УДК 616-003.821

 З.М. НАЗИПОВА¹, Л.Р. ХАЛИУЛЛИНА¹, А.Р. АХМАДЕЕВ², А.В. КОСТЕРИНА¹, М.А. КУНСТ¹

¹Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

²Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

 Назипова Зульфира Маратовна ― интерн кафедры госпитальной терапии, тел. +7-905-376-21-36, e-mail: zulfira93@mail.ru

Халиуллина Лиана Ринатовна ― интерн кафедры госпитальной терапии, тел. +7-937-288-21-24, e-mail: liana-haliyllina@list.ru

АхмадеевАрысланРадикович ― заведующий отделением гематологии, тел. +7-927-240-55-90, e-mail: ahmadeev_ar@mail.ru

Костерина Анна Валентиновна ― ассистент кафедры госпитальной терапии, тел. +7-917-273-77-68, e-mail: avakost@mail.ru

Кунст Михаил Александрович ― ассистент кафедры госпитальной терапии. Тел. +7-904-760-79-20, e-mail: kunstma@mail.ru

Представлены результаты обследования пациента с AL-амилоидозом. Магнитно-резонансная томография сердца, биопсия прямой кишки с дальнейшей окраской конго-красным и иммуногистохимическое исследование позволили установить окончательный диагноз. На примере данного клинического случая можно проследить проведение правильного диагностического поиска у пациента, поступившего с неспецифическими жалобами.

Ключевые слова: амилоид, AL-амилоидоз, гипертрофическая кардиомиопатия, множественная миелома.

 

Z.M. NAZIPOVA¹, L.R. KHALIULLINA¹, А.R. AKHMADEEV², А.V. КОSTERINA¹, M.A. KUNST¹

¹Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

²Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

 Clinical case of AL-type amyloidosis

Nazipova Z.M. ― intern of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-905-376-21-36, e-mail: zulfira93@mail.ru

Khaliullina L.R. ― intern of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-937-288-21-24, e-mail: liana-haliyllina@list.ru

Akhmadeev A.R. ― Head of the Hematology Department, tel. +7-927-240-55-90, e-mail: ahmadeev_ar@mail.ru.

Коsterina A.V. ― Assistant of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-917-273-77-68, e-mail: avakost@mail.ru

Kunst M.A. ― Assistant of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-904-760-79-20, e-mail: kunstma@mail.ru

The article presents the results of examination of a patient with AL-type amyloidosis. The diagnose was confirmed on the basis of magnetic-resonance tomography of heart, biopsy of rectum with further coloring with Congo red, and immunohistochemical research. The clinical case shows the correct diagnosing in a patient with nonspecific complains.

Key words: amyloid, AL-type amyloidosis, hypertrophic cardiomyopathy, multiple myeloma.

 

Амилоидоз ― группа заболеваний, отличительным признаком которых является отложение в тканях и органах фибриллярного гликопротеида амилоида (рис. 1). Амилоидоз ― полиэтиологический процесс. Развитие амилоидоза связано с извращением белково-синтетической функции ретикуло-эндотелиальной системы, накоплением в плазме крови аномальных белков, служащих аутоантигенами и вызывающих образование аутоантител. В результате взаимодействия антигена с антителом происходит осаждение грубодисперсных белков, участвующих в образовании амилоида. Откладываясь в тканях (например, в стенках сосудов, железистых), амилоид вытесняет функционально специализированные элементы органа. Клиническая картина при AL-амилоидозе сопровождается одышкой, явлениями ортостатизма, синкопальными состояниями, отеками, выраженной потерей массы тела (9-18 кг). При осмотре больных выявляют: увеличение печени и/или селезенки, при этом печень плотная, безболезненная, с ровным краем, нередко гигантская. Поражение сердца ― клинически определяют кардиомегалию, рано развивается сердечная недостаточность, которая наряду с аритмиями, бывает причиной смерти. Особенностью сердечной недостаточности при первичном амилоидозе служит ее рефрактерность к терапии. Серьезным патологическим признаком при AL типе амилоидоза служит ортостатическая артериальная гипотензия, которая в тяжелых случаях сопровождается синкопальными состояниями [1].

Диагностика амилоидоза с учетом клинической картины основывается на результатах морфологического исследования. С целью выявления амилоида необходимо окрашивание препаратов ткани красителем конго красный и последующей микроскопией в поляризованном свете. Окончательный диагноз амилоидоза устанавливают при выявлении конгофильных масс, обладающих способностью к яблочно-зеленому или желтоватому свечению в поляризованном свете. Для более точной диагностики амилоидоза применяют также метод окраски тиофлафином Т, который дает светло-зеленое свечение. При системном амилоидозе результативна биопсия прямой или двенадцатиперстной кишки (с захватом подслизистого слоя). Наиболее эффективна биопсия пораженного органа. В дифференциальном диагнозе АА-амилоидоза (вторичного) от AL (первичного) и ATTR (семейного) используют окрасочные методы при тщательном учете клинических предпосылок разных типов амилоидоза. Наиболее эффективным методом типирования является иммуногистохимическое исследование [2].

Основной стратегией лечения АL-амилоидоза является элиминация амилоидогенного клона плазматических клеток костного мозга. После достижения гематологической ремиссии проводят противорецидивное лечение не менее 12 месяцев. Благодаря возможности получения быстрого гематологического ответа терапией первой линии, в особенности у больных с высоким риском быстрого прогрессирования, являются комбинированные схемы, содержащие бортезомиб, например трехкомпонентная схема терапии: бортезомиб 1,3 мг/м² внутривенно или подкожно 1, 5, 8 и 11-й дни, мелфалан 0,15 мг/кг с 1 по 4 дни внутрь, дексаметазон 20мг/сут 1, 5, 8 и 11-й дни внутрь [3].

Применение химиотерапии в случае успеха лечения позволяет увеличить продолжительность жизни больных на срок от 10 до 18 мес. Но эффективность терапии невысока, в частности, в связи с тем, что во многих случаях прогрессирование заболевания приводит к гибели больных до завершения курса лечения. Применение высоких доз мелфалана с трансплантацией аутологичных стволовых клеток позволяет достичь ремиссии более чем в 50% случаев. Во многих случаях возможна лишь симптоматическая поддерживающая терапия.

Пациент К., 57 лет предъявлял жалобы на одышку, перебои в работе сердца, отеки нижних конечностей с обеих сторон, которые появились в феврале 2016 года без видимой причины. В апреле 2016 года почувствовал ухудшение самочувствия в виде усиления данных жалоб, в связи с чем обратился к терапевту по месту жительства. Пациент был госпитализирован в ЦРБ по месту жительства, где находился на стационарном лечении с 31.03.16 по 07.04.16 с диагнозом «Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП)». Нарушение проводимости: полная блокада правой ножки пучка Гиса (ПБПНПГ). АВ-блокада 1 ст. ХСН 2. ФК 3. На эхокардиоскопии (ЭХО-КС): фракция выброса 65%, толщина задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) 22 мм, толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) 23 мм без признаков легочной гипертензии (рис. 2). Заключение: синдром ГКМП без признаков сужения выходного тракта. Для уточнения диагноза ГКМПв апреле 2016 года направлен на обследование в ГАУЗ МКДЦ МЗ РТ, где на основании проведенных инструментальных исследований выставлен диагноз ― ГКМП. Совместно с главным кардиохирургом РТ проанализированы жалобы и анамнез заболевания больного, результаты лабораторно-инструментальных данных (ЭХО-КС, холтеровское мониторирование (ХМ-ЭКГ), коронарография (КАГ)). В ходе консилиума принято решение, что проведение спиртовой абляции технически невозможна из-за мелкого диаметра артерий, не было выявлено показаний для иссечения миокарда открытым методом (градиент давления 4,9 мм рт. ст.), рекомендована консервативная терапия. Учитывая АВ-блокаду 1 степени и ПБПНПГ назначен β-блокатор в минимальной дозировке, рекомендованы контрольные ЭКГ и ХМ-ЭКГ в динамике. Учитывая мышечный мост передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и легочную гипертензию по данным ЭХО-КС в лечении назначен блокатор Са-каналов под контролем артериального давления.

После выписки состояние без улучшения: стали нарастать отеки на нижних конечностях с обеих сторон, отмечались два эпизода пресинкопальных и один эпизодсинкопального состояний. В сентябре 2016 в связи с прогрессированием заболевания госпитализирован в ГАУЗ МКДЦ МЗ РТ с жалобами на: инспираторную одышку, возникающая при нагрузке, ходьбе быстрым темпом через 30 метров, медленным темпом через 80-100 метров, при подъеме на 2-3 этаж, купирующуюся в покое; перебои в работе сердца, учащенное сердцебиение возникающие при физической нагрузке; отеки до верхней трети голени с обеих сторон. В результате лечения была отмечена резистентная сердечная недостаточность к диуретической терапии. Проводилась дифференциальная диагностика с целью уточнения генеза сердечной недостаточности. Принято решение о необходимости проведения магнитно-резонансной томографии (МРТ), в ходе которой заподозрен амилоидоз сердца. Проведена биопсия из прямой кишки для исключения амилоидоза. По результатам гистологического исследования ― в слизистой оболочке прямой кишки стенки сосудов утолщены с белковыми гомогенными отложениями, гистохимическая реакция с конго красным на амилоид была положительная. Далее материал был направлен профессору МГМУ им. И.М. Сеченова для подтверждения и верификации диагноза ― по результатам его анализа микроскопии ― подтверждение AL-амилоидоза. В дальнейшем была проведена заочная консультация врача-терапевта, к.м.н., доцента в ходе которой было рекомендовано взять сыворотку и мочу для иммунофиксации и количественного определения свободных легких цепей иммуноглобулина методом Freelite (у пациента были транспортированы сыворотка крови и моча в лабораторию г. Москвы для уточнения диагноза). Проведен консилиум с к.м.н., доцентом: у пациента морфологически подтвержден системный AL-амилоидоз с преимущественным поражением сердца (рестриктивная кардиомиопатия, недостаточность кровообращения IIВ, наджелудочковая экстрасистолия, нарушения проводимости), автономной нервной системы (ортостатическая гипотензия), плевры, ассоциированный с множественной миеломой Gk (М-градиент 20 г/л, повышенный уровень В2-микроглобулина, цилиндровая нефропатия). С целью завершения диагностики миеломы необходимо проведение стернальной пункции, рентгенологическое исследование плоских костей (черепа, тазовых костей, плечевых костей). Пациент госпитализируется в гематологическое отделение РКБ 24 октября 2016 года, на базе которой проведены данные исследования. На миелограмме от 24.10.16 ― плазматические клетки 8,5% (0,1-1,8). На рентгенографическом снимке костей таза, черепа от 25.10.16: четких костных деструктивных изменений не выявлено. На основании иммунохимического исследования белков сыворотки и мочи: моноклональная секреция Gk (20,6 г/л); секреция белка Бенс-Джонса к-типа 141 мг/л с мочой выделяется следовое количество парапротеина (в норме отсутствует); вторичная гипогамма глобулинемия; повышение уровня С-реактивного белка и β2-микроглобулина в сыворотке; М-градиент в В2-зоне образован парапротеином Gk и составляет 28,2% от общего белка сыворотки крови или 20,6 г/л; результатов миелограммы: плазматические клетки 8,5% был выставлен окончательный диагноз «Множественная миелома вариант Бенс-Джонса. Первичный амилоидоз с поражением сердца, почек, желудочно-кишечного тракта в сочетании с миеломной болезнью. Нарушение ритма: нечастая наджелудочковая и частая желудочковая экстрасистолия. Нарушение проводимости: АВ-блокада 1 степени; ПБПНПГ. КАГ от 18.04.16: мышечный мостик среднего сегмента ПМЖВ с систолическим сужением до 60%; огибающая ветвь (ОВ) без стенозов, стеноз задней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ) в пределах 60-70%. Увеличение обоих предсердий. Митральная регургитация 2 степени. Трикуспидальная регургитация 2 степени. ХСН 2Б. Гидроторакс. Плевральная пункция от 04.10.2016 и 14.10.2016. ФК 3. Умеренная легочная гипертензия. Правосторонний нефроптоз 1 степени. ХБП С3а (СКФ 46 мл/мин)».

Данный клинический случай демонстрирует обширное обследование пациента с AL-амилоидозом, в котором был произведен правильный диагностический поиск, позволивший врачам установить окончательный диагноз и выбрать правильную тактику ведения данного пациента.

ЛИТЕРАТУРА

1. Козловская Л.В., Рамеев В.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению системного амилоидоза (AA, AL) // Научное общество нефрологов России. ― 2014. ― С. 4-28.
2. Рамеев В.В., Козловская Л.В., Саркисова И.А. Амилоидоз: вопросы диагностики и лечения // Клиницист. ― 2006. ― №. ― С. 35-42.
3. Рамеев В.В., Козловская Л.В., Саркисова И.А. Лечение амилоидоза // Врач. ― 2007. ― №6. ― С. 38-41.

REFERENCES

1. Kozlovskaya L.V., Rameev V.V. Clinical recommendations for diagnosis and treatment of systemic amyloidosis (AA, AL). Nauchnoe obshchestvo nefrologov Rossii, 2014, pp. 4-28 (in Russ.).
2. Rameev V.V., Kozlovskaya L.V., Sarkisova I.A. Amyloidosis: diagnosis and treatment issues. Klinitsist, 2006, pp. 35-42 (in Russ.).
3. Rameev V.V., Kozlovskaya L.V., Sarkisova I.A. Treatment of amyloidosis. Vrach, 2007, no. 6, pp. 38-41 (in Russ.).