УДК 617.713-004.1:617.753.3:617.741-077.21-089

 И.А. МУШКОВА, Н.В. МАЙЧУК, Р.А. МАКАРОВ

МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ, 127474, г. Москва, ул. Бескудниковский бульвар, д. 59

Мушкова Ирина Альфредовна ― доктор медицинских наук, заведующая отделом рефракционной лазерной хирургии, врач-офтальмохирург, тел. (499) 488-87-42, e-mail: i.a.muskova@mail.ru

Майчук Наталия Владимировна ― кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела рефракционной лазерной хирургии, врач-офтальмохирург, тел. (499) 488-89-84, e-mail: drmaichuk@yandex.ru

Макаров Руслан Александрович ― клинический аспирант отдела лазерной рефракционной хирургии, тел. +7-916-426-81-31, e-mail: dr.ruslanmakarov@gmail.com

Проведен анализ клинико-функциональных результатов применения технологии клинико-функциональной реабилитации пациента с посттравматическим помутнением роговицы в сочетании с иррегулярным астигматизмом и артифакией путем проведения «трансэпителиальной топографически ориентированной ФРК». Некорригирумая острота зрения повысилась на OS с 0,1 до 0,8; максимально корригируемая острота с 0,6 до 0,9 по данным ОКТ центральная толщина роговицы с 556 до 479 мкм, что не превышало критических значений истончения роговицы. Кератотопографические индексы ассиметрии и регулярности показали значительное восстановление регулярности роговицы: SAI (Surface Asymmetry Index) и SRI (Surface Regularity Index) снизились с 0,85 до 1,39 и с 0,32 до 0,42 соответственно. Регресса рефракционного результата в сроке наблюдения 6 месяцев не наблюдалось.

Ключевые слова: трансэпителиальная фоторефрактивная кератэктомия, топографически ориентированная абляция, посттравматическое помутнение роговицы, иррегулярный астигматизм.

 

 I.A. MUSHKOVA, N.V. MAYCHUK, R.A. MAKAROV

The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Beskudnikovsy blvr Str., 59 a, Moscow, Russian Federation, 127474

 Clinical case of transepithelium topography-guided photorefractive keratectomy in patient with posttraumatic keratectomy combined with irregular astigmatism and pseudophakia treatment

 Mushkova I.A. ― D. Med. Sc., Head of the Department of Refractive Laser Surgery, ophthalmology surgeon, tel. (499) 488-87-42, e-mail: i.a.muskova@mail.ru

Maychuk N.V. ― Cand. Med. Sc., Senior Researcher of the Department of Refractive Laser Surgery, ophthalmology surgeon, tel. (499) 488-89-84, e-mail: drmaichuk@yandex.ru

Makarov R.A. ― clinical postgraduate student of the Department of Refractive Laser Surgery, tel. +7-916-426-81-31, e-mail: dr.ruslanmakarov@gmail.com

The clinical results were analyzed of functional rehabilitation technology in patient with posttraumatic corneal opacity combined with irregular astigmatism and pseudophakia by «transepithelial topoguided PRK». The uncorrected visual acuity 9 months postoperatively was 0.8 compared to 0.1 pre-operatively and best-corrected visual acuity was 0.9 compared to 0.6 pre-operatively. The central corneal thickness was 479 postoperatively compared to 556 preoperatively. Keratotopographic indexes SAI (Surface Asymmetry Index) and SRI (Surface Regularity Index) showed recovering of corneal regularity (0.32 and 0.45 postoperatively compared to 0.85 and 1.39 preoperatively, respectively). No regression of refractive result occurred 6 month after surgery.

Key words: transepithelial photorefractive keratectomy, topography-guided ablation, posttraumatic corneal opacity, irregular astigmatism.

 

 Нередко травмы глаза, как непроникающие, так и проникающие, приводят к формированию стойких рубцовых изменений в тканях роговицы, которые нарушают ее светопропускающую способность, индуцируют иррегулярность и снижают некорригированную и максимально-корригируемую остроту зрения. При проникающих ранениях роговицы часто повреждается хрусталик, что требует его удаления. При этом планирование точного рефракционного результата при имплантации ИОЛ остается затруднительной задачей из-за наличия помутнения и иррегулярности роговицы, снижающих предсказуемость существующих формул расчета ИОЛ. Полученный результат при этом не удовлетворяет пациента и требует дальнейшего разрешения, заключающегося в устранении остаточных рефракционных нарушений, сочетающихся с иррегулярным астигматизмом, а также, желательно, в повышении прозрачности роговицы. В качестве решения данного комплекса зрительно-функциональных нарушений предлагается методика трансэпителиальной топографически ориентированной фоторефрактивной кератэктомии (транс-топо-ФРК), используемой в МНТК «МГ» для иррегулярности роговицы различного генеза [1-4]. Данная методика позволяет устранять иррегулярность роговицы и сопутствующие рефракционные нарушения, а также увеличивать прозрачность роговицы за счет полного или частичного удаления патологически измененных слоев роговицы со сниженной прозрачностью [5-8].

Примером расширения клинических возможностей применения разработанной технологии в клинической практике служит представленный ниже клинический случай.

 Пациент и методы

Пациент С., 29 лет, обратился в отделение МНТК «МГ» с жалобами на низкое зрение левого глаза, бинокулярную диплопию. В анамнезе ― в 8 лет проникающее ножевое ранение левого глаза с повреждением радужки и формированием обширной колобомы, и хрусталика. В 9 лет пациенту была произведена экстракция поврежденного хрусталика с заменой на ИОЛ модели «Т-03». В дальнейшем, по мере роста глазного яблока, у пациента сформировалась миопическая рефракция на левом глазу при эмметропической на правом, что в сочетании с посттравматическим иррегулярным астигматизмом привело к невозможности бинокулярного зрения, бинокулярной диплопии, появлению астенопических жалоб, затруднению при управлении автомобилем и выполнении зрительно-опосредованных профессиональных задач.

Для принятия решения о тактике лечения ему был проведен ряд исследований: визометрия без и с коррекцией, кератопография (TMS 4, Tomey, Япония), конфокальная микроскопия (ConfoScan4 Nidek, Япония), исследование переднего отрезка глаза на приборе Pentacam, (Oculus, Германия) и оптическом когерентном томографе Avanti RTVue XR, Optovue, США).

Пациент был направлен из клиники по месту жительства для решения вопроса о СКП. Острота зрения OS при поступлении составила: 0,1 sph -2,0 cyl –2,0 ax 175 = 0,6 н/к. В качестве альтернативы кератопластике пациенту была предложена технология зрительно-функциональной реабилитации методами лазерной рефракционной хирургии. В связи с наличием посттравматического парацентрального рубца в сочетании с миопической рефракцией и иррегулярным астигматизмом, пациенту было решено выполнить процедуру эксимерлазерной кератоабляции, основанной на данных кератотопографии ― топо-транс-ФРК для устранения рефракционных нарушений, повышения регулярности и прозрачности роговицы за счет максимально возможного удаления рубцовой ткани. С учетом локального истончения внутреннего контура роговицы в проекции рубца, расчет толщины резидуальной стромы после абляции был на 420 мкм. Операцию производили по технологии «транс-топо-ФРК», принятой в МНТК «МГ»: после обработки век антисептическим раствором и инстилляции местного анестетика, был поставлен блефоростат, тупфером удалена влага с поверхности роговицы, произведена центровка лазера «МикроСкан-Визум 500 Гц» и топографически ориентированная абляция (с учетом измеренной толщины эпителия по данным ОКТ переднего отрезка глаза высокого разрешения и данных кератотопографии), затем кератоабляция по данным кераторефрактометрии, операция завершалась промыванием конъюнктивальной полости раствором местного антисептика и помещением на роговицу мягкой бандажной контактной линзы. Послеоперационная схема включала инстилляции НПВС и антибиотика до наступления полной реэпителизации, с последующим назначением СПВС по нисходящей схеме на 2,5 месяца, гипотензивных и слезозамещающих препаратов. Реэпителизация завершилась на 4 сутки после операции.

 Результаты

Объективно при первичном осмотре: OS: Парацентральный рубец роговицы на 6 часах, колобома радужки (рис. 1А, Б).

Рисунок 1.

А ― парацентральное сквозное помутнение роговицы; Б ― колобома радужки

Показания данных остроты зрения, внутриглазного давления (ВГД), оптической когерентной томографии (ОКТ) и кератотопографических индексов регулярности (SRI) и ассиметрии (SAI) роговицы представлены в таблице, рисунок 2, рисунок 3А. По данным исследования с помощью Шеймфлюг-камеры обоих глаз признаков эктазии задней поверхности не выявлено. По данным конфокальной микроскопии в проекции помутнения: цитоархитектоника эпителия роговицы не изменена, на протяжении всей толщины стромы визуализируется гиперрефлекторное образование, представляющее собой конгломерат фиброзных элементов, окруженных экстрацеллюлярным матриксом со сниженной прозрачностью, в проекции рубца ― локальный дефект эндотелия, в парарубцовой зоне наблюдается незначительный полиморфизм и полимегатизм эндотелия, плотность эндотелиальных клеток ― 1800 кл/мм².

Рисунок 2.

Оптическая когерентная томография до операции. Центральная толщина роговицы ― 556 мкм, минимальная толщина роговицы в проекции помутнения ― 506 мкм, наблюдается незначительная элевация задней поверхности роговицы в проекции помутнения

Зрительные функции стабилизировались через 1 месяц после проведения транс-топо-ФРК. После операции к 6 месяцам наблюдалось значительное повышение некорригируемой и корригируемой остроты зрения, в связи с уменьшением сфероцилиндрического компонента рефракции и увеличение регулярности роговицы до нормальных значений; по данным ОКТ остаточная толщина роговицы не превышала ее критических значений истончения (табл., рис. 3Б). На исследовании с помощью Шеймфлюг-камеры признаков эктазии задней поверхности роговицы обоих глаз не выявлено.

Таблица.

Остаточная толщина роговицы по данным ОКТ

Параметр	До операции	6 месяцев п/о
Острота зрения   ВГД (мм рт. ст.)	OS: 0,1 sph -2,0 cyl –2,0 ax 175 = 0,6 н/к 16	OS: 0,8 cyl -0,75 ax 160 = 0,9 н/к 14
Кератотопографические индексы SRI SAI	1,39 0,85	0,32 0,45
Центральная толщина роговицы (мкм)	556	479

Рисунок 3.

Кератотопография. А ― до операции. Индексы SRI и SAI ― 1,39 и 0,85; Б ― после операции. Индексы SRI и SAI ― 0,32 и 0,45

В срок наблюдения 9 месяцев: зрительные функции стабильны, отмечает появление бинокулярного зрения вдаль, жалоб не предъявляет.

 Заключение

Таким образом, в данном клиническом случае продемонстрирована зрительно-функциональная реабилитация пациента с посттравматическим помутнением в сочетании с иррегулярным астигматизмом и артифакией путем проведения транс-топо-ФРК.

 ЛИТЕРАТУРА

1. Мушкова И.А., Майчук Н.В., Макаров Р.А. и др. Клинический случай выполнения топографически ориентированной фоторефрактивной кератэктомии для лечения глубокого постинфекционного помутнения роговицы // Современные технологии в офтальмологии. ― 2015. ― №3. ― С. 96-99.
2. Дога А.В., Кишкин Ю.И., Майчук Н.В., и др. Топографически ориентированная ФРК ― метод выбора при коррекции индуцированной иррегулярности глазной поверхности высокой степени // Офтальмохирургия. ― 2012. ― 3. ― С. 8-11.
3. Дога А.В., Майчук Н.В., Кишкин Ю.И. и др. Результаты коррекции децентрации зоны абляции роговицы по технологии «Топографически ориентированная ФРК» // Практическая медицина. ― 2012 август. ― №4 (59). ― С. 49-52.
4. Макаров Р.А., Мушкова И.А., Майчук Н.В., и др. Трансэпителиальная фоторефрактивная кератэктомия в лечении стромальных помутнений роговицы в сочетании с гиперметропической рефракцией и иррегулярным астигматизмом // Практическая медицина. ― 2016. ― Т. 1. ― С. 131-135.
5. Campos M1, Nielsen S, Szerenyi K, et al. Clinical follow-up of phototherapeutic keratectomy for treatment of corneal opacities // Am. J. Ophthalmol. ― 1993 Apr 15. ― 115 (4). ― P. 433-40.
6. Fagerholm P.1. Phototherapeutic keratectomy: 12 years of experience // Acta Ophthalmol. Scand. ― 2003 Feb. ― 81 (1). ― P. 19-32.
7. Hersh P.S., Burnstein Y., Carr J., et al. Excimer laser phototherapeutic keratectomy. Surgical strategies and clinical outcomes // Ophthalmology. ― 1996. ― 103. ― P. 1210-1222.
8. Kozobolis V.P., Siganos D.S., Meladakis G.S., et al. Excimer laser phototherapeutic keratectomy for corneal opacities and recurrent erosion // J. Refract. Surg. ― 1996. ― 12. ― P. S288-S290.

REFERENCES

1. Mushkova I.A., Maychuk N.V., Makarov R.A. et al. Case perform topographically oriented photorefractive keratectomy for treatment of deep post-infectious corneal opacity. Sovremennye tekhnologii v oftal’mologii, 2015, no. 3, pp. 96-99 (in Russ.).
2. Doga A.V., Kishkin Yu.I., Maychuk N.V. et al. The topography oriented PRK. The method of choice for the correction of irregularities induced ocular surface highly. Oftal’mokhirurgiya, 2012, 3, pp. 8-11 (in Russ.).
3. Doga A.V., Maychuk N.V., Kishkin Yu.I. et al. The results are correct decentered ablation corneal zone technology “topography orientated PRK”. Prakticheskaya meditsina, 2012, August, no. 4 (59), pp. 49-52(in Russ.).
4. Makarov R.A., Mushkova I.A., Maychuk N.V. et al. Transepithelial photorefractive keratectomy in the treatment of corneal stromal opacities in conjunction with refraction hyperopic astigmatism and irregular. Prakticheskaya meditsina, 2016, vol. 1, pp. 131-135 (in Russ.).
5. Campos M1, Nielsen S, Szerenyi K, et al. Clinical follow-up of phototherapeutic keratectomy for treatment of corneal opacities. Am. J. Ophthalmol, 1993, Apr 15, 115 (4), pp. 433-40.
6. Fagerholm P.1. Phototherapeutic keratectomy: 12 years of experience. Acta Ophthalmol. Scand, 2003 Feb, 81 (1), pp. 19-32.
7. Hersh P.S., Burnstein Y., Carr J., et al. Excimer laser phototherapeutic keratectomy. Surgical strategies and clinical outcomes. Ophthalmology, 1996, 103, pp. 1210-1222.
8. Kozobolis V.P., Siganos D.S., Meladakis G.S., et al. Excimer laser phototherapeutic keratectomy for corneal opacities and recurrent erosion. J. Refract. Surg, 1996, 12, pp. S288-S290.