УДК 611.126

 Е.Ю. ИСАКОВА, Т.Ю. АТАМАНОВА

ООО «Центр семейной медицины», г. Челябинск

 Контактная информация:

Исакова Елена Юрьевна — кандидат медицинских наук, врач функциональной и ультразвуковой диагностики диагностического отделения ООО «Центр семейной медицины»

Адрес: 454048, г. Челябинск, ул. Воровского 15б, тел.: +7-919-339-76-72, e-mail: is_lena79@mail.ru

В статье представлены результаты клинического наблюдения пациента с благоприятным течением и исходом инфекционного эндокардита при наличии выраженных эхокардиографических изменений, возникших в процессе многолетнего динамического наблюдения за пациентом по основному заболеванию (гипертонической болезни). Дана клиническая характеристика заболевания, динамика инструментальных и лабораторных данных на фоне терапии. Диагноз инфекционного эндокардита установлен командой врачей по модифицированным критериям Duke (по Li): один большой критерий — эхокардиографические признаки (вегетации на клапане), один малый критерий — хроническая ревматическая болезнь сердца, хронический тонзиллит. Представлена информация о развитии инфекционного эндокардита на фоне хронической ревматической болезни сердца у однояйцевых близнецов.

Ключевые слова: эхокардиография, инфекционный эндокардит, клинический случай, вегетация.

 (Для цитирования: Исакова Е.Ю., Атаманова Т.Ю. Клинический случай инфекционного эндокардита. Практическая медицина. 2020. Т. 18, № 6, С.)

 

 E.Yu. ISAKOVA, T.Yu. ATAMANOVA

Family Medicine Center LLC, Chelyabinsk

Clinical case of infective endocarditis

 Contact details:

Isakova E.Yu. — PhD (medicine), doctor of the Department of Functional and Ultrasonic Diagnostic

Address: 15b Vorovsky St., Russian Federation, Chelyabinsk, 454048, tel.: +7-919-339-76-72, e-mail: is_lena79@mail.ru

 The article presents the results of clinical observation of a patient with a favorable course and outcome of infective endocarditis in the presence of pronounced echocardiographic changes that arose during long-term follow-up of the patient for the underlying disease (hypertension). The clinical characteristics of the disease, the dynamics of instrumental, and the laboratory data during therapy are presented. The diagnosis of infective endocarditis was established by a team of doctors according to the modified Duke criteria (according to Li): one large criterion — echocardiographic signs (vegetation on the valve), one small criterion — chronic rheumatic heart disease, chronic tonsillitis. Information on the infective endocarditis development against the background of chronic rheumatic heart disease in identical twins is presented.

Key words: echocardiography, infective endocarditis, clinical case, vegetation.

(For citation: Isakova E.Yu., Atamanova T.Yu. Clinical case of infective endocarditis. Practical medicine. 2020. Vol. 18, № 6, P.)

 

Инфекционный эндокардит (ИЭ) — заболевание сердечно-сосудистой системы, при котором инфекционный агент, циркулирующий в крови, поражает клапанные структуры сердца, пристеночный эндокард или эндотелий прилежащих к сердцу больших сосудов (а также интракардиальные инородные тела — электроды кардиостимуляторов и т. д.) и вызывает общие тромбоэмболические осложнения и системные поражения внутренних органов вследствие иммунологических нарушений. Патогенез ИЭ не вполне ясен, тем не менее, согласно современным представлениям, он развивается в результате сложного взаимодействия трех основных факторов: транзиторной бактериемии, повреждения эндотелия и ослабления резистентности организма [2, 3].

Мужчина, А. И. Ю., 59 лет, наблюдается в медицинском центре с 2008 г., посещал кардиолога каждые 6 месяцев с диагнозом: гипертоническая болезнь, II стадия, достигнутое нормальное артериальное давление (АД), группа риска 4. Постоянно принимал небилет 5 мг со стабильным адекватным гипотензивным эффектом. Ежегодно проводился контроль эхокардиографии (ЭХОКГ), ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий (УЗДГ БЦА), контроль стандартных биохимических показателей. На ЭХОКГ в 2013–2016 гг.: уплотнение аорты, створок аортального клапана. Регургитация 1 степени на митральном клапане. Концентрическое ремоделирование левого желудочка. Пациент обратился к кардиологу в 17.03.2017 в возрасте 56 лет с жалобой на эпизод выраженного головокружения 27.02.2017, после которого появилось сердцебиение — около 10–15 мин, ЧСС посчитать не удалось, сердцебиение сопровождалось дискомфортом в грудной клетке до 2 ч, умеренным головокружением и потливостью. После 2 ч самочувствие улучшилось и стабилизировалось. За медицинской помощью в течение 3-х недель не обращался. Самочувствие субъективно не страдало. При осмотре 17.02.2017 объективно: в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, систолический шум на верхушке, ЧСС 74, АД d150/90 мм рт. ст. АД s 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, периферических отеков нет. Пациенту проведены инструментальные исследования: ЭКГ, ЭХОКГ, ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий (УЗДГ БЦА), холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМЭКГ), УЗИ почек и надпочечников, а также ряд лабораторных тестов. ЭКГ: синусовый ритм — 67 в минуту. Нарушение внутрижелудочковой проводимости в нижней стенке. Гемодинамическая нагрузка на левое предсердие. ХМЭКГ: в течение мониторирования регистрировался синусовый ритм, средняя ЧСС днем — 81 в мин (56–108 в мин), средняя ЧСС ночью — 70 в мин (60–92), циркадный индекс снижен. Зарегистрировано 76 одиночных мономорфных желудочковых экстрасистол, 2606 одиночных политопных суправентрикулярных экстрасистол, 63 эпизода парных и 17 эпизодов групповых суправентрикулярных экстрасистол. Вариабельность ритма сердца не снижена. Интервал PQ иQT в норме. ЭХОКГ (рис. 1): уплотнение аорты, створок аортального клапана с регургитацией 1 степени. Уплотнение створок митрального клапана. Вегетация (длина 8 мм) на передней створке митрального клапана? Недостаточность митрального клапана 2–3 степени. Относительная недостаточность трикуспидального клапана 1 степени. Эксцентрическая гипертрофия левого желудочка. Дилатация правого желудочка, правого и левого предсердий. Незначительная легочная гипертензия (давление в легочной артерии 35 мм рт. ст.).

Рисунок 1. Рисунок 2.

ЭХОКГ при 1 исследовании ЭХОКГ в динамике наблюдения

Figure 1. Echocardiogram at the 1^st examination

Figure 2. Echocardiogram in dynamic examination

УЗДГ БЦА: утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий. S-образная деформация обеих ОСА — гемодинамически незначимая. В области бифуркации левой общей сонной артерии лоцируется гиперэхогенная гомогенная атеросклеротическая бляшка (АСБ) St 19% и в устье левой наружной сонной артерии — гипоэхогенная гомогенная АСБ St 30% — гемодинамически незначимая. УЗИ почек и надпочечников: eплотнение структур почечных синусов. УЗИ признаки микролитиаза почек.

При лабораторных исследованиях: ТТГ (тиреотропин) — 2,52 мкМЕ/мл (норма 0,4–4,0); калий — 4,22 ммоль/л (норма 3,9–5,5); холестерин — 6,07 ммоль/л (норма до 4,5). В общем анализе крови выявлено: лейкоциты — 5,5*10^9/л(норма 4–9), концентрация гемоглобина — 165 г/л (норма 120–180), гематокрит — 49,3% (норма 34–48), количество тромбоцитов — 150*10^9/л (норма 120–380). процент лимфоцитов — 29% (норма 17–40), процент сегментоядерных нейтрофилов — 65% (норма 42–85), СОЭ по методу Вестергрена — 2 мм/час (норма 0–10). В дополнительных исследованиях: МВ-КФК — 11,6 ед/л (норма 0–24), С-реактивный белок — 2,0 мг/л (норма < 5), Антистрептолизин О — 42,0 МЕ/мл (норма 0–200), ревматоидный фактор общий (IgAIgM, IgG) — 70 Ед/мл (норма 0–25).

ЭХОКГ является основным инструментальным методом диагностики у больных ИЭ для выявления вегетаций, клапанной дисфункции, осложнений эндокардита. У всех больных с подозрением на ИЭ обязательно должно проводиться динамическое исследование ЭХОКГ с регистрацией результатов на цифровых носителях информации в движении. При таком подходе удается проводить контроль за динамикой размеров камер сердца и выраженностью регургитаций, что позволяет предположить поражение того или иного клапана сердца без визуализации вегетаций небольших размеров. При ИЭ чаще всего поражаются митральный и аортальный клапаны. Трехстворчатый клапан поражается реже и, как правило, у наркоманов и при наличии внутривенных введений. Легочный клапан поражается редко. При подозрении на ИЭ помимо клапанов сердца необходимо изучать Евстахиеву заслонку и структуру электрода у больных с постоянной электрокардиостимуляцией. Вегетации представляют собой дополнительные эхопозитивные образования различной формы, размеров и плотности, прикрепляющиеся к клапанам, хордам или другим участкам эндокарда, которые обычно подвижны, «флотируют» по ходу тока крови и характеризуются высокой скоростью и хаотичностью движения [1].

В связи с выявленными изменениями на митральном клапане (вегетации?) в анамнезе жизни у пациента дополнительно было выявлено, что в детстве были частые ангины, но не болел много лет. В течение последних 6 месяцев простудными заболеваниями не болел. В декабре 2016 г. посещал стоматолога по поводу пульпита. Пролечен. Осложнений и повышения температуры тела не было. Кроме того, выяснилось, что пациент имеет брата — однояйцевого близнеца, у которого был выявлен инфекционный эндокардит за 2 года до обнаружения изменений на ЭХОКГ у данного пациента, было проведено протезирование митрального клапана. С учетом жалоб, анамнеза, данных дополнительных исследований пациент был направлен на госпитализацию в стационар с диагнозом: бактериальный эндокардит? Митральная недостаточность с вегетацией. Пароксизмальная тахикардия (неуточненная). Гипертоническая болезнь — II стадия, достигнуто нормальное АД, группа риска 3. Пациент был осмотрен в стационаре (повторная ЭХО КС, совместный осмотр кардиолога и кардиохирурга) и направлен на амбулаторное наблюдение и лечение с диагнозом: ХРБС. Ревматический эндокардит неуточненной давности (2016 г.?) с формированием кальцината митрального клапана, регургитация на митральном клапане 2 степени. Гипертоническая болезнь II стадии, достигнутое нормальное АД, группа риска 3. Неуточненная пароксизмальная тахикардия. Для исключения очагов инфекции осмотрен оториноларингологом и стоматологом. Продолжить прием: аспирин кардио 100 мг по 1 таб., небилет 5 мг по 1 таб. под контролем АД и ЧСС, липримар 20 мг по 1 таб. в сутки, милдронат 500 мг по 1 капс. 2 раза в сутки. В течение 1,5–2 месяцев. При осмотре оториноларингологом установлен диагноз: хронический тонзиллит вне обострения. Вазомоторный ринит. Пациенту рекомендовано: назонекс 2 раза в день, спектрацеф 200 мг 2 раза в день в течение 10 дней, промывание лакун и миндалин цефтриаксоном 1,0 № 5, раствор бициллина — 5,0 3 000 000 ЕД в/м № 1. Осмотрен стоматологом: полость рта санирована. В настоящее время (2020 г.) пациент наблюдается в медицинском центре с положительной динамикой по ЭХОКГ (рис. 2) — (регургитация на МК 1 ст.) с диагнозом: хроническая ревматическая болезнь сердца. Кальцинат на МК с регургитацией 1 ст. ЖЭС. Гипертоническая болезнь II стад., достигнутое нормальное АД, Группа риска 3. Постоянно получает лечение: небилет 5 мг, сувардио 10 мг, кардиомагнил 75 мг, престариум 5 мг.

Инфекционный эндокардит — одно из самых тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы с высокой летальностью, которая зависит от локализации и характера поражения, стадии процесса, вида возбудителя, сроков начала антибактериальной терапии, сопутствующих заболеваний, тяжести осложнений, проведения оперативного лечения и других обстоятельств. При адекватном лечении удается добиться выздоровления более 70% больных с ИЭ [2, 3].

ЛИТЕРАТУРА

1. Алехин М. Н. Чреспищеводная эхокардиография. — М.: Видар-М, 2014. — 256 с.
2. Флакскампф Ф.А. Практическая эхокардиография. — М.: МЕДПресс-информ, 2013. — 872 с.
3. Перепеча Н.Б., Рябова С.И. Кардиология: руководство для врачей. В 2 т. — СПб.: СпецЛит, 2008. — Т. 2. — 432 с.
4. Российский кардиологический журнал. — 2016. — № 5 (133). С. 65—116 с.

REFERENCES

1. Alekhin M.N. Chrespishchevodnaya ekhokardiografiya [Transesophageal echocardiography]. Moscow: Vidar-M, 2014. 256 p.
2. Flakskampf F.A. Prakticheskaya ekhokardiografiya [Practical echocardiography]. Moscow: MEDPress-inform, 2013. 872 p.
3. Perepecha N.B., Ryabova S.I. Kardiologiya: rukovodstvo dlya vrachey. V 2 t. [Cardiology: A Guide for Physicians. In 2 volumes]. Saint Petersburg: SpetsLit, 2008. Vol. 2. 432 p.
4. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal, 2016, no. 5 (133), pp. 65-116 (in Russ.).