УДК 616.155.194.18

М.А. КУНСТ^1, 2, А.В. КОСТЕРИНА², Н.В. ИСХАКОВА²

 ¹Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

²Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

 Контактная информация:

Костерина Анна Валентиновна ― ассистент кафедры госпитальной терапии

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: +7-917-273-77-68, e—mail: avakost@mail.ru

Наследственный сфероцитоз — врожденная гемолитическая анемия, с аутосомно-доминантным типом наследования, характеризующаяся нарушением структуры мембраны эритроцитов (микросфероцитозом), повышенной осмотической хрупкостью эритроцитов, с избыточным разрушением в сосудистой сети селезенки, с выраженным благоприятным ответом на спленэктомию. Чрезмерное разрушение красных клеток крови приводит к анемии, ретикулоцитозу, гипербилирубинемии (за счет непрямой фракции) с последующим холелитиазом. Фактором, утяжеляющим течение микросфероцитоза, является дефицит фолатов, который может появится как у людей с ограниченным питанием, так и у беременных женщин.

Ключевые слова: микросфероцитоз, гемолитическая анемия, гемолитический криз, беременность, желчнокаменная болезнь.

 M.A. KUNST^1, 2, А.V. KOSTERINA², N.V. ISKHAKOVA²

 ¹Republic Clinical Hospital, Kazan

²Kazan State Medical University, Kazan

 Clinical case of late diagnosis of hereditary microspherocytosis

 Contact details:

Kosterina A.V. ― Assistant Lecturer of the Department of Hospital Therapy

Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-917-273-77-68, e-mail: avakost@mail.ru

 Hereditary spherocytosis is a congenital hemolytic anemia, with an autosomal dominant type of inheritance, characterized by a violation of the structure of the erythrocyte membrane (microspherocytosis), increased osmotic fragility of erythrocytes, excessive destruction in the vasculature of the spleen, with a pronounced favorable response to splenectomy. Excessive destruction of red blood cells leads to anemia, reticulocytosis, hyperbilirubinemia (due to the indirect fraction) followed by cholelithiasis. The factor that aggravates the course of microspherocytosis is folate deficiency, which can appear both in people with limited nutrition and in pregnant women.

Key words: microspherocytosis, hemolytic anemia, hemolytic crisis, pregnancy, cholelithiasis.

 Наследственная гемолитическая микросфероцитарная анемия (болезнь Минковского — Шаффара) — анемия, в основе которого лежит дефект белков мембраны эритроцитов — спектрина, анкирина, протеина 4,2 и протеина 3, что приводит к характерному изменению формы эритроцитов (микросфероциты), укорочению продолжительности их жизни, за счет чрезмерного внутрисосудистого гемолиза в сосудистой системе селезенки.

Распространенность заболевания — 1:2000 — 1:5000 населения [1]. Течение наследственного микросфероцитоза варьирует от бессимптомного до тяжелого, с массивным гемолизом. Обычно имеется отягощенный семейный анамнез и типичная лабораторная картина (микросфероцитоз и ретикулоцитоз).

Типичной клинической триадой является: анемия, желтуха, спленомегалия. В качестве лабораторных анализов пациентам с подозрением на микросфероцитоз назначают общий анализ крови с подсчетом ретикулоцитов и морфологической оценкой эритроцитов, биохимический анализ крови (общий билирубин и его фракции, ЛДГ, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза). При недостаточной информативности данных тестов дополнительно назначают тест осмотической резистентности эритроцитов, электрофорез белков мембраны эритроцита или лабораторные тесты с высокой информативностью (криогемолиз, ЭМА-тест) [1, 3].

Наиболее эффективным методом лечения при необходимости уменьшения гемолиза и увеличения продолжительности жизни эритроцитов является спленэктомия. Показаниями к спленэктомии являются: тяжелая форма в возрасте не ранее 3 лет, средне тяжелая форм в возрасте 6–12 лет, легкая форма — при наличии камней в желчном пузыре при одномоментном выполнении спленэктомии и холецистэктомии в любом возрасте старше 6 лет; при высокой билирубинемии и ретикулоцитозе при нормальном Hb в возрасте старше 6 лет [1, 6].

В периоды обострения при отсутствии показаний или невозможности проведения спленэктомии показана медикаментозная терапия: переливание отмытых эритроцитов при уровне гемоглобина ниже 70 г/л (при длительных гемотрансфузиях с целью выведения избытка железа обязательно используется хелатирующая терапия — дефероксамин, аскорбиновая кислота), назначение желчегонных препаратов и инфузия альбумина при при высоком уровне билирубина сыворотки [6].

За годы наблюдения пациентов с наследственным микросфероцитозом сформировалось понимание: пациенты, которым не проведена спленэктомия, имеют более тяжелое течение болезни с гемолитическими кризами, которые тяжело поддаются коррекции и требуют более частой трансфузии эритроцитарной массы, что приводит к перегрузке железом и, как следствие, гемахроматозу (с дальнейшим присоединением цирроза печени и кардиомиопатии); также прогрессирует образование билирубиновых камней в желчном пузыре; у женщин детородного возраста во время беременности развиваются тяжелые анемические состояния, приводящие к гипоксии плода.

Клинический случай

Пациентка Р., 27 лет, 10.02.23 обратилась в приемно-диагностическое отделение Республиканской клинической больницы МЗ РТ на сроке 32 недели с жалобами на выраженную слабость, одышку, боль в правом подреберье тянущего характера, с эпизодами спонтанного купирования, отсутствие стула, отказ от пищи в течение 3 дней, желтушность кожных покровов, изменение цвета мочи (темно-коричневый цвет).

Из анамнеза: с детских лет гемоглобин 80–90 г/л, периодически получала терапию препаратами железа. Первая беременность — 2019 г., роды на сроке 41 неделя. В послеродовом периоде по месту жительства проходила стационарное лечение в хирургическом отделение по поводу впервые возникшего приступа желчной колики. Далее обострение 1 раз в год, без лечения. Боли купировала самостоятельно.

Наследственный анамнез: у ближайших родственников (мать) также хроническая анемия. Периодически у матери и дочери пациентки желтеют глаза. На синдром Жильбера не обследовались.

Объективно: сознание ясное. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности. Склеры субиктеричны. Отеков нет. АД — 109/74 мм рт. ст., ЧСС — 122 уд/мин, ЧД — 18 в мин. Температура — 36,6 ºС. Сердечно-сосудистая, дыхательная, мочевыделительная системы без особенностей. Живот увеличен за счет беременной матки, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, не вздут, участвует в акте дыхания. Печень увеличена + 1 см из-под края реберной дуги. Селезенка увеличена, безболезненна. Стул отсутствует в течение 3 дней.

Пациентка госпитализирована по неотложным показаниям в хирургическое отделение для дообследования и выбора тактики лечения. При поступлении проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости. От 10.02.23: печень: увеличена 80*152 мм, паренхима однородная, воротная вена — 11 мм, холедох — 5 мм, желчный пузырь — 80*24 мм, стенки уплотнены, в перешейке визуализируется небольшое скопление рыхлых конкрементов диаметром до 8 мм, селезенка: 155*56 мм, структура паренхимы однородная, селезеночная вена — 5 мм. Общий анализ крови от 10.02.23: HGB — 92 г/л (110–150), RBC — 2,69*10¹²/л (3,7–5,2), MCV — 98 фл (78–95), MCH 34,2 пг (27–34), MCHC — 350 г/л (300–380), HCT — 26,3% (36–46,5), RDW-CV — 19,5% (37–54), PLT — 199*10⁹/л (150–400), WBC — 6,2*10⁹/л (4–9). Биохимический анализ крови от 10.02.23: амилаза — 21 Ед/л (25–125), билирубин прямой — 41,4 мкмоль/л (0–5), глюкоза — 5 ммоль/л (4,1–5,9), билирубин общий — 80,5 мкмоль/л (3,4–20,5), общий белок — 56,80 г/л (64–83), АСТ — 31,4 Ед/л (0–33), АЛТ — 27,5 Ед/л (0–32), С-реактивный белок — 25,2 мг/л (0–5).

В динамике ОАК от 11.02.23: HGB — 65,0 г/л, RBC — 1,98*10¹²/л, HCT — 17,6%, PLT — 154*10⁹/л, WBC — 4,2*10⁹/л; от 13.02.2023: HGB — 52,0 г/л, RBC — 1,58*10¹²/л, HCT — 14,0%, PLT — 146*10⁹/л, WBC — 5,6*10⁹/л.

В связи с нарастанием анемического синдрома 13.02.23 переведена в Перинатальный центр РКБ. Проведено УЗИ ОБП в динамике от 13.02.23: нарастание спленомегалии 161*58 мм, структура паренхимы однородная, эхогенность несколько повышена.

От 13.02.23: антиэритроцитарные АТ не обнаружены, маркеры вирусных гепатитов А, B, С не обнаружены, шизоциты не обнаружены, прямая проба Кумбса — сомнительная, АТ к 2-спиральной ДНК — не обнаружены, антистрептолизин-О — не обнаружены, антифосфолипидные антитела — не обнаружены. При микроскопическом исследовании мазка крови: микроанизоцитоз эритроцитов, сфероциты, микросфероциты в препарате.

В общем анализе крови от 14.02.23: HGB — 49 г/л, RBC — 1,47*10¹²/л, PLT — 147*10⁹/л, WBC — 6,1*10⁹/л. Проведено переливание эритрацитарной массы в объеме 995 мл.

По данным магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости от 17.02.23: желчный пузырь обычных размеров, изогнут в области шейки, стенки его не утолщены, контуры ровные четкие, содержимое неоднородное, с наличием конкрементов размерами до 10 мм. Показаний к оперативному вмешательству нет. Начата терапия препаратом урсодезоксихолиевой кислоты в дозе 1000 мг в день для купирования гипербилирубинемии и вторичного цитолиза.

20.04.23: ввиду сохранения жалоб на тахикардию и выраженную слабость решено повторно провести гемотрансфузию эритроцитарной массы в объеме 620 мл.

На фоне проводимой терапии отмечается клинико-лабораторное улучшение.

27.02.2023 в удовлетворительном состоянии выписана домой под наблюдение врача женской консультации с последующей госпитализацией в НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова на сроке 37–38 недель для родоразрешения. Анализы на момент выписки: общий анализ крови от 27.02.23: HGB — 101,0 г/л, RBC — 3,26*10¹²/л, HCT — 28,8%, PLT — 134*10⁹/л, WBC — 7,2*10⁹/л; биохимический анализ крови: общий белок — 57,40 г/л, мочевина — 1,80 ммоль/л, креатинин — 23 мкмоль/л, билирубин общий — 24,70 мкмоль/л, билирубин прямой — 9,60 мкмоль/л , глюкоза — 5,22 ммоль/л , ЛДГ — 320 Ед/л, АСТ — 17,3 Ед/л, АЛТ — 31,6 Ед/л.

Учитывая наличие признаков гемолиза, наличие микросфероцитоза, семейного анамнеза, ЖКБ, гепатоспленомегалию, пациентке выставлен диагноз «Наследственная гемолитическая анемия (наследственный сфероцитоз, болезнь Минковского — Шаффара), в стадии гемолитического криза на фоне беременности сроком 34 недели. Желчнокаменная болезнь вне обострения.

В литературных источниках особое внимание уделяется ведению беременных пациентов с гемолитическим кризом при болезни Минковского — Шаффара, так как из-за дефицита фолата во время беременности утяжеляется анемия и усиливается гемолиз. В приведенной клинической ситуации наследственный сфероцитоз не был диагностирован до 27 лет, несмотря на семейный анамнез.

Проведение спленэктомии и холецистэктомии будет рекомендовано в плановом порядке в послеродовом периоде по месту жительства.

Кунст М.А.

https://orcid.org/0000-0003-1266-363X

КостеринаА.В.

https://orcid.org/0000-0002-4171-0661

Исхакова Н.В.

https://orcid.org/0009-0008-1233-6288

Литература

1. Румянцев А.Г.., Масчан А.А. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению наследственного сфероцитоза. — 2014.
2. Забела А.В., Селиванов В.С., Бабаева Т.Н., Ковынев И.Б. Редкие заболевания системы крови: клинический случай вирус ассоциированной аплазии костного мозга у пациентки с наследственной мембранопатией (обзор литературы) // Сибирский научный медицинский журнал. — 2019. — Т. 39, № 1.
3. Barcellini W., Bianchi P., Fermo E. et al. Hereditary red cell membrane defects: diagnostic and clinical aspects // Blood Transfus. — 2011. — Vol. 9 (3). — P. 274–277.
4. Bolton-Maggs P.H.B., Stevens R.F., Dodd N.J. et al. On behalf of the General Haematology Task Force of the British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the diagnosis and management of hereditary spherocytosis // Br. J. Haematol. — 2004. — Vol. 126. — P. 455–474.
5. Perrotta S., Gallagher P.G., Mohandas N. Hereditary spherocytosis // Lancet. — 2008. — Vol. 372. — P. 1411–1426.
6. Schilling R.F. Risks and benefits of splenectomy versus no splenectomyfor hereditary spherocytosis: a personal view // British Journal of Haematology. — 2009. — Vol. 145. — P. 728–732.
7. Perrotta S., Gallagher P.G., Mohandas N. Hereditary spherocytosis // Lancet. — 2008. — Vol. 372. — P. 1411–1426.
8. Mariani М., Barcellini W., Vercellati С. et al. Clinical and hematologic features of 300 patients affected by hereditary spherocytosis grouped according to the type of the membrane protein defect // Haematologica. — 2008. — Vol. 93. — P. 1310–1317.

REFERENCES

1. Rumyantsev A.G., Maschan A.A. Federal’nye klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniyu nasledstvennogo sferotsitoza [Federal clinical guidelines for the diagnosis and treatment of hereditary spherocytosis], 2014.
2. Zabela A.V., Selivanov V.S., Babaeva T.N., Kovynev I.B. Rare diseases of the blood system: a clinical case of virus-associated bone marrow aplasia in a patient with hereditary membranopathy (literature review). Sibirskiy nauchnyy meditsinskiy zhurnal, 2019, vol. 39, no. 1.
3. Barcellini W., Bianchi P., Fermo E. et al. Hereditary red cell membrane defects: diagnostic and clinical aspects. Blood Transfus, 2011, vol. 9 (3), pp. 274–277.
4. Bolton-Maggs P.H.B., Stevens R.F., Dodd N.J. et al. On behalf of the General Haematology Task Force of the British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the diagnosis and management of hereditary spherocytosis. Br. J. Haematol, 2004, vol. 126, pp. 455–474.
5. Perrotta S., Gallagher P.G., Mohandas N. Hereditary spherocytosis. Lancet, 2008, vol. 372, pp. 1411–1426.
6. Schilling R.F. Risks and benefits of splenectomy versus no splenectomy for hereditary spherocytosis: a personal view. British Journal of Haematology, 2009, vol. 145, pp. 728–732.
7. Perrotta S., Gallagher P.G., Mohandas N. Hereditary spherocytosis. Lancet, 2008, vol. 372, pp. 1411–1426.
8. Mariani M., Barcellini W., Vercellati S. et al. Clinical and hematologic features of 300 patients affected by hereditary spherocytosis grouped according to the type of the membrane protein defect. Haematologica, 2008, vol. 93, pp. 1310–1317.