УДК 611.665

 Е.А. КОСТИНА^1, 3, Е.П. ШАТУНОВА¹, О.И. ЛИНЕВА²

 ¹Медицинский университет «Реавиз», г. Самара

²Самарский государственный медицинский университет, г. Самара

³Самарская государственная клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко, г. Самара

Контактная информация:

Шатунова Елена Петровна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии

Адрес: 443001, г. Самара, ул. Чапаевская, 227, тел.: +7-927-692-52-99, e-mail: e.shatunova@mail.ru

 Цель исследования — изучить течение беременности у женщин с рубцом на матке после операции кесарева сечения (КС) с наличием и без признаков дисплазии соединительной ткани (ДСТ).

Материал и методы. В исследование были включены 130 беременных, обратившиеся для планового родоразрешения. По результатам осмотра, сбора анамнеза, анкетирования и проведения общеклинического обследования пациентки были разделены на две группы, в зависимости от наличия признаков нДСТ: 1 группа (основная) — 100 пациенток с выраженностью признаков нДСТ по классификации Т.И. Кадуриной не менее 6 баллов, а во 2 группу (сравнения) вошли 30 здоровых женщин без признаков ДСТ. Изучены анамнестические данные, особенности течения беременности, операции кесарева сечения, проведены ультразвуковые и гистологические исследования рубцов на матке.

Результаты. Осложненное течение беременности было выявлено в половине случаев у беременных в первой группе и у 23,3% — во второй. По данным УЗИ перед родоразрешением признаки неполноценности в виде истончения рубца матки до 1,7 (0,9) мм выявлены в первой группе у 41 пациентки (41%), во второй группе толщина рубца составила до 4,1 (1,15) мм у 13 человек (43,3%), у остальных 17 женщин (56,7%) толщина рубца была до 3,2 (1,8) мм. Гистологические исследования показали различия в состоянии соединительной ткани и васкуляризации в структуре рубца у женщин исследуемых групп.

Ключевые слова: дисплазия соединительной ткани, неполноценный рубец на матке, кесарево сечение, беременность.

 

E.A. KOSTINA^1, 3, E.P. SHATUNOVA¹, O.I. LINEVA²

 ¹Reaviz Medical University, Samara

²Samara State Medical University, Samara

 ³Samara State City Hospital No. 2 named after N.A. Semashko, Samara

 Clinical features of pregnancy in women with a scar on the uterus with connective tissue dysplasia

 Contact details:

Shatunova E.P. — Doctor of Medicine, Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Medical University Reaviz

Address: 89 Chapaevskaya St., Samara, Russian Federation, 443001, tel.: +7-927-692-52-99, e-mail: e.shatunova@mail.ru

 The purpose was to study the course of pregnancy in women with a scar on the uterus after cesarean section (CS) in women with and without signs of connective tissue dysplasia (CTD).

Material and methods. The study included 130 pregnant women who applied for planned delivery. According to the results of examination, anamnesis collection, questionnaires and general clinical examination, the patients were divided into two groups, depending on the presence of nCTD signs of: group 1 (main) — 100 patients, with the severity of nCTD signs at least 6 points according to the classification of T.I. Kadurina, and group 2 (comparison) — 30 healthy women without CTD signs. Anamnestic data, peculiarities of the course of pregnancy, cesarean section operations were studied, ultrasound and histological examinations of scars on the uterus were carried out.

Results. Complicated pregnancy was detected in half of the cases in the first group, and in 23.3% in the second group. According to ultrasound data before delivery, signs of inferiority in the form of thinning of the uterine scar to 1.7 (0.9) mm were detected in the first group in 41 patients (41%), in the second group the thickness of the scar was up to 4.1 (1.15) mm in 13 people (43.3%), in the remaining 17 women (56.7%) the thickness of the scar it was up to 3.2 (1.8) mm. Histological studies showed differences in the content of connective tissue and vascularization in the structure of the scar in women of the studied groups.

Key words: connective tissue dysplasia, incomplete scar on the uterus, cesarean section, pregnancy.

 

Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) — это полиорганная и полисистемная патология с прогредиентным течением, в основе которой лежат дефекты синтеза или катаболизма компонентов внеклеточного матрикса или регуляторов морфогенеза соединительной ткани. ДСТ представлена двумя разновидностями — дифференцированной и недифференцированной формами. Дифференцированные дисплазии соединительной ткани (дДСТ) характеризуются определенным типом наследования, отчетливой клинической картиной, а в ряде случаев установленными и достаточно хорошо изученными генными или биохимическими дефектами (синдромы Марфана, Элерса — Данло, несовершенный остеогенез) [1–4]. В последние годы все большее значение в развитии патологических состояний и заболеваний отводится недифференцированным формам ДСТ (нДСТ), частота отдельных признаков которых, по данным разных авторов, колеблется в популяции от 26 до 80% [5, 6]. Разработана классификация внешних и внутренних признаков нДСТ [2, 4]. Внешние признаки подразделяются на костно-скелетные, кожные, суставные и малые аномалии развития. К внутренним признакам относятся диспластические изменения со стороны нервной системы, зрительного анализатора, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, брюшной полости. Многообразны и клинические проявления нДСТ — от изменений психологического профиля личности, вегетативной дисфункции и синдрома хронической усталости до выраженной миопии, аномалий развития почек, иммунных расстройств и аномалий развития клапанного аппарата сердца, клапанных пролапсов и регургитации.

В акушерско-гинекологической практике при нДСТ часто развивается несостоятельность рубца матки после кесарева сечения [7–10], патологическое прикрепление плаценты, бесплодие, а также пролапс тазовых органов. По данным ряда авторов, нДСТ оказывает отрицательное влияние на течение беременности, родов, перинатальную заболеваемость и смертность. Женщины с ДСТ относятся к группе высокого риска в отношении развития акушерских осложнений, таких как угроза прерывания беременности, рвота беременных, плацентарная недостаточность и гипоксия плода, несвоевременное излитие околоплодных вод, неправильное положение и предлежание плода [11–12]. Высокая частота осложнений во время беременности и родов у женщин с ДСТ, в свою очередь, приводит к увеличению числа оперативного родоразрешения. А проблема ведения пациенток с рубцом на матке после абдоминального родоразрешения в настоящее время сохраняет свою актуальность [13–16].

У женщин с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани течение беременности, родов и послеродового периода осложняется в связи с системным наследственным нарушением структуры соединительной ткани, а течение синдрома нДСТ может быть отягощено гестационным процессом [17].

Цель исследования — изучить течение беременности у женщин с рубцом на матке после операции кесарева сечения (КС) с наличием и без признаков дисплазии соединительной ткани (ДСТ).

Материал и методы

Под наблюдением находились 130 беременных, обратившихся для планового родоразрешения в ГБУЗ СО «СГКБ № 2 им. Н.А. Семашко» с 2018 по 2021 гг.

По результатам осмотра, изучения анамнеза, анкетирования и проведения общеклинического обследования пациентки были разделены на две группы, в зависимости от наличия признаков нДСТ: 1 группа (основная) — 100 пациенток, с различной выраженностью признаков нДСТ по классификации Т.И. Кадуриной [12] (табл. 1), не менее 6 баллов и 2 группа (сравнения) — 30 здоровых женщин без признаков нДСТ. В обеих группах все пациентки были повторнородящими с одноплодной беременностью и родоразрешены при первой беременности операцией кесарева сечения. Нами проанализированы данные анамнеза родильниц, включающие: возраст, паритет, перенесенные гинекологические и экстрагенитальные заболевания, оперативные вмешательства. Отмечали особенности течения беременности, абдоминального родоразрешения и послеродового периода.

Таблица 1. Модифицированная бальная оценка нДСТ

Table 1. Modified scoring of nCTD

Признаки	Баллы
Астигматизм	1
Варикозное расширение вен матки	3
Варикозное расширение вен нижних конечностей	3
Варикозное расширение сосудов малого таза	3
Гиперэластичная кожа	3
Дискинезия желчевыводящих путей	2
Кариес зубов	2
Келоидные рубцы	2
Ломкие волосы	2
Ломкие ногти	2
Миопия различной степени тяжести	2–6
Мягкие ногти	2
Мягкие уши	2
Нарушение прикуса	2
Отслойка сетчатки	6
Плоскостопие	3
Пролапс митрального клапана	1–6
Сколиоз	3–6
Тонкие волосы	2
Хронический гастродуоденит	3
Хронический эзофагит, колит	3
Ювенильный остеохондроз	3
Эктопия шейки матки	1
2 и более неразвивающиеся беременности	2
Преждевременные роды в анамнезе	1
Угроза прерывания беременности в анамнезе	1
Ранний токсикоз в течение настоящей беременности	1
Угроза прерывания в I триместре настоящей беременности	1

 Все пациентки основной группы были с недифференцированными дисплазиями (по старой классификации) или диспластическими фенотипами (по новой) и распределялись следующим образом: костные — 25 человек (25%) (признаки нарушений костной системы), суставные (доброкачественная гипермобильность суставов — 6 человек (6%)), кожные — 6 человек (6%), элерсоподобный фенотип элерсоподобный фенотип (наличие признаков поражения кожи, мышц, суставов, сосудов) — 37 (37%), неклассифицируемый фенотип — 17 (17%), MASS-подобный фенотип — 6 человек (6%), пограничный — пролапс митрального клапана — 3 (3%). Ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ) проводили на аппарате Toshiba SSD-220 с частотой датчика 3,5 и 5,0 МГц в режиме двухмерной визуализации по трансабдоминальной и трансвагинальной методике.

Все пациентки были подвергнуты абдоминальному родоразрешению, и у всех была иссечена зона рубца на матке для гистологического исследования. Гистологические исследования рубцовой зоны проводилось на парафиновых срезах толщиной 5 мкм, окрашенных гематоксилином и эозином. Для установления травматического повреждения зоны рубца оценивали площадь и выраженность кровоизлияний. Заключение о микроразрывах рубцовой и околорубцовой зоны делалось в случае обнаружения множественных дефектов волокон коллагена и эластических волокон и расслаивающих кровоизлияний.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ статистической обработки данных Statistica 10.0. Анализ количественных данных на нормальность распределения проводился с помощью критерия Шапиро — Уилка. Оценка значимости различий количественных данных, не подчиняющихся закону нормального распределения, проводилась с использованием U-критерия Манна — Уитни. Для количественных данных, имеющих нормальное распределение, рассчитывалось среднее арифметическое и стандартное отклонений M (SD). Оценка значимости различий качественных данных проводилась с использованием критерия χ² (хи-квадрат). Для оценки различий критическим уровнем значимости принималось значение p < 0,05.

Результаты

Возраст обследованных беременных колебался от 24 до 37 лет и в среднем составил для пациенток основной группы 35,3 (4,3), группы сравнения — 29,1 (2,4) лет, то есть по возрастному составу пациентки обеих групп были сопоставимы. Средний рост женщины в основной группе 161,6 см (в группе сравнения — 163,5 см). Средний вес в основной группе составил 72,46 кг (в группе — сравнения 69,54 кг). Общая прибавка массы тела в среднем по основной группе составила 11,5 кг (во 2 группе — 10,2 кг). Различными заболеваниями в детском возрасте болели все обследованные обеих групп. У женщин основной группы чаще наблюдались заболевания желудочно-кишечного тракта (хронические гастриты, дуодениты), миопия. Средний возраст наступления менархе основной группы составляет 14,2 лет (13,2 лет во 2 группе). Возраст начала половой жизни составил соответственно 18,1 (1,1) и 17,2 (1,3) лет. Лечение в анамнезе по поводу инфекций, передаваемых половым путем, получали 8% женщин основной группы (6,6% в группе сравнения, р > 0,05).

В среднем, по данным анамнеза, количество беременностей на 1 женщину в анамнезе — 2,1 (0,3) в основной группе и 3,1 (0,4) — в группе сравнения. По степени зрелости шейки матки получены следующие данные: зрелая шейка матки имелась у 24 (24%) беременных, «созревающая» — у 34 (34%), «незрелая» — у 42 (42%) женщин основной группы. Во 2 группе «созревающая» шейка матки была у 10 (33%) женщин, «незрелая» — у 16 (53%) пациенток и «зрелая» — у 4 (14%) беременных. Все структурные различия шейки матки были статистически значимы. «Зрелая» шейка матки значимо чаще встречалась в основной группе больных (р < 0,01). Известно, что в процессе созревания шейки матки происходит деструкция коллагеновых волокон под действием коллагеназы и простагландина Е₂, которые активно синтезируются после 38 недели гестации. Мы предполагаем, что дефект синтеза коллагена у пациенток с выраженностью признаков нДСТ способствует изменению консистенции шейки матки и «ускоряет» ее зрелость. Ряд авторов считают, что из-за нарушения структуры соединительной ткани у женщин с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани формируется угроза невынашивания беременности на ранних сроках беременности [11, 12].

Осложненное течение беременности было выявлено в половине случаев у беременных в первой группе, и у 23,3% — во второй. Осложнения в первом триместре беременности отмечены у 25 (25%) беременных, во втором — у 13 (13%), в третьем — у 12 (12%) основной группы и во 2 группе осложнения наблюдались у 3 (10,0%) обследуемых в первом триместре, во втором — 2 (6,6%), в третьем — 2 (6,6%) соответственно (р < 0,01). У женщин основной группы существенно чаще выявлены: угроза прерывания беременности — у 42 женщин (42%), (4 (13,3%) в группе сравнения), фетоплацентарная недостаточность — у 18 больных (18%), (3 (10%) в группе сравнения) (р < 0,01). У 8 (8%) пациенток из первой группы во время беременности проводилась установка акушерских пессариев в связи с наличием признаков истмико-цервикальной недостаточности, что тоже, возможно, является признаком нДСТ. Всем пациенткам проводилось УЗИ перед родоразрешением: признаки неполноценности в виде истончения рубца матки до 1,7 (0,9) мм выявлены в первой группе у 41 пациентки (41%). Кроме того, отмечены прерывистость контура рубца, наличие гиперэхогенных включений, неравномерность толщины и скудное кровоснабжение рубца на поверхности матки, что может свидетельствовать об увеличении содержания соединительной ткани в зоне рубца. Во второй группе пациенток средняя толщина рубца у 13 человек (43,3%) составила 4,1 (1,15) мм , у остальных 17 женщин второй группы (56,7%) толщина рубца была 3,2 (1,8) мм. Кроме того, при проведении УЗИ у женщин из 1 группы чаще обнаруживали патологию околоплодных вод в виде много- и маловодия (16 против 6,6% в группе сравнения) (р < 0,05). Показаниями к экстренному абдоминальному родоразрешению были: начало родовой деятельности у 12 женщин (12%) в 1 группе и у 2 человек (6,6%) во второй группе, подозрение на неполноценность рубца на матке — 5 человек (5%) и 1 (3,3%) соответственно, преждевременное излитие околоплодных вод — 6 человек (6%) и 1 (3,3%) соответственно, ухудшение состояния плода по данным кардиотокографии — 4 человека (4%) и 1 человек (3,3%) соответственно.

Интраоперационно, во время КС, неполноценность рубца на матке в первой группе была подтверждена в 41 (41%) случаев, в то время как во второй группе — у 2 человек (6,6%), причем в 1 группе обнаружены дефекты рубца в виде формирования втяжений, гематом и истончений с образованием ниш — 9 (9%) случаев.

Наиболее часто у всех пациенток применялась техника лапаротомии по Пфанненштилю, которая приводит к уменьшению длительности операции. Анализ использованного шовного материала не выявил достоверных различий. Согласно протоколам операций, в основной группе патологическая кровопотеря была отмечена у 2 (2%) пациенток, продление разреза на матке — у 1 (1%), густо окрашенные меконием околоплодные воды — у 7 (7%). Гемотрансфузия пациенткам не проводилась. У пациенток группы сравнения особенностей отмечено не было. Анализ методики зашивания разреза на матке показал, что однорядный шов использовался у всех пациенток. Средний показатель продолжительности операции кесарева сечения составил 38,4 (7,3) мин в обеих группах. Всего родилось 68 мальчиков и 62 девочки со средней массой 3270 (36) г и ростовым показателем 53,2 (2,1) см. Оценка по шкале Апгар составила 7,1 (2,1) баллов в основной группе и в группе сравнения — 8,2 (1,2) балл. Всем женщинам проводили антибиотико- и тромбопрофилактику, инфузионную терапию. У всех родильниц послеоперационный период протекал без гнойно-септических осложнений.

Для проведения гистологических исследований во время операции кесарева сечения забор материала осуществлялся из ткани рубца, а также из прилежащей зоны. Особенностью данного подхода является то, что в прилежащей зоне происходит не расслоение или разрыв рубца, а отрыв миоцитов от грубоволокнистой соединительной рубцовой ткани по месту их прикрепления. Таким образом, имеет место неполноценность не рубца матки, а его пограничной с миометрием зоны. Вместе с этим возможна оценка ткани интактного миометрия, который расположен рядом с переходной зоной. Это было бы достаточно информативно для сравнения миометрия этих областей и выявления предшествующих особенностей неповрежденного гладкомышечного массива. Также особый интерес может представлять зона рубца со стороны полости матки. На данных участках, как правило, отсутствует эндометрий. При гистологическом исследовании рубца и прилежащей зоны мы обнаружили у всех женщин в основной группе: зоны травматизации рубца с микроразрывами в прилежащих зонах, расслаивающие кровоизлияния, лимфоидную инфильтрацию, замурованные очаги миометрия среди фиброзной ткани, продуктивный миометрит и очаги гранулематозного воспаления. Круглоклеточная перивазальная инфильтрация в зоне рубца и прилежащего к рубцу миометрия, имелась в 58 (58%) наблюдениях в основной группе. Также наблюдался выраженный отек стромы миометрия, стаз крови в сосудах. При изучении плодных оболочек и плаценты в зоне рубца отмечались признаки гиповаскуляризации, фиброзирования терминальных ворсин, наличие межворсинчатых кровоизлияний, зон псевдоинфарктов и фибриноида. Во 2 группе женщин без нДСТ мы наблюдали правильное расположение мышечных волокон. Рубец на матке был представлен мышечными пучками, разделенными тонкими прослойками соединительной ткани, отдельные участки гиалиноза и склероза встречались редко. Область рубца была лучше васкуляризирована в группе сравнения, что подтверждает наличие взаимосвязи между характером развивающегося в зоне рубца репаративного процесса и интенсивностью ангиогенеза. Таким образом, в исследуемых рубцах после операции кесарева сечения в первой группе пациенток мы наблюдали изменения во всех исследуемых зонах, что, возможно, является проявлением нДСТ.

Выводы

Наличие ДСТ у женщин представляет собой большую проблему в акушерстве и гинекологии. Системный характер поражения соединительной ткани отрицательно сказывается на течении беременности, родов и послеродового периода [12, 15]. Наличие признаков нДСТ в основной группе пациенток с рубцом на матке объясняется более неблагоприятным течением у них беременности, что обусловливает более высокую частоту повторного абдоминального родоразрешения.

Мы обнаружили, что в основной группе женщин чаще наблюдается биологическая готовность к родам и зрелость родовых путей, что, по-видимому, связано с дефектом синтеза коллагена. Осложнения беременности у пациенток с нДСТ встречались чаще в первом и втором триместрах, такие как угроза прерывания беременности, фетоплацентарная недостаточность, много / маловодие. При гистологическом исследовании были обнаружены морфологические изменения рубца: зоны травматизации рубца с микроразрывами в прилежащих зонах, расслаивающие кровоизлияния, лимфоидная инфильтрация, замурованные очаги миометрия среди фиброзной ткани, продуктивный миометрит и очаги гранулематозного воспаления [18]. Были обнаружены и изменения в околорубцовой зоне, свидетельствующие о высоком риске разрыва матки именно в этой локализации. Мы считаем, что вышеуказанные гистологические изменения подтверждают необходимость повторного абдоминального родоразрешения у данного контингента женщин, так как существует высокая вероятность разрыва матки по рубцу при родах через естественные родовые пути. Следует согласиться с точкой зрения авторов об использовании термина «неполноценный рубец» только после морфологического исследования, а во время беременности при УЗИ следует применять термин «истончение зоны рубца на матке» [19].

Актуальным является проведение дальнейших глубоких исследований, посвященных более точной диагностике степени ДСТ на основании клинико-лабораторных и гистологических параметров [20], что позволит определять способ родоразрешения с учетом индивидуальных особенностей пациенток.

Костина Е.А.

http://orcid.org/0000-0003-3300-5177

Шатунова Е.П.

http://orcid.org/0000-0001-7381-2243

Линева О.И.

http://orcid.org/ HYPERLINK «http://orcid.org/0000-0003-2232-0980″0000-0003-2232-0980

Литература

1. Российские национальные рекомендации. Наследственные нарушения структуры и функции соединительной ткани. — М., 2009. — 66 с.
2. Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Дисплазия соединительной ткани: руководство для врачей. — СПб.: ЭЛБИ, 2009. — 714 с.
3. Mosca M. Mixed connective tissue diseases: new aspects of clinical picture, prognosis and pathogenesis // Isr. Med. J. — 2014. — Vol. 16 (11). — Р. 725–726.
4. Tani C., Carli L., Vagnani S., Talarico R., Baldini C., Mosca M. et al. The diagnosis and classification of mixed connective tissue disease // J. Autoimmun. — 2014. — Vol. 48–49. — Р. 46–49.
5. Мартынов А.И. и др. Национальные рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов по диагностике, лечению и реабилитации пациентов с дисплазиями соединительной ткани // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2016. — Т. 11, № — С. 2–76.
6. Золото Е.В. Дисплазия соединительной ткани– проблема в современной медицине // Университетская клиника. — 2018. — № 4 (29). — С. 109–116.
7. Гарифуллова Ю.В., Журавлева В.И. Пластика несостоятельного рубца на матке влагалищным доступом при сопутствующей дисплазии соединительной ткани // Практическая медицина. — 2019. — Т. 17, № — С. 85–87.
8. Гарифуллова Ю.В., Журавлева В.И. Редкий клинический случай формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения в позднем послеоперационном периоде // Практическая медицина. — 2020. — Т. 18, № — С. 74–77. DOI: 10.32000/2072-1757-2020-2-74-77
9. Гарифуллова Ю.В., Журавлева В.И. Пластика несостоятельного рубца на матке влагалищным доступом при сопутствующей дисплазии соединительной ткани // Практическая медицина. — 2019. — Т. 17, № — С. 85–87. DOI: 10.32000/2072-1757-2019-4-85-87
10. Шатунова Е.П., Костина Е.А. Дисплазия соединительной ткани у женщин с рубцом на матке после операции кесарева сечения // Тезисы XV Общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» и VIII Общероссийской конференции «Контраверсии неонатальной медицины и педиатрии». — Сочи, Status Praesens, 2021. — С. 75–76.
11. Железова М.Е., Мальцева Л.И., Зефирова Т.П. Стремительные роды с позиций оценки нормы и патологии // Акушерство и гинекология. — 2016. — № — С. 64–70.
12. Кан Н.Е., Тютюнник В.Л., Амирасланов Э.Ю., Балушкина А.А., Сухих Г.Т. Акушерские осложнения и недифференцированная дисплазия соединительной ткани // Клиническая и экспериментальная хирургия. — 2015. — № — С. 47–52.
13. Папышева О.В. и др. Естественные роды после предыдущего кесарева сечения-решенная проблема // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории Медицины. — 2019. — Т. 27, спец. вып. — С. 637–642.
14. Глухов Е.Ю. и др. Несостоятельный рубец на матке // Е.Ю. Глухов, С.Н. Буянова, Л.С. Логутова, Н.А. Щукина, Г.Б. Дикке. — М.: ГЭОТАР-Медиа. — 2020. — 288 с.
15. Игитова М.Б. и др. Особенности течения и исхода беременности у женщин с рубцом на матке // Мать и дитя в Кузбассе. — 2018. — № — С. 38–41.
16. Буянова С.Н. и др. Диагностика и тактика ведения пациенток с несостоятельным рубцом на матке после кесарева сечения на этапе планирования беременности // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2015. — Т. 15, № — С. 82–88.
17. Грачева О.Н., Линева О.И. Антенатальное прогнозирование развития недифференцированной дисплазии соединительной ткани и пути профилактики // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2014. — Т. 14, № — С. 9–12.
18. Шатунова Е.П., Ильяшевская Р.Я., Костина Е.А., Тарасова А.В., Полетаева С.В. Морфологические особенности рубцов на матке после абдоминального родоразрешения // «Современная патология: опыт, проблемы, перспективы» I всероссийская научно-практическая конференция с международным участием: сборник материалов / под ред. проф. РАН, проф. А.В. Колсанова, акад. РАН, проф. Г.П. Котельникова, проф. Т.А. Федориной. — Самара: изд. НИЦ L Journal. — 2020. — С. 185–188.
19. Мартынов С.А., Адамян Л.В. Рубец на матке после операции кесарева сечения: терминологические аспекты // Гинекология. — Т. 22, № — C. 70–75.
20. Демидов Р.О. и др. Дисплазия соединительной ткани: современные подходы к клинике, диагностике и лечению // Практическая медицина. — 2015. — № 4-2 (89). — С. 37–40.

REFERENCES

1. Rossiyskie natsional’nye rekomendatsii. Nasledstvennye narusheniya struktury i funktsii soedinitel’noy tkani [Russian national recommendations. Hereditary disorders of the structure and function of connective tissue]. Moscow, 2009. 66 p.
2. Kadurina T.I., Gorbunova V.N. Displaziya soedinitel’noy tkani: rukovodstvo dlya vrachey [Connective tissue dysplasia: a guide for physicians]. Saint Petersburg: ELBI, 2009. 714 p.
3. Mosca M. Mixed connective tissue diseases: new aspects of clinical picture, prognosis and pathogenesis. Isr. Med. Assoc. J, 2014, vol. 16 (11), rr. 725–726.
4. Tani C., Carli L., Vagnani S., Talarico R., Baldini C., Mosca M. et al. The diagnosis and classification of mixed connective tissue disease. J. Autoimmun, 2014, vol. 48–49, rr. 46–49.
5. Martynov A.I. et al. National recommendations of the Russian Scientific Medical Society of Therapists for the diagnosis, treatment and rehabilitation of patients with connective tissue dysplasia. Meditsinskiy vestnik Severnogo Kavkaza, 2016, vol. 11, no. 1, pp. 2–76 (in Russ.).
6. Zoloto E.V. Connective tissue dysplasia is a problem in modern medicine. Universitetskaya klinika, 2018, no. 4 (29), pp. 109–116 (in Russ.).
7. Garifullova Yu.V., Zhuravleva V.I. Plastic surgery of an incompetent uterine scar by vaginal access with concomitant connective tissue dysplasia. Prakticheskaya meditsina, 2019, vol. 17, no. 4, pp. 85–87 (in Russ.).
8. Garifullova Yu.V., Zhuravleva V.I. A rare clinical case of the formation of an inconsistent scar on the uterus after cesarean section in the late postoperative period. Prakticheskaya meditsina, 2020, vol. 18, no. 2, pp. 74–77 (in Russ.). DOI: 10.32000/2072-1757-2020-2-74-77
9. Garifullova Yu.V., Zhuravleva V.I. Plastic surgery of an incompetent uterine scar by vaginal access with concomitant connective tissue dysplasia. Prakticheskaya meditsina, 2019, vol. 17, no. 4, pp. 85–87 (in Russ.). DOI: 10.32000/2072-1757-2019-4-85-87
10. Shatunova E.P., Kostina E.A. Displaziya soedinitel’noy tkani u zhenshchin s rubtsom na matke posle operatsii kesareva secheniya [Connective tissue dysplasia in women with a uterine scar after caesarean section]. Tezisy XV Obshcherossiyskogo nauchno-prakticheskogo seminara «Reproduktivnyy potentsial Rossii: versii i kontraversii» i VIII Obshcherossiyskoy konferentsii «Kontraversii neonatal’noy meditsiny i pediatrii». Sochi, Status Praesens, 2021. Pp. 75–76.
11. Zhelezova M.E., Mal’tseva L.I., Zefirova T.P. Rapid delivery from the standpoint of assessing the norm and pathology. Akusherstvo i ginekologiya, 2016, no. 11, pp. 64–70 (in Russ.).
12. Kan N.E., Tyutyunnik V.L., Amiraslanov E.Yu., Balushkina A.A., Sukhikh G.T. Obstetric complications and undifferentiated connective tissue dysplasia. Klinicheskaya i eksperimental’naya khirurgiya, 2015, no. 2, pp. 47–52 (in Russ.).
13. Papysheva O.V. et al. Natural childbirth after a previous caesarean section is a solved problem. Problemy sotsial’noy gigieny, zdravookhraneniya i istorii Meditsiny, 2019, vol. 27, spec. iss, pp. 637–642 (in Russ.).
14. Glukhov E.Yu., Buyanova S.N., Logutova L.S., Shchukina N.A., Dikke G.B. et al. Nesostoyatel’nyy rubets na matke [Insolvent scar on the uterus]. Moscow: GEOTAR-Media, 2020. 288 p.
15. Igitova M.B. et al. Features of the course and outcome of pregnancy in women with a scar on the uterus. Mat’ i ditya v Kuzbasse, 2018, no. 3, pp. 38–41 (in Russ.).
16. Buyanova S.N. et al. Diagnosis and management of patients with an incompetent uterine scar after caesarean section at the stage of pregnancy planning. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa, 2015, vol. 15, no. 5, pp. 82–88 (in Russ.).
17. Gracheva O.N., Lineva O.I. Antenatal prediction of the development of undifferentiated connective tissue dysplasia and ways of prevention. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa, 2014, vol. 14, no. 6, pp. 9–12 (in Russ.).
18. Shatunova E.P., Il’yashevskaya R.Ya., Kostina E.A., Tarasova A.V., Poletaeva S.V. Morfologicheskie osobennosti rubtsov na matke posle abdominal’nogo rodorazresheniya [Morphological features of scars on the uterus after abdominal delivery]. «Sovremennaya patologiya: opyt, problemy, perspektivy» I vserossiyskaya nauchno-prakticheskaya konferentsiya s mezhdunarodnym uchastiem: sbornik materialov. Samara: izd. NITs L Journal, 2020. Pp. 185–188.
19. Martynov S.A., Adamyan L.V. Uterine scar after caesarean section: terminological aspects. Ginekologiya, vol. 22, no. 5, pp. 70–75 (in Russ.).
20. Demidov R.O. et al. Connective tissue dysplasia: modern approaches to the clinic, diagnosis and treatment. Prakticheskaya meditsina, 2015, no. 4-2 (89), pp. 37–40 (in Russ.).