УДК 612.57

Е.В. ФРОЛОВА^1,2, В.Г. ШАКИРОВА^1,2, И.М. ХАЕРТЫНОВА¹

 ¹Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань

²Республиканская клиническая инфекционная больница им. проф. А.Ф. Агафонова, г. Казань

 Контактная информация:

Фролова Екатерина Владиславовна — аспирант кафедры инфекционных болезней, врач-инфекционист

Адрес: г. Казань, пр. Победы, 83, тел.: +7-909-300-44-07, e-mail: kulakova_ksmu@mail.ru

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС), обусловленная вирусом Puumala, традиционно рассматривается как вариант ортохантавирусной инфекции с относительно благоприятным течением.

Целью представленного клинического наблюдения является демонстрация возможности развития крайне тяжелой Puumala-ассоциированной ГЛПС у пациента с анатомически единственной почкой и обсуждение патогенетических факторов неблагоприятного исхода. Описан случай молодого пациента с впервые диагностированной аплазией правой почки, у которого на фоне Puumala-ассоциированной ГЛПС быстро сформировались выраженный системный воспалительный и метаболический ответ, тяжелое острое повреждение единственной почки, геморрагический синдром, дыхательная и полиорганная недостаточности, потребовавшие проведения интенсивной и заместительной почечной терапии. Приведены данные клинико-лабораторного и инструментального обследования, а также результаты патологоанатомического исследования. Наблюдение подчеркивает ведущую роль факторов хозяина, в том числе врожденного снижения нефронного резерва и дисрегулированного иммуновоспалительного ответа, в формировании тяжелых форм Puumala-ассоциированной ГЛПС и неблагоприятного исхода.

Ключевые слова: геморрагическая лихорадка, ортохантавирус Puumala, острое почечное повреждение, аплазия почки.

 

 E.V. FROLOVA^{1, 2}, V.G. SHAKIROVA^{1, 2}, I.M. KHAERTYNOVA¹

 ¹Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Kazan

²Republic Clinical Infectious Hospital named after Prof. A.F. Agafonov, Kazan

Fatal case of hemorrhagic fever with renal syndrome: a clinical case report

 Contact details:

Frolova E.V. — postgraduate student, Department of Infectious Diseases, infectious disease physician

Address: 36 Butlerov St., 420012 Kazan, Russian Federation, tel.: +7-909-300-44-07, e-mail: kulakova_ksmu@mail.ru

Puumala virus-induced hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS) is traditionally regarded as a variant of orthohantavirus infection with a relatively mild clinical course.

This case report shows the risk of extremely severe Puumala-associated HFRS course in a patient with an anatomically solitary kidney and discusses pathogenetic factors contributing to the fatal outcome. We describe a case of a young patient with previously undiagnosed right kidney aplasia who, against the background of Puumala-associated HFRS, rapidly developed a pronounced systemic inflammatory and metabolic response, severe acute injury of the solitary kidney, hemorrhagic manifestations, respiratory failure, and multiple organ dysfunction. This required intensive care and renal replacement therapy. Clinical, laboratory, and imaging findings are presented, along with post-mortem examination results. The observation emphasizes the key role of host-related factors, including congenital reduction of nephron reserve and dysregulated immuno-inflammatory response, in the development of severe Puumala-associated HFRS and an adverse outcome.

Key words: hemorrhagic fever, Puumala orthohantavirus, acute kidney injury, renal aplasia.

 

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) остается наиболее распространенной природно-очаговой вирусной инфекцией на территории Российской Федерации, формируя устойчивый эндемический фон и периодические подъемы заболеваемости в регионах с высокой циркуляцией ортохантавирусов [1–3]. Заболевание относится к острым зоонозным инфекциям с первичным поражением эндотелия микрососудов и развитием системной сосудистой дисфункции, что клинически проявляется геморрагическим синдромом, изменением сосудистой проницаемости, нарушением микроциркуляции и острым повреждением почек по типу иммуновоспалительного интерстициального нефрита [3–6].

В настоящее время свыше 97,7% случаев ГЛПС зарегистрированы в европейской части страны, где основным этиологическим агентом является ортохантавирус Puumala. По данным Роспотребнадзора, в Республике Татарстан (РТ) в 2024 г. заболеваемость составила 12,39 на 100 тыс. населения [1].

Тяжелые формы ГЛПС имеют ключевое клинико-прогностическое значение, определяя риск жизнеугрожающих осложнений (шок, массивные кровотечения, острое почечное повреждение (ОПП), некардиогенный отек легких, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), внутричерепные кровоизлияния) и летальных исходов [3–6]. Тяжесть течения ГЛПС рассматривают как результат сочетанного влияния вирулентности и тропизма отдельных ортохантавирусов (более высокий риск тяжелого течения и летальности при Hantaan- и Dobrava-ассоциированных инфекциях по сравнению с Puumala-индуцированной нефропатией), индивидуальных иммуногенетических особенностей макроорганизма, возраста, наличия хронической почечной и сердечно-сосудистой патологий, инфицирующей дозы и эпидемиологических факторов [4, 5, 7]. При этом механизмы, определяющие переход от осложненного, но контролируемого течения к фатальным исходам, остаются недостаточно изученными, что существенно ограничивает разработку эффективных методов терапии тяжелых форм ГЛПС [4, 5].

Ниже приводим клинический случай ГЛПС с летальным исходом. Мужчина А., 39 лет, заболел остро. Заболевание началось с повышения температуры до 40 °С, тошноты, жидкого стула, слабости, далее присоединилось ухудшение зрения, снижение количества выделяемой мочи. На 6-й день болезни состояние пациента ухудшилось, присоединились икота, рвота (около 500 мл застойной желчи светло-коричневого цвета), в связи с этим он был госпитализирован в центральную районную больницу РТ. При поступлении состояние пациента оценивалось как тяжелое, гемодинамика стабильная, диурез с момента поступления около 100 мл. В анализах крови: признаки сгущения крови (гематокрит 58%), повышение уровня мочевины (14,6 ммоль/л), креатинина (354 мкмоль/л), гипокоагуляция (АЧТВ 40,4 сек, МНО 1,6). Выставлен предварительный диагноз: «ГЛПС тяжелой степени тяжести, олигурия». На 8-й день болезни в связи с тяжестью состояния переведен в Республиканскую клиническую инфекционную больницу (РКИБ) РТ, г. Казань, госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Из эпидемиологического анамнеза известно, что пациент проживал в частном доме около леса. Из анамнеза жизни — сопутствующие заболевания отрицал.

При осмотре пациента в РКИБ состояние оценивалось как тяжелое. Отмечались признаки инфекционно-токсического шока: снижение артериального давления (АД) (106/86 мм рт. ст.), пульс 120 в мин, мраморность кожных покровов. При общем осмотре были обнаружены единичные элементы геморрагической сыпи на лице, инъекция сосудов склер, одутловатость лица, пастозность мягких тканей конечностей, снижение диуреза до 200 мл в сутки. В анализах при поступлении: гиперлейкоцитоз (34 * 10^9/л), тромбоцитопения (9 * 10^9/л), гипопротеинемия (41,7 г/л), гипоальбуминемия (22 г/л), нарастала азотемия (креатинин 745 мкмоль/л, мочевина 35,5 ммоль/л). Повышение уровня белков острой фазы: СРБ (79 мг/л), ферритин (2749 нг/мл), Д-димер (17 502 нг/мл) свидетельствовало о выраженном воспалительном синдроме. Нарастала гипокоагуляция (АЧТВ 42,8 сек, МНО 3,28, фибриноген 1,3 г/л). Выявлены антитела к хантавирусам IgM 3,61, IgG 9,13. Динамика основных гематологических показателей представлена в табл. 1.

Таблица 1. Гематологические показатели пациента А. в динамике

Table 1. Hematological parameters of patient A. in dynamics

День болезни Показатели	6	7	8	9	10
Гемоглобин, г/л	185	202	152	154	170
Тромбоциты, ×10³/мкл	9	9	9	13	21
Лейкоциты, ×10³/мкл	16,6	14	34,5	33,3	25,4
С-реактивный белок, мг/л			79,81	72,3	73,84
Альбумин, г/л		28,3	23,4	22	23,1
Креатинин, мкмоль/л	138	390	719	745	217
Мочевина, ммоль/л	24,6	28,9	32,7	35,5	9,1
Д-димер, нг/мл			12069	17502

В стационаре проводилась интенсивная терапия: инфузионная (глюкозо-солевыми растворами) с целью дезинтоксикации, коррекции водно-электролитного баланса; диуретическая (фуросемид); гормональная (преднизолон, гидрокортизон); антибактериальная (цефтриаксон); симптоматическая (метоклопрамид, этамзилат, омепразол).

На 9-й день болезни состояние пациента крайне тяжелое в связи с нарастанием азотемии, метаболического ацидоза. Проведен сеанс заместительной почечной терапии методом постоянной вено-венозной гемодиафильтрации.

В связи с нарастанием тахипноэ, уремической энцефалопатии, метаболического ацидоза пациент был переведен на аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Состояние больного прогрессивно ухудшалось, отмечался трехкратный стул с кровью, снижение АД до 80/53 мм рт. ст., сознание оценивалось как оглушение I (13 баллов по шкале комы Глазго (ШКГ). Начата поддержка гемодинамики норадреналином. Анурия сохранялась.

По данным ультразвукового исследования: ЭХО-признаки полисерозита (двустороннего гидроторакса, небольшого асцита), выраженной нефропатии левой почки, правая почка не визуализируется.

На 10-й день болезни, несмотря на проводимую интенсивную терапию, продолжающуюся ИВЛ, на фоне прогрессирования острой сердечно-сосудистой недостаточности, увеличения доз вазопрессорной поддержки норадреналином, нарастания синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) и полиорганной недостаточности (СПОН) у больного зафиксирована остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия, проводимые в течение 30 мин, не дали эффекта. Биологическая смерть констатирована в 11:30, на 10-й день болезни, 3-й день пребывания в стационаре.

Клинический диагноз: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, тяжелое течение. Осложнения: ОПП 3 степени, гемодиализ, ДВС-синдром, СПОН (дыхательная, почечная, сердечная).

Патологоанатомический диагноз: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, олигурическая стадия, тяжелой степени тяжести. Осложнения: ДВС-синдром; ОПП; гнойно-геморрагическая пневмония; правосторонний плевральный выпот; отек головного мозга.

При патологоанатомическом исследовании макроскопически отмечено: 200 мл светлой прозрачной жидкости в брюшной полости; по 300 мл прозрачной желтой жидкости в плевральных полостях; левая почка увеличена (размеры 14 × 7 × 6 см, масса 300 г), плотной консистенции, отечная, набухшая, мозговое вещество полнокровное, корковое — бледно-серого цвета. Правая почка отсутствует. В надпочечниках обнаружены единичные кровоизлияния темно-красного цвета. Проведено ПЦР исследование тканей почек — выделена РНК ортохантавируса Puumala.

Обсуждение

При высокой распространенности ГЛПС и сохранении цикличного течения клиническая картина тяжелых форм остается недостаточно специфичной, что существенно ограничивает возможности своевременной клинической диагностики и ранней стратификации риска. У пациента в первые дни заболевания были отмечены прогностические критерии тяжести: гипотония, выраженный геморрагический синдром, рвота, икота, лейкоцитоз, гемоконцентрация, значительное повышение уровня мочевины и креатинина крови. С первых дней болезни у пациента демонстрируется весь симптомокомплекс полиорганной недостаточности в виде сочетания гемодинамических нарушений с органными дисфункциями, в частности со стороны почек, в связи с чем пациент получал лечение в условиях ОРИТ.

У пациента этиологическим агентом ГЛПС являлся вирус Puumala. Данный ортохантавирус преимущественно ассоциирован с более легкими формами ГЛПС, известными как nephropathia epidemica (эпидемическая нефропатия) [4, 5, 7]. Развитие у описанного пациента критического течения с летальным исходом указывает на ведущую роль факторов хозяина и особенностей иммунопатологического ответа, а не только на вирулентность штамма. К числу клинически значимых модифицирующих факторов в данном случае относится впервые диагностированная врожденная аплазия правой почки, которая изначально ограничивала функциональный резерв нефронов.

Выводы

Формирование тяжелого острого повреждения единственной функционирующей левой почки на фоне вирус-индуцированного эндотелиального повреждения, иммуновоспалительных нарушений и системной гемодинамической нестабильности закономерно обусловило более быстрый переход к терминальной почечной недостаточности и, вероятно, внесло существенный вклад в неблагоприятный исход.

Фролова Е.В.

https://orcid.org/0000-0002-0993-8279″0000-0002-0993-8279

Шакирова В.Г.

https://orcid.org/0000-0003-1174-8279″0000-0003-1174-8279

Хаертынова И.М.

https://orcid.org/0000-0001-5347-4670″0000-0001-5347-4670

 Литература

1. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2023 году: государственный доклад. — М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2024. — 364 с.
2. Арбузова Т.В., Гладких А.С., Токаревич Н.К. и др. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: эпидемиологическая ситуация в Российской Федерации // Инфекционные болезни. — 2024. — Т. 22, № 3. — С. 66–75.
3. Савицкая Т.А., Исаева Г.Ш., Решетникова И.Д. Эпидемиологические и клинические аспекты геморрагической лихорадки с почечным синдромом на современном этапе // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. — 2024. — Т. 13, № 2 (49). — С. 59–67.
4. Tariq M., Kim D.-M. Hemorrhagic fever with renal syndrome: literature review, epidemiology, clinical picture and pathogenesis // Infection & Chemotherapy. — 2022. — V. 54 (1). — P. 1–19.
5. Sehgal A., Mehta S., Sahay K. [et al.] Hemorrhagic fever with renal syndrome in Asia: history, pathogenesis, diagnosis, treatment, and prevention // Viruses. — 2023. — V. 15 (2). — P. 1–20.
6. Tkachenko E.A., Martynova E.V., Khaiboullina S.F. et al. Clinical manifestations of hemorrhagic fever with renal syndrome // Viruses. — 2025. — V. 17 (4). — P. 578.
7. Daviduk Y.N., Kabwe E., Martynova E.V. et al. Characterization of the Puumala orthohantavirus strains in the Northwestern Region of the Republic of Tatarstan in relation to the clinical manifestations in hemorrhagic fever with renal syndrome patients // Front. Pharmacol. — 2019. — V. 10. — Art. 970. — P. 1–9.

REFERENCES

1. O sostoyanii sanitarno-epidemiologicheskogo blagopoluchiya naseleniya v Rossiyskoy Federatsii v 2023 godu: gosudarstvennyy doklad [On the state of sanitary and epidemiological well-being of the population in the Russian Federation in 2023: state report]. Moscow: Federal′naya sluzhba po nadzoru v sfere zashchity prav potrebiteley i blagopoluchiya cheloveka, 2024. 364 p.
2. Arbuzova T.V., Gladkikh A.S., Tokarevich N.K. et al. Hemorrhagic fever with renal syndrome: epidemiological situation in the Russian Federation. Infektsionnyye bolezni, 2024, vol. 22, no. 3, pp. 66–75 (in Russ.).
3. Savitskaya T.A., Isayeva G.SH., Reshetnikova I.D. Epidemiological and clinical aspects of hemorrhagic fever with renal syndrome at the present stage. Infektsionnyye bolezni: novosti, mneniya, obucheniye, 2024, vol. 13, no. 2 (49), pp. 59–67 (in Russ.).
4. Tariq M., Kim D.-M. Hemorrhagic fever with renal syndrome: literature review, epidemiology, clinical picture and pathogenesis. Infection & Chemotherapy, 2022, vol. 54 (1), pp. 1–19.
5. Sehgal A., Mehta S., Sahay K. et al. Hemorrhagic fever with renal syndrome in Asia: history, pathogenesis, diagnosis, treatment, and prevention. Viruses, 2023, vol. 15 (2), pp. 1–20.
6. Tkachenko E.A., Martynova E.V., Khaiboullina S.F. et al. Clinical manifestations of hemorrhagic fever with renal syndrome. Viruses, 2025, vol. 17 (4), p. 578.
7. Daviduk Y.N., Kabwe E., Martynova E.V. et al. Characterization of the Puumala orthohantavirus strains in the Northwestern Region of the Republic of Tatarstan in relation to the clinical manifestations in hemorrhagic fever with renal syndrome patients. Front. Pharmacol, 2019, vol. 10, art. 970, pp. 1–9.