УДК 616.127-002

 Р.М. ШАКИРОВА¹, Г.М. КАМАЛОВ¹, И.И. ГАЛЯУТДИНОВА², Л.И. УРАЗАЕВА²

 ¹Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань,

²Казанский федеральный университет, г. Казань

Контактная информация:

Шакирова Регина Мурсалимовна — к.м.н., ассистент кафедры кардиологии

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49, тел.: +7-917-297-76-94, е-mail: reginash77@mail.ru

 При рассеянном склерозе отмечается более высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Коморбидные заболевания увеличивают вероятность обострений рассеянного склероза и имеют прямую связь с частотой госпитализаций. Клинические проявления миокардита могут быть разнообразными. Миокардит на фоне рассеянного склероза часто имеет атипичную клинику, что затрудняет диагностику заболевания. Представлен клинический случай острого миокардита при рассеянном склерозе. Клинические проявления миокардита были схожи с клиникой острого коронарного синдрома. Коронарография имеет важное диагностическое значение при проведении дифференциальной диагностики. Тактика ведения и лечения коморбидных пациентов с рассеянным склерозом должна обсуждаться мультидисциплинарной командой.

Ключевые слова: острый миокардит, рассеянный склероз, сердечно-сосудистые заболевания.

 

 R.M. SHAKIROVA¹, G.M. KAMALOV¹, I.I. GALYAUTDINOVA², L.I. URAZAEVA²

¹Kazan State Mеdical University, Kazan

²Kazan (Volga Region) Federal University, Kazan

Clinical case of acute myocarditis in a patient with multiple sclerosis

 Contact details:

Shakirova R.M. — PhD (Medicine), Assistant Lecturer of the Department of Сardiology

Address: 49 Butlerov St., 420012 Kazan, Russian Federation, tel.: +7-917-297-76-94, e-mail: reginash77@mail.ru

Multiple sclerosis is associated with a higher risk of cardiovascular diseases and their complications. Comorbidities increase the likelihood of exacerbations of multiple sclerosis and are directly associated with the frequency of hospitalizations. The clinical manifestations of myocarditis can be diverse. Myocarditis associated with multiple sclerosis often has an atypical clinic picture, making it difficult to diagnose the disease. A clinical case of acute myocarditis in multiple sclerosis is presented. The clinical manifestations of myocarditis were similar to those in acute myocardial infarction. Coronary angiography has great diagnostic value in differential diagnostics. The tactics of management and treatment of comorbid patients with multiple sclerosis should be discussed by a multidisciplinary team.

Key words: acute myocarditis, multiple sclerosis, cardiovascular diseases.

 

 Рассеянный склероз (РС) — хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся диссеминированным очаговым и диффузным воспалением, демиелинизацией центральной нервной системы, приводящее к нейродегенерации [1]. Пациенты с РС имеют более высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, чем население в целом [2]. Выявлены генетические доказательства причинно-следственной связи РC с повышенным риском развития ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, гипертонической болезни, синдрома Такоцубо, миокардита [3]. Также возможно автономное поражение сердца в связи с дисфункцией вегетативной системы, что является одним из проявлений РС [4]. Миокардит — воспалительное заболевание сердечной мышцы. Миокардит и РС имеют сходство в этиологии, гистологическом поражении, патофизиологии, также в молекулярных и иммунных механизмах развития. С патогенетической точки зрения наиболее активными эффекторными Т-клетками при РС и миокардите являются CD4+, Treg и Th17 [5, 6]. Важно отметить, что терапия РС сама может быть кардиотоксичной и способствовать развитию сердечной патологии [7, 8]. У пациентов с впервые выявленным РС перед началом приема нового препарата и во время последующего наблюдения необходимо контролировать потенциально ожидаемый сердечно-сосудистый риск [9].

Клинический случай

Женщина, 35 лет, в феврале 2023 г. в экстренном порядке поступила в МСЧ КФУ с жалобами на выраженную общую слабость, учащенное сердцебиение, чувство нехватки воздуха.

Ухудшение состояния возникло несколько часов назад до госпитализации, в покое, в виде интенсивной головной боли в затылочной области, сердцебиения, выраженной общей слабости, холодного липкого пота, чувства удушья. Вызов скорой медицинской помощи: артериальное давление (АД) 130/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 70 уд/мин. Электрокардиография (ЭКГ) (рис. 1): ритм из АВ-узла, ЧСС 88 уд/мин, желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии. Депрессия сегмента ST в I, II, III, AVF, V3–V6 отведениях до 2 мм. После оказания медицинской помощи, пациентка с диагнозом «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST» доставлена в МСЧ КФУ.

Анамнез заболевания: 7 дней назад возникли симптомы острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ): ринит, подъем температуры тела. К врачам не обращалась, принимала парацетамол.

Рисунок 1. ЭКГ на догоспитальном этапе

Figure 1. ECG at the prehospital stage

Анамнез жизни: рассеянный склероз, ремиттирующее течение с 2020 г. С 2020 по 2022 г. получала лечение РС (глатирамер ацетат). С августа 2022 г. базисную терапию не принимает. Сердечно-сосудистые заболевания ранее диагностированы не были.

При поступлении: общее состояние тяжелое, кожные покровы бледные, чистые. Температура тела 36,6 °С. Телосложение астеническое. Индекс массы тела 22.2 кг/м². Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений 17 в мин, сатурация кислорода крови 98%. Тоны сердца приглушены, неритмичные. АД 90/62 мм рт. ст., ЧСС 68 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Патологии со стороны пищеварительной и мочевыделительной систем не выявлено.

При поступлении: ЭКГ (рис. 2): ритм синусовый, ЧСС 64 уд/мин. Горизонтальная депрессия сегмента ST II, III, AVF, V2–V6 до 2 мм.

Рисунок 2. ЭКГ при поступлении

Figure 2. ECG at admission

Общий анализ крови: лейкоциты 24 × 10⁹/л, СОЭ 25 мм/ч. Биохимический анализ крови: глюкоза 14,6 ммоль/л (норма 3,8–6,1 ммоль/л), С-реактивный белок (СРБ) 12 мг/л (норма <6 мг/л), NT-proBNP 3240 пг/мл (норма 0–125 пг/мл). Тропонин I — 1792 нг/л (норма 0–29 нг/л). Остальные показатели без особенностей.

Эхокардиография (ЭХО-КГ) от 13.02.2023: фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) 45%. Гипокинез базальных нижнего, нижне-перегородочного и нижнебокового сегментов левого желудочка. ЛЖ: КДР 4,8 см, КДО 65 мл, 41 мл/м², КСР 3,2 см, КСO 37 мл.

Консультация невролога: по данным компьютерной томографии головного мозга и спиномозговой пункции, данных об остром нарушении мозгового кровообращения и субарахноидального кровотечения нет. Анализ ликвора без особенностей.

Пациентка госпитализирована в кардиологическое отделение с диагнозом «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST. Нарушение ритма: желудочковая экстрасистолия. Сахарный диабет впервые выявленный».

Коронарография (КАГ): левая и правая коронарные артерии без стенотических изменений (рис. 3).

Рисунок 3. А — левая коронарная артерия. Б — правая коронарная артерия

Figure 3. A — left coronary artery. B — right coronary artery

Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца: зоны нарушения локальной сократимости в базальном, нижнем, нижне-перегородочном сегментах ЛЖ. Паттерн накопления контрастного вещества характерен для воспалительного изменения миокарда.

Рисунок 4. МРТ сердца. Стрелкой указана зона накопления контрастного вещества

Figure 4. MRI of the heart. The arrow indicates the area of accumulation of contrast agent

За период госпитализации зафиксирован эпизод синоатриальной блокады 2 степени (на кардиомониторе).

Учитывая анамнез (ОРВИ за неделю до поступления), клинику (общая слабость, сердцебиение, удушье в покое), ЭКГ (депрессия сегмента ST, эпизоды нарушения ритма и проводимости), лабораторные показатели (повышение тропонина I, NТ pro-BNP, СРБ; лейкоцитоз, ускоренное СОЭ), ЭКГ (нарушение ритма и проводимости, депрессия ST), ЭХОКГ (гипокинез, снижение ФВ ЛЖ), КАГ (отсутствие стенотических изменений коронарных артерий), МРТ сердца (накопления контрастного вещества, специфичное для воспалительного изменения миокарда), установлен диагноз «Острый очаговый миокардит. Нарушение ритма и проводимости: желудочковая бигеминия. Рассеянный склероз, ремитирующее течение».

За время стационарного наблюдения состояние пациентки улучшилось, гемодинамика сохранялась стабильной, увеличилась толерантность к физическим нагрузкам. Лабораторная диагностика в динамике: лейкоциты — 7.5 × 10*9/л, СОЭ 19 мм/ч, глюкоза 5.7ммоль/л, СРБ менее 6 мг/л.

ЭКГ в динамике: синусовый ритм с ЧСС 66 уд/мин. Вертикальное положение электрической оси сердца. Сегмент ST на изолинии.

Суточное холтеровское мониторирование ЭКГ: нарушений ритма и проводимости нет.

ЭХО-КГ от 20.02.2023: КДР 4,0 см, КСР 2,8см. ФВ ЛЖ 60%. Зон гипокинеза нет. Восстановление глобальной и локальной сократимости.

Выводы

Данный клинический случай демонстрирует атипичную клинику миокардита при рассеянном склерозе. Учитывая высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений при рассеянном склерозе, рекомендовано тщательное обследование пациента с ежегодным проведением ЭКГ. При подозрении на миокардит и изменениях на ЭКГ и/или ЭХОКГ следует провести лабораторное исследование крови (СОЭ, уровень тропонина, СРБ, NTproBNP). При необходимости рекомендовано провести МРТ сердца или биопсию миокарда.

Шакирова Р.М.

https://orcid.org/0000-0002-8502-8170

Камалов Г.М.

https://orcid.org/0000-0002-2814-3180

Галяутдинова И.И.

https://orcid.org/0000-0002-6161-0860

Уразаева Л.И.

https://orcid.org/0000-0002-4092-0229

 Литература

1. Vasileiou E., Fitzgerald K. Multiple sclerosis pathogenesis and updates in targeted therapeutic approaches // Curr. Allergy Asthma Rep. — —V. 23. — Р. 481–496.
2. Christiansen C., Christensen S., Farkas D. et al. Risk of arterial cardiovascular diseases in patients with multiple sclerosis: a population-based cohort study // Neuroepidemiology. — 2010. — V. 35 (4). — P. 267–274.
3. Yang F., Hu T., He K. et al. Multiple Sclerosis and the Risk of Cardiovascular Diseases: A Mendelian Randomization Study // Front. Immunol. — — V. 13.— Р. 861–885.
4. Imrich R., Vlcek M., Penesova A. et al. Cardiac autonomic function in patients with early multiple sclerosis // Auton. Res. — 2021. — V. 31. — P. 553–562.
5. Paiva I., Badolato-Corrêa J., Familiar-Macedo D. et al. Th17 cells in viral infections-friend or Foe? // Cells. — — V. 10 (5). — P. 1159.
6. Tschöpe C., Ammirati E., Bozkurt B. et al. Myocarditis and inflammatory cardiomyopathy: current evidence and future directions // Nat. Rev. Cardiol. — — V. 18. — Р. 169–193.
7. Chun J., Giovannoni G., Hunter S. Sphingosine 1-phosphate receptor modulator therapy for multiple sclerosis: differential downstream receptor signalling and clinical profile effects // Drugs. — 2021. — V. 81. — P. 207–231.
8. Scolding N., Ali H., Sheppard M. et al. Alemtuzumab and fatal myocarditis // Clin. Pract. — 2021. — V. 11. — P. 46–47.
9. Zavarella M., Villatore A., Rocca M. et al. The heart-brain interplay in multiple sclerosis from pathophysiology to clinical practice: a narrative review // Cardiovasc. Dev. Dis. — 2023. — V. 10 (4). — Р. 153.

REFERENCES

1. Vasileiou E., Fitzgerald K. Multiple sclerosis pathogenesis and updates in targeted therapeutic approaches. Allergy Asthma Rep, 2023, vol. 23, pp. 481–496.
2. Christiansen C., Christensen S., Farkas D. et al. Risk of arterial cardiovascular diseases in patients with multiple sclerosis: a population-based cohort study. Neuroepidemiology, 2010, vol. 35 (4), pp. 267–274.
3. Yang F., Hu T., He K. et al. Multiple Sclerosis and the Risk of Cardiovascular Diseases: A Mendelian Randomization Study. Immunol, 2022, vol. 13, pp. 861–885.
4. Imrich R., Vlcek M., Penesova A. et al. Cardiac autonomic function in patients with early multiple sclerosis. Auton. Res, 2021, vol. 31, pp. 553–562.
5. Paiva I., Badolato-Corrêa J., Familiar-Macedo D. et al. Th17 cells in viral infections-friend or Foe? Cells, 2021, vol. 10 (5), p. 1159.
6. Tschöpe C., Ammirati E., Bozkurt B. et al. Myocarditis and inflammatory cardiomyopathy: current evidence and future directions. Rev. Cardiol, 2021, vol. 18, pp. 169–193.
7. Chun J., Giovannoni G., Hunter S. Sphingosine 1-phosphate receptor modulator therapy for multiple sclerosis: differential downstream receptor signalling and clinical profile effects. Drugs, 2021, vol. 81, pp. 207–231.
8. Scolding N., Ali H., Sheppard M. et al. Alemtuzumab and fatal myocarditis. Clin. Pract, 2021, vol. 11, pp. 46–47.
9. Zavarella M., Villatore A., Rocca M. et al. The heart-brain interplay in multiple sclerosis from pathophysiology to clinical practice: a narrative review. Cardiovasc. Dev. Dis, 2023, vol. 10 (4), p. 153.