Р.Ф.ХАМИТОВ¹, Л.Ю. ПАЛЬМОВА¹, З.Л. ХАМИДУЛЛИНА²

¹Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

²Республиканская клиническая инфекционная больница, 420140, г. Казань, пр. Победы, д. 83 

Хамитов Рустэм Фидагиевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней № 2, тел. +7-917-272-96-72, e-mail: rhamitov@mail.ru¹

Пальмова Любовь Юрьевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры внутренних болезней № 2, тел. +7-917-232-40-45, e-mail:palmova@bk.ru¹

Хамидуллина Зульфия Лукмановна — заведующая отделением, тел. +7-917-930-85-77, e-mail: zulfiya@mail.ru²

В статье представлен случай первичной диагностики хронического бруцеллеза с поражением cуставной системы. Пациентка на протяжении многих лет страдала болями в коленных суставах. При сборе анамнеза и анализе жалоб было обращено внимание на возможную связь заболевания с профессией пациентки, работницы ветеринарной лаборатории. Было высказано подозрение на бруцеллез и рекомендовано специфическое дообследование у инфекционистов. Пациентка была госпитализирована в инфекционный стационар. Положительные реакции Райта и Хеддльсона у больной с суставным синдромом, длительным субфебрилитетом, спленомегалией позволили объективизировать клинический диагноз хронического бруцеллеза. Описание данного случая направлено на привлечение внимания терапевтов к дифференциальной диагностике суставного синдрома, учету возможности неревматического генеза заболевания, значимости профессионального и эпидемиологического анамнеза.

Ключевые слова: суставной синдром, лабораторная диагностика, бруцеллез.

R.F. KHAMITOV¹, L.Yu. PALMOVA¹, Z.L. KHAMIDULLINA²

¹Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420124

²Republican Clinical Hospital of Infectious Diseases, 83 Prospekt Pobedy, Kazan, Russian Federation, 420140

Clinical case of brucellosis in therapeutic practice

Khamitov R.F. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Internal Diseases № 2, tel. +7-917-272-96-72, e-mail: rhamitov@mail.ru¹

Palmova L.Yu. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the Department of Internal Diseases #2, tel. +7-917-232-40-45, e-mail:palmova@bk.ru¹

Khamidullina Z.L. — Head of the Department, tel. +7-917-930-85-77, e-mail: zulfiya@mail.ru²

The article presents a clinical case of primary diagnostic of the chronic brucellosis with failure of arthrous system. The patient suffered from the knee joint pain for many years. The anamnesis collection and claims analysis showed the possible connection of the disease with the patient’s occupation, the worker of veterinary laboratory. The suspicion of brucellosis was stated and specific infectious researches were recommended. The patient was hospitalized in infectious hospital. The Right and Heddlson’s positive reactions, symptoms of long subfebrility, splenomegaliа in the patient with an arthrous syndrome allowed the clinical diagnosis of the chronic brucellosis. This clinical case is directed on drawing the attention of internists to differential diagnostic of arthrous syndrome, the possibility of non-rheumatic genesis of a disease and the importance of occupational and epidemiological history.

Key words: arthrous syndrome, laboratory diagnostics, brucellosis.

Бруцеллез (мальтийская лихорадка, болезнь Банга) — зоонозное инфекционно-аллергическое заболевание, склонное к хроническому течению. Возбудителем бруцеллеза является микроорганизм рода Вrucella. Естественным резервуаром бруцелл в природе являются животные. Наиболее широко заболевание распространено в странах Средиземноморья, Малой Азии, Юга и Юго-Восточной Азии, Африки, Центральной и Южной Америки. Данные об истинной распространенности бруцеллеза среди населения России отсутствуют, что связано не только с низкой обращаемостью сельских жителей за медицинской помощью, уменьшением объемов плановых диспансерных обследований людей, работающих в животноводстве, но и с несовершенством лабораторной диагностики бруцеллеза, особенно его хронических форм [1, 2].

Инкубационный период заболевания составляет 1-6 недель. Ворота инфекции — микротравмы кожи, слизистые оболочки органов пищеварения и респираторного тракта. Клинические проявления весьма разнообразны и могут выражаться лихорадкой или длительным субфебрилитетом, ознобом, повышенной потливостью, гепатоспленомегалией, поражением опорно-двигательного аппарата (в виде артритов, бурситов, тендовагинитов, периоститов, перихондритов), нервной, сердечно-сосудистой, урогенитальной и других систем организма. В очагах инфекции нередко встречается латентный бруцеллез [3, 4].

При диагностике бруцеллеза учитывают эпидемиологический анамнез, клинические данные и результаты лабораторного обследования. Последнее включает бактериологические, серологические и аллергологические методы. Материал для исследований — кровь, моча, грудное молоко, аспираты костного мозга и биопсийный материал печени. Для выявления антигенов бруцелл применяют РПГА с эритроцитарным диагностикумом, а также реакцию агрегат-агглютинации, ИФА. Для выявления антител к бруцеллам в сыворотке крови используют реакцию Райта, реакцию агглютинации Хаддльсона, реакцию Кумбса, РНИФ, РПГА, РСК, ИФА и др. Из аллергологических методов используют реакцию Бюрне путем внутрикожного введения бруцеллина, дающего результат к концу 1 месяца от момента постановки пробы. Для выявления возбудителя бруцеллеза в молоке широко применяется кольцевая проба Банга. В специальных лабораториях возможно проведение бактериологических исследований. Выделение культуры бруцелл от больных является несомненным подтверждением диагноза [2].

Основная задача по выявлению и лечению бруцеллеза возложена на врачей-инфекционистов. Однако в связи с отсутствием специфичной клинической симптоматики и первичной обращаемостью населения (особенно сельского) за медицинской помощью к врачам-терапевтам весьма важно знание ими данной нозологии, соотнесения данных анамнеза (в первую очередь, профессионального и эпидемиологического) с разнообразными проявлениями заболевания.

Приведем клинический пример из собственной практики

Женщина 55 лет, жительница одного из сельских районов Республики Татарстан, обратилась на прием к терапевту с жалобами на общую слабость, головные боли, эпизодические боли внизу живота и некоторое учащение мочеиспускания.

Заболела около 1 месяц назад. Повысилась температура до 40⁰С с ознобом, боли в коленных суставах, а также в поясничной области и внизу живота, участилось мочеиспускание. Амбулаторно самостоятельно лечилась симптоматическими и народными средствами. В связи с отсутствием эффекта была госпитализирована в терапевтическое отделение ЦРБ с подозрением на обострение пиелонефрита. При обследовании в стационаре были выявлены спленомегалия и стабильно повышенные значения СОЭ. На фоне проводимой терапии комбинацией антибиотиков (цефтриаксон и левофлоксацин) состояние несколько улучшилось: ознобы прекратились, боли в поясничной области регрессировали, головные боли уменьшились, температура тела снизилась до субфебрильных значений. Тем не менее, ощущения полноценного выздоровления не было, что явилось причиной консультации больной в условиях городской больницы г. Казани.

При опросе из перенесенных хронических соматических заболеваний отмечены пиелонефрит, аденомиоз матки, артрит коленных суставов (более 5 лет). В 2010 г. была проведена эндоскопическая холецистэктомия. Работает санитаркой в ветеринарной лаборатории, отмечает профессиональный контакт с лабораторной посудой, не отрицает периодическую работу без перчаток. Вредные привычки отрицает, регулярно употребляет в пищу сырое молоко.

При объективном осмотре пальпировались безболезненные, подвижные шейные и подмышечные лимфатические узлы размером 5-6 мм, эластической консистенции. Других изменений при осмотре больной не выявлено.

На основании жалоб, данных анамнеза был выставлен предварительный диагноз: «Пиелонефрит рецидивирующее течение, частичная клинико-лабораторная ремиссия». При этом, учитывая сохранение длительного субфебрилитета, персистирующий суставной синдром, особенности профессионального анамнеза (работа в ветеринарной лаборатории) одновременно было высказано подозрение на бруцеллез. В связи с этим была намечена консультация врача-инфекциониста для уточнения целесообразности серологических исследований на бруцеллез. После осмотра инфекциониста было принято решение о госпитализации пациентки в инфекционный стационар для верификации диагноза.

Результаты обследования при поступлении:

Общий анализ крови: СОЭ — 45 мм/ч, Hb — 116 г/л, остальные показатели крови — без патологии. Общий анализ мочи без патологии, анализ по Нечипоренко: Leu — 8500/мл, Er — 5000/мл, цилиндры — не обнаружены. Биохимический анализ крови: АЛТ — 32 U/l, АСТ — 28 U/l, билирубин — 13,9 мкмоль/л, прямой билирубин — 5,3 мкмоль/л, щелочная фосфатаза — 506 U/l, глюкоза — 5,42 мм/л, С-реактивный белок — 10,4 мг/л, мочевина — 4,7 ммоль/л, креатинин — 116 ммоль/л, общий калий — 4,7 ммоль/л, ревматоидный фактор — 72 мЕ/мл, антистрептолизин О — 61,6 U/ml, прокальцитонин <0,5 нг/мл. Реакция Хеддльсона положительная, реакция Райта положительная в титре 1:400 (в 1 мл сыворотки содержится 400 МЕ антител). IgM к возбудителю бруцеллеза 1,6; IgG отр.

УЗИ: признаки гепатоза, состояние после холецистэктомии, увеличение и очаговые изменения селезенки, удвоение и нефроптоз левой почки 2-й ст., признаки пиелонефрита. Очаговые изменения в правой доле щитовидной железы.

На основании клинико-анамнестических данных, отягощенного профессионального и эпидемиологического анамнеза, результатов лабораторно-инструментальной диагностики был установлен окончательный клинический диагноз: «Хронический бруцеллез с преимущественным поражением костно-суставной системы в стадии обострения. Пиелонефрит, латентное течение».

Была назначена антибактериальная терапия в виде кларитромицина перорально в дозе 500 мг×2 раза в сутки и внутривенного введения доксициклина по 1,0 г×2 раза в сутки и гентамицина по 160 мг 1 раз в сутки. На фоне проводимой терапии состояние больной постепенно улучшилось: температура стойко нормализовалась, боли в поясничной области и суставах стали заметно слабее, а затем полностью регрессировали. К выписке СОЭ 26 мм/ч, СРБ 3 мг/л, креатинин 74 ммоль/л, РФ 20 мЕ/мл, нормализация анализов мочи. При выписке было рекомендовано повторное серологическое обследование и УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы через 6 месяцев, амбулаторные консультации ревматолога и эндокринолога.

Данный случай демонстрирует важность полномасштабного сбора анамнеза и осмотра пациентов с полисиндромными проявлениями. Врач-терапевт должен помнить о том, что генез суставного синдрома на фоне неспецифических проявлений интоксикационного синдрома может иметь не только ревматическую (более привычную для терапевта) природу, но в сочетании с имевшими место особенностями профессионального и эпидемиологического анамнеза необходим углубленный направленный диагностический поиск антропозооноза и специфическое лабораторное подтверждение заболевания. Своевременная диагностика повышает эффект терапии и уменьшает вероятность развития хронических инвалидизирующих форм.

ЛИТЕРАТУРА

1. Желудков М.М. Бруцеллез в России: современная эпидемиология и лабораторная диагностика: автореф. дис. … д-ра мед. наук / М.М. Желудков. — Москва, 2009. — 52 с.

2. Бруцеллез: диагностика и методы лечения больных. Федеральные клинические рекомендации. — Москва, 2013. — 27 с.

3. Бруцеллез. Монография / Под ред. Б.И. Отараевой. — Владикавказ: ГБОУ ВПО СОГМА, 2013. — 140 с.

4. Борисов В.А. Антропозоонозы в практике участкового врача: монография / В.А. Борисов, И.В. Малов, К.А. Аитов. — Иркутск: Оттиск, 2008. — 218 с.

REFERENCES

1. Zheludkov M.M. Brutsellez v Rossii: sovremennaya epidemiologiya i laboratornaya diagnostika: avtoref. dis. … d-ra med. nauk [Brucellosis in Russia: modern epidemiology and laboratory diagnosis. Synopsis of dis. Dr med.sci.]. Moscow, 2009. 52 p.

2. Brutsellez: diagnostika i metody lecheniya bol’nykh. Federal’nye klinicheskie rekomendatsii [Brucellosis: diagnosis and treatment of patients. Federal clinical guidelines]. Moscow, 2013. 27 p.

3. Brutsellez, pod red. B.I. Otaraevoy [Brucellosis. Ed. by B.I. Otaraeva]. Vladikavkaz: GBOU VPO SOGMA, 2013. 140 p.

4. Borisov V.A., Malov I.V., Aitov K.A. Antropozoonozy v praktike uchastkovogo vracha [Antropozoonozes in practice GP]. Irkutsk: Ottisk, 2008. 218 p.