УДК 616.13.002.2-007.64-089.84

А.Ю. ТЕРЕГУЛОВ^1, 2, А.А. КИРШИН^1, 2, А.Р. КИРШИНА¹, М.Р. ВАЛЕЕВ¹, Е.Т. ТЕРЕГУЛОВА³

 ¹Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

²Казанский (Приволжский) Федеральный университет, г. Казань

³Казанская государственная медицинская академия ― филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань

Контактная информация:

Терегулов Андрей Юрьевич — к.м.н., заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения, доцент кафедры хирургических болезней постдипломного образования института фундаментальной медицины и биологии, главный внештатный специалист МЗ РТ по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению

Адрес: 420065, Оренбургский тракт, 138, тел.: +7-917-269-58-40, e—mail: tereg@yandex.ru

Ложные послеоперационные висцеральные аневризмы встречаются крайне редко в клинической практике врачей. Зачастую ложные аневризмы являются диагностической находкой, а после выписки из стационара пациент подвергается чрезвычайной опасности разрыва и летального исхода. Приводим собственное наблюдение успешной верификациии эндоваскулярной коррекции псевдоаневризмы чревного ствола после хирургического лечения рака дистального отдела общего желчного протока.

Ключевые слова: артериовенозная фистула, панкреатодуоденальная резекция, стент-графт.

 

A.YU. TEREGULOV^1, 2, A.A. KIRSHIN^1, 2, A.R. KIRSHINA¹, M.R. VALEEV¹, E.T. TEREGULOVA³

¹Republic Clinical Hospital, Kazan

²Kazan (Volga Region) Federal University, Kazan

³Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Kazan

Clinical case of successful endovascular treatment of the false aneurysm of truncus coeliacus with the formation of an arteriovenous fistula after pancreatoduodenal resection

Contact details:

Teregulov A.Yu. — PhD (medicine), Head of the Department of X-ray Surgical Methods of Diagnosis and Treatment, Associate Professor of the Department of Surgical Diseases of Postgraduate Education, Chief freelance specialist of the Republic of Tatarstan on X-ray endovascular diagnostics and treatment

Address: 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420064, tel.: +7-917-269-58-40, e-mail: tereg@yandex.ru

False postoperative visceral aneurysms are extremely rare in the clinical practice. Often false aneurysms are a diagnostic finding, and after discharge from the hospital, the patient is exposed to an extreme risk of rupture and death. We present our own observation of successful verification and endovascular correction of pseudoaneurysm of truncus coeliacus after surgical treatment of cancer of the distal part of the common bile duct.

Key words: arteriovenous fistula, pancreatoduodenal resection, stent graft.

 

Лечение пациентов с ложными аневризмами висцеральных артерий после открытых хирургических вмешательств является актуальной проблемой в связи со сложностью диагностики и лечения данного вида осложнений послеоперационного периода. Хирургическое лечение данных пациентов вызывает много дискуссий и технических сложностей. В связи с этим, благодаря стремительному развитию малоинвазивных технологий, предпочтение отдается рентгенэндоваскулярным методикам. Частота ложных аневризм ветвей брюшной аорты, по данным различных авторов, составляет 0,1–2%. Разрывы ложных аневризм артерий органов брюшной полости возникают у 80–90% больных и сопровождаются высокой летальностью, достигающей 90% [1, 2].

В данном клиническом случае причиной развития ложной аневризмы послужила панкреатическая фистула после выполнения панкреатодуоденальной резекции. Панкреатический сок вызывает аррозию стенок магистральных артерий. Это на отдаленных сроках после выполнения операции, в силу имеющегося в данной зоне спаечного процесса, приводит к формированию ложной аневризмы. Для лечения применяют хирургические (аневризмэктомия, пластика, ушивание) и рентгенэндоваскулярные (эмболизация аневризмы спиралями, окклюдерами, имплантация самораскрывающихся стентов или стентов-графтов) методы [4].

Эффективность эндоваскулярных методом лечения описана разными авторами, однако продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение нередко приводит к смерти больных, несмотря на проведенную операцию [1, 2, 4, 5]. Осложнения рентгенэндоваскулярных процедур возникают в 4–6% случаев и заключаются в развитии ишемических поражений органов брюшной полости, разрыве артерий, забрюшинном кровотечении [4].

Клинический случай

Пациентка Х., 1953 г. р., обратилась в приемное отделение РКБ МЗ РТ с жалобами на боли в эпигастральной области, ощущения чувства тяжести, желтушность кожных покровов. После дообследования женщина была госпитализирована в первое хирургическое отделение ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ 08.10.21 с диагнозом: «ЖКБ. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Холангит. Множественные холангиогенные абсцессы печени». В этот же день отделением эндоскопии проведено ЭРПХГ, ЭПСТ, назобилиарное дренирование, где по данным ЭРПХГ выявлен стеноз терминального отдела холедоха, заподозрен рак дистального отдела холедоха либо рак головки поджелудочной железы со сдавлением дистального отдела холедоха. После чего 11.10.21 больная переведена во второе хирургическое отделение клиники, где проведено консервативное лечение явления холангита (CRP при поступлении в отделение 500 мг/л, лейкемоидная реакция — лейкоцитоз 40*10⁹/л). Выполнена компьютерная томография с внутривенным контрастированием и магнитно-резонансная томография органов брюшной полости, онкомаркер Са19-9 — 543 ед/мл (норма 0–37). Принято решение об оперативном лечении. После купирования холангита 25.10.2021 выполнено оперативное лечение в объеме пилоруссохранной панкреатодуоденальной резекции с реконструкцией на двух петлях тонкой кишки, панкреатикоеюноанастомоз по Блюмгарту на стент-катетере. В послеоперационном периоде на 5 сутки появилось и сохранялось желчеистечение по дренажу — 150–200 мл/сут. Данных о панкреатите и панкреатической фистуле не выявлено (амилаза дренажа в пределах нормы). На 09.11.21 у пациентки развилось кровотечение по дренажу со стабильной гемодинамикой. Выполнена ангиография, экстравазации, по данным АГ, нет (рис. 1).

Рисунок 1. Ангиографический снимок при первом эпизоде кровотечения

Figure 1. Angiography at the first bleeding episode

Проводилась активная гемостатическая терапия с положительным эффектом, гемотрансфузия. 14.11.2021 повторный эпизод кровотечения по дренажу. Пациентка взята в операционную. Выполнена релапаротомия, ревизия, санация брюшной полости, дренирование дефекта билиарного анастомоза, дренирование брюшной полости. Источник кровотечения не выявлен, предполагаемая причина — пролежень от дренажа. По данным УЗИ ОБП от 06.12.2021 «Ложная аневризма зоны бифуркации чревного ствола с формированием АВ фистулы между чревным стволом и портальной веной?» (рис. 2).

Рисунок 2. УЗИ органов брюшной полости, с визуализацией псевдоаневризмы с формированием фистулы в воротную вену

Figure 2. Ultrasound of abdominal organs with visualization of pseudoaneurism and fistula into the portal vein

06.12.21 проведены ангиография и компьютерная томография с внутривенным контрастированием, верифицирована фистула между чревным стволом и воротной веной (рис. 3, 4).

Рисунок 3. КТ с внутривенным контрастированием

Figure 3. KT with intravenous contrasting

Рисунок 4. Ангиография при повторном кровотечении на 11 сутки после операции

Figure 4. Angiography at the repeated bleeding on the 11^th day after the operation

С учетом крайне высокого риска фатальных осложнений повторного открытого хирургического вмешательства было принято решение о проведении эндоваскулярной операции. Проведена имплантация параллельных графтов размерами 5,0*26 мм и 4,0*20 мм с выходом в печеночную и селезеночную артерии с накрытием колена бифуркации (рис. 5).

Рисунок 5. Имплантация стент—графтов

Figure 5. Stentgrafts implantation

На контрольной ангиографии признаки стаз-контраста. Послеоперационный период протекал без особенностей. При контрольной визуализации затека в ложную аневризму нет, кровоток отсутствует. Кровоток по печеночной и селезеночной артерии антеградный, размеры ложной аневризмы стабильные. Больная выписана домой на 7 сутки после операции на двойной дезагрегантной терапии (клопидогрель 75 мг/сут., ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут.).

В марте пациентка госпитализирована для проведения контрольных обследований. По данным компьютерной томографии и ангиографии ложная аневризма окклюзирована, имеется окклюзия печеночной и селезеночной артерий в проксимальных сегментах, дистальные сегмента заполняются через коллатерали из системы левой желудочной артерии. По данным биохимических анализов крови функциональные пробы печени в норме. Заполнения ложной аневризмы через коллатерали по данным КТ и селективной ангиографии висцеральных артерий нет (рис. 6).

Рисунок 6. Компьютерная томография и ангиографический контроль через 3 месяца после операции

Figure 6. Computer tomography and angiography control 3 months after the operaton

Обсуждение

Ложная аневризма чревного ствола, возникшая на фоне панкреатической фистулы, является редкой и сложной хирургической патологией, при которой открытая операция может быть очень рискованной в связи с соматическим состоянием пациента, анатомией данной зоны, воспалением окружающих тканей и возможной инфекцией. Это обуславливает высокую вероятность разрыва аневризмы и развития профузного интраоперационного кровотечения. Поэтому эндоваскулярные технологии (такие как установка стент-графта, эмболизация) у данных пациентов являются методом выбора. Они выключают ложную аневризму из кровотока и позволяют избежать крайне рискованного открытого оперативного вмешательства.

Выводы

Примененный способ эндоваскулярного лечения ложной аневризмы чревного ствола путем имплантации параллельных стент-графтов показал высокую эффективность. В связи с окклюзией печеночной и селезеночной артерий в отдаленном послеоперационном периоде, вероятно, можно предположить, что при необходимости эмболизации двух ветвей чревного ствола одномоментно безопасность и сохранность функции органов будет на высоком уровне в связи с развитием выраженной коллатеральной сети. В условиях, когда дефект артерии находится в колене бифуркации, методику параллельных графтов с переходом в магистральные сосуды с накрытием колена можно рекомендовать как единственно возможный вариант малоинвазивного лечения данной патологии. 

Терегулов А.Ю.

https://orcid.org/0000-0001-5947-185X

Киршин А.А.

https://orcid.org/0000-0002-3322-4284

Литература

1. Gehlen J.M., Heeren P.A., Verhagen P.F. Visceral artery aneurisms // Vasc. Endovasc. Surg. — 2011. — Vol. 45. — P. 681–687. DOI: 10.1177/1538574411418129
2. Tulsyan N., Kashyap V.S., Greenberg R.K. et al. The endovascular management of visceral artery aneurysms and pseudoaneurysms // An. Vasc. Surg. — 2007. — Vol. 45 (2). — P. 276– 283. DOI: 10.1016/j.jvs.2006.10.049
3. Awais M., Rehman A., Baloch N.U. Multiplanar computed tomography of vascular etiologies of acute abdomen: A pictorial review // Cureus. — 2018. — Vol. 10 (3). — P. 2393. DOI: 10.7759/cureus.2393
4. Tsygankov V.I., Frantsevich A.M., Varava A.B. Endovascular treatment of patients with visceral artery aneurysms // Mezhdunarodnyy zhurnal interventsionnoy kardioangiologii. — 2013. — Vol. 35. — P. 84.
5. Batagini N.C., El-Arousy H., Clair D.G., Kirksey L. Open versus endovascular treatment of visceral artery aneurysms and pseudoaneurysms // Ann. Vasc. Surg. — 2016. — Vol. 35. — P. 1–8. DOI: 10.1016/j.avsg.2016.01.035

REFERENCES

1. Gehlen J.M., Heeren P.A., Verhagen P.F. Visceral artery aneurisms. Vasc. Endovasc. Surg, 2011, vol. 45, pp. 681–687. DOI: 10.1177/1538574411418129
2. Tulsyan N., Kashyap V.S., Greenberg R.K. et al. The endovascular management of visceral artery aneurysms and pseudoaneurysms. An. Vasc. Surg, 2007, vol. 45 (2), pp. 276– 283. DOI: 10.1016/j.jvs.2006.10.049
3. Awais M., Rehman A., Baloch N.U. Multiplanar computed tomography of vascular etiologies of acute abdomen: A pictorial review. Cureus, 2018, vol. 10 (3), p. 2393. DOI: 10.7759/cureus.2393
4. Tsygankov V.I., Frantsevich A.M., Varava A.B. Endovascular treatment of patients with visceral artery aneurysms. Mezhdunarodnyy zhurnal interventsionnoy kardioangiologii, 2013, vol. 35, p. 84.
5. Batagini N.C., El-Arousy H., Clair D.G., Kirksey L. Open versus endovascular treatment of visceral artery aneurysms and pseudoaneurysms. Ann. Vasc. Surg, 2016, vol. 35, pp. 1–8. DOI: 10.1016/j.avsg.2016.01.035