УДК 616.11-002

И.К. ИСМАИЛ-ЗАДЕ, В.К. ГРЕБЕННИК, С. МАМЕДОВИ, Г.А. АЛХАСОВ, К.П. МОИСЕЕВ

Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова МЗ РФ, г. Санкт-Петербург

Контактная информация:

Мамедови Санан — клинический ординатор кафедры сердечно-сосудистой хирургии

Адрес: 197341, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2, тел.: +7-909-384-36-26, e-mail: tbilisibaku777@mail.ru

Констриктивный перикардит (КП) — заболевание, при котором происходит уплотнение и кальцификация листков перикарда с последующим образованием «панцирного сердца», нарушением гемодинамики и прогрессированием застойной сердечной недостаточности. Единственным эффективным методом лечения КП остается перикардэктомия, однако периоперационная смертность, по различным данным, достигает 10% и главным образом обусловлена техническими особенностями вмешательства. Успех процедуры во многом зависит от своевременной верификации данного заболевания. Представлен клинический случай хирургического лечения COVID-19 ассоциированного констриктивного перикардита.

Ключевые слова: перикардэктомия, COVID-19, констриктивный перикардит.

 

I.K. ISMAIL—ZADE, V.K. GREBENNIK, S. MAMEDOVI, G.A. ALKHASOV, K.P. MOISEEV

V.A. Almazov National Medical Research Center, Saint Petersburg

Clinical case of surgical treatment of COVID-19-associated constrictive pericarditis

 Contact details:

Mamedovi S. — clinical resident doctor at the Department of Cardiovascular Surgery

Address: 2 Akkuratova St., St. Petersburg, Russian Federation, 197341, tel.: +7-909-384-36-26, e-mail: tbilisibaku777@mail.ru

 Constrictive pericarditis (CP) is a disease in which pericardial calcification occurs, followed by the formation of an «armored heart», hemodynamic impairment and progression of congestive heart failure. The only effective treatment for CP is pericardectomy, but perioperative mortality, according to various sources, reaches 10%, and is mainly due to the technical features of the intervention. The success of the procedure largely depends on the timely verification of this disease.

We present a clinical case of surgical treatment of COVID-19 associated constrictive pericarditis.

Key words: pericardectomy, COVID-19, constrictive pericarditis.

 

Констриктивный перикардит (КП) — это форма диастолической сердечной недостаточности, которая возникает из-за того, что неэластичный перикард препятствует наполнению сердца [1].

Констриктивный перикардит является относительно редким заболеванием. Ни распространенность, ни общая частота констриктивного перикардита не известны. Констриктивный перикардит реже встречается после идиопатического или вирусного перикардита, чем после перикардита, вызванного заболеванием соединительной ткани, синдромом повреждения перикарда, новообразованием или бактериальной инфекцией [2].

В развитых странах наиболее распространенными причинами констриктивного перикардита являются идиопатический или вирусный (42–49%), далее идут послеоперационный (11–37%), после лучевой терапии (9–31%), соединительнотканный и постинфекционный (3–7%), а на злокачественные опухоли, травмы, наркотики, асбестоз, саркоидоз и уремию приходится < 10%. В развивающихся странах основной причиной констриктивного перикардита остается туберкулез. Данный случай представляет собой очень редкое подтверждение констриктивного перикардита, вызванного инфекцией COVID-19. Таким образом, роль инфекции COVID-19 как этиологического фактора в развитии констриктивного перикардита доказана [3].

Ключевыми патофизиологическими механизмами в развитии констриктивного перикардита являются: диссоциация внутригрудного и внутрисердечного давления и усиленное взаимодействие желудочков [1].

Медикаментозное лечение констриктивного перикардита затруднено. Оно является лишь симптоматическим, чтобы подготовить пациента к операции, которая представляет собой единственный радикальный метод лечения КП. Ранняя перикардэктомия с полной декортикацией (если это технически возможно) обеспечивает благоприятный прогноз течения раннего послеоперационного периода и является методом выбора при констриктивном перикардите [4].

Материал и методы

Пациент, 41 год, поступил в отделение с жалобами на боли в прекардиальной области, усиливающиеся при глубоком вдохе, уменьшающиеся при наклоне вперед, одышку при умеренной ФН.

Анамнез заболевания пациента: в ноябре 2021 г. перенес новую коронавирусную инфекцию, осложненную двухсторонней полисегментарной пневмонией. С 3–5 дня болезни отмечал появление интенсивной боли в прекардиальной области, которая уменьшалась при наклоне вперед, одышку при минимальной физической нагрузке, отеки нижних конечностей до уровня бедер с двух сторон, увеличение объема живота.

Проходил обследование по месту жительства. Было выполнено МСКТ ОГК от 19.11.21: двусторонняя сегментарная атипичная пневмония (поражение 20%). Жидкостное содержимое в перикарде толщиной до 40 мм, листки перикарда фрагментарно обызвествлены. Было выполнено КТ сердца с в/в контрастированием от 04.12.21: признаки перикардита (в полости перикарда жидкостное содержимое до 25–30 мм толщиной, листки перикарда фрагментарно кальцинированы).

13.12.21 был госпитализирован в стационар по месту жительства. Было выполнено Rg ОГК: малый правосторонний гидроторакс. ЭХОКГ от 16.12.21: АО 34 мм. ЛП 42 мм. КДР 44 мм, КСР 30 мм, МЖП 10 мм, ЗС ЛЖ 10 мм, КДО 88 мл, КСО 36 мл, УО 52 мл. ФВ 60%. Сепарация листков перикарда за зад. ст. ЛЖ — 26 мм, за правым желудочком — 32 мм. Листки перикарда неравномерно утолщены, уплотнены. НПВ коллабирует менее 50%. клапанный аппарат интактный. РСДЛА 35 мм рт. ст. Была назначена медикаментозная терапия.

На фоне терапии на амбулаторном этапе возобновление явлений перикардита, СН через 1 месяц (с января 2022 г.), в связи с чем был повторно госпитализирован в стационар.

На фоне проводимой терапии отмечал улучшение самочувствия. Выписан в удовлетворительном состоянии.

В дальнейшем отмечал частые рецидивы явлений перикардита, СН на фоне проводимой терапии. Проходил стационарное лечение по месту жительства с 02.11.22. по 21.11.22 в связи с нарастанием явлений СН, возобновлением клиники перикардита после перенесенной ОРВИ. Учитывая неоднократные рецидивы перикардита на фоне проводимой медикаментозной терапии в феврале 2023 г. был госпитализирован в «НМИЦ им. В.А. Алмазова». По результатам проведенных инструментальных исследований изменений коронарных артерий не выявлено, клапанный аппарат без патологии, отмечается парадоксальное движение межжелудочковой перегородки и значительное уплотнение и утолщение листков перикарда.

Рисунок 1. Компьютерная томограмма органов грудной клетки. Стрелками показаны утолщенные листки перикарда

Figure 1. Computed tomography scan of the chest organs. Arrows show thickened pericardial layer

Была выполнена компьютерная томография органов грудной клетки: выявлен двусторонний гидроторакс, с суммарным объемом содержимого около 1500 мл, участки ателектазов легких и интерстициального отека, утолщение листков перикарда, участки обызвествления вдоль листков перикарда, гидроперикард (рис. 1). По результатам катетеризации камер сердца было выявлено уравнивание конечно-диастолического давления в обоих желудочках, давление заклинивания легочных капилляров 22 мм рт. ст., сердечный выброс 4,6 л/мин. Обсужден на консилиуме, пациенту показано оперативное лечение  —перикардэктомия. Пациентом было подписано информированное добровольное согласие на обследование и хирургическое лечение.

Результаты

В качестве доступа к сердцу была выбрана стандартная срединная стернотомия. При ревизии плевральных полостей: выраженный гидроторакс, эвакуировано суммарно 2200 мл серозной жидкости. При пальпации определялся перикард «каменной» консистенции. Выполнена прямая манометрия верхней полой вены (ВПВ): центральное венозное давление (ЦВД) 25 мм рт. ст. Тупым и острым путем последовательно выполнена на работающем сердце тотальная перикардэктомия над Ао, ПП с ВПВ и НПВ и ПЖ, боковой стенкой ЛЖ, передней и диафрагмальной поверхностями ПЖ и ЛЖ. Диафрагмальные нервы выделены и сохранены. Отмечается улучшение кинетики камер сердца. При контрольной манометрии ВПВ: ЦВД 7 мм рт. ст.

Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Отмечался регресс явлений клинической симптоматики, на контрольной ЭХОКГ: сократительная способность миокарда не нарушена.

Мамедови С.

orcid.org/0009-0007-2086-9810.

Исмаил-заде И.К.

orcid.org/0000-0003-3915-5782.

Гребенник В.К.

orcid.org/0000-0003-4353-4160.

Алхасов Г.А.

orcid.org/0009-0008-4405-7937.

Моисеев К.П.

orcid.org/0000-0001-9083-9675/

Литература

1. Constrictive pericarditis: diagnosis, management and clinical outcomes Terrence D Welch 1,2. 2017 Nov 25. PMID: 29175978 DOI: 10.1136/heartjnl-2017-311683
2. Constrictive Pericarditis Terrence D Welch, Jae K Oh. 2017 Nov;35(4):539-549. doi: 10.1016/j.ccl.2017.07.007
3.  

   Beckerman J.K., Alarfaj M., Tracy C.M., Faiwiszewski A.D., Choi A.D. Coronavirus disease 2019 (COVID-19)-associated constrictive pericarditis. — 2021. — Vol. 14 (5). — P. e242018. DOI: 10.1136/bcr-2021-242018

4. Depboylu B.C., Mootoosamy P., Vistarini N. et al. Surgical Treatment of Constrictive Pericarditis. DOI: 10.14503/THIJ-16-5772 PMID: 28461794 PMCID: PMC5408622

REFERENCES

1. Constrictive pericarditis: diagnosis, management and clinical outcomes Terrence D Welch 1,2. 2017 Nov 25. PMID: 29175978 DOI: 10.1136/heartjnl-2017-311683
2. Constrictive Pericarditis Terrence D Welch, Jae K Oh. 2017 Nov;35(4):539-549. doi: 10.1016/j.ccl.2017.07.007
3.  

   Beckerman J.K., Alarfaj M., Tracy C.M., Faiwiszewski A.D., Choi A.D. Coronavirus disease 2019 (COVID-19)-associated constrictive pericarditis, 2021, vol. 14 (5), pp. e242018. DOI: 10.1136/bcr-2021-242018

4. Depboylu B.C., Mootoosamy P., Vistarini N. et al. Surgical Treatment of Constrictive Pericarditis. DOI: 10.14503/THIJ-16-5772 PMID: 28461794 PMCID: PMC5408622