УДК 612.63:578.832

 Е.П. ШАТУНОВА¹,  О.И. ЛИНЁВА¹,  Д.М. КАЛИМАТОВА²

¹Самарский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Самара

² Российский национальный исследовательский медицинский университет  им. Н.И. Пирогова,  г. Москва

Контактная информация:

Шатунова Елена Петровна ― доктор медицинских  наук, профессор кафедры  акушерства и гинекологии ИПО

Адрес: 443099, Самара, ул. Чапаевская, д. 89, тел. +7—927-692-52-99,      е-mail: e.shatunova@mail.ru

Цель исследования ― оценить особенности течения беременности, родов и здоровья новорожденных детей у женщин, перенесших грипп  А H1N1 во время беременности и  сопоставить полученные данные с уровнем  сосудисто-эндотелиального фактора роста. 

Материал и методы. 234 беременные женщины в сроке гестации от 26 до 38 недель  были разделены на 2 группы: основная группа ― 128 беременных с гриппом A (H1N1), группа сравнения ― 106 здоровых беременных женщин в этом же сроке без гриппа. Исследовали особенности течения беременности,  родов, состояние фетоплацентарной системы и маркеры ангиогенеза (VEGF).

Результаты. У беременных с гриппом выявлены осложнения гестации, родов и послеродового периода, патологические состояния у новорожденных, морфологические изменения последа и изменение VEGF.

Заключение. Результаты корреляционного исследования  у женщин с высокопатогенным гриппом показали отрицательную связь концентрации VEGF  с частотой развития СЗРП, ФПН, анемией и угрозой преждевременных родов, многоводием.

Ключевые слова: беременность, грипп, СЭФР, плацента, новорожденные.

 

E.P. SHATUNOVA¹, O.I. LINEVA¹, D.M. KALIMATOVA²

¹Samara State Medical University, Samara

²Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow

Clinical and immunological aspects of pregnancy and childbirth in pregnant women with influenza А (H1N1)

 Contact:

Shatunova E.P. ― MD, Professor of Department of Obstetrics and Gynecology

Address: 89 Chapaevskaya Str., 443099, Samara, Russian Federation, tel. (846) 207-19-68, e-mail: e.shatunova@mail.ru

 The research objective was to evaluate the peculiarities of pregnancy, childbirth and newborn health in women who had H1N1 influenza during pregnancy, and to compare the data obtained with the level of vascular endothelial growth factor (VEGF).

Material and methods. 234 pregnant women in the gestation period from 26 to 38 weeks were divided into 2 groups: the main group of 128 pregnant women with influenza A (H1N1), the comparison group of 106 healthy pregnant women in the same gestation period without influenza. The features of pregnancy and childbirth, the state of the fetoplacental system, and markers of angiogenesis (VEGF) were studied.

Results. In pregnant women with influenza, complications of gestation, childbirth and the postpartum period, pathological conditions in newborns, morphological changes in the afterbirth and changes in VEGF were detected.

Conclusion. The results of a correlation study in women with highly pathogenic influenza showed a negative association of VEGF concentration with the frequency of the syndrome of delayed fetal development, anemia and the threat of premature birth, and polyhydramnion.

Key words: pregnancy, influenza, VEGF, placenta, newborns.

 

  Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) на сегодняшний день остаются самыми массовыми заболеваниями человека и рассматриваются как одна из основных причин репродуктивных потерь [1]. Внимание всего мира приковано к новой пандемии, связанной с коронавирусом, что заставляет вновь обсудить проблему ОРВИ и гриппа, так как доказана возможность трансплацентарной передачи вирусов от матери к плоду [2].

В настоящее время подтверждена роль цитокинов в патогенезе гестационных осложнений [3, 4], частота которых значительно увеличивается  у женщин, перенесших ОРВИ во время беременности [5, 6]. Сосудисто-эндотелиальный фактор роста (СЭФР или VEGF)  является важным цитокином при физиологическом и патологическом ангиогенезе, может играть важную роль в патогенезе плацентарной  недостаточности, синдроме задержки роста плода, преэклампсии [7].

Цель исследования ― оценить особенности течения беременности, родов и здоровья новорожденных детей у женщин, перенесших грипп  А H1N1 во время беременности, сопоставить полученные данные с уровнем маркера эндотелиальной дисфункции ― VEGF.

Материал  и методы исследования. Под  наблюдением находились 128 женщин, у которых при вирусологическом исследовании был подтвержден   грипп средней и тяжелой степени АH1N1 (основная группа) и 106 беременных без признаков гриппа (группа сравнения). Группы были сопоставимы по возрасту, паритету, частоте гинекологических и экстрагенитальных заболеваний. Критерии исключения: системные  аутоиммунные заболевания матери, преэклампсия, многоплодные беременности, беременности после экстракорпорального оплодотворения, мертворождаемость.  Начало наблюдения ― с конца 2 триместра беременности и до родоразрешения. Ведение и обследование беременных проводилось в соответствии с приказом МЗ РФ № 572н от 01.11.2012г. [8] и информационным письмом Минздравсоцразвития России от 28.11.2009г. [9].

Выявление ДНК/РНК возбудителей гриппа проводилось с помощью ПЦР (исследование мазков-соскобов со слизистой носоглотки на Influenza virus AH1N1). Эхографическое и допплерометрическое исследования выполнены с  помощью  аппарата  Aloka SSD-2000 (Япония).

В каждой группе у 20 пациенток в материнской крови в сроки  23-26 и 36  недель оценивали уровень VEGF, который определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием  тест-систем (Вектор-БЕСТ, Россия). Такие сроки определения были связаны с  началом заболеваемости  женщин гриппом H1N1 в 23-26 недели беременности и с оценкой уровня СЭФР  при  завершении  беременности. Вычисляли коэффициент прироста VEGF как отношение разности результатов к первоначальному его уровню, выраженное в процентах.

Для гистологического исследования после родов ткань плаценты фиксировали, обезвоживали в автоматической станции Leica TP1020 и заливали в парафин, готовили срезы c последующей окраской гематоксилином-эозином.

Статистическую обработку данных проводили с использованием  помощи пакета программ статистической обработки данных STATISTICA for Windows 7,0. Определение достоверности различий между качественными показателями было выполнено  с использованием критерия t-критерий Стьюдента и χ² (хи-квадрат). Критическим уровнем значимости принималось значение p < 0,05. Оценку выраженности связи между уровнем VEGF и частотой развития осложнений беременности осуществляли путем корреляционного анализа с использованием рангового коэффициента корреляции Спирмена (R).

Результаты исследования и обсуждение

Анализируя течение беременности, выявлено большее число   осложнений гестационного периода у женщин, перенесших грипп,  по сравнению со здоровыми: угроза преждевременных родов регистрировалась в 7,4 раза, анемия ― в 1,7  раза, синдром задержки развития  плода (СЗРП) ― в 1,7 раза чаще.  Нарушения состояния плода (маточно-плацентарного кровотока в виде высоких значений индекса резистентности маточных артерий, увеличение систоло-диастолического отношения в маточных артериях и артериях  пуповины) по данным инструментальных исследований в 2,3 раза была выше  у пациенток, переболевших гриппом. Патологические состояния амниона более часто встречались в основной группе. Олигогидрамнион выявлен у 1,9% здоровых беременных  и 14,1%  перенесших грипп, умеренное многоводие ( 3,8  и 9,4% соответственно). В  связи с высокой заболеваемостью беременных основной группы,  их в 2,6 раза чаще, чем беременных, не перенесших грипп, госпитализировали в стационары по поводу  акушерской патологии.

Общая  продолжительность родов и его периодов достоверно не отличались в группах пациенток. При развитии спонтанной родовой деятельности роды велись через естественные родовые пути.  Срочные роды были  у 102 здоровых женщин, преждевременные ― у 4 (3,8%).  В основной группе частота преждевременных родов была в 5 раз больше (19,5%; 25 женщин). Преждевременный разрыв плодных оболочек произошел  у 7 (6,6%) группы сравнения и 29 (22,6%) женщин основной группы. У беременных, переболевших гриппом, аномалии родовой деятельности были чаще в 3,6 раза, патологический прелиминарный период ― в 1,9 раза, первичная и вторичная слабость родовой деятельность ― в 1,6 раза, по сравнению со здоровыми. Указанные осложнения, возможно, связаны с развитием хориоамнионита в родах, что  не всегда можно подтвердить клинически. Оперативные пособия в родах (кесарево сечение,  наложение акушерских щипцов,  вакуум-экстракция плода)  выполнялись в 1,7 раза чаще в основной группе.

У пациенток, перенесших грипп, несмотря на адекватную профилактику, был больше объем кровопотери в родах, по сравнению с соответствующим показателем в группе здоровых женщин (453,7 мл и 224,6 мл соответственно). Только в основной группе диагностирована преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) (3,9%), что обусловило  и большую кровопотерю, и более высокую антенатальную гипоксию плода у этих пациенток. У 9 женщин в родах на фоне манифестного гриппа развилось гипокоагуляционное состояние, которое проявилось  обильным маточным кровотечением с последующим радикальным хирургическим вмешательством. При тяжелом  гриппе   происходит нарушение состояния адаптации и срыв механизмов регуляции в системе гемостаза, что подтверждалось снижением уровней фибриногена до 0,8 г/л, протромбина до 70%, увеличением МНО до 1,6, удлинением АЧТВ до 47,8 сек.

Установлена и более высокая частота послеродовых заболеваний у женщин, перенесших грипп во время беременности: эндометрита ― в 4,5 раза, субинволюции матки ― в 2,7 раза. У 3,9 % пациенток выявлена гематометра, в контрольной группе этого  осложнения не было. Следует отметить, что в основном пуэрперальные осложнения были только у женщин, которые рожали в период разгара гриппа.

Изучение характеристик фетоплацентарного комплекса (ФПК) обследованных показало, что масса плода у пациенток, перенесших грипп, была ниже на 12,7 % ( 2886,3 г), масса плаценты ― ниже на 12,2% (430,1 г), по сравнению с группой сравнения. Плацентарно-плодовый  коэффициент (ППК) существенно не изменялся и составил 0,14 в обеих группах. По нашему мнению, ППК не всегда информативен и его нормальные показатели могут быть как  при гипотрофии плода, так и при увеличении массы последа, связанной с отеком.

Патологические изменения плацентарной ткани преимущественно были отмечены в основной группе и  были представлены склерозом ворсин, отложениями фибриноида в межворсинчатом пространтстве, истинными инфарктами. В плацентах у  женщин  с  гриппом гистологически выявлено  увеличение количества синцитио-капиллярных мембран  и синцитио-капиллярных почек, что, по-видимому, связано с развитием и напряжением  компенсаторно-приспособительных реакцией. Строма ворсин представлена структурными изменениями: отек, набухшие волокна, лимфоцитарная инфильтрация, фиброз.

У пациенток, перенесших грипп, частота инфарктов и псевдоинфарктов в плаценте встречалась чаще в 2,4 раза, кровоизлияний ― в 4,3 раза, патологии пуповины ― в 2,1 раза по сравнению со здоровыми. В 83% наблюдений отмечены  воспалительные изменения в ткани плаценты (хориоамниониты, плацентиты).

Оценка новорожденных по шкале Апгар является важным показателем тяжести гипоксии  и на 1 минуте составила в основной группе в среднем ― 5,9 балла, в группе сравнения ― 7,9 балла. Большую долю  младенцев, родившихся в асфиксии от  матерей, перенесших грипп,  можно объяснить и тем, что  часть женщин  была родоразрешена в период разгара вирусного заболевания и при недоношенной беременности. Состояние этих детей и в постнатальном периоде было более тяжелым ― у них чаще отмечали катаральный коньюктивит, неврологические нарушения, а по результатам ультразвуковых исследований головного мозга   выявляли признаки ишемических повреждений и субэпендимальных кровоизлияний. Гнойно-септической заболеваемости у детей от здоровых матерей не зарегистрировано, в то время как в основной группе сепсис выявлен у 2,3%, пневмония ― у 10,2 %. новорожденных и  каждый четвертый ребенок (25,7% ) был переведен в отделение интенсивной терапии для дальнейшего лечения В соответствии с целями нашей работы мы исследовали концентрацию VEGF дважды за время гестации (табл. 1).      Известно, что в качестве стимуляторов ангиогенеза  могут выступать не  только ростовые факторы (увеличение VEGF), но и самые разнообразные воздействия: гипоксия, воспалительные изменения тканей и т.д. Установлено, что экспрессия СЭФР при беременности осуществляется несколькими компонентами фетоплацентарного комплекса: железистым эпителием, фетальными и материнскими макрофагами, а также цитотрофобластом [10]. Ряд исследователей отмечают увеличение VEGF в три раза по мере прогрессирования таких осложнений гестации,  как  преэклампсия и СЗРП,  другие ― указывают на снижение ангиогенных факторов этих случаях [6, 7, 11]. По нашим данным, концентрация этого цитокина была незначительно  больше у женщин с гриппом в момент развернутых клинических проявлений (табл. 1). Возможно, отсутствие значительного увеличения VEGF связано с вирусной инфекцией или действием ингибиторов ангиогенеза. Следует разделить точку зрения, что  направление действия VEGF зависит от многих факторов, в частности, от места действия, специфики заболевания или особенностей терапевтических вмешательств, а также от уровня экспрессии других цитокинов в ответ на патологический процесс [12]. По мнению ряда авторов, в развитии нарушений кровотока и в патогенезе нарушений фетоплацентарной системы важную роль играют повышение титра противовирусных антител, содержание эндотоксинов, продуктов перекисного окисления липидов и других биологических активных молекул [13].

Таблица 1. Уровень VEGF в сыворотке крови у беременных

Table 1. VEGF level in blood serum of pregnant women

VEGF,. пг/мл	Группа сравнения  (n=20)	Группа основная  (n=20)	р
23-26 недель	32,4±5,2	38,3±4,4	p > 0,05
36 недель	98,6±8,1	74,3±7,6	t = 2,11, p=0,02

По мере прогрессирования беременности в 36 недель в основной группе отмечается отсутствие должного прироста этого показателя  (94,7 против 206,2% в контроле). Можно предположить, что это, возможно, связано с истощением компенсаторных возможностей ФПК. Снижение продукции факторов роста приводит к функциональным и морфологическим изменениям фетоплацентарной системы. В случаях тяжелого течения гриппа и при декомпенсированной плацентарной недостаточности наблюдали снижение VEGF до 58,8 пг/мл, нулевой или отрицательный кровоток в артерии пуповины, изменение кровотока в средней мозговой артерии, а после родов ― нарушение состояние плода и морфологические  изменения последа.

Результаты статистической оценки связи между показателями, характеризующими течение беременности и родов, и динамикой концентраций VEGF обнаружили их взаимосвязь, об этом свидетельствовали рассчитанные статистически значимые коэффициенты  корреляции Спирмена умеренной силы (табл. 2).

Таблица 2.  Взаимосвязь уровней VEGF и  осложнений беременности, родов и перинатальными исходами (коэффициенты корреляции Спирмена, R*)

Table 2. Correlation between VEGF level and и complications of gestation, childbirth and prenatal outcomes (Spearman correlation coefficients, R*)

Осложнения	VEGF, пг/мл
	R	P
СЗРП	-0,35	0,012*
Нарушения ФПК	-0,44	0,033*
Анемия	-0,37	0,001*
Угроза преждевременных родов	-0,33	0,020*
Преждевременная отслойка плаценты	-0,28	0,041*
Многоводие	-0,32	0,014*
Неврологические нарушения у новорожденных	-0,48	0,001*

Примечание: * ― представлены только значимые (p < 0,05) коэффициенты корреляции

Note: * ― only significant (p < 0.05) correlation coefficients are shown

Концентрация VEGF  была отрицательно связана  с частотой развития СЗРП, ФПК, анемии и угрозой преждевременных родов, многоводием. Несомненно, причинно-следственные взаимоотношения между изменением активности факторов роста  и гестационными осложнениями, в том числе нарушением  функции плаценты,  требуют дальнейшего изучения.

Заключение. У женщин, перенесших грипп во время беременности, выявлена более высокая гестационная заболеваемость по сравнению со здоровыми беременными. Поэтому, крайне важно соблюдать протоколы ведения беременных с гриппом. Уровень VEGF коррелирует с основными осложнениями беременности, неврологическим статусом у новорожденных, что дает возможность прогнозировать течение беременности при гриппе и своевременно  начинать патогенетически обоснованную коррекцию метаболических нарушений. В настоящий момент есть необходимость в продолжении  научных исследований в этом направлении, так как исследование цитокинов при беременности безусловно откроет новые возможности понимания физиологических и патологических процессов. 

Шатунова Е.П.  https://orcid.org/0000-0001-7381-2243

Линёва О.И.      https://orcid.org/0000-0003-2232-0980

Калиматова Д.М. https://orcid.org/0000-0002-2487-9086

 ЛИТЕРАТУРА

1. Белокриницкая Т.Е., Шаповалов К.Г. Грипп и беременность. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. ― 144 с.
2. Horimoto T., Kawaoka T. Pandemic influenza // The Open Antimicrobial Agents Journal. ― 2010. ― Vol. 2 (1). ― P. 9-14.
3. Шарафетдинова Л.М., Мазитова А.М., Кравцова О.А., Мальцева Л.И., Юпатов Е.Ю. Ассоциация полиморфизма генов некоторых провоспалительных цитокинов с риском развития преэклампсии. // Практическая медицина. ― 2015. ― №1 (86). ― С. 37-40.
4. Машкова Т. Я. Клиническое значение определения факторов ангиогенеза, генетических и приобретенных форм тромбофилии в системе мероприятий профилактики повторных неудач ЭКО: автореферат дисс. … канд. мед. наук. ― М., 2016. ― 24 с.
5. Долгушина Н.В., Макацария А.Д. Эндотелиальные поражения и плацентарная недостаточность у беременных с вирусными инфекциями // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. ―  2008. ― Т.7, №2. ― С. 12-17.
6. Калиматова Д.М., Шатунова Е.П. Современные представления о роли маркеров дисфункции эндотелия в развитии патологии беременности при острых респираторных заболеваниях // Практическая медицина. ― 2015. ― №1 (86). ― С.21-25.
7. Ульянина Е.В., Фаткуллин И.Ф., Ахмадеев Н.Р. Перинатальные исходы и уровень сосудистого эндотелиального фактора роста при задержке роста плода // Доктор.Ру. ― 2018. ― № 10 (154). ― С. 18-21. DOI: 10.31550/1727-2378-2018-154-10-18-21
8. Приказ МЗ РФ №572н от 1 ноября 2012г. Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология»
9. Информационное письмо Минздравсоцразвития России «Грипп и вызванная им пневмония у беременных. Этиотропная и респираторная терапия» от 28.11.2009 г. №24-5/ 10/2-9533.
10. Ларина Е.Б. Профилактика плацентарной недостаточности: клинико-морф обоснование применения антикоагулянтной терапии: автореферат дисс. … кандидата мед. наук. ― М., 2018. ― 24 с.
11. Тарабрина Т.В. Клиническое значение исследования ангиогенных факторов роста в прогнозировании синдрома задержки развития плода: автореферат дисс. … канд. мед. наук. ― М., 2010. ― 24 с.
12. Гавриленко Т.И., Рыжкова Н.А., Пархоменко А.Н. Сосудистый эндотелиальный фактор роста в клинике внутренних заболеваний и его патогенетическое значение //  Український кардіологічний журнал. ― 2011. ― №4. ― С. 87-95
13. Гориков И.Н. Изменение маточного кровотока и ультразвуковой структуры фетоплацентарного комплекса при гриппе А H1N3 у женщин во 2 триместре беременности // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. ― 2012. ― №45. ― С. 74-78

REFERENCES

1. Belokrinitskaya T.E., Shapovalov K.G. Gripp i beremennost’ [Influenza and pregnancy]. Moscow: GEOTAR-Media, 2015. 144 p.
2. Horimoto T., Kawaoka T. Pandemic influenza. The Open Antimicrobial Agents Journal, 2010, vol. 2 (1), pp. 9-14.
3. Sharafetdinova L.M., Mazitova A.M., Kravtsova O.A., Mal’tseva L.I., Yupatov E.Yu. Association of gene polymorphisms of some pro-inflammatory cytokines with the risk of preeclampsia. Prakticheskaya meditsina, 2015, no. 1 (86), pp. 37-40 (in Russ.).
4. Mashkova T.Ya. Klinicheskoe znachenie opredeleniya faktorov angiogeneza, geneticheskikh i priobretennykh form trombofilii v sisteme meropriyatiy profilaktiki povtornykh neudach EKO: avtoreferat diss. … kand. med. nauk [Clinical significance of determining the factors of angiogenesis, genetic and acquired forms of thrombophilia in the system of measures for the prevention of repeated IVF failures. Synopsis of dis. PhD med. sciences]. Moscow, 2016. 24 p.
5. Dolgushina N.V., Makatsariya A.D. Endothelial lesions and placental insufficiency in pregnant women with viral infections. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii, 2008, vol.7, no. 2, pp. 12-17 (in Russ.).
6. Kalimatova D.M., Shatunova E.P. Modern ideas about the role of endothelial dysfunction markers in the development of pregnancy pathology in acute respiratory diseases. Prakticheskaya meditsina, 2015, no. 1 (86), pp. 21-25 (in Russ.).
7. Ul’yanina E.V., Fatkullin I.F., Akhmadeev N.R. Perinatal outcomes and the level of vascular endothelial growth factor in fetal growth retardation. Doktor.Ru, 2018, no. 10 (154), pp. 18-21 (in Russ.). DOI: 10.31550/1727-2378-2018-154-10-18-21
8. Prikaz MZ RF no. 572n ot 1 noyabrya 2012g. Ob utverzhdenii poryadka okazaniya meditsinskoy pomoshchi po profilyu «Akusherstvo i ginekologiya» [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation No. 572n dated November 1, 2012. On the approval of the procedure for the provision of medical care in the profile «Obstetrics and gynecology»].
9. Informatsionnoe pis’mo Minzdravsotsrazvitiya Rossii «Gripp i vyzvannaya im pnevmoniya u beremennykh. Etiotropnaya i respiratornaya terapiya» ot 28.11.2009 g. no. 24-5/ 10/2-9533 [Information letter of the Ministry of Health and Social Development of Russia “Influenza and pneumonia caused by it in pregnant women. Etiotropic and respiratory therapy» from 28.11.2009, No. 24-5/10/2-9533].
10. Larina E.B. Profilaktika platsentarnoy nedostatochnosti: kliniko-morf obosnovanie primeneniya antikoagulyantnoy terapii: avtoreferat dis. kandidata med. nauk [Prevention of placental insufficiency: clinical and morphological justification for the use of anticoagulant therapy. Synopsis of dis. PhD med. sciences]. Moscow, 2018. 24 p.
11. Tarabrina T.V. Klinicheskoe znachenie issledovaniya angiogennykh faktorov rosta v prognozirovanii sindroma zaderzhki razvitiya ploda: avtoreferat dis. kand. med. nauk [Clinical significance of the study of angiogenic growth factors in predicting fetal growth retardation syndrome. Synopsis of dis. PhD med. sciences]. Moscow, 2010. 24 p.
12. Gavrilenko T.I., Ryzhkova N.A., Parkhomenko A.N. Vascular endothelial growth factor in the clinic of internal diseases and its pathogenetic significance.  Ukraїns’kiy kardіologіchniy zhurnal, 2011, no. 4, pp. 87-95 (in Russ.).
13. Gorikov I.N. Changes in uterine blood flow and ultrasound structure of the fetoplacental complex in influenza A H1N3 in women in the 2nd trimester of pregnancy. Byulleten’ fiziologii i patologii dykhaniya, 2012, no. 45, pp. 74-78 (in Russ.)