, что является одним из факторов прогрессирования развития CIN [5]. Комбинированные оральные контрацептивы могут использоваться в качестве профилактики рецидивов эндометриоза и для лечения тазовой боли у пациенток, не планирующих беременность, при этом длительный прием КОК может, с другой стороны, увеличивать риски формирования дисплазии [1, 26–28]. В недавно опубликованной статье Bovo A.C. и соавт. (Бразилия, 2023) авторы предположили возможное увеличение частоты развития онкологических процессов шейки матки на фоне предшествующих поражений у тех, кто принимал КОК более 5 лет [29].

По данным литературы около 50% пациенток с эндометриозом страдают бесплодием, причем на долю первичного эндометриоз-ассоциированного бесплодия в общей структуре приходится значимо большая часть [30]. В то же время более высокая распространенность вторичного бесплодия у пациенток основной группы наблюдения может быть обусловлена дополнительным влиянием заболеваний шейки матки, что, возможно, связано с фоновым течением хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, включая хронический цервицит, хронический эндометрит, и с более высокой распространенностью внутриматочных вмешательств и вмешательств на шейке матки в анамнезе у данных пациенток. К вмешательствам на шейке матки в основной группе были отнесены: ушивание шейки матки при разрывах во время родов и проведение ошибочной тактики диатермокоагуляции эктопии шейки матки в анамнезе.

При оценке характера течения наружного генитального эндометриоза в ходе нашего исследования было установлено большее число пациенток с рецидивирующим течением заболевания в основной группе наблюдения. Обращает на себя внимание тот факт, что интервал между оперативными вмешательствами был значимо короче у пациенток основной группы. При этом практически все пациентки с целью профилактики получали послеоперационную гормональную терапию. Эти данные подтверждают тот факт, что у пациенток с сочетанной патологией имеются значимо более высокие риски рецидивирующего течения заболевания, устойчивого к противорецидивной терапии, как в отношении генитального эндометриоза, так и в отношении интраэпителиального поражения шейки матки.

Оценка результатов ВПЧ-тестирования показала, что у пациенток основной группы встречались типы вируса как высокого канцерогенного риска, так и низкого канцерогенного риска, а также их сочетание Известно, что большинство женщин избавляются от ВПЧ-инфекции самостоятельно в течение 6–18 месяцев, но при условии нормального функционирования врожденного и адаптивного иммунитета [25, 31]. При этом женщины, страдающие генитальным эндометриозом, имеют дисфункцию врожденного или приобретенного иммунитета, что повышает вероятность развития рецидивных форм заболевания, а также препятствует спонтанной элиминации вируса [32].

Выводы

Полученные клинико-анамнестические особенности течения наружного генитального эндометриоза в сочетании с цервикальной интраэпителиальной неоплазией у женщин репродуктивного возраста позволяют оценить вклад интраэпителиального поражения шейки матки в развитие рецидивирующих форм заболевания и выделить ключевые предикторы выбора оптимальной тактики, направленной на профилактику полипролиферативной патологии репродуктивных органов у молодых женщин.

Авсеенко М.А.

https://orcid.org/0000-0001-5570-3713

Мелкозерова О.А.

https://orcid.org/0000-0002-4090-0578

Семенов Ю.А.

https://orcid.org/0000-0002-4109-714X

Михельсон А.А.

https://orcid.org/0000-0003-1709-6187

Тимерханова Е.О.

https://orcid.org/0000-0002-3035-2862

 Литература

1. Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Абсатарова Ю.С., Артымук Н.В., Беженарь В.Ф. и др. Клинические рекомендации. Эндометриоз. — М., 2024. — URL: https://diseases.medelement.com/disease/эндометриоз-кп-рф-2024/18199
2. Роговская С. И., Липова Е. В. Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция: руководство для практикующих врачей. — 2014.
3. Uehara T. et al. A case of cervical adenocarcinoma arising from endometriosis in the absence of human papilloma virus infection // J. Obstet. Gynaecol. Res. — 2020. — V. 46 (3). — P. 536– DOI: 10.1111/jog.14181
4. Chen S. et al. Peritoneal immune microenvironment of endometriosis: Role and therapeutic perspectives // Front. Immunol. — 2023. — V. 14. — P. 1134663. DOI:10.3389/fimmu.2023.1134663
5. Клинические рекомендации «Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки». – 2024–2026. — URL: https://diseases.medelement.com/disease/цервикальная-интраэпителиальная-неоплазия-эрозия-и-эктропион-шейки-матки-кр-рф-2024/18198
6. Галиханова Л.И., Ямлихина Э.Г., Муталова Э.Г. Проблема ожирения у молодых женщин // Медицинский вестник Башкортостана. — 2020. — Т. 15, № 2 (86). — С.59–66.
7. Shaikh S.R. et al. Emerging mechanisms of obesity-associated immune dysfunction // Nature Rev. Endocrinol. — 2024. — Т. 20, № 3. — С. 136–148. DOI: 10.1038/s41574-023-00932-2
8. Boker L.K., Twig G., Klaitman-Meir V., Derazne E., Shina A., Levine H., Kark J.D. Adolescent characteristics and incidence of pre-malignant disease and invasive tumors of the cervix // Int. J. Gynecol. Cancer. — 2020. — V. 30 (7). — P. 959–968. DOI: 10.1136/ijgc-2019-000884
9. Poorolajal J., Jenabi E. The association between BMI and cervical cancer risk: a meta-analysis // Eur. J. Cancer Prevention. — 2016. — V. 25 (3). — P. 232–238. DOI: 10.1097/CEJ.0000000000000164
10. Lee J.K. et al. Mild obesity, physical activity, calorie intake, and the risks of cervical intraepithelial neoplasia and cervical cancer // PloS One. — 2013. — V. 8 (6). — P. e66555. DOI: 10.1371/journal.pone.0066555
11. Urbute A. et al. Overweight and obesity as risk factors for cervical cancer and detection of precancers among screened women: a nationwide, population-based cohort study // Gynecol. Oncol. — 2024. — V. 181. — P. 20–27. DOI: 10.1016/j.ygyno.2023.12.002
12. Stapleton A.E. The vaginal microbiota and urinary tract infection // Microbiology spectrum. — 2016. — V. 4 (6). DOI: 10.1128/microbiolspec.uti-0025-2016
13. Lewis A.L., Gilbert N.M. Roles of the vagina and the vaginal microbiota in urinary tract infection: evidence from clinical correlations and experimental models // GMS infectious diseases. — 2020. — V. 8. — P. Doc02. DOI: 10.3205/id000046
14. Mitra A., MacIntyre D.A., Lee Y.S., Smith A., Marchesi J.R., Lehne B., et al. Cervical intraepithelial neoplasia disease progression is associated with increased vaginal microbiome diversity // Sci. Rep. — 2015. — V. 5 (1). — P. 16865. DOI: 10.1038/srep16865
15. Barsegian V., Kosova I. Human papillomavirus infection causing refractory lower urinary tract symptoms in a young female // Indian J. Urol. — 2023. — V. 39 (3). — P. 242–244. DOI: 10.4103/iju.iju_398_22
16. Hewavisenti R.V. et al. Human papillomavirus in the setting of immunodeficiency: Pathogenesis and the emergence of next-generation therapies to reduce the high associated cancer risk // Front. Immunol. — 2023. — V. 14. — P. 1112513. DOI:10.3389/fimmu.2023.1112513
17. Мочалова М.Н., Рындин В.И., Мудров В.А. Последствия травмы шейки матки как медицинская и социальная проблема // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2022. Т. 22, № 6. — С. 35–41. DOI: 10.17116/rosakush20222206135
18. Tamarelle J. et al. The vaginal microbiota and its association with human papillomavirus, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae and Mycoplasma genitalium infections: a systematic review and meta-analysis // Clin. Microbiol. Infect. — 2019. — V. 25 (1). — P. 35–47. DOI: 10.1016/j.cmi.2018.04.019
19. Kaewsrichan J., Peeyananjarassri K., Kongprasertkit J. Selection and identification of anaerobic lactobacilli producing inhibitory compounds against vaginal pathogens // FEMS Immunology & Medical Microbiology. — 2006. — V. 48 (1). — P. 75–83. DOI: 10.1111/j.1574-695X.2006.00124.x
20. Zhang D. et al. A systematically biosynthetic investigation of lactic acid bacteria reveals diverse antagonistic bacteriocins that potentially shape the human microbiome // Microbiome. — 2023. — V. 11 (1). — P. 91. DOI: 10.1186/s40168-023-01540-y
21. Brotman R.M. et al. Bacterial vaginosis assessed by gram stain and diminished colonization resistance to incident gonococcal, chlamydial, and trichomonal genital infection // J. Infect. Dis. — 2010. — V. 202 (12). — P. 1907–1915. DOI: 10.1086/657320
22. Drago F., Astrid H., Giulia C., Marih D., Stefania C., Angela P. et al. Ureaplasma parvum as a possible enhancer agent of HPV-induced cervical intraepithelial neoplasia: Preliminary results // J. Med. Virol. — 2016. — V. 88 (12). — P. 2023–2024. DOI: 10.1002/jmv.24583
23. Nicolò S. et al. Vaginal lactobacilli and vaginal dysbiosis-associated bacteria differently affect cervical epithelial and immune homeostasis and anti-viral defenses // Int. J. Mol. Sci. — 2021. — V. 22 (12). — P. 6487. DOI: 10.3390/ijms22126487
24. Adapen C., Réot L., Menu E. Role of the human vaginal microbiota in the regulation of inflammation and sexually transmitted infection acquisition: Contribution of the non-human primate model to a better understanding? // Front. Reprod. Health. — 2022. — V. 4. — P. 992176. DOI: 10.3389/frph.2022.992176
25. Chen S. et al. Peritoneal immune microenvironment of endometriosis: Role and therapeutic perspectives // Front. Immunol. — 2023. — V. 14. — P. 1134663. DOI: 10.3389/fimmu.2023.1134663
26. Dunselman G.A.J., Vermeulen N., Becker C., Calhaz-Jorge C., D’Hooghe T., De Bie B. et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis // Human Reprod. — 2014. — V. 29 (3). — P. 400–412. DOI: 10.1093/humrep/det457
27. Vilasagar S., Bougie O., Singh S.S. A practical guide to the clinical evaluation of endometriosis-associated pelvic pain // J. Min. Inv. Gynecol. — 2020. — V 27 (2). — P. 270–279. DOI: 10.1016/j.jmig.2019.10.012
28. Flyckt R., Kim S., Falcone T. surgical management of endometriosis in patients with chronic pelvic pain // Semin. Reprod. Med. — 2017. — V. 35 (1). — P. 54–64. DOI: 10.1055/s-0036-1597306
29. Bovo A.C. et al. Combined oral contraceptive use and the risk of cervical cancer: Literature review // Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia / RBGO Gynecol. Obstet. — 2023. — V. 45 (12). — P. e818–e824. DOI: 10.1055/s-0043-1776403
30. Maggiore U.L.R. et al. Epidemiology of infertility in women with endometriosis // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. — 2024. — V. 92. — P. 102454. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2023.102454
31. Ntuli L., Mtshali A., Mzobe G., Liebenberg L.J.P., Ngcapu S. Role of immunity and vaginal microbiome in clearance and persistence of human papillomavirus infection // Front. Cell. Infect. Microbiol. — 2022. — V. 12. DOI: 10.3389/fcimb.2022.927131
32. Symons L.K. et al. The immunopathophysiology of endometriosis // Trends Mol. Med. — 2018. — V. 24 (9). — P. 748–762. DOI: 10.1016/j.molmed.2018.07.004
33. Li Y. et al. Correlation between multi‐type human papillomavirus infections and viral loads and the cervical pathological grade // Int. J. Gynecol. Obstet. — 2021. — V. 152 (1). — P. 96–102. DOI: 10.1002/ijgo.13406

REFERENCES

1. Adamyan L.V., Andreeva E.N., Absatarova Yu.S., Artymuk N.V., Bezhenar’ V.F. et al. Klinicheskie rekomendatsii. Endometrioz [Clinical guidelines. Endometriosis]. Moscow, 2024, available at: https://diseases.medelement.com/disease/endometrioz-kp-rf-2024/18199
2. Rogovskaya S.I., Lipova E.V. Sheyka matki, vlagalishche, vul’va. Fiziologiya, patologiya, kol’poskopiya, esteticheskaya korrektsiya: rukovodstvo dlya praktikuyushchikh vrachey, 2014 [Cervix, vagina, vulva. Physiology, pathology, colposcopy, aesthetic correction: a guide for practicing physicians, 2014].
3. Uehara T. et al. A case of cervical adenocarcinoma arising from endometriosis in the absence of human papilloma virus infection. J. Obstet. Gynaecol. Res, 2020, vol. 46 (3), pp. 536– DOI: 10.1111/jog.14181
4. Chen S. et al. Peritoneal immune microenvironment of endometriosis: Role and therapeutic perspectives. Front. Immunol, 2023, vol. 14, p. 1134663. DOI: 10.3389/fimmu.2023.1134663
5. Klinicheskie rekomendatsii “Tservikal’naya intraepitelial’naya neoplaziya, eroziya i ektropion sheyki matki”, 2024–2026 [Clinical guidelines «Cervical intraepithelial neoplasia, erosion and ectropion of the cervix», 2024–2026], available at: https://diseases.medelement.com/disease/tservikal’naya-intraepitelial’naya-neoplaziya-eroziya-i-ektropion-sheyki-matki-kr-rf-2024/18198
6. Galikhanova L.I., Yamlikhina E.G., Mutalova E.G. The problem of obesity in young women. Meditsinskiy vestnik Bashkortostana, 2020, vol. 15, no. 2 (86), pp. 59–66 (in Russ.).
7. Shaikh S.R. et al. Emerging mechanisms of obesity-associated immune dysfunction. Nature Rev. Endocrinol, 2024, vol. 20, no. 3, pp. 136–148. DOI: 10.1038/s41574-023-00932-2
8. Boker L.K., Twig G., Klaitman-Meir V., Derazne E., Shina A., Levine H., Kark J.D. Adolescent characteristics and incidence of pre-malignant disease and invasive tumors of the cervix. Int. J. Gynecol. Cancer, 2020, vol. 30 (7), pp. 959–968. DOI: 10.1136/ijgc-2019-000884
9. Poorolajal J., Jenabi E. The association between BMI and cervical cancer risk: a meta-analysis. Eur. J. Cancer Prevention, 2016, vol. 25 (3), pp. 232–238. DOI: 10.1097/CEJ.0000000000000164
10. Lee J.K. et al. Mild obesity, physical activity, calorie intake, and the risks of cervical intraepithelial neoplasia and cervical cancer. PloS One, 2013, vol. 8 (6), p. e66555. DOI: 10.1371/journal.pone.0066555
11. Urbute A. et al. Overweight and obesity as risk factors for cervical cancer and detection of precancers among screened women: a nationwide, population-based cohort study. Gynecol. Oncol, 2024, vol. 181, pp. 20–27. DOI: 10.1016/j.ygyno.2023.12.002
12. Stapleton A.E. The vaginal microbiota and urinary tract infection. Microbiology spectrum, 2016, vol. 4 (6). DOI: 10.1128/microbiolspec.uti-0025-2016
13. Lewis A.L., Gilbert N.M. Roles of the vagina and the vaginal microbiota in urinary tract infection: evidence from clinical correlations and experimental models. GMS infectious diseases, 2020, vol. 8, p. Doc02. DOI: 10.3205/id000046
14. Mitra A., MacIntyre D.A., Lee Y.S., Smith A., Marchesi J.R., Lehne B., et al. Cervical intraepithelial neoplasia disease progression is associated with increased vaginal microbiome diversity. Sci. Rep, 2015, vol. 5 (1), p. 16865. DOI: 10.1038/srep16865
15. Barsegian V., Kosova I. Human papillomavirus infection causing refractory lower urinary tract symptoms in a young female. Indian J. Urol, 2023, vol. 39 (3), pp. 242–244. DOI: 10.4103/iju.iju_398_22
16. Hewavisenti R.V. et al. Human papillomavirus in the setting of immunodeficiency: Pathogenesis and the emergence of next-generation therapies to reduce the high associated cancer risk. Front. Immunol, 2023, vol. 14, p. 1112513. DOI: 10.3389/fimmu.2023.1112513
17. Mochalova M.N., Ryndin V.I., Mudrov V.A. Consequences of cervical trauma as a medical and social problem. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa, 2022, vol. 22, no. 6, pp. 35–41 (in Russ.). DOI: 10.17116/rosakush20222206135
18. Tamarelle J. et al. The vaginal microbiota and its association with human papillomavirus, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae and Mycoplasma genitalium infections: a systematic review and meta-analysis. Clin. Microbiol. Infect, 2019, vol. 25 (1), pp. 35–47. DOI: 10.1016/j.cmi.2018.04.019
19. Kaewsrichan J., Peeyananjarassri K., Kongprasertkit J. Selection and identification of anaerobic lactobacilli producing inhibitory compounds against vaginal pathogens. FEMS Immunology & Medical Microbiology, 2006, vol. 48 (1), pp. 75–83. DOI: 10.1111/j.1574-695X.2006.00124.x
20. Zhang D. et al. A systematically biosynthetic investigation of lactic acid bacteria reveals diverse antagonistic bacteriocins that potentially shape the human microbiome. Microbiome, 2023, vol. 11 (1), p. 91. DOI: 10.1186/s40168-023-01540-y
21. Brotman R.M. et al. Bacterial vaginosis assessed by gram stain and diminished colonization resistance to incident gonococcal, chlamydial, and trichomonal genital infection. J. Infect. Dis, 2010, vol. 202 (12), pp. 1907–1915. DOI: 10.1086/657320
22. Drago F., Astrid H., Giulia C., Marih D., Stefania C., Angela P. et al. Ureaplasma parvum as a possible enhancer agent of HPV-induced cervical intraepithelial neoplasia: Preliminary results. J. Med. Virol, 2016, vol. 88 (12), pp. 2023–2024. DOI: 10.1002/jmv.24583
23. Nicolò S. et al. Vaginal lactobacilli and vaginal dysbiosis-associated bacteria differently affect cervical epithelial and immune homeostasis and anti-viral defenses. Int. J. Mol. Sci, 2021, vol. 22 (12), p. 6487. DOI: 10.3390/ijms22126487
24. Adapen C., Réot L., Menu E. Role of the human vaginal microbiota in the regulation of inflammation and sexually transmitted infection acquisition: Contribution of the non-human primate model to a better understanding? Front. Reprod. Health, 2022, vol. 4, p. 992176. DOI: 10.3389/frph.2022.992176
25. Chen S. et al. Peritoneal immune microenvironment of endometriosis: Role and therapeutic perspectives. Front. Immunol, 2023, vol. 14, p. 1134663. DOI: 10.3389/fimmu.2023.1134663
26. Dunselman G.A.J., Vermeulen N., Becker C., Calhaz-Jorge C., D’Hooghe T., De Bie B. et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Human Reprod, 2014, vol. 29 (3), pp. 400–412. DOI: 10.1093/humrep/det457
27. Vilasagar S., Bougie O., Singh S.S. A practical guide to the clinical evaluation of endometriosis-associated pelvic pain. J. Min. Inv. Gynecol, 2020, vol. 27 (2), pp. 270–279. DOI: 10.1016/j.jmig.2019.10.012
28. Flyckt R., Kim S., Falcone T. Surgical management of endometriosis in patients with chronic pelvic pain. Semin. Reprod. Med, 2017, vol. 35 (1), pp. 54–64. DOI: 10.1055/s-0036-1597306
29. Bovo A.C. et al. Combined oral contraceptive use and the risk of cervical cancer: Literature review. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. RBGO Gynecol. Obstet, 2023, vol. 45 (12), pp. e818–e824. DOI: 10.1055/s-0043-1776403
30. Maggiore U.L.R. et al. Epidemiology of infertility in women with endometriosis. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol, 2024, vol. 92, p. 102454. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2023.102454
31. Ntuli L., Mtshali A., Mzobe G., Liebenberg L.J.P., Ngcapu S. Role of immunity and vaginal microbiome in clearance and persistence of human papillomavirus infection. Front. Cell. Infect. Microbiol, 2022, vol. 12. DOI: 10.3389/fcimb.2022.927131
32. Symons L.K. et al. The immunopathophysiology of endometriosis. Trends Mol. Med, 2018, vol. 24 (9), pp. 748–762. DOI: 10.1016/j.molmed.2018.07.004
33. Li Y. et al. Correlation between multi‐type human papillomavirus infections and viral loads and the cervical pathological grade. Int. J. Gynecol. Obstet, 2021, vol. 152 (1), pp. 96–102. DOI: 10.1002/ijgo.13406