УДК 578.834.11:616.348-002

С.С. ЯШИН, Е.Д. МАКАРОВА, М.А. ДАНИЕЛЯН

 Самарский государственный медицинский университет, г. Самара

Контактная информация:

Яшин Сергей Сергеевич — старший преподаватель кафедры общей и клинической патологии: патологической анатомии, патологической физиологии

Адрес: 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, 89, тел.: +7-927-739-42-10, e—mail: s.s.yashin@samsmu.ru

У пациентов с COVID-19 чаще всего наблюдаются тяжелые респираторные заболевания, а также известно, что около 19% пациентов с COVID-19 проявляют желудочно-кишечные расстройства.

Чрезмерное использование антибактериальных препаратов увеличивает риск изменений микробиоты, появление диареи и инфекции Clostridioides difficile (CDI). Инфекция Clostridium difficile (CDI) — тяжелое инфекционное заболевание толстой кишки, вызываемое облигатным анаэробным организмом, высвобождающим два основных экзотоксина: токсин A (TcdA) и токсин B (TcdB), которые вызывают симптомы CDI, а именно, повреждение кишечника и воспаление слизистой оболочки, что приводит к серьезному осложнению — псевдомембранозному колиту. Данное заболевание с трудом подвергается лечению и может вызывать рецидив. Именно поэтому в настоящее время делается упор на профилактику данного заболевания.

Ключевые слова: COVID-19, Clostridium difficile, псевдомембранозный колит, антибиотик-ассоциированный колит.

 

S.S. YASHIN, E.D. MAKAROVA, M.A. DANIELIAN

Samara State Medical University, Samara

 Clinical case of pseudomembranous colitis in a patient with post-COVID syndrome

 Contact details:

Yashin S.S. — Senior Lecturer of the Department of General and Clinical Pathology: Pathological Anatomy, Pathological Physiology

Address: 89 Chapayevskaya St., Samara, Russian Federation, 443099, tel.: +7-927-739-42-10, e-mail: s.s.yashin@samsmu.ru

 Patients with COVID-19 most often have severe respiratory diseases, while about 19% of patients with COVID-19 exhibit gastrointestinal disorders.

Excessive use of antibacterial drugs increases the risk of changes in the microbiota, the appearance of diarrhea and infection with Clostridioides difficile (CDI). Clostridium difficile infection (CDI) is a severe infectious disease of the colon caused by an obligate anaerobic organism releasing two main exotoxins: toxin A (TcdA) and toxin B (TcdB), which cause CDI symptoms: intestinal damage and inflammation of the mucous membrane, which leads to a serious complication – pseudomembranous colitis. This disease is difficult to treat and may cause a relapse. That is why emphasis is currently being put on the prevention of this disease.

Key words: COVID-19, Clostridium difficile, pseudomembranous colitis, antibiotic-associated colitis.

 

Коронавирусная болезнь 2019 г. (COVID-19) — это респираторная инфекция, вызываемая недавно выявленным бета-коронавирусом, известным как коронавирус 2 тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2) [1].

У пациентов с COVID-19 могут наблюдаться различные клинические проявления, в большинстве случаев возникают лихорадка, боль в горле, кашель, усталость, одышка, выделение мокроты, миалгия, утомляемость и головная боль.

В настоящее время для лечения коронавирусной инфекции, вызванной SARS-COV-2, используются противовирусные лекарственные средства, препараты, блокирующие избыточную иммунную реакцию, антикоагулянты, а также симптоматические препараты. Дополнительно назначается антибиотикотерапия для предотвращения возникновения бактериальных осложнений. Чрезмерное использование противомикробных препаратов у пациентов с COVID-19 увеличивает риск изменений микробиоты, диареи, связанной с антибиотиками, и инфекции Clostridioides difficile (CDI). Таким образом, вовлечение желудочно-кишечного тракта в COVID-19 заслуживает внимания клиницистов и исследователей [2].

Инфекция Clostridium difficile

Инфекция Clostridium difficile (CDI) — тяжелое инфекционное заболевание толстой кишки, вызываемое облигатным анаэробным организмом, высвобождающим два основных глюкозилирующих экзотоксина: токсин A (TcdA) и токсин B (TcdB), которые вызывают повреждение кишечника и воспаление слизистой оболочки, дезагрегацию актинового цитоскелета, активацию каспаз и повреждение клеток кишечника за счет инактивации ГТФаз семейства Rho (Rho, Rac и Cdc42) [3]. Имеются данные, что длительное применение таких антибиотиков, как клиндамицин, цефалоспорины, пенициллин и фторхинолоны, влияют на биомассу, состав и функцию микробиоты кишечника. Тем самым снижается резистентность к колонизации условно-патогенных микроорганизмов Cl. difficile, что способствует развитию CDI.

Псевдомембранозный колит

Наиболее тяжелой формой антибиотик-ассоциированного колита является псевдомембранозный колит (ПМК). Это острое воспалительное заболевание кишечника, которое является вариантом тяжелого течения антибиотик-ассоциированного колита. Этиологическим фактором ПМК является Clostridium difficile — грамположительная, спорообразующая и анаэробная бактерия, ее размножение происходит во время антибактериальной терапии, которая способствует уменьшению нормальной защитной микрофлоры кишечника [4].

Факторы риска для развития псевдомембранозного колита

1. Преклонный возраст. Наиболее часто встречающимся фактором риска развития CDI является пожилой возраст. В исследовании вероятность CDI составила 25,0% среди лиц в возрасте от 0 до 17 лет, 27,1% — в возрасте 18 до 64 и 58,4% — среди лиц старше 65 лет.
2. Применение антибиотиков. Применение антибиотиков изменяет местную кишечную микробиоту и впоследствии создает среду, в которой у пациентов легко индуцируется CDI. Микробиота кишечника, измененная антибиотиками, также влияет на состав желчных кислот в толстой кишке, тем самым способствуя росту Cl. difficile.
3. Подавление желудочной секреции. Подавление кислотности желудочного сока связано с развитием CDI. Средства, подавляющие кислотность желудочного сока, широко используются для профилактики стрессовых язв или лечения заболеваний, связанных с желудочной кислотой. Потеря кислотности может ослабить защитные механизмы против CDI.
4. Гипервирулентные штаммы. Повышенная частота рецидивов наблюдалась среди пациентов, инфицированных гипервирулентным штаммом C. difficile (NAP1/BI/027). Этот штамм продуцирует сравнительно большее количество токсинов A и B.
5. Другие факторы риска СDI включают тяжелое основное заболевание и/или почечную недостаточность, историю предыдущей CDI, длительное пребывание в больнице и отсутствие адаптивных иммунных реакций на токсины A и B.

Клинический случай

В лечебное учреждение была госпитализирована пациентка, 55 лет, в тяжелом состоянии. Из анамнеза известно, что за две недели до настоящей госпитализации пациентка проходила стационарное лечение по поводу новой коронавирусной инфекции COVID-19, лабораторно подтвержденной методом ПЦР. Получала антибиотикотерапию амоксициллином / клавуланатом в дозировке 0,875/0,125 г в комбинации с азитромицином в дозировке 0,5 г в течение 21 дня. после выписки отмечала остаточные явления в виде одышки при умеренной физической нагрузке. За два дня до настоящей госпитализации появились жалобы на боли в животе, частый жидкий стул с большим количеством слизи.

При поступлении жалобы на боли в животе. Острая хирургическая патология исключена. Проведено обследование в полном объеме. В первый лень госпитализации пациентка переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии в связи с нарастающими явлениями сердечно-сосудистой недостаточности. Несмотря на проводимое лечение, на 17 день госпитализации отмечается остановка дыхания и сердечной деятельности, реанимационные мероприятия безуспешны. Констатирована биологическая смерть.

Заключительный клинический диагноз

Основное заболевание: хронический неинфекционный недифференцированный энтероколит, тяжелое течение. Постковидный синдром.

Сопутствующие заболевания: сахарный диабет II типа, инсулинопотребный. Хронический панкреатит с экскреторной и секреторной недостаточностью. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.

При патологоанатомическом исследовании толстого кишечника обнаружены мембранозные наложения, очаги кровоизлияний, с мелкими разрастаниями, единичными мелкими язвенными дефектами, находящиеся преимущественно в области слепой кишки (рис. 1).

Рисунок 1. Макропрепарат. Участок толстой кишки

Figure 1. Macropreparation. A section of colon

При гистологическом исследовании ткани толстого кишечника обнаружены очаговые кровоизлияния, некроз эпителия кишки, наличие псевдомембран, рыхло прилегающих к стенке и построенных из слизи и фибрина с полиморфноклеточной инфильтрацией (рис. 2).

Рисунок 2. Стенка толстой кишки с кровоизлияниями, воспалительной инфильтрацией, поверхностным некрозом. Окраска: гематоксилин и эозин, х 200

Figure 2. A colon wall will hematomas, inflammatory infiltration, surface necrosis, Coloring: hematoxylin and eosin, х 200

Заключительный патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: неинфекционный антибиотико-ассоциированный псевдомембранозный колит.

Фоновое заболевание: перенесенная новая коронавирусная инфекция COVID-19, среднетяжелое течение, вирус идентифицирован. Госпитализация (11.02.2022 — 22.02.2022).

Осложнения основного заболевания: острая почечная недостаточность (гистологически — некротический нефроз, мочевина 10 ммоль/л, креатинин 145 мкмоль/л). Внутримозговое кровоизлияние субарахноидальное (в области теменной доли правого полушария головного мозга на участке 5 х 5 см). Последствия внутримозговых кровоизлияний (в области ствола головного мозга, гемисфер мозжечка, давностью более 14 суток). Трофические изменения нижних конечностей. Экхимозы передней грудной стенки.

Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2 типа (по данным истории болезни). Хронический панкреатит, вне обострения. Хронический калькулезный холецистит. Сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагноза: совпадают.

Заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы совпадают по основному заболеванию. Непосредственная причина смерти — острая почечная недостаточность.

Обсуждение

Вышеописанный клинический случай действительно является показательным, так как использование антибиотиков широкого спектра действия во время пандемии COVID-19 вызвало повышение риска развития клостридиальной инфекции и псевдомембранозного колита. Особенное внимание стоит уделить людям пожилого возраста, переживших инфекцию SARS-CoV-2, которые могут быть более восприимчивы к болезням и новым инфекциям, с дополнительным риском воздействия антибиотиков и приобретения CDI. Именно поэтому в настоящее время необходимо делать упор на профилактику данных заболеваний: правильное употребление и назначение антибиотиков, объяснение схемы лечения пациентам, контроль за отпуском антибактериальных препаратов, а также соблюдение правил гигиены медицинскими работниками и регулярную дезинфекцию.

Яшин С.С.

https://orcid.org/0000-0002-0783-8709

Макарова Е.Д.

https://orcid.org/-0009-1607-0947

Даниелян М.А.

https://orcid.org/0009-0004-3945-9000

Литература

1. Spigaglia P. COVID-19 and Clostridioides difficile infection (CDI): Possible implications for elderly patients // Anaerobe. — 2020. — Vol. 64. — P. 102233. DOI: 10.1016/j.anaerobe.2020.102233
2. Neurath M.F. COVID-19 and immunomodulation in IBD // Gut. — 2020. — Vol. 69 (7). — P. 1335–1342. DOI: 10.1136/gutjnl-2020-321269
3. Naderpour Z., Saeedi M. A primer on COVID-19 for clinicians: clinical manifestation and natural course // Adv J Emerg Med. — 2020. — Vol. 44. — P. e62. DOI: 10.22114/ajem.v4i2s.418
4. Shirani K., Sheikhbahaei E., Torkpour Z., et al. A Narrative Review of COVID-19: The New Pandemic Disease // Iran J Med Sci. — 2020. — Vol. 45 (4). — P. 233–249. DOI: 10.30476/ijms.2020.85869.1549
5. Xiao F., Tang M., Zheng X., Liu Y., Li X., Shan H. Evidence for Gastrointestinal Infection of SARS-CoV-2 // Gastroenterology. — 2020. — Vol. 158 (6). — P. 1831–1833. — P. e3. DOI: 10.1053/j.gastro.2020.02.055
6. Guo Y.R., Cao Q.D., Hong Z.S., et al. The origin, transmission and clinical therapies on coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak — an update on the status // Mil Med Res. — 2020. — Vol. 7 (1). — P. 11. DOI: 10.1186/s40779-020-00240-0

REFERENCES

1. Spigaglia P. COVID-19 and Clostridioides difficile infection (CDI): Possible implications for elderly patients. Anaerobe, 2020, vol. 64, p. 102233. DOI: 10.1016/j.anaerobe.2020.102233
2. Neurath M.F. COVID-19 and immunomodulation in IBD. Gut, 2020, vol. 69 (7), pp. 1335–1342. DOI: 10.1136/gutjnl-2020-321269
3. Naderpour Z., Saeedi M. A primer on COVID-19 for clinicians: clinical manifestation and natural course. Adv J Emerg Med, 2020, vol. 44, p. e62. DOI: 10.22114/ajem.v4i2s.418
4. Shirani K., Sheikhbahaei E., Torkpour Z. et al. A Narrative Review of COVID-19: The New Pandemic Disease. Iran J Med Sci, 2020, vol. 45 (4), pp. 233–249. DOI: 10.30476/ijms.2020.85869.1549
5. Xiao F., Tang M., Zheng X., Liu Y., Li X., Shan H. Evidence for Gastrointestinal Infection of SARS-CoV-2. Gastroenterology, 2020, vol. 158 (6), pp. 1831–1833, p. e3. DOI: 10.1053/j.gastro.2020.02.055
6. Guo Y.R., Cao Q.D., Hong Z.S., et al. The origin, transmission and clinical therapies on coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak — an update on the status. Mil Med Res, 2020, vol. 7 (1), p. 11. DOI: 10.1186/s40779-020-00240-0