УДК 578.834.1

Г.И. НУРУЛЛИНА¹, Т.Н. ХАЛФИНА, О.Ю. ФАХРУТДИНОВА², Л.А. ГАЙНУТДИНОВА¹, Р.Д. МУТИГУЛЛИН¹  

 ¹Казанский государственный медицинский университет  МЗ РФ . г. Казань

²Республиканская клиническая больница  МЗ РТ, г. Казань

Контактная информация:

Нуруллина Гузель Ильшатовна — к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49, тел.: +7-987-290-18-20, e—mail: nurguzel@yandex.ru

В статье представлены результаты клинического наблюдения случая острого повреждения почек (ОПП) с дальнейшим развитием терминальной стадии почечной недостаточности у пациента, дважды перенесшего новую коронавирусную инфекцию (НКВИ). Описаны трудности диагностического поиска и последующего ведения пациента. Даны характеристики клинического течения и функциональных особенностей представленного пациента. Рассмотрены механизмы воздействия вируса SARS—CoV-2 на организм человека и их роль в поражении почек. Данный клинический случай является примером быстрой потери почечной функции с развитием терминальной почечной недостаточности на фоне НКВИ.

Ключевые слова: новая коронавирусная инфекция, острое повреждение почек, хроническая болезнь почек.

 

G.I. NURULLINA¹, T.N. KHALFINA¹, O.YU. FAKHRUTDINOVA², L.A. GAINUTDINOVA¹, R.D. MUTIGULLIN¹

 ¹Kazan State Medical University, Kazan

²Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan

 Clinical observation of a patient with a progressive decrease of renal function after COVID-19

 Contact details:

Nurullina G.I. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Hospital Therapy

Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7 (843) 290-18-20, e-mail: nurguzel@yandex.ru

 The article presents the results of a clinical observation of a case of acute kidney injury with an end-stage renal disease development in a patient who had had COVID-19 twice. The difficulties of the diagnostic search and further therapy are described. The characteristics of the clinical course and functional features of the patient are given. The mechanisms of the SARS-CoV-2 virus impact on the human body and their role in kidney damage are considered. This clinical case is an example of a rapid loss of kidney function with the development of end-stage renal disease against the background of COVID-19.

Key words: new coronavirus infection, acute kidney injury, chronic kidney disease.

 

В 2019 г. мир столкнулся с новой, ранее неизученной инфекцией, вызванной вирусом SARS-CoV-2, основной мишенью которого ранее считались легкие. На данный момент известно о множественных внелегочных поражениях, наиболее частым вариантом которых является повреждение почек. Частота ОПП у пациентов с НКВИ варьирует в пределах от 5,1 до 27% случаев, а при развитии острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) данный показатель достигает 68%. При потребности в ИВЛ вероятность ОПП возрастает в 10,7 раз [1]. Наличие предшествующей ХБП является фактором риска ОПП [2].

У 17% пациентов с интактными почками, перенесших НКВИ и ОПП, развивается патологический континуум повреждения почек с исходом в ХБП [3].

Потенциальные механизмы, способствующие повреждению почек на фоне COVID-19, можно объединить в три категории: микро- или макроваскулярное повреждение; повреждение канальцев; подоцитопатия / коллапсирующая гломерулопатия.

Микро- или макроваскулярное повреждение заключается в иммунотромбозе капилляров почек, в основе которого лежит ряд патогенетических механизмов:

• сосудистое эндотелиальное повреждение: SARS-CoV-2 через рецепторы ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2) вызывает повреждение эндотелиальных клеток, вследствие чего активируется система свертывания крови, развивается гиперкоагуляция;
• ряд провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли-α, интерлейкин-1 и интерлейкин-6, индуцируют экспрессию тканевого фактора (ТФ) на мононуклеарных клетках. Комплексы ТФ с фактором VIIa инициируют внешний путь каскада коагуляции;
• SARS-CoV-2 связывается с рецепторамиACE2 на тромбоцитах и активирует их агрегацию;
• в исследовании in vitro было выявлено, что белок нуклеокапсида (N) SARS-CoV-2 стимулирует экспрессию ингибитора активатора плазминогена-1 в эндотелиальных клетках человека, что снижает скорость фибринолиза [4, 5].

Непосредственное цитотоксическое действие SARS-CoV-2, а также влияние цитокинового шторма могут приводить к повреждению канальцев почек, коллапсирующей гломерулопатии и подоцитопатии с последующим формирование у ряда пациентов фокально-сегментарного гломерулосклероза. Рабдомиолиз, вызываемый COVID-19, может привести к острому повреждению канальцев вследствие осаждения миоглобина [5].

В качестве примера повреждения почек на фоне COVID-19 продемонстрируем клинический случай развития терминальной почечной недостаточности у мужчины, дважды перенесшего в течение 6 месяцев НКВИ.

В феврале 2022 г. в ПДО РКБ МЗ РТ обратился пациент, 69 лет, с жалобами на затруднение мочеиспускания, общую слабость, тошноту, усиливающуюся в течение недели после выписки из временного инфекционного госпиталя (ВИГ), зуд и гиперемию в области сформированной ранее артериовенозной фистулы.

Из анамнеза известно, что пациент с 2008 г. страдает гипертонической болезнью, гипотензивные препараты принимает нерегулярно. В сентябре 2018 г. был выставлен диагноз «Аденома предстательной железы», на тот момент уровень креатинина крови составлял 115 мкмоль/л. В августе 2021 г. пациент перенес НКВИ, после которой в течение 4 месяцев сохраняется субфебрилитет. Тогда же появились жалобы на прогрессирующую тошноту и общую слабость. В ноябре 2021 г. был госпитализирован по поводу острой задержки мочи в отделение урологии, с диагнозом «Гиперплазия предстательной железы, постренальное ОПП 3 стадии». Была установлена эпицистостома. В ходе дообследования, наряду с выраженной азотемией, электролитными нарушениями, обратило на себя внимание наличие тяжелой нормохромной анемии (табл. 1).

На фоне проводимой терапии в отделении урологии состояние пациента несколько улучшается, однако к декабрю у пациента вновь повышаются уровни креатинина, мочевины, калия, снижается диурез на фоне функционирующей эпицистомы, что становится причиной перевода в отделение нефрологии. Пациента беспокоят общая слабость, тошнота, не связанная с приемом пищи. В анализах сохраняется нормохромная анемия средней степени тяжести, повышены маркеры воспаления (табл. 1). Объем мочи за сутки — 500 мл, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) — 1 мл/мин.

Таблица 1. Динамика лабораторных показателей в ходе наблюдения пациента

Table 1. Dynamics of laboratory indicators during the patient observation

	18.11.21	08.12.21	20.12.21	14.01.22	07.02.22	24.02.22
Креатинин	643	707	555	432	636	431	62–106 мкмоль/л
Мочевина	25,7	28,9	18,7	13,3	36,3	14,3	3,2–7,3 ммоль/л
Калий	6,37	6,03	6,07	4,9	7,63	5,47	3,5–5,1 ммоль/л
Гемоглобин	68 г	73 г	93	89	76	87	130–160 г/л
Эритроциты	2,43	2,18	3,34	3,38	2,79	3,23	4,0–5,5 *1012/л
СРБ		68,8	54,1	19,8	30,7	26,7	0–5 мг/л
Ферритин		655,7			942		30,0–400,0 нг/мл
Фибриноген		4,47	4,28	2,75	6,95		1,8–4,0 г/л

Учитывая выраженную азотемию и низкую СКФ, пациенту начинают острый гемодиализ. На фоне проводимой терапии наблюдают снижение уровня азотемии (табл. 1).

В январе 2022 г. у пациента поднимается температура, обнаружен положительный результат ПЦР-теста на COVID-19, в связи с чем его переводят в ВИГ, где он получает терапию согласно временным клиническим рекомендациям. В ВИГ отмечаются стабильные цифры креатинина. В конце января пациента выписывают в удовлетворительном состоянии. И через неделю после выписки из ВИГ, пациент вновь обращается в ПДО РКБ в связи с ухудшением состояния, с жалобами на общую слабость, тошноту, зуд, гиперемию в области фистулы. Объективно: кожа бледная, отмечается отечность лица. Обнаружены азотемия и гиперкалиемия, повышены маркеры воспаления (табл.1). Выявлен тромбоз артериовенозной фистулы.

Пациента госпитализируют в отделение нефрологии с диагнозом «Терминальная почечная недостаточность: ХБП С5 на фоне сочетанного ОПП. СКФ = 7 мл/мин/1,73м². А3.», проводят реконструкцию сосудистого доступа, начинают заместительную почечную терапию в виде программного гемодиализа по 4 ч 3 раза в неделю, назначают гепарин, лозартан, бисопролол, проводят коррекцию анемии эритропоэтином и препаратами железа. На фоне проводимой терапии отмечается улучшение состояния в виде снижения азотемии, увеличении гемоглобина.

Выводы

ОПП является частым и важным следствием COVID-19. Повреждение почек развивается из-за гиперкоагуляционного синдрома, цитокинового шторма, прямого повреждающего действия SARS-CoV-2 на паренхиму. Нередко у пациентов с ОПП развивается патологический континуум повреждения почек с исходом в ХБП. В то же время ХБП сама является одним из факторов риска развития ОПП, ассоциированным с COVID-19.

Рассмотренный клинический случай демонстрирует быструю потерю почечной функции с развитием терминальной стадии почечной недостаточности, явившуюся следствием НКВИ. Для предупреждения возможного неблагоприятного исхода и улучшения почечного прогноза требуется обязательный мониторинг почечной функции и своевременное выявление маркеров ОПП у пациентов с COVID-19.

Нуруллина Г.И.

https://orcid.org/ 0000-0002-7697-187X

Халфина Т.Н.

https://orcid.org/ 0000-0003-4537-5730

Фахрутдинова О.Ю.

https://orcid.org/0000-0002-7382-7629

Мутигуллин Р.Д.

https://orcid.org/0000-0008-1176-5953

Литература

1. Временные методические рекомендации Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». — М., 2022.
2. Schaubroeck H., Vandenberghe W., Boer W. et al. Acute kidney injury in critical COVID-19: a multicenter cohort analysis in seven large hospitals in Belgium // Crit Care. 2022 Jul 25. — Vol. 26 (1). — P. 225. DOI: 10.1186/s13054-022-04086-x PMID: 35879765; PMCID: PMC9310674.
3. Hultström M., Lipcsey M., Wallin E. et al. Severe acute kidney injury associated with progression of chronic kidney disease after critical COVID-19 // Crit Care. — 2021. — Vol. 25(1). — P. 37. Published 2021 Jan 25. DOI: 10.1186/s13054-021-03461-4
4. Chauhan A.J., Wiffen L.J., Brown T.P. COVID-19: A collision of complement, coagulation and inflammatory pathways // J Thromb Haemost. — 2020 Sep. — Vol. 8 (9). — P. 2110–2117. DOI: 10.1111/jth.14981 Epub 2020 Aug 27. PMID: 32608159; PMCID: PMC7361520.
5. Long J.D., Strohbehn I., Sawtell R. et al. COVID-19 Survival and its impact on chronic kidney disease // Transl Res. — 2022. — Vol. 241. — P. 70–82. DOI: 10.1016/j.trsl.2021.11.003

REFERENCES

1. Vremennye metodicheskie rekomendatsii Minzdrava Rossii “Profilaktika, diagnostika i lechenie novoy koronavirusnoy infektsii (COVID-19)” [Temporary guidelines of the Ministry of Health of Russia «Prevention, diagnosis and treatment of a new coronavirus infection (COVID-19)»]. Moscow, 2022.
2. Schaubroeck H., Vandenberghe W., Boer W. et al. Acute kidney injury in critical COVID-19: a multicenter cohort analysis in seven large hospitals in Belgium. Crit Care, 2022, Jul 25, vol. 26 (1), p. 225. DOI: 10.1186/s13054-022-04086-x PMID: 35879765; PMCID: PMC9310674.
3. Hultström M., Lipcsey M., Wallin E. et al. Severe acute kidney injury associated with progression of chronic kidney disease after critical COVID-19. Crit Care, 2021, vol. 25(1), p. 37. Published 2021 Jan 25. DOI: 10.1186/s13054-021-03461-4
4. Chauhan A.J., Wiffen L.J., Brown T.P. COVID-19: A collision of complement, coagulation and inflammatory pathways. J Thromb Haemost., 2020, Sep., vol. 8 (9), pp. 2110–2117. DOI: 10.1111/jth.14981 Epub 2020 Aug 27. PMID: 32608159; PMCID: PMC7361520.
5. Long J.D., Strohbehn I., Sawtell R. et al. COVID-19 Survival and its impact on chronic kidney disease. Transl Res., 2022, vol. 241, pp. 70–82. DOI: 10.1016/j.trsl.2021.11.003