УДК 612.172.1

И.М. САДРЕЕВА¹, А.А. САДРЕЕВА², А.В. МАКСИМОВ^{1, 3}

 ¹Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

²Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова МЗ РФ, г. Москва

³Казанский (Приволжский) федеральный университет, г. Казань

Контактная информация:

Садреева Ильмира Мунаваровна — врач-кардиолог отделения сосудистой хирургии

Адрес: 420064, г. Казань, ул. Оренбургский тракт, 138, тел.: +7-917-269-25-12, e-mail: Ealmira.s@gmail.ru

 В основе антифосфолипидного синдрома (АФС) лежит невоспалительная тромботическая васкулопатия с поражением сосудов любого типа и локализации. По этой причине клинические проявления АФС весьма разнообразны, и пациенты обращаются к врачам самых разных профилей.

В статье представлен клинический случай критической ишемии нижней конечности при АФС. Пациентка, 62 года, два года амбулаторно наблюдалась с клиникой перемежающейся хромоты и диагнозом «Атеросклероз артерий нижних конечностей». В то же время нетипичный для атеросклероза тромбоз селезеночной артерии в анамнезе, лабораторные феномены в виде ложноположительной реакции Вассермана более 30 лет и удлинения фосфолипидзависимого теста (АЧТВ) указывали на возможный АФС. В связи с наличием критической ишемии нижних конечностей и угрозой ампутации пациентка была госпитализирована в отделение сосудистой хирургии ГАУЗ «РКБ МЗ РТ», где были лабораторно выявлены антифосфолипидные антитела. Благодаря патогенетической для АФС терапии, инвалидизирующей операции — ампутации нижней конечности удалось избежать.

Представленный клинический случай показывает, что возраст старше 60 лет не исключает АФС и врачи всех специальностей должны быть насторожены в отношении данного диагноза.

Ключевые слова: клинический случай, антифосфолипидный сидром, тромбоз, критическая ишемия нижней конечности, ложноположительная реакция Вассермана, удлинение АЧТВ.

 

I.M. SADREEVA², A.A. SADREEVA¹, A.V. MAKSIMOV^{2, 3}

 ¹Republic Clinical Hospital, Kazan

²I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow

³Kazan (Volga Region) Federal University, Kazan

Clinical case of successful treatment of a patient with critical lower limb ischemia as a late onset of antiphospholipid syndrome

Contact details:

Sadreeva I.M. — cardiologist of the Department of Vascular Surgery

Address: 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420064, tel.: +7-917-269-25-12, e-mail: Ealmira.s@gmail.ru

The antiphospholipid syndrome (APS) is characterized by non-inflammatory thrombotic vasculopathy with lesions of vessels of all types and localization. That is why clinical manifestations of APS are varied and patients turn to various physicians.

The article describes a clinical case of a critical lower limb ischemia in AP. A 62 y. o. female patient was under outpatient observation for two years with the clinic of intermittent claudication and a diagnosis of atherosclerosis of lower limb arteries. At the same time, a history of thrombosis of the splenic artery — atypical for atherosclerosis, laboratory phenomena: a false-positive Wassermann reaction and an elongation of the phospholipid-dependent test (APTT) indicated APS. The patient was admitted into Department of Vascular Surgery of the Republic Clinical Hospital with critical lower limb ischemia and a threat of amputation. Antiphospholipid antibodies were detected. Due to the therapy pathogenetic for APS, amputation of the lower extremity was avoided.

The presented clinical case shows that the APS may occur in people older than 60, and physicians of all specialties should be alert to this diagnosis.

Key words: clinical case, antiphospholipid syndrome, thrombosis, critical lower limb ischemia, false positive Wasserman reaction, APTT prolongation.

 

Антифосфолипидный синдром (АФС) — это приобретенная аутоиммунная тромбофилия, связанная с синтезом антифосфолипидных аутоантител (АФА) [1, 2]. Определенный АФС диагностируется при наличии минимум одного клинического и одного лабораторного критерия [1].

Клинические критерии АФС — рецидивирующие артериальные и/или венозные тромбозы, и/или акушерская патология (чаще всего синдром потери плода) [1, 2].

Лабораторные критерии АФС — выявление АФА. АФА — это большая гетерогенная группа аутоантител (АТ), реагирующая против фосфолипидов (ФЛ) и фосфолипид белковых комплексов. К основным «критериальным» АТ относятся: волчаночный антикоагулянт (ВА), антитела к кардиолипину или β2-гликопротеину I [1, 2]. Прослеживается четкая закономерность, чем больше различных АТ (монопозитивность, двойная или тройная позитивность) и выше концентрация АТ, тем более высокие риски тромбозов [2, 3]. Другие неспецифические лабораторные признаки АФС также связаны с циркулирующими аутоантителами и включают в себя тромбоцитопению, парадоксальное для клинической картины тромбозов удлинение АЧТВ и биологическую ложноположительную реакцию Вассермана (Б-ЛПРВ).

Спектр клинических проявлений АФС весьма многообразен, поскольку в основе сосудистой патологии при АФС лежит вызванная АФА тромботическая васкулопатия, затрагивающая сосуды любого калибра и локализации — от капилляров до крупных сосудов, включая аорту, и поражением как вен, так и артерий [1]. Важно, чтобы представители всех специальностей были насторожены в отношении АФС.

В представленном клиническом случае АФС проходил под маской атеросклеротического поражения периферических артерий.

Клинический случай

Пациентка N., 62 года, поступила в отделение сосудистой хирургии в марте 2021 г. с жалобами на выраженные боли в обеих нижних конечностях (н/к) и трофические изменения в области пальцев правой нижней конечности.

Анамнез жизни: вредные привычки отрицает. Отец и мать долгожители. Вела активный образ жизни. По образованию воспитатель детского сада, до пенсии работала по специальности, регулярно проходила профилактические осмотры. С 30-летнего возраста неоднократно направлялась в республиканский кожно-венерологический диспансер в связи с положительной реакцией Вассермана (+ RW). Сифилис был исключен, выдавалась справка о биологической ложноположительной реакции Вассермана (Б-ЛПРВ) для разрешения работать с детьми. По данным акушерского анамнеза беременностей три, родов — три. Все беременности протекали нормально. Мать троих здоровых детей. Менопауза с 53 лет.

Анамнез заболевания: до октября 2019 г. считала себя здоровой. В 2019 г. в возрасте 60 лет госпитализирована в хирургический стационар с клиникой острого живота, где по данным рентгеновской компьютерной томографии были выявлены зоны инфаркта в структуре печени и селезенки, признаки тромбоза селезеночной артерии, зоны пониженного накопления контраста в паренхиме обеих почек — вероятно, зоны ишемии. В выписке из стационара обращает на себя внимание удлиненное АЧТВ до 48,9 с, положительная реакция Вассермана. Была консультирована дерматовенерологом, сифилис исключен. В стационаре проводилась терапия низкомолекулярными гепаринами с положительным эффектом, выписана домой с диагнозом: «Тромбоз селезеночной артерии».

В период 2019–2021 гг. неоднократно обращалась к врачам по месту жительства в связи с развитием клиники перемежающейся хромоты на расстоянии 100–200 м. С декабря 2020 г. значительное уменьшение дистанции ходьбы. В дальнейшем стали беспокоить боли в покое с нарушением ночного сна, появились трофические изменения в области 1 и 5 пальцев правой н/к. Направлена в отделение сосудистой хирургии ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» с диагнозом: «Критическая ишемия, угрожающая потерей конечности. Атеросклероз артерий н/к».

При поступлении: оценка боли по визуально-аналоговой шкале 8–9 баллов. Status praesens: кожные покровы физиологической окраски. Нормостенического телосложения. Рост 153, Вес 65 кг, ИМТ 27. Сердце — тоны ясные, ритмичные. АД — 160/80 мм рт. ст. ЧСС — 100. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. На н/к отеков нет. Status localis: пульсация на обеих нижних конечностях определяется только на бедренных артериях, дистальнее пульсация не определяется. Правая стопа холодная, гиперемированная. Лимфангоит на тыле стопы. Сухая гангрена 1 пальца, дистальной фаланги 5 пальца правой н/к. Трофическая язва диаметром 0,5 см на тыле 3 пальца под струпом (рис. 1).

Рисунок 1. Правая стопа на момент госпитализации (март — апрель 2021 г.)

Figure 1. Right foot at the time of hospitalization (March-April 2021)

Лабораторные данные: анемия — гемоглобин 96–88 г/л, тромбоцитопения — 167–200* 10⁹/л, глюкоза крови — 6,0 мм/л, гликемия в течение дня (5,2–7,4, 5,7–6,3 мм/л), гликированный гемоглобин — 5,7%, общий холестерин — 3,44 ммоль/л, липопротеины низкой плотности — 1,8 ммоль/л, триглицериды — 1,5 ммоль/л. Креатинин — 86 мкм/л. АЧТВ — 120–100 с (норма 21,1–36,5 с). Выявлена позитивность по волчаночному антикоагулянту, антитела к фосфолипидам IgG/IgM (аФЛ) 45,7 ед./мл и 53 ед/мл соответственно (норма < 10), суммарные антикардиолипиновые IgG, IgM, IgA — 90 ед/мл (норма < 10), антитела к b2-гликопротеину I не обнаружены. Анализ на антитела к ДНК и ядерным антигенам (ANA) отрицательный.

ЭХО кардиоскопия: фракция выброса 66%, размер камер сердца в норме, нарушений локальной сократимости не выявлено, клапанный аппарат без особенностей. ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 88 в мин. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Проведены исследования для визуализации сосудистой анатомии. Цветовое дуплексное сканирование экстракраниальных артерий: атеросклероз брахицефальных артерий со стенозированием правой подключичной артерии 20–25%. Комплекс интима-медиа КИМ в области бифуркации общей сонной артерии с обеих сторон 0,1 см. УЗИ артерий н/к: справа КИМ уплотнен, стенки артерий атеросклеротически изменены со стенозированием общей бедренной артерии (ОБА) и поверхностной бедренной артерии (ПБА) до 20–30%. Начиная с границы нижней и средней трети бедра кровоток в ПБА не лоцируется, артерия заполнена гипоэхогенными тромботическими массами. Подколенная артерия (ПКА) заполнена гиперэхогенными тромботическими массами, местами визуализируется пристеночный кровоток. В берцовых артериях с обеих сторон визуализируется циркулярное утолщение КИМ и тубулярное сужение просвета до 30–40%, местами с тромбозом остаточного просвета. Заключение: окклюзия ПБА (в нижней трети), ПКА, задней большеберцовой артерии (ЗББА), передней большеберцовой артерии (ПББА) — сегментарная посттромботическая окклюзия. УЗИ вен н/к: проходимость вен обеих н/к сохранена, просвет однородный, без признаков тромбоза. Ангиография н/к: окклюзия бедренной артерии, подколенной артерии, берцовых артерий справа, подколенной и берцовых артерий слева.

Установлен клинический диагноз: «Первичный антифосфолипидный синдром (позитивность по волчаночному антикоагулянту, АТ к фосфолипидам, АТ к кардиолипинус лабораторными феноменами — Б-ЛПРВ, удлиненным АЧТВ, тромбоцитопенией) с рецидивирующими артериальными тромбозами. Тромбоз селезеночной артерии 2019 г., осложненный инфарктом селезенки. Инфаркт печени по РКТ с 2019 г. Посттромботическая окклюзия поверхностной бедренной артерии справа, подколенных, берцовых артерий с обеих сторон. Критическая ишемия правой нижней конечности, хроническая ишемия левой нижней конечности 3 степени. Гангрена 1 и 5 пальцев правой стопы».

Сопутствующий диагноз: «Атеросклероз с поражением артерий н/к, брахиоцефальных артерий. Стеноз правой подключичной артерии 20–25%. Стеноз ОБА, ПБА правой н/к 20–30%. Артериальная гипертензия».

Назначена терапия: ацетилсалициловая кислота 100 мг, эноксипарин натрия в лечебной дозе, аторвастатин 20 мг, гидроксихлорохин 200 мг 2 раза/день. Проводили сеансы плазмафереза. Для купирования болевого синдрома использовали наркотические аналгетики в комбинации с ацетаминофеном. Ввиду их недостаточной эффективности дополнительно проводилась регионарная проводниковая анестезия лидокаином.

Учитывая поражение дистального русла по данным визуализирующих методик, выраженный болевой синдром, трофические изменения и признаки лимфангоита, была запланирована ампутация правой н/к на уровне верхней трети голени. Во избежание развития жизнеугрожающего катастрофического антифосфолипидного синдрома [7, 8] в качестве предоперационной подготовки дополнительно назначен преднизолон 120 мг в/в капельно 2 раза/день.

На фоне комплексного лечения стала отмечаться отчетливая положительная динамика в виде уменьшения гиперемии и стихания болевого синдрома в нижней конечности (рис. 2). Было принято решение отложить ампутацию и продолжить наблюдение. На изображениях представлено последовательное изменение состояния стопы правой нижней конечности в течение месяца: с начала терапии (рис. 2) и на момент выписки (рис. 3).

Рисунок 2. Состояние стопы с начала терапии

Figure 2. Foot at the beginning of therapy

Рисунок 3. К моменту выписки из стационара (апрель 2021 г.). Сухой некроз 1 пальца стопы и дистальной фаланги 5 пальца без признаков воспаления и инфицирования. Значительное уменьшение болевого синдрома

Figure 3. By the time of discharge from hospital (April 2021). Dry necrosis of the 1^st toe and distal phalanx of the 5^th toe without signs of inflammation and infection. Significant decrease of pain syndrome

Долгий путь к диагнозу АФС у данной пациентки обусловлен, по всей видимости, несколькими факторами. Часто благоприятный акушерский анамнез уводит врачей от диагноза АФС. Врачи хорошо осведомлены об акушерском АФС, поскольку АФС является основной приобретенной причиной потери беременности [4]. У нашей пациентки 3 беременности протекали без патологий. От постановки диагноза также мог увести возраст пациентки. АФС чаще выявляется у женщин репродуктивного возраста. Данная закономерность может объясняться не частотой распространения АФС у молодых, а отсутствием четкой статистики. Дебют может произойти в любом возрасте, у людей обоих полов. К настоящему моменту появляется все больше данных о случаях первичной диагностики АФС у пациентов 60 лет и старше. Накоплены данные о двух пиках заболеваемости АФС — в молодом и в пожилом возрасте [5], а значит, старший возраст не должен снижать бдительности врачей в отношении АФС.

Артериальные тромбозы у пожилых часто трактуются как тромбозы атерогенного характера. У представленной пациентки жалобы на перемежающуюся хромоту более года расценивались врачами как хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей вследствие атеросклеротического поражения. Однако по данным анамнеза и результатам лабораторных анализов у нашей пациентки не было факторов риска атеросклероза. Кроме того, данные ЦДС экстракраниальных артерий и аортоартериографии противоречили классической картине генерализованного атеросклероза. Обратим внимание и на локализацию тромбоза в 2019 г.: для селезеночной артерии крайне нехарактерно атеросклеротическое поражение. Таким образом, атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей было исключено нами как основная причина окклюзирующего заболевания артерий н/к. При этом стоит уточнить, что АФС и атеросклероз не взаимоисключающие заболевания. Более того, антитела к фосфолипидам мембран вызывают хроническую эндотелиопатию и воспаление в стенке сосуда, что может приводить к более раннему началу атеросклероза и его быстрой прогрессии [6].

Особенность данного случая заключается в длительной циркуляции антифосфолипидных антител без клинической симптоматики: Б-ЛПРВ наблюдалась за 30 лет до дебюта заболевания. Удлиненное АЧТВ в выписке от 2019 г. (тромбоз селезеночной артерии) и в текущую госпитализацию, тромбоцитопения также указывали на персистенцию АФА.

К сожалению, при всех перечисленных лабораторных феноменах и клинической картине рецидивирующих артериальных тромбозов пациентка ранее на АФС обследована не была.

На фоне специфической для АФС терапии стала отмечаться стойкая четкая положительная динамика — уменьшение гиперемии и болевого синдрома, решено было продолжить лечение и наблюдение. Операция отменена. Пациентке продолжена терапия, с низкомолекулярных гепаринов переведена на антагонисты витамина К (варфарин) и выписана домой. Через 8 месяцев после выписки некротизированные пальцы (первый и пятый) стопы самоампутировались, признаков присоединения инфекции не наблюдалось, раны эпителизировались (рис. 4). За пациенткой ведется наблюдение более 2 лет. Поддерживаются целевые значения МНО (2–3), продолжается прием АСК, статинов, гидроксихлорохина 200 мг 1 раз/день. Пациентка ведет активный образ жизни, ходит без ограничений, стойко сохраняется целевое АД.

Рисунок 4. Февраль 2022 г. Благоприятный исход сухой гангрены. Самоампутация

Figure 4. February 2022. Favorable outcome of the dry gangrene. Self-amputation

Представленный клинический случай демонстрирует, что врачи всех специальностей могут столкнуться с АФС.

Такие симптомы, как тромбоз нетипичной локализации, необъясненные повторные тромбозы, ассоциация тромбоза с аутоиммунными заболеваниями, криптогенный инсульт, идиопатическая тромбоэмболия и хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия, удлинение АЧТВ на фоне полного благополучия (не связанное с гемофилией или применением гепарина) требуют исключения антифосфолипидного синдрома.

Междисциплинарный и персонифицированный подход к пациентке позволили избрать верную тактику лечения и избежать инвалидизирующей операции.

Садреева И.М.

https://orcid.org/0009-0004-7089-1977

Садреева А.А.

https://orcid.org/0000-0003-2592-2696

Максимов А.В.

https://orcid.org/0000-0003-2803-4010

Литература

1. Решетняк Т.М. Антифосфолипидный синдром: диагностика и клинические проявления (лекция) // Научно-практическая ревматология. — 2014. — Т.52, № 1. — С. 56–71. DOI: 10.14412/1995–4484–2014–56–71
2. Cohen H., Cuadrado M.J., Erkan D., Duarte-Garcia A. et al. 16th International Congress on Antiphospholipid Antibodies Task Force Report on Antiphospholipid Syndrome Treatment Trends // Lupus. — 2020. — Vol. 29 (12). — P. 1571–1593. DOI: 10.1177/0961203320950461
3. Chayoua W., Kelchtermans H., Moore G.W. et al. Identification of high thrombotic risk triple-positive antiphospholipid syndrome patients is dependent on anti-cardiolipin and anti-β2glycoprotein I antibody detection assays // J Thromb Haemost. — 2018. — Vol. 16 (10). — P. 2016–2023. DOI: 10.1111/jth.14261
4. Трофимов Е.А. Антифосфолипидный синдром: особенности течения у беременных и принципы лечения // Вестник НовГУ. — 2016. — № 6 (97). — URL: https://cyberleninka.ru/article/n/antifosfolipidnyy-sindrom-osobennosti-techeniya-u-beremennyh-i-printsipy-lecheniya
5. Dabit J.Y., Valenzuela-Almada M.O., Vallejo-Ramos S. et al. Epidemiology of Antiphospholipid Syndrome in the General Population // Curr Rheumatol Rep. — 2021. — Vol. 23. — P. 85. DOI: 10.1007/s11926-021-01038-2
6. Jara L.J., Medina G., Vera-Lastra O. Systemic antiphospholipid syndrome and atherosclerosis // Clin Rev Allergy Immunol. — 2007. — Vol. 32 (2). — P. 172–177. DOI: 10.1007/s12016-007-0008-9. PMID: 17916989
7. Rodríguez-Pintó I., Moitinho M., Santacreu I. et al. CAPS Registry Project Group (European Forum on Antiphospholipid Antibodies). Catastrophic antiphospholipid syndrome (CAPS): Descriptive analysis of 500 patients from the International CAPS Registry // Autoimmun Rev. — 2016. — Vol. 15 (12). — P. 1120–1124. DOI: 10.1016/j.autrev.2016.09.010
8. Бицадзе В.О., Хизроева Д.Х., Идрисова Л.Э., Абрамян Р.Р., АндрееваМ.Д., Макацария А.Д. Катастрофический антифосфолипидный синдром. Вопросы патогенеза // Акушерство, гинекология и репродукция. — 2015. — № — С. 32–53. DOI: 10.17749/2070-4968.2015.9.2.032-053

REFERENCES

1. Reshetnyak T.M. Antiphospholipid syndrome: diagnosis and clinical manifestations (lecture). Nauchno-prakticheskaya revmatologiya, 2014, vol. 52, no. 1, pp. 56–71 (in Russ.). DOI: 10.14412/1995–4484–2014–56–71
2. Cohen H., Cuadrado M.J., Erkan D., Duarte-Garcia A. et al. 16th International Congress on Antiphospholipid Antibodies Task Force Report on Antiphospholipid Syndrome Treatment Trends. Lupus, 2020, vol. 29 (12), pp. 1571–1593. DOI: 10.1177/0961203320950461
3. Chayoua W., Kelchtermans H., Moore G.W. et al. Identification of high thrombotic risk triple-positive antiphospholipid syndrome patients is dependent on anti-cardiolipin and anti-β2glycoprotein I antibody detection assays. J Thromb Haemost, 2018, vol. 16 (10), pp. 2016–2023. DOI: 10.1111/jth.14261
4. Trofimov E.A. Antiphospholipid syndrome: features of the course in pregnant women and principles of treatment. Vestnik NovGU, 2016, no. 6 (97) (in Russ.), available at: https://cyberleninka.ru/article/n/antifosfolipidnyy-sindrom-osobennosti-techeniya-u-beremennyh-i-printsipy-lecheniya
5. Dabit J.Y., Valenzuela-Almada M.O., Vallejo-Ramos S. et al. Epidemiology of Antiphospholipid Syndrome in the General Population. Curr Rheumatol Rep, 2021, vol. 23, p. 85. DOI: 10.1007/s11926-021-01038-2
6. Jara L.J., Medina G., Vera-Lastra O. Systemic antiphospholipid syndrome and atherosclerosis. Clin Rev Allergy Immunol, 2007, vol. 32 (2), pp. 172–177. DOI: 10.1007/s12016-007-0008-9. PMID: 17916989
7. Rodríguez-Pintó I., Moitinho M., Santacreu I. et al. CAPS Registry Project Group (European Forum on Antiphospholipid Antibodies). Catastrophic antiphospholipid syndrome (CAPS): Descriptive analysis of 500 patients from the International CAPS Registry. Autoimmun Rev, 2016, vol. 15 (12), pp. 1120–1124. DOI: 10.1016/j.autrev.2016.09.010
8. Bitsadze V.O., Khizroeva D.Kh., Idrisova L.E., Abramyan R.R., Andreeva M.D., Makatsariya A.D. Catastrophic antiphospholipid syndrome. Issues of pathogenesis. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya, 2015, no. 2, pp. 32–53 (in Russ.). DOI: 10.17749/2070-4968.2015.9.2.032-053