Клинический случай ишемии кишечника
УДК 616.34-005.4-08
А.Х. ОДИНЦОВА1, Н.А. ЧЕРЕМИНА1, Р.А. ЗЕФИРОВ1, Р.М. АХМЕТЗЯНОВ1, Е.С. БОДРЯГИНА2, А.В. ДОБРЫНИНА2, , А.В. ПОСТНИКОВ1
1Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань
2Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань
Контактная информация:
Одинцова Альфия Харисовна ― кандидат медицинских наук, заведующая отделением гастроэнтерологии
Адрес: 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138, тел. (843) 231-21-78, e-mail: odincovaa@yandex.ru
Цель работы ― ознакомить с клиническим случаем ишемии кишечника и проведением дифференциального диагноза абдоминального болевого синдрома.
Материал и методы. Пациент С., 58 лет, госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение Республиканской клинической больницы с жалобами на боли в нижней части живота, учащенный стул, повышение АД, слабость.
Результаты. Из анамнеза выяснилось, что боли в животе появились около месяца назад. Были диагностированы воспалительные изменения в терминальном отделе подвздошной кишки и толстой кишке, развился перитонит, потребовавший неотложного хирургического вмешательства. Данные изменения были расценены как болезнь Крона, однако в дальнейшем при проведении компьютерной томографии органов брюшной полости с контрастированием были выявлены признаки мезентериального тромбоза. Для дальнейшего лечения пациент был переведен в хирургическое отделение Республиканской клинической больницы, проведено стентирование брыжеечной артерии, комплексная антитромботическая терапия. В послеоперационном периоде отмечено улучшение состояния пациента, стихание абдоминальной боли.
Вывод. Абдоминальная боль у пациентов с выявленными воспалительными изменениями в кишечнике также может являться симптомом ишемии кишечника, что требует проведения дополнительных методов исследования в случае неэффективности консервативной терапии.
Ключевые слова: ишемия кишечника, тромбофилия, абдоминальная боль.
(Для цитирования: Одинцова А.Х., Черемина Н.А., Зефиров Р.А., Ахметзянов Р.М., Бодрягина Е.С., Добрынина А.В., Постников А.В. Клинический случай ишемии кишечника. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 6 (часть 1), С. 88-90) DOI:10.32000/2072-1757-2019-6-88-90
A.Kh. ODINTSOVA1, N.A. CHEREMINA1, R.A. ZEFIROV1, R.M. AKHMETZIANOV1, E.S. BODRIAGINA2, A.V. DOBRYNINA2, A.V. POSTNIKOV1
1Republican Clinical Hospital of the MH of RT, Kazan
2Kazan State Medical University, Kazan
Clinical case of intestinal ischemia
Contact:
Odintsova A.Kh. ― PhD (medicine), Head of the Gastroenterology Department
Address: 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420164, tel. (843) 231-21-78, e-mail: odincovaa@yandex.ru
Objective ― to present the clinical case of intestinal ischemia and the differential diagnosis of abdominal pain syndrome.
Material and methods. Patient S., male, 58 years old, was hospitalized in the Gastroenterology Department with complaints of abdominal pain, diarrhea, increased blood pressure, weakness.
Results. From the anamnesis it was clear that abdominal pain appeared a month ago. Inflammatory changes in the terminal ileum and colon were diagnosed, than peritonitis developed, surgical intervention was provided. These changes were regarded to be Crohn’s disease, but during computed tomography of the abdomen signs of mesenteric thrombosis were detected. For further treatment, the patient was hospitalized to the Surgical Department, mesenteric artery stenting and complex antithrombotic therapy were performed. In the postoperative period, the patient’s condition improved, the abdominal pain decreased.
Conclusion. Abdominal pain in patients with identified inflammatory changes in the intestine may also be a symptom of intestinal ischemia, which requires additional research methods when failure of conservative therapy.
Key words: intestinal ischemia, thrombophilia, abdominal pain.
(For citation: Odintsova A.Kh., Cheremina N.A., Zefirov R.A., Akhmetzianov R.M., Bodriagina E.S., Dobrynina A.V. Clinical case of intestinal ischemia. Practical medicine. 2019. . 2019. Vol. 17, № 6 (part 1), P. 88-90)
Актуальность
Ишемия кишечника ― достаточно редкая патология. Она может быть связана с экстравазальным сдавлением висцеральных артерий опухолью, спаечным процессом, что приводит к развитию хронического абдоминального ишемического синдрома [1]. Причиной острой ишемии кишечника, прежде всего, является тромбоз брыжеечных артерий с последующим развитием некроза кишечника и перитонита [2]. В последнее время наблюдается увеличение количества пациентов с острой мезентериальной ишемией, особенно у лиц пожилого и старческого возраста [3]; соотношение мужчин/женщин ― 4:1 [4]. Как острая, так и хроническая ишемия кишечника характеризуются достаточно высокой смертностью пациентов [5, 6].
Клинические проявления ишемии кишечника включают в себя приступообразные боли в животе, как правило, без определенной локализации, дисфункцию кишечника (диарея с последующим отсутствием стула вследствие паралитической кишечной непроходимости), нередко развиваются язвенные поражения кишечника [1, 2], что требует проведения тщательного дифференциального диагноза.
Своевременная диагностика ишемии кишечника позволяет снизить риск развития осложнений и смерти пациентов [6]. В качестве основных методов диагностики используются, как правило, компьютерная томография и ангиография мезентериальных сосудов. В большинстве случаев эффективным методом лечения считается хирургическая реканализация артерий. Это позволяет нивелировать абдоминальную боль, улучшить состояние кишечника и предупредить развитие осложнений [5].
Материал и методы
Пациент С., 58 лет, госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение РКБ с жалобами на боли в нижней части живота; учащенный (до 3-4 раз в сутки) стул от водянистого до кашицеобразного без примеси крови и слизи, иногда в ночное время; повышение АД до 200/100 мм рт. ст., сопровождающееся слабостью, потливостью; онемение похолодание пальцев рук и ног; плохой сон без видимых причин.
Результат и обсуждение
Из анамнеза стало известно, что месяц назад у пациента возникли острые боли в эпигастральной области, чувство тошноты, жидкий водянистый стул, повышение температуры тела до 380С, резкая слабость. Госпитализирован в районную ЦРБ, проведена компьютерная томография органов брюшной полости, выявлены воспалительные изменения илеоцекального угла кишечника; по анализам крови выявлены лейкоцитоз ― 19*109/л, тромбоцитоз ― 529*109/л, Hb ― 108 г/л. Выставлен диагноз «Илеит, тифлит острый. Болезнь Крона? Длительная лихорадка. Распространенный серозно-фиброзный перитонит. Тромбоцитоз. Анемия легкой степени». Была проведена серединная лапаротомия с интубацией тонкой кишки. Однако в дальнейшем лихорадка и боли в животе сохранялись, пациент был направлен для уточнения диагноза в гастроэнтерологическое отделение РКБ г. Казани.
У пациента имелись сопутствующие заболевания: постоянная форма фибрилляции предсердий, сахарный диабет 2 типа, находился на терапии антиаритмическими препаратами, инсулином.
Объективно: состояние средней степени тяжести за счет лихорадки, болей в животе. Телосложение нормостеническое, ИМТ ― 31,1. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Границы относительной тупости сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД ― 160/90 мм рт. ст., Ps ― 90 в минуту.
Язык влажный, чистый. При осмотре живот мягкий, симметричный, умеренно вздут, болезненный при пальпации в нижних отделах. Температура тела 380С. Печень, селезенка не увеличены. Отеки отсутствуют.
В клиническом анализе крови ― гипохромная анемия (Hb 72 г/л, Er 3,79*1012/л), лейкоцитоз, повышение СОЭ (L 11.9*109/л, СОЭ 31 мм/час), тромбоцитоз 494*109/л. При биохимическом исследовании крови выявлены гипопротеинемия и диспротеинемия (общий белок 46,2 г/л, альбумин 43,5%), повышение СРБ ― 41, по данным коагулограммы АЧТВ 25,1 с, протромбин по Квику 61,5%. Изменений в иммунограмме нет.
При проведении фиброколоноскопии были обнаружены воспалительные изменения в проксимальной части восходящей ободочной кишки и слепой кишки с обильным неравномерным гнойным налетом, язвами овальной и неправильной формы, некоторые язвы с голым дном, в терминальном отделе подвздошной кишки просвет заполнен гноем. Выставлен предварительный диагноз «Болезнь Крона, илеоколит?», начата консервативная противовоспалительная терапия месалазином. На фоне лечения видимого улучшения состояния не наблюдалось, боли в животе сохранялись. Продолжен диагностический поиск причины абдоминальной боли. По данным лабораторных анализов, УЗИ органов брюшной полости признаков панкреатита, гепатита не выявлено.
Учитывая факторы риска (фибрилляция предсердий, сахарный диабет, артериальная гипертензия, гнойно-воспалительные изменения кишечника), было принято решение о приведении компьютерной томографии органов брюшной полости.
По данным РКТ брюшной полости с контрастированием выявлены признаки мезентериального тромбоза с полной окклюзией верхней брыжеечной артерии дистальнее отхождения ветви к тощей кишке, изменения в подвздошной кишке и слепой кишке, наличие жидкости в брюшной полости.
Учитывая сохранение болей в животе, тромбоцитоз, а также обнаруженные по РКТ изменения, пациент был переведен в хирургическое отделение с диагнозом «Тромбоз верхней брыжеечной артерии». Проведена селективная ангиография верхней брыжеечной артерии, выполнена механическая реканализация, тромбоаспирация и стентирование верхней брыжеечной артерии с последующей антитромботической и противовоспалительной терапией.
В послеоперационном периоде состояние пациента улучшилось, боли в животе купировались.
Заключение
Ишемия кишечника ― достаточно редкая патология, которая, однако, имеет довольно высокую смертность. Клинические проявления в виде абдоминальной боли и нарушений стула, а также наличие воспалительных, язвенных и некротических изменений слизистой оболочки тонкого кишечника могут быть расценены как воспалительные заболевания кишечника. Однако проведение дополнительных методов исследования ― компьютерной томографии и ангиографии сосудов брыжейки ― позволяют выставить верный диагноз и провести необходимую терапию, что способствует снижению риска развития возможных осложнений ишемии кишечника.
Одинцова А.Х.
https://orcid.org/0000-0003-1270-5457.
Черемина Н.А.
https://orcid.org/0000-0002-5856-5050.
Зефиров Р.А.
https://orcid.org/0000-0001-9290-707X.
Ахметзянов Р.М.
https://orcid.org/0000-0002-1030-9197.
Бодрягина Е.С.
https://orcid.org/0000-0002-9120-3588.
Добрынина А.В.
https://orcid.org/0000-0001-9841-1083.
ЛИТЕРАТУРА
- Калинин А.В., Степуро Д.К., Корнеев Н.В. и др. Хронический абдоминальный ишемический синдром и сочетанные с ним заболевания: особенности клиники, диагностики и лечения // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. ― 2003. ―№6. ― С. 19-23.
- Миролюбов Б.М. Ангиопатология и основы сосудистой хирургии. Учебное пособие. ― Казань: КГМУ, 2011. ― 148 с. ― С.101-105.
- Ярощук С.А., Баранов А.И., Каташева Л.Ю., Лещинин Я.М. Острая мезентериальная ишемия: подходы к диагностике и оперативному лечению // Медицина в Кузбассе. ― 2018. ― Т. 17, №2. ― С. 35-42.
- Ullah W., Mukhtar M., Abdullah H.M.A. et al. Diagnosis and Management of Isolated Superior Mesenteric Artery Dissection: A Systematic Review and Meta-Analysis // Korean Circ. J. ― 2019. ― №49 (5). ― P. 400-418.
- Van Dijk L. JD, van Noord D., de Vries A. et al. Clinical management of chronic mesenteric ischemia // United European Gastroenterology Journal. ― 2019. ― Vol. 7 (2). ― P. 179-188.
- Caluwaerts M., Castanares-Zapatero D., Laterre P.-F., Hantson P. Prognostic factors of acute mesenteric ischemia in ICU patients // BMC Gastroenterology. ― 2019. ― 19. ― 80.
REFERENCES
- Kalinin A.V., Stepuro D.K., Korneev N.V. et al. Chronic abdominal ischemic syndrome and diseases associated with it: clinical features, diagnosis and treatment. Klinicheskie perspektivy gastroenterologii, gepatologii, 2003, no. 6, pp. 19-23 (in Russ.).
- Mirolyubov B.M. Angiopatologiya i osnovy sosudistoy khirurgii. Uchebnoe posobie [Angiopathology and the basics of vascular surgery. Tutorial]. Kazan: KGMU, 2011. 148 p. Pp.101-105.
- Yaroshchuk S.A., Baranov A.I., Katasheva L.Yu., Leshchinin Ya.M. Acute mesenteric ischemia: approaches to diagnosis and surgical treatment. Meditsina v Kuzbasse, 2018, vol. 17, no. 2, pp. 35-42 (in Russ.).
- Ullah W., Mukhtar M., Abdullah H.M.A. et al. Diagnosis and Management of Isolated Superior Mesenteric Artery Dissection: A Systematic Review and Meta-Analysis. Korean Circ. J, 2019, no. 49 (5), pp. 400-418.
- Van Dijk L. JD, van Noord D., de Vries A. et al. Clinical management of chronic mesenteric ischemia. United European Gastroenterology Journal, 2019, vol. 7 (2), pp. 179-188.
- Caluwaerts M., Castanares-Zapatero D., Laterre P.-F., Hantson P. Prognostic factors of acute mesenteric ischemia in ICU patients. BMC Gastroenterology, 2019, 19, 80.