УДК 616.33-008.3-039.13

 Е.Н. ВОРОНИНА¹, Д.В. ПЕЧКУРОВ¹, А.А.ТЯЖЕВА¹, Е.В. КОЗАРЕЗ², Б.Б. СТРЕПНЕВ²

 ¹Самарский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Самара

²Областная клиническая больница имени В.Д. Середавина, г. Самара

Контактная информация:

Воронина Евгения Николаевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детских болезней

Адрес: 443099, г. Самара, Чапаевская, д. 89, тел.: +7 (846) 959-45-11, e-mail: voronina.ewgenija@yandex.ru

Актуальность проблемы рецидивирующей рвоты в детском возрасте обусловлена не только большой распространенностью данного синдрома, но и широким спектром причин его развития. В статье представлен клинический случай наблюдения ребенка с синдромом рецидивирующей рвоты, показана динамика заболевания, важность выявления такого «симптома тревоги» как нарушение нутритивного статуса. В данном случае причина рвот центрального генеза не сразу принята во внимание, хотя дифференциальная диагностика предполагает комплексный подход, а онко-настороженность врачей должна постоянно сохраняться даже в педиатрии.

Ключевые слова: рецидивирующая рвота, дети, опухоль головного мозга, астроцитома.

 

E.N. VORONINA¹, D.V. PECHKUROV¹, A.A. TYAZHEVA¹, E.V. KOZAREZ², B.B. STREPNEV²

 ¹Samara State Medical University, Samara

²Samara Regional Clinical Hospital named after V.D. Seredavin, Samara

Clinical case of recurrent vomiting in a child: diagnostic search from functional gastrointestinal disorders to piloid astrocytoma

Contact details:

Voronina E.N. — PhD (Medicine), Assistant Lecturer of the Department of Children’s Diseases

Address: 89 Chapaevskaya St., 443099 Samara, Russian Federation, 443099, tel.: +7 (846) 959-45-11, e-mail: voronina.ewgenija@yandex.ru

The urgency of the problem of recurrent vomiting in children is due not only to the high prevalence of this syndrome, but also to a wide range of reasons for its development. The article presents a clinical case of observation of a child with recurrent vomiting syndrome. It shows the dynamics of the disease, the importance of identifying such “anxiety symptom” as the nutritional status violation. In this case, the cause of vomiting of central genesis was not immediately taken into account, although differential diagnosis presupposes an integrated approach, and doctors’ oncological alertness should be constantly preserved even in pediatrics.

Key words: recurrent vomiting, children, brain tumor, astrocytoma.

 

Рецидивирующая рвота в детском возрасте может быть признаком патологии ЖКТ, почек, нервной системы, метаболических и эндокринных расстройств. В 20% случаях рецидивирующей рвоты ее причину так и не удается установить [1–4]. Показаниями к углубленному обследованию служат неукротимая рвота на фоне сильных болей в животе, прогрессирующее нарастание частоты эпизодов рвоты, появление приступов на фоне интеркуррентных заболеваний, метаболические нарушения (гипогликемия, метаболический ацидоз, респираторный алкалоз или гипераммониемия), задержка физического развития, торпидность к проводимой терапии [5].

Рвота центрального генеза достаточно часто встречается в детском возрасте и возникает при состояниях, сопровождающихся повышением внутричерепного давления, отеке головного мозга, объемном процессе, менингите, кровоизлияниях, механическом раздражении головного мозга [1, 6, 7]. Пилоидная астроцитома является одной из наиболее частых доброкачественных опухолей ЦНС у детей (I степень злокачественности) [8, 9]. Проблема ранней диагностики опухолей головного мозга остается нерешенной и представляет значительные трудности, что влияет на прогноз и качество жизни пациентов.

Под нашим наблюдением находилась девочка 3 лет с жалобами на плохой аппетит, отсутствие прибавки в весе, частые эпизоды рвоты, склонность к запорам. Ребенок от 3 беременности, протекавшей на фоне хронической фетоплацентарной недостаточности, анемии легкой степени, вторых срочных родов (3000 г, 50 см, Апгар 8–9). Вскармливание с рождения искусственное. Наблюдалась неврологом с диагнозом перинатальное поражение ЦНС гипоксического генеза, синдромом мышечной дистонии. Нервно-психическое развитие по возрасту. Туберкулиновые пробы без особенностей. Профилактические прививки по календарю. Аллергологический анамнез не отягощен. Проведено скрининговое обследование в возрасте 1 месяца: на ЭхоКГ выявлено открытое овальное окно без гемодинамических нарушений (повторно обследована в 2 года – без нарушений внутрисердечной гемодинамики).

Со слов мамы, жалобы появились с 2-летнего возраста (декабрь 2018 г.), после того как девочка съела пластилин, отмечалась рвота и боли в животе, пластилин обнаруживался в стуле. После этого 4 раза с промежутком в 1–2 месяца экстренно обращалась в стационары города с жалобами на рвоту и боли в животе, острой хирургической патологии и кишечной инфекции не выявлялось, рекомендовалось дальнейшее обследование в плановом порядке.

Девочка консультирована эндокринологом. Обследована: АКТГ, кортизол, прогестерон, Т4, ТТГ — в пределах нормы, Т3 — 4,27 пг/мл (N 2,5–3,9), кал на я/г — отр., глюкоза крови 4,76 ммоль/л; витамин D 23,0 нг/мл, инсулин-подобный фактор роста 61,1 (N 18–172). Газы крови — норма. УЗИ брюшной полости, почек — норма. Выставлен диагноз: дефицит массы тела 1 степени. Субнанизм. Дефицит витамина D.

Наблюдалась в течение 2019 г. амбулаторно гастроэнтерологом с диагнозом: функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта. Получала симптоматическое лечение (прокинетики, спазмолитики) с временным эффектом. После эпизода рвот в июне 2019 г. выставлен диагноз: ГЭРБ, синдром циклических рвот. Рекомендована щадящая диета, клиническое питание. Находилась на лечении и обследовании в гастроэнтерологическом отделении городской детской больницы с диагнозом белково-энергетической недостаточности умеренной степени. Дефицит массы тела 1 степени. Функциональное нарушение пищеварения. Каскадный перегиб желудка 1–2 степени. Лямблиоз. При стационарном обследовании биохимический анализ крови без патологии. В копрограмме обнаружены волокна без исчерченности, нейтральный жир, крахмал. Рентгенография верхних отделов ЖКТ с бариевой взвесью: каскадный перегиб желудка 1–2 степени. Эзофагогастродуоденоскопия: поверхностный гастрит. Дуоденит. Косвенные признаки нарушения панкреато-билиарной системы. Гистология слизистой оболочки желудка и ДПК: хронический дуоденит 1 степени. Поверхностный неактивный гастрит. С учетом проведенного обследования можно сделать вывод, что органической патологии ЖКТ не обнаружено, необходимо расширить диагностический поиск. Консультирована урологом — данных за урологическую патологию нет.

Впервые консультирована неврологом в июле 2020 г. Рекомендовано проведение КТ головного мозга с контрастным веществом для уточнения диагноза. Следует отметить, что с момента первых клинических проявлений до дифференциальной диагностики рвоты центрального генеза прошло 1,5 года.

Осмотрена гастроэнтерологом СОКБ имени В.Д. Середавина в сентябре 2020 г. после очередного эпизода рвот с абдоминальным синдромом, госпитализирована.

При госпитализации состояние ребенка средней степени тяжести за счет синдрома абдоминальной боли, интоксикации. Отмечается вялость. Тургор кожи снижен. Язык влажный, обложен белым налётом у корня. Живот при осмотре правильной формы, мягкий, умеренная болезненность в эпигастрии. Печень у края реберной дуги. Край печени ровный. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. За сутки выпито около 200 мл жидкости, мочилась 3 раза. Стул был после клизмы.

В ОАК умеренный лейкоцитоз. ОАМ без патологических изменений. Моча на ацетон — слабо положительная реакция. Кал на яйца глистов — не обнаружены. Соскоб с корня языка на грибы — нити мицелия в умеренном количестве. Копрограмма: жирные кислоты +, растительная клетчатка +. Биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, глюкоза, мочевина, креатинин, общий билирубин, мочевая кислота, СРБ, холестерин, ЛПВП, триглицериды, АЛАТ, АСАТ, ЩФ, α–амилаза, Na, Са, Cl, P, Fe,ферритин, ГГТ — в пределах нормы. Газы крови — норма. Кровь на иммуноглобулины общие IgM 2,7 (N 0,5–2,2) ме/мл, IgG, IgA, IgE — без отклонений.

УЗИ органов брюшной полости и малого таза: признаки наличия взвеси в мочевом пузыре. ФГДС с биопсией: эритематозная гастропатия с геморрагическим компонентом.

Консультирована неврологом: резидуально-органическое поражение ЦНС с невротическими реакциями. Консультация окулиста: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, артерии не изменены, вены расширены и полнокровны. Цветное допплеровское картирование брахиоцефальных сосудов: признаки умеренно выраженной ротационной компресии справа. КТ головного мозга: Tumor задней черепной ямки, внутренняя окклюзионная гидроцефалия (рис. 1).

Рисунок 1. Маргарита Л., 3 г. 7 мес. На КТ головного мозга от 14.09.2020 ЭЭД 6,8 мЗв. Объемное образование задней черепной ямки, внутренняя окклюзионная гидроцефалия

Figure 1. Patient Margarita L., 3 years 7 months. Brain computer tomography of 14.09.2020 EED 6.8 mSv. Voluminous formation in the posterior cranial fossa, internal obstructive hydrocephalus  

Установлен диагноз: образование задней черепной ямки. Хроническое расстройство питания по типу гипотрофии. Каскадный перегиб желудка 1–2 степени. Задержка физического развития. Субнанизм. Дефицит массы тела 2 степени. Дефицит витамина D. Хронический запор. Резидуально-органическое поражение ЦНС с невротическими реакциями. Проводилось лечение: глюкоза, пентоксифиллин, натрия хлорид, кальция глюконат, новокаин, липоплюс, нутрифлекс, анальгин, дротаверин, альмагель, очистительная клизма. После выявления объемного образования головного мозга лечение рекомендовано продолжить в отделении детской нейрохирургии. Пациентка прооперирована. Дифференцирована опухоль — пилоидная астроцитома ствола головного мозга и 4-го желудочка. Состояние после операции удовлетворительное, рвота не отмечалась, аппетит восстанавливается.

Периодичность синдрома рвоты, стереотипность синдромов проявления с болями в животе, длительность в течение нескольких лет и отсутствие органической патологии при исследовании ЖКТ могли бы указывать на синдром циклической рвоты (СЦР), который является как функциональной патологией ЖКТ, так и неврологической патологией [7]. При этом в обследование обязательно входит определение содержания электролитов, кислотно-основного состояния, уровня глюкозы, эзофагогастродуоденоскопия и ультразвуковое исследование органов брюшной полости во время криза у невосприимчивых к терапии пациентов. Может потребоваться определение лактата, пирувата, органических кислот, аминокислот, карнитина, ацилкарнитина, кортизола и порфиринов в моче. В данном случае многие из этих исследований не были проведены.

Безусловно, следовало раньше обратить внимание на симптомы тревоги. Повторяющаяся рвота, временный эффект от лечения, а самый главный и важный маркер — значительное отставание темпов роста ребенка с возраста 1 года (рис. 2). Можно предположить, что именно на этом этапе произошел дебют объемного образования, а последующее стечение обстоятельств усугубило клиническую симптоматику. Характер рвот центрального генеза слишком поздно принят во внимание, хотя дифференциальная диагностика предполагает комплексный подход. Онкологическая настороженность является на сегодняшний день очень важным направлением профилактической медицины. Учитывая катамнез заболевания, пилоидная астроцитома ствола головного мозга, обнаруженная у данной пациентки, при поздней диагностике могла бы привести к значительному ухудшению прогноза заболевания.

Рисунок 2. Динамика показателей массы тела ребенка от 6 месяцев до 3,5 лет

Figure 2. Dynamics of body mass of the child from 6 months till 3.5 years old

ЛИТЕРАТУРА

1. Муминова Д.А. Нозологическая структура рецидивирующей рвоты у детей // Forcipe. — 2019. — Т. 2 (S). — С. 269–270.
2. Marcos A., Varela P., Toro O. et al. Evaluation of nutritional status by immunologic assessment in bulimia nervosa: the effect of body mass index and episodes of vomiting // Am J Clin Nutr. — 1997, Aug. — Vol. 66 (2). — P. 491C–497C. DOI: 10.1093/ajcn/66.2.491S
3. Келейникова А.В., Таран Н.Н., Строкова Т.В. Характеристика метаболизма при нарушениях нутритивного статуса у детей с дефицитом массы тела //
   Вопросы питания. — 2016. — Т. 85 ( HYPERLINK «https://www.elibrary.ru/contents.asp?id=34336438&selid=27427625″S HYPERLINK «https://www.elibrary.ru/contents.asp?id=34336438&selid=27427625″2). — С. 161.
4. Shields T.M., Lightdale Jr. Vomiting in children // Pediatr Rev. — 2018, Jul. — Vol. 39 (7). — P. 342–358. DOI: 10.1542/pir.2017-0053
5. Бельмер С.В., Волынец Г.В., Горелов А.В. и др. Функциональные расстройства органов пищеварения у детей. Рекомендации общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов. Часть 1 // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2020. — Т. 65(4). — С. 150–161.
6. Трухан Д.И. Дифференциальная диагностика симптома рвоты //
   Справочник поликлинического врача. — 2015. — №2. — С. 27–31.
7. Камалова А.А., Шакирова А.Р. Синдром циклической рвоты // Вопросы детской диетологии. — 2013. — Т. 11, № — С. 69–71.
8. Louis D.N., Perry A., Reifenberger G., von Deimling A.et al. The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary // Acta Neuropathol. — 2016. — Vol. 131 (6). — P. 803–820. DOI: 1007/s00401-016-1545-1
9. Иойлева Е.Э., Сафоненко А.Ю. Значимость офтальмологического обследования в диагностике астроцитомы головного мозга // Российская детская офтальмология. — 2017. — №3. — С. 24–30.

REFERENCES

1. Muminova D.A. Nosological structure of recurrent vomiting in children. Forcipe, 2019, vol. 21. (S), pp. 269–270 (in Russ.).
2. Marcos A., Varela P., Toro O. et al. Evaluation of nutritional status by immunologic assessment in bulimia nervosa: the effect of body mass index and episodes of vomiting. Am J Clin Nutr, 1997, Aug, vol. 66 (2), pp. 491C–497C. DOI: 10.1093/ajcn/66.2.491S
3. Keleynikova A.V., Taran N.N., Strokova T.V. Metabolism characteristics in nutritional disorders in children with underweight. Voprosy pitaniya, 2016, vol. 85, (S.2), p. 161.
4. Shields T.M., Lightdale Jr. Vomiting in children. Pediatr Rev, 2018, Jul, vol. 39 (7), pp. 342–358. DOI: 10.1542/pir.2017-0053
5. Bel’mer S.V., Volynets G.V., Gorelov A.V. et al. Functional disorders of the digestive system in children. Recommendations of the Society of Pediatric Gastroenterologists, Hepatologists and Nutritionists. Part 1. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii, 2020, vol. 65(4), pp. 150–161 (in Russ.).
6. Trukhan D.I. Differential diagnosis of a symptom of vomiting. Spravochnik poliklinicheskogo vracha, 2015, no. 2, pp. 27–31 (in Russ.).
7. Kamalova A.A., Shakirova A.R. Cyclic vomiting syndrome. Voprosy detskoy dietologii, 2013, vol. 11, no. 6, pp. 69–71 (in Russ.).
8. Louis D.N., Perry A., Reifenberger G., von Deimling A.et al. The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Acta Neuropathol, 2016, vol. 131 (6), pp. 803–820. DOI: 10.1007/s00401-016-1545-1
9. Ioyleva E.E., Safonenko A.Yu. The importance of ophthalmological examination in the diagnosis of cerebral astrocytoma. Rossiyskaya detskaya oftal’mologiya, 2017, no. 3, pp. 24–30 (in Russ.).