УДК 611.839.3

М.Р. ОРАЗОВ¹, В.Е. РАДЗИНСКИЙ¹, Ф.Ф. МИННУЛЛИНА²

 ¹Российский университет дружбы народов, г. Москва

²Казанский федеральный университет, г. Казань

Контактная информация

Миннуллина Фарида Фоатовна — к.м.н., доцент, завкафедрой акушерства и гинекологии Института фундаментальной медицины и биологии

Адрес: 420008, г. Казань, ул. Кремлевская, 18, тел.: +7-987-233-04-78, e—mail: minnullina_f@mail.ru

Пролапс тазовых органов (ПТО) — опущение органов малого таза в результате ослабления поддерживающего аппарата тазового дна. Для обозначения пролапса передней стенки влагалища применяют термин «цистоцеле», задней стенки — «ректоцеле», а при опущении свода / культи влагалища, шейки матки ― апикальный пролапс. Выделяют также «тотальный пролапс» ― процидентию, когда в патологический процесс вовлечены все три отдела, а матка при этом выходит за пределы половой щели. Отдел гениталий, вовлеченный в патологический процесс, определяет клиническую картину ПТО, однако признаки вовлечения в процесс одновременно двух или трех компартментов выявляют у 2/3 женщин.

В целом хирургические процедуры эффективны в купировании симптомов ПТО, в предотвращении прогрессирования болезни и улучшении показателей качества жизни, однако кратко- и среднесрочные результаты оперативного лечения не всегда удовлетворительны, частота рецидивов ПТО после оперативного лечения высока, а необходимость повторной операции приближается к 30%.

Цель исследования — проанализировать и обобщить полученные к настоящему времени научные данные о клинических фенотипах ПТО. С целью поиска научных данных о клинических фенотипах ПТО проанализировали научные публикации в базах данных PubMed, ELibrary, CochraneLibrary, Science Direct по ключевым словам pelvic organ prolapse / пролапс тазовых органов, cystocele / цистоцеле, rectocele / ректоцеле, apical prolapse / апикальный пролапс за 2014–2024 гг.

Выводы. На основании проведенного нами анализа литературы мы делаем вывод, что к настоящему времени нет понимания механики формирования ПТО в разных отделах малого таза, взаимодействия между собой пролапсов контрлатеральных отделов; не сформирован единый подход среди специалистов к ведению пациенток с ПТО, не унифицированы показания к хирургическому вмешательству. Это объясняет важность продолжения работ по изучению разных клинических фенотипов ПТО, их взаимосвязи и взаимодействия друг с другом на большой выборке.

Ключевые слова: пролапс тазовых органов, апикальный пролапс, ректоцеле, цистоцеле, энтероцеле, уретероцеле, рецидив, хирургическое лечение.

M.R. ORAZOV¹, V.E. RADZINSKIY¹, F.F. MINNULLINA²

 ¹Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow

²Kazan Federal University, Kazan

 Clinical phenotypes of pelvic organ prolapse: setting priorities

 Contact details:

Minnullina F.F. — PhD (Medicine), Assistant Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology, Institute for Fundamental Medicine and Biology

Address: 18 Kremlevskaya St., 420008 Kazan, Russian Federation, tel.: +7-987-233-04-78, e-mail: minnullina_f@mail.ru

Pelvic organ prolapse (POP) is a prolapse of the pelvic organs as a result of a weakening of the pelvic floor supporting system. To denote prolapse of the anterior vaginal wall, the term «cystocele» is used, of the posterior wall — «rectocele», while the lowering of the arch / stump of the vagina or cervix is called «apical prolapse». There is also a «total prolapse» — a recurrence of the pathological process with all three sectors involved, and the uterus extending beyond the genital fissure. The genitals involved in the pathological process determine the POP clinical picture; 2/3 of women show signs of two or three sectors involved in the process at the same time.

In general, surgical procedures are effective in relieving the POP symptoms, preventing the disease progression and improving quality of life. However, the short- and medium-term results of surgical treatment are not always satisfactory. The recurrence rate of POP after surgical treatment is high, and the need for repeated surgery is approaching 30%.

The purpose is to analyze and summarize the current scientific data on the POP clinical phenotypes. We analyzed 2014–2024 scientific publications in the PubMed, eLibrary, CochraneLibrary, and Science Direct databases using the keywords: pelvic organ prolapse, cystocele, rectocele, and apical prolapse.

Conclusions. Based on the literature analysis, we conclude that to date there is no understanding of the mechanics of the POP formation in different parts of the pelvis, the interaction of prolapses of the contralateral sections. There is no unified approach among specialists to the treatment of patients with POP, and indications for surgical intervention are not unified. This determines the importance of studying different clinical phenotypes of POP, their relationship and interaction in a large sample.

Key words: pelvic organ prolapse, apical prolapse, rectocele, cystocele, enterocele, ureterocele, recurrence, surgical treatment.

Пролапс тазовых органов (ПТО) — опущение органов малого таза в результате дисфункции фасции и мышц тазового дна [1]. С возрастом увеличивается как заболеваемость ПТО, так и доля женщин с клиническими проявлениями генитального пролапса. По данным Wu J.M. et al., в США 40% женщин 60–79 лет и 53% в возрасте 80 лет и старше страдают по крайней мере от одного симптома, связанного с ПТО [2]. В общей структуре симптоматического пролапса на возрастную группу 20‒29 лет приходится 6% случаев; 50‒59 лет ― 31%; 80 лет и старше ― около 50%, а средний возраст женщин, обращающихся за медицинской помощью с жалобами, ассоциированными с генитальным пролапсом, составляет 61 год [2].

В зависимости от компартмента, вовлеченного в патологический процесс, различают передний, задний и апикальный ПТО. Выделяют также «тотальный пролапс» ― процидентию, когда в патологический процесс вовлечены все три отдела, а матка при этом выходит за пределы половой щели (полное выпадение матки, или выпадение матки III степени) [1, 3].

Отмечено, что в структуре ПТО лидирует пролапс переднего компартмента ― его распространенность в 2 раза выше, чем у заднего пролапса, в 3 раза выше, чем частота апикального генитального пролапса [4]. По данным исследования WHI (2002 г., n = 16 616), частота выявления цистоцеле в перименопаузальном возрасте составляла 34,3%, ректоцеле ― 18,6%, апикального пролапса ― 14,2%; распространенность пролапса переднего компартмента после гистерэктомии ― 32,9% [5]. В исследовании Olsen A.L. et al. (n = 149 554; 1989 г.), ставшем историческим, авторы определили, что у 46% женщин, перенесших операцию по поводу ПТО, был задний пролапс [6]. Есть сведения, что частота апикального пролапса после гистерэктомии варьирует в пределах 6‒12% [4, 7, 8]. Признаки вовлечения в процесс одновременно двух или трех компартментов выявляют у 2/3 женщин.

Риск подвергнуться операции по поводу ПТО или стрессового недержания мочи в течение жизни у женщин варьирует, по данным разных авторов, от 11 до 20% [2, 6, 9]. Кроме того, этот показатель существенно различается в разных странах: например, в США он составляет 6,3%, а в Австралии ― 19% [4]. Отсутствие точных данных о заболеваемости ПТО обусловлено рядом причин:

–          бессимптомное течение;

–          симптоматическое течение ПТО при нежелании женщины обсуждать деликатные проблемы с врачом;

–          наблюдение и консервативное ведение ПТО;

–          отсутствие консенсуса среди специалистов о степени ПТО, требующей хирургического вмешательства.

Хирургические процедуры в целом эффективны в купировании симптомов ПТО, в предотвращении прогрессирования болезни и улучшении показателей качества жизни, однако кратко- и среднесрочные результаты оперативного лечения не всегда удовлетворительны, частота рецидивов ПТО после оперативного лечения высока, а необходимость повторной операции приближается к 30%.

Материал и методы

Проведен анализ данных, связанных с клиническими фенотипами ПТО, опубликованными в 2010‒2024 гг. в рецензируемых журналах, размещенных в базах Cochrane Library, PubMed, ELibrary, Science Direct. Для поиска статей использовали следующие ключевые слова: pelvic organ prolapse / пролапс тазовых органов, cystocele / цистоцеле, rectocele / ректоцеле, apical prolapse / апикальный пролапс.

Отдел гениталий, вовлеченный в патологический процесс, определяет клиническую картину ПТО. Выделяют три основные группы симптомов [1].

Со стороны влагалища и матки: ощущение инородного тела, тяжести, выпячивания, давления во влагалище; боль и тяжесть в пояснице и/или внизу живота; при запущенном процессе и наличии язвенных поражений на стенке влагалища и шейки матки ― патологические выделения. При значительном опущении матки для осуществления дефекации или мочеиспускания необходимо ручное пособие («вправление» матки через влагалище). Дисфункция тазового дна нередко сопровождается диспареунией или потерей вагинальной чувствительности.

Со стороны мочевыделительной системы: симптомы накопления мочи (мочевая инконтиненция, поллакиурия), симптомы расстройства опорожнения (затрудненное/продолжительное мочеиспускание, потребность в мануальном пособии или смене положения тела во время мочеиспускания), постмикционные симптомы («подтекание» мочи, ощущение неполного опорожнения).

Со стороны кишечника: запоры, неполное опорожнение кишечника, потребность в мануальном пособии при дефекации, недержание газов, каловая инконтиненция.

В зависимости от преобладающей симптоматики женщины с ПТО наблюдаются у разных специалистов: акушеров-гинекологов, урологов, колопроктологов и сексологов, [10]. На ранних этапах ПТО может протекать без симптомов, а с прогрессированием процесса выраженность клинических проявлений ПТО возрастает.

По данным исследования Wu J.M. et al., показатель распространенности одного или нескольких расстройств тазового дна достигает 25% (95%ДИ 23,6‒26,3); недержания мочи средней и тяжелой степени ― 17,1% (95%ДИ 15,8‒18,4); анальной инконтиненции ― 9,4% (95%ДИ 8,6‒10,2) [2].

В исследовании Arellano M. et al. участвовали 113 женщин с симптоматическим течением генитального пролапса [11]. Было выполнено стадирование ПТО по классификации POP-Q, УЗИ тазового дна, определены урологические параметры и симптомы тазового дна (PFDI-20), а также обследовано качество жизни (по опроснику P-QoL). У 42,5% выявлены колоректальные симптомы по CRADI-8; у 53,4% наблюдалось анальное недержание. В этой группе женщин получены худшие результаты PFDI-20 и P-QoL (в том числе в отношении социальных ограничений, сна и тяжести симптомов для жизни) [11]. Однако ПТО часто протекает бессимптомно, вследствие чего остается нераспознанным [4, 8].

Цистоцеле ― наиболее распространенная форма ПТО. Точное количество женщин, страдающих от пролапса передней стенки влагалища, очень сложно оценить, что связано с мало- и бессимптомным течением, с нежеланием женщин сообщать о дизурических симптомах [12].

По данным Лактионовой М.В. и соавт., признаки цистоцеле выявляют у 80% женщин с ПТО, причем у 20,4% отмечают изолированную форму переднего пролапса. Симптомы стрессовой мочевой инконтиненции регистрируют у 36,7% пациенток, имеющих цистоцеле в сочетании с пролапсом других отделов, и у 58% женщин с изолированным цистоцеле. У 27,6% цистоцеле сочетается с дефектом задней стенки влагалища, у 32% ― с апикальным пролапсом [13].

Цистоцеле можно классифицировать как апикальный, медиальный и латеральный в зависимости от анатомического расположения грыжевого выпячивания [12]:

–          при апикальном цистоцеле дефект возникает в результате ослабления эндопельвикальной фасции. Выпячивание расположено в верхнем отделе влагалища. При этой форме ПТО часто развивается стрессовое недержание мочи;

–          медиальный дефект развивается в результате отделения лобково-шеечной фасции от соединительно-тканных структур вокруг шейки матки и повреждения крестцово-маточных связок. При этом нарушении часто формируется цистоцеле значительных размеров;

–          боковой дефект формируется вследствие отделения стенки влагалища от сухожильной дуги.

Клинически передний пролапс обычно сопровождается симптомами нарушений со стороны мочевыделительной системы и диспареунией; расстройства дефекации возникают реже. Ощущение инородного тела и распирания во влагалище появляется, как правило, в ситуациях, когда выпячивание достигает уровня девственной плевы. На поздних стадиях ПТО могут присоединиться бели и кровотечение [1].

Мочевые симптомы у женщин с передним ПТО выражаются стрессовым недержанием мочи или симптомами, связанными с гиперактивным мочевым пузырем: у пациенток могут возникнуть трудности с началом мочеиспускания, чувство неполного опорожнения, а на более поздних стадиях ― обструкция выходного отверстия мочевого пузыря из-за изгиба уретры. Иногда женщины сообщают о необходимости ручного пособия (надавливание на переднюю стенку влагалища) для успешного опорожнения мочевого пузыря [12, 14].

Симптомы нарушения дефекации (обычно запор и неполное опорожнение) чаще встречаются при пролапсах задней стенки влагалища и апикальной форме, а при изолированном цистоцеле — это редкость. Однако частое сочетание цистоцеле с другими формами ПТО объясняет важность активного выявления жалоб на нарушение дефекации у женщин с передним пролапсом.

В основе сексуальной дисфункции при ПТО лежат и физические, и психологические причины. Генитальный пролапс (в том числе цистоцеле) может непосредственно спровоцировать диспареунию. Однако симптомы пролапса, даже не связанные с показателями сексуальной функции (такие как недержание мочи во время полового акта, изъязвление во влагалище), накладывают отпечаток на самовосприятие женщины, вызывают неуверенность в себе и чувство смущения, а также страх из-за риска мочевой или каловой инконтиненции во время полового акта [12].

Примерно у 3,1% пациенток с ПТО может наблюдаться уретерогидронефроз, осложняющий передний пролапс и сопровождающийся рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей, гематурией, императивными позывами на мочеиспускание и тазовой болью [15, 16].

Редкое осложнение длительно существующего цистоцеле ― везиколитиаз: опущение матки может вызвать частичную обструкцию уретры, застой мочи и хроническую инфекцию, что повлечет за собой образование конкрементов в мочевом пузыре. Trengginas S.S. et al. описали случай множественного везиколитиаза при цистоцеле и выпадении матки у 79-летней женщины, которая испытывала затруднения при мочеиспускании, чувство жжения в конце мочеиспускания и ощущение инородного тела во влагалище в течение 33 лет [17].

Опущение заднего компартмента клинически проявляется ректоцеле или/и энтероцеле. При ректоцеле в результате повреждения гамака ректовагинальной фасции фрагмент прямой кишки пролабирует через заднюю стенку влагалища; при энтероцеле формируется грыжевое выпячивание в области Дугласова пространства (представленное, как правило, кишечником) в результате ослабления ректовагинальной перегородки на первом уровне поддержки [10].

Ректоцеле широко распространено в женской популяции, но определить точную частоту этого состояния затруднительно, поскольку при небольших размерах выпячивания (до 2 см) заболевание протекает бессимптомно [18, 19]. Однако даже в исследованиях, в которых участвовали женщины с симптоматическим ПТО, распространенность заднего пролапса существенно различалась. Сохраняются сложности с определением связи между такими симптомами, как чрезмерное натуживание при дефекации, и ректоцеле, или же с другим состоянием (например, с функциональным запором или твердым стулом) [20‒23]. Эти состояния особенно трудно дифференцировать у пациенток с небольшими ректоцеле, которые полностью опорожняются во время дефекации.

В литературе отмечено, что бессимптомный задний ПТО обнаруживают у 40% рожавших женщин, но есть и более настораживающие сведения: при дефекографии у молодых здоровых добровольцев Shorvon P.J. et al. выявили небольшие ректоцеле в 81% случае, а у 48% обследованных размер дефекта составлял более 1 см [24].

Выделяют следующие виды дефектов при ректоцеле [10]:

–          поперечный дефект возникает вследствие отделения ректовагинальной фасции от тела промежности;

–          срединный вертикальный дефект возникает в результате срединного разделения ректовагинальной фасции.

Размеры ректоцеле (ширину дефекта) определяют во время бариевой дефекографии [18]. По этому параметру ректоцеле расценивается как:

–          небольшое (менее 2 см, в этом случае часто наблюдают бессимптомное течение);

–          среднее (2–4 см);

–          большое (более 4 см).

При размере выпячивания более 2 см чаще отмечают симптоматическое течение в виде затрудненной дефекации.

Представления о ректоцеле удалось расширить после появления дефекографии в начале 1980-х гг. [18, 25]. Ректоцеле указывает на дисфункцию тазового дна с нарушением опорожнения прямой кишки и с чрезмерным напряжением во время дефекации [18, 26]. У нерожавших молодых женщин ректоцеле наблюдают реже, чем у рожавших; кроме того, частота заднего ПТО увеличивается с возрастом. Среди факторов риска ректоцеле указаны травмы анального сфинктера и гистерэктомия, состояния, которые хронически повышают внутрибрюшное давление, такие как хроническая обструктивная болезнь легких, ожирение и запоры [18, 24]. Однако точная патофизиология формирования ректоцеле до сих пор неизвестна, что усложняет принятие врачебных решений об оптимальной стратегии ведения пациенток.

В ряде исследований показано, что ректоцеле может быть вторичным по отношению к нарушениям функции кишечника. Закономерно возникает вопрос ― а действительно ли ректоцеле является причиной симптомов? При вторичном ректоцеле целесообразность оперативной коррекции вызывает сомнения. В таком случае хирургическую реконструкцию тазового дна следует рассматривать только в тех ситуациях, когда консервативные меры оказались неэффективными [24, 27].

По данным Ferrari L. et al., после хирургической коррекции ректоцеле симптоматика значимо уменьшилась у 87,9% пациенток: у 80% улучшение было связано со снижением чувства распирания во влагалище, у 58% ― со снижением симптомов синдрома затрудненной дефекации [28].

По данным Grossi U. et al. (2017), хорошие результаты оперативного лечения ректоцеле были достигнуты у 67‒78% пациенток, но только у 30‒50% пациенток уменьшилось напряжение при дефекации, чувство неполного опорожнения, а также сократилась потребность в ручном пособии при дефекации [29]. Анатомический рецидив был подтвержден у 17% пациенток в течение 23,4 месяцев (среднее; разброс от 12 до 74 месяцев). Общая частота осложнений варьировала в диапазоне от 0 до 61%, причем они возникали примерно в 7‒17% процедур. Среди них ― кровотечения, гематомы и свищи (от 0 до 4%), впервые возникшая диспареуния (от 0 до 33%) [29].

Более оптимистичные результаты обнародовали Ferrari L. et al.: улучшение общих симптомов у 88%; потребность в ручном пособии устранена у 98 женщин из 99, чувство выпячивания в области влагалища ― у 173 из 176; запор и чувство неполного опорожнения уменьшились примерно у половины пациенток [28]. Наиболее частым нежелательным явлением была задержка мочи (8,4%), диспареуния (7,9%), а показатели образования гематом и свищей были низкими (менее 1%) [28].

К сожалению, что такие послеоперационные результаты (снижение симптоматики, связанной с затрудненной дефекацией только у половины женщин) не всегда удовлетворяют врачей и пациенток. Отчасти это связано с завышенными ожиданиями пациенток, но в случае с ректоцеле причиной неудачи может быть еще и нерешенная при хирургии ПТО проблема запоров [30].

Hicks C.W. et al. исследовали взаимосвязь между синдромом затрудненной дефекации (СОД) и ректоцеле [25]. Средний возраст больных ректоцеле составил 52,3 ± 1,7 года. Распространенность неполного опорожнения прямой кишки, результаты аноректальной манометрии были сопоставимы в группах с ректоцеле и с СОД без ректоцеле, но только больные ректоцеле сообщили о необходимости ручного пособия при дефекации (36,7 против 0%). Авторы пришли к заключению, что ректоцеле не было связано с увеличением тяжести симптомов типа СОД, что свидетельствует о том, что ректоцеле может быть результатом, а не причиной СОД [25].

Sun G. et al. описали возможный физиологический механизм формирования ректоцеле у женщин [30]. Авторы обнаружили корреляцию повышенного давления анального сфинктера непосредственно перед дефекацией с размером ректоцеле и пришли к заключению о целесообразности старта лечебных процедур с нормализации давления анального канала. Только при отсутствии или недостаточности эффекта, по их мнению, следует рассматривать возможность хирургического восстановления ректоцеле [30].

В настоящее время сохраняется пробел в знаниях относительно механики формирования ПТО в контрлатеральных отделах. Отмечено, что между цистоцеле и ректоцеле существуют определенные взаимодействия, в результате которых хирургическое восстановление одного отдела иногда сопровождается развитием нового пролапса в противоположном отделе несмотря на то, что поддержка второго казалась нормальной до операции [31]. Неясно, почему после восстановления одного отдела прогрессирует слабость в противоположном компартменте. Получение ответа на этот вопрос позволит выделить группы риска по рецидиву пролапса, чтобы иметь возможность укреплять контралатеральный компартмент во время первой операции пациенткам этой группы [32].

Luo J. et al. разработали предметно-ориентированную 3D-компьютерную модель для улучшения понимания механики формирования пролапса женских тазовых органов, в частности ректоцеле, и его взаимодействия с цистоцеле [32]. 3D-модель показала, что повышенное внутрибрюшное давление может привести к образованию ректоцеле. Таким образом, авторы подтвердили, что задний пролапс тазового дна может быть вторичным, возникшим в результате нарушения опорожнения прямой кишки.

Созданная модель продемонстрировала также, что механическое взаимодействие между развитием переднего и заднего пролапса можно объяснить их «конкуренцией»: когда одна вагинальная стенка (передняя или задняя) пролабирует внутрь, она может заполнить емкость влагалища таким образом, чтобы заблокировать пролапс контрлатерального компартмента [32]. В такой ситуации развитие цистоцеле, например, может «защитить» задний отдел от пролапса при повышении внутрибрюшного давления, и наоборот. Так, в исследовании Liao Y.H. et al. задний пролапс (стадия I–III) уменьшал симптомы гиперактивного мочевого пузыря при сосуществовании с передним пролапсом (стадия I) [33].

Апикальным пролапсом обозначают опущение матки и вагинального свода, а у пациенток после гистерэктомии ― опущение культи влагалища (постгистерэктомический генитальный пролапс). У женщин с апикальным пролапсом часто регистрируют также ректо- или цистоцеле [1, 34].

По данным Лактионовой М.В. и соавт., на долю апикального пролапса в структуре ПТО приходится до 49,8%, в женской популяции этот показатель может достигать 15%.

В клинической картине апикального пролапса отмечают боль и тяжесть в пояснице, диспареунию, чувство давления или инородного тела в области влагалища (при значительном опущении). Нередко женщины прибегают к «вправлению» пролабировавших тканей для осуществления дефекации или мочеиспускания [1, 35]. При опущении шейки матки за пределы половой щели развивается инфекционно-воспалительный процесс, а цервикальная поверхность изъязвляется [1, 10]. Однако изолированный апикальный дефект отмечают всего в 4,4% случаев, а чаще это комбинированный дефект: в сочетании с цистоцеле ― в 22,9% случаев, и с ректоцеле ― в 24,7%. Это в конечном итоге определяет преимущественную симптоматику патологического процесса [13].

После гистерэктомии апикальный пролапс регистрируют у 6‒12% пациенток [4, 7, 8]. В этой связи важнейшее значение для обеспечения долгосрочных результатов реконструкции тазового дна, предупреждения рецидивов имеет оптимальная поддержка апикальной части влагалища [35, 36]. Так, Panda А. et al. отметили, что без адекватной апикальной поддержки рецидив ПТО формируется у 30–40% женщин после эффективной, на первый взгляд, оперативной коррекции ПТО [36]. Кроме того, рецидивы ПТО с формированием апикального пролапса чаще регистрируют после вмешательств с вагинальным доступом в сравнении с сакральной кольпопексией при наблюдении в течение 6‒48 месяцев (ОР = 2,33, 95% ДИ 1,34‒4,04) [35].

Таким образом, существуют пробелы в понимании механики формирования ПТО в разных отделах, их взаимосвязи друг с другом.

Мы считаем, что к настоящему времени отсутствует консенсус среди специалистов о степени ПТО, при которой необходима хирургическая коррекция, не унифицированы показания к хирургическому вмешательству, а долгосрочные результаты оперативного лечения не всегда удовлетворяют специалистов и больных. Это объясняет важность продолжения работ по изучению разных клинических фенотипов ПТО, их взаимосвязи и взаимодействия друг с другом на большой выборке.

Перспективными, на наш взгляд, могут стать исследования, направленные на изучение:

–          механики формирования рецидива ПТО в контрлатеральном отделе;

–          течения и особенностей прогрессирования ПТО при вовлечении в процесс двух-трех компартментов;

–          отдаленных результатов хирургического лечения при использовании разных доступов.

Выводы

В большинстве случаев ПТО протекает практически бессимптомно, что позволяет предположить бóльшую распространенность генитального пролапса в популяции, чем заявлено в результатах исследований.

В структуре ПТО лидирует пролапс переднего компартмента (34,3%), уступают по распространенности ректоцеле (18,6%) и апикальный пролапс (14,2%). Частота апикального пролапса после гистерэктомии варьирует в пределах 6‒12%. У 2/3 женщин в генитальный пролапс одновременно вовлечены 2‒3 компартмента.

Конкретный анатомический компартмент, вовлеченный в патологический процесс, определяет клиническую картину ПТО. Распространенность одного или нескольких нарушений органов малого таза достигает 25%; недержания мочи средней и тяжелой степени ―17,1%, анальной инконтиненции ― 9,4%.

Послеоперационные результаты не всегда удовлетворяют врачей и пациенток. В случае с ректоцеле причиной неудачи может быть нерешенная при хирургии ПТО проблема запоров. При вторичном ректоцеле хирургическую реконструкцию тазового дна целесообразно рассматривать в тех ситуациях, когда консервативные меры оказались неэффективными.

Между цистоцеле и ректоцеле существуют важные взаимодействия, в результате которых хирургическое восстановление одного отдела иногда сопровождается развитием нового пролапса в контрлатеральном отделе. Изучение этого механизма позволит выделить группы риска по рецидиву пролапса, чтобы иметь возможность укреплять контрлатеральный компартмент во время первой операции пациенткам этой группы.

Важнейшее значение для обеспечения долгосрочных результатов реконструкции тазового дна, предупреждения рецидивов, имеет оптимальная поддержка апикальной части влагалища. Рецидивы ПТО с формированием апикального пролапса чаще регистрируют после вмешательств с вагинальным доступом, в сравнении с сакральной кольпопексией.

К настоящему времени отсутствует консенсус среди специалистов о степени ПТО, при которой необходима хирургическая коррекция, не унифицированы показания к хирургическому вмешательству. Это объясняет важность продолжения работ по изучению разных клинических фенотипов ПТО, их взаимосвязи и взаимодействия друг с другом на большой выборке.

Литература

1. Клинические рекомендации «Выпадение женских половых органов». — М., 2024. — С. 36.
2. Wu J.M., Vaughan C.P., Goode P.S. et al. Prevalence and trends of symptomatic pelvic floor disorders in U.S. women // Obstet Gynecol. — 2014. — Vol. 123 (1). — P. 141–148.
3. Doo J., Khandalavala J. Procidentia. 2023 Jul 10. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan.
4. Weintraub A.Y., Glinter H., Marcus-Braun N. Narrative review of the epidemiology, diagnosis and pathophysiology of pelvic organ prolapse // Int. Braz. J. Urol. — 2020. — Vol. 46 (1). — P. 5–14.
5. Hendrix S.L., Clark A., Nygaard I. et al. Pelvic organ prolapse in the Womens Health Initiative: gravity and gravidity // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2002. — Vol. 186 (6). — P. 1160–1166.
6. Olsen A.L., Smith V.J., Bergstrom J.O. et al. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence // Obstet. Gynecol. — 1997. — Vol. 89 (4). — P. 501–506.
7. Barber M.D., Maher C. Epidemiology and outcome assessment of pelvic organ prolapse // Int. Urogynecol. J. — 2013. — Vol. 24 (11). — P. 1783–1790.
8. Aigmueller T., Dungl A., Hinterholzer S., Geiss I., Riss P. An estimation of the frequency of surgery for posthysterectomy vault prolapse // Int. Urogynecol. J. — 2010. — Vol. 21 (3). — P. 299–302.
9. Smith F.J., Holman C.D., Moorin R.E., Tsokos N. Lifetime risk of undergoing surgery for pelvic organ prolapse // Obstet. Gynecol. — 2010. — Vol. 116 (5). — P.1096–1100.
10. Гвоздев М.Ю., Тупикина Н.В., Касян Г.Р., Пушкарь Д.Ю. Методические рекомендации № 3 «Пролапс тазовых органов в клинической практике врача-уролога». — М., 2016. — С. 52. — URL: https://uroweb.ru/sites/default/files/pto.pdf
11. Arellano M., Santis-Moya F., Maluenda A. et al. Prevalence of colorectal symptoms and anal incontinence in patients with pelvic organ prolapse attended at an outpatient urogynecology service // Rev. Bras. Ginecol. Obstet. — 2024. — Vol. 46. e-rbgo10.
12. Makajeva J., Watters C., Safioleas P. Cystocele. 2022 Oct 17. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan.
13. Лактионова М. В., Коркан А. И. Новая концепция применения синтетического протезного материала в хирургии генитального пролапса // Вестник АГИУВ. — 2019. — №1. — URL: https://cyberleninka.ru/article/n/novaya-kontseptsiya-primeneniya-sinteticheskogo-proteznogo-materiala-v-hirurgii-genitalnogo-prolapsa (дата обращения: 18.09.2024).
14. Bordeianou L.G., Anger J.T., Boutros M. et al. Members of the Pelvic Floor Disorders Consortium Working Groups on Patient-Reported Outcomes. Measuring Pelvic Floor Disorder Symptoms Using Patient-Reported Instruments: Proceedings of the Consensus Meeting of the Pelvic Floor Consortium of the American Society of Colon and Rectal Surgeons, the International Continence Society, the American Urogynecologic Society, and the Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine and Urogenital Reconstruction // Female Pelvic Med. Reconstr. Surg. — 2020. — Vol. 26 (1). — P. 1–15.
15. Koksal A., Ogul H. Bilateral ureterohydronephrosis associated with cystocele // Br. J. Hospital Med. — 2022. — Vol. 83 (2). — P. 1–11.
16. Ozgul H.A., Altay C., Akin I.B., Secil M. Hydroureteronephrosis due to cystocele // Cukurova Med. J. — 2019. — Vol. 44. — P. 279–280.
17. Trengginas S.S., Wibowo S.A., Tusarawardaya S.A. Multiple vesicolithiasis on cystocele and uterine prolapse // Urol. Ann. — 2023. — Vol. 15 (1). — P. 104–108.
18. Bharucha A.E., Knowles C.H. Rectocele: Incidental or important? Observe or operate? Contemporary diagnosis and management in the multidisciplinary era // Neurogastroenterol Motil. — 2022. — Vol. 34 (11). e14453.
19. Tirumanisetty P., Prichard D., Fletcher J.G. et al. Normal values for assessment of anal sphincter morphology, anorectal motion, and pelvic organ prolapse with MRI in healthy women // Neurogastroenterol Motil. — 2018. — Vol. 30 (7). e13314.
20. Guzman Rojas R., Kamisan Atan I., Shek K.L., Dietz H.P. The prevalence of abnormal posterior compartment anatomy and its association with obstructed defecation symptoms in urogynecological patients // Int. Urogynecol. J. — 2016. — Vol. 27 (6). — P. 939–944.
21. Tan C., Geng J., Tang J., Yang X. The relationship between obstructed defecation and true rectocele in patients with pelvic organ prolapse // Sci. Rep. — 2020. — Vol. 10 (1). — P. 5599.
22. Bharucha A.E., Lacy B.E. Mechanisms, evaluation, and management of chronic constipation // Gastroenterology. — 2020. — Vol. 158 (5). — P. 1232–1249.e3.
23. Bharucha A.E., Coss-Adame E. Diagnostic strategy and tools for identifying defecatory disorders // Gastroenterol. Clin. North Am. — 2022. — Vol. 51 (1). — P. 39–53.
24. Mustain W.C. Functional disorders: rectocele // Clin. Colon. Rectal. Surg. — 2017. — Vol. 30 (1). — P. 63–75.
25. Hicks C.W., Weinstein M., Wakamatsu M. et al. Are rectoceles the cause or the result of obstructed defaecation syndrome? A prospective anorectal physiology study // Colorectal Dis. — 2013. — Vol. 15 (8). — P. 993–999.
26. Dietz H.P., Gómez M., Atan I.K, Ferreira C.S.W. Association between vaginal parity and rectocele // Int. Urogynecol. J. — 2018. — Vol. 29 (10). — P. 1479–1483.
27. Kim J.H., Kim D.H., Lee Y.P. Long-term comparison of physiologic anorectal changes and recurrence between transanal repair and transanal repair with posterior colporrhaphy in rectocele // Asian J. Surg. — 2020. — Vol. 43 (1). — P. 265–271.
28. Ferrari L., Cuinas K., Hainsworth A. et al. Transvaginal rectocoele repair for the surgical treatment of a «symptomatic» rectocoele when conservative measures fail: A 12 year experience of 215 patients // Neurogastroenterol Motil. — 2022. — Vol. 34 (11). e14343.
29. Grossi U., Horrocks E.J., Mason J. et al. NIHR CapaCiTY working group; Pelvic floor Society. Surgery for constipation: systematic review and practice recommendations: Results IV: Recto-vaginal reinforcement procedures // Colorectal Dis. — 2017. — Vol. 19 (Suppl 3). — P. 73–91.
30. Sun G., de Haas R.J., Trzpis M., Broens P.M.A. A possible physiological mechanism of rectocele formation in women // Abdom. Radiol. (NY). — 2023. — Vol. 48 (4). — P. 1203–1214.
31. Withagen M.I., Milani A.L., de Leeuw J.W., Vierhout M.E. Development of de novo prolapse in untreated vaginal compartments after prolapse repair with and without mesh: a secondary analysis of a randomised controlled trial // BJOG. — 2012. — Vol. 119 (3). — P. 354–360.
32. Luo J., Chen L., Fenner D.E. et al. A multi-compartment 3-D finite element model of rectocele and its interaction with cystocele // J. Biomech. — 2015. — Vol. 48 (9). — P. 1580–1586.
33. Liao Y.H., Ng S.C., Chen G.D. Correlation of severity of pelvic organ prolapse with lower urinary tract symptoms // Taiwan J. Obstet. Gynecol. — 2021. — Vol. 60 (1). — P. 90–94.
34. Chen C.J., Thompson H. Uterine prolapse. 2022 Oct 31. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan.
35. Maher C., Yeung E., Haya N. et al. Surgery for women with apical vaginal prolapse // Cochrane Database Syst. Rev. — 2023. — Vol. 7 (7). CD012376.
36. Panda A., Khattar N. Pelvic organ descent as a cause of bladder outlet obstruction // Fem. Blad. Outlet Obst. Urethral Rec. — 2021. — P. 77–85.

REFERENCES

1. Klinicheskie rekomendatsii “Vypadenie zhenskikh polovykh organov” [Clinical guidelines «Prolapse of female genital organs»]. Moscow, 2024. P. 36.
2. Wu J.M., Vaughan C.P., Goode P.S. et al. Prevalence and trends of symptomatic pelvic floor disorders in U.S. women. Obstet Gynecol, 2014, vol. 123 (1), pp. 141–148.
3. Doo J., Khandalavala J. Procidentia. 2023 Jul 10. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan.
4. Weintraub A.Y., Glinter H., Marcus-Braun N. Narrative review of the epidemiology, diagnosis and pathophysiology of pelvic organ prolapse. Int. Braz. J. Urol, 2020, vol. 46 (1), pp. 5–14.
5. Hendrix S.L., Clark A., Nygaard I. et al. Pelvic organ prolapse in the Womens Health Initiative: gravity and gravidity. Am. J. Obstet. Gynecol, 2002, vol. 186 (6), pp. 1160–1166.
6. Olsen A.L., Smith V.J., Bergstrom J.O. et al. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet. Gynecol, 1997, vol. 89 (4), pp. 501–506.
7. Barber M.D., Maher C. Epidemiology and outcome assessment of pelvic organ prolapse. Int. Urogynecol. J, 2013, vol. 24 (11), pp. 1783–1790.
8. Aigmueller T., Dungl A., Hinterholzer S., Geiss I., Riss P. An estimation of the frequency of surgery for posthysterectomy vault prolapse. Int. Urogynecol. J, 2010, vol. 21 (3), pp. 299–302.
9. Smith F.J., Holman C.D., Moorin R.E., Tsokos N. Lifetime risk of undergoing surgery for pelvic organ prolapse. Obstet. Gynecol, 2010, vol. 116 (5), pp. 1096–1100.
10. Gvozdev M.Yu., Tupikina N.V., Kasyan G.R., Pushkar’ D.Yu. Metodicheskie rekomendatsii no. 3 “Prolaps tazovykh organov v klinicheskoy praktike vracha-urologa” [Guidelines No. 3 «Pelvic organ prolapse in the clinical practice of a urologist»]. Moscow, 2016. P. 52 (available at: https://uroweb.ru/sites/default/files/pto.pdf)
11. Arellano M., Santis-Moya F., Maluenda A. et al. Prevalence of colorectal symptoms and anal incontinence in patients with pelvic organ prolapse attended at an outpatient urogynecology service. Rev. Bras. Ginecol. Obstet, 2024, vol. 46. e-rbgo10.
12. Makajeva J., Watters C., Safioleas P. Cystocele. 2022 Oct 17. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan.
13. Laktionova M. V., Korkan A. I. New concept of using synthetic prosthetic material in genital prolapse surgery. Vestnik AGIUV, 2019, no. 1 (in Russ.), available at: https://cyberleninka.ru/article/n/novaya-kontseptsiya-primeneniya-sinteticheskogo-proteznogo-materiala-v-hirurgii-genitalnogo-prolapsa (accessed on: 18.09.2024).
14. Bordeianou L.G., Anger J.T., Boutros M. et al. Members of the Pelvic Floor Disorders Consortium Working Groups on Patient-Reported Outcomes. Measuring Pelvic Floor Disorder Symptoms Using Patient-Reported Instruments: Proceedings of the Consensus Meeting of the Pelvic Floor Consortium of the American Society of Colon and Rectal Surgeons, the International Continence Society, the American Urogynecologic Society, and the Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine and Urogenital Reconstruction. Female Pelvic Med. Reconstr. Surg, 2020, vol. 26 (1), pp. 1–15.
15. Koksal A., Ogul H. Bilateral ureterohydronephrosis associated with cystocele. Br. J. Hospital Med, 2022, vol. 83 (2), pp. 1–11.
16. Ozgul H.A., Altay C., Akin I.B., Secil M. Hydroureteronephrosis due to cystocele. Cukurova Med. J, 2019, vol. 44, pp. 279–280.
17. Trengginas S.S., Wibowo S.A., Tusarawardaya S.A. Multiple vesicolithiasis on cystocele and uterine prolapse. Urol. Ann, 2023, vol. 15 (1), pp. 104–108.
18. Bharucha A.E., Knowles C.H. Rectocele: Incidental or important? Observe or operate? Contemporary diagnosis and management in the multidisciplinary era. Neurogastroenterol Motil, 2022, vol. 34 (11). e14453.
19. Tirumanisetty P., Prichard D., Fletcher J.G. et al. Normal values for assessment of anal sphincter morphology, anorectal motion, and pelvic organ prolapse with MRI in healthy women. Neurogastroenterol Motil, 2018, vol. 30 (7). e13314.
20. Guzman Rojas R., Kamisan Atan I., Shek K.L., Dietz H.P. The prevalence of abnormal posterior compartment anatomy and its association with obstructed defecation symptoms in urogynecological patients. Int. Urogynecol. J, 2016, vol. 27 (6), pp. 939–944.
21. Tan C., Geng J., Tang J., Yang X. The relationship between obstructed defecation and true rectocele in patients with pelvic organ prolapse. Sci. Rep, 2020, vol. 10 (1), p. 5599.
22. Bharucha A.E., Lacy B.E. Mechanisms, evaluation, and management of chronic constipation. Gastroenterology, 2020, vol. 158 (5), pp. 1232–1249.e3.
23. Bharucha A.E., Coss-Adame E. Diagnostic strategy and tools for identifying defecatory disorders. Gastroenterol. Clin. North Am, 2022, vol. 51 (1), pp. 39–53.
24. Mustain W.C. Functional disorders: rectocele. Clin. Colon. Rectal. Surg, 2017, vol. 30 (1), pp. 63–75.
25. Hicks C.W., Weinstein M., Wakamatsu M. et al. Are rectoceles the cause or the result of obstructed defaecation syndrome? A prospective anorectal physiology study. Colorectal Dis, 2013, vol. 15 (8), pp. 993–999.
26. Dietz H.P., Gómez M., Atan I.K, Ferreira C.S.W. Association between vaginal parity and rectocele. Int. Urogynecol. J, 2018, vol. 29 (10), pp. 1479–1483.
27. Kim J.H., Kim D.H., Lee Y.P. Long-term comparison of physiologic anorectal changes and recurrence between transanal repair and transanal repair with posterior colporrhaphy in rectocele. Asian J. Surg, 2020, vol. 43 (1), pp. 265–271.
28. Ferrari L., Cuinas K., Hainsworth A. et al. Transvaginal rectocoele repair for the surgical treatment of a «symptomatic» rectocoele when conservative measures fail: A 12 year experience of 215 patients. Neurogastroenterol Motil, 2022, vol. 34 (11). e14343.
29. Grossi U., Horrocks E.J., Mason J. et al. NIHR CapaCiTY working group; Pelvic floor Society. Surgery for constipation: systematic review and practice recommendations: Results IV: Recto-vaginal reinforcement procedures. Colorectal Dis, 2017, vol. 19 (Suppl 3), pp. 73–91.
30. Sun G., de Haas R.J., Trzpis M., Broens P.M.A. A possible physiological mechanism of rectocele formation in women. Abdom. Radiol. (NY), 2023, vol. 48 (4), pp. 1203–1214.
31. Withagen M.I., Milani A.L., de Leeuw J.W., Vierhout M.E. Development of de novo prolapse in untreated vaginal compartments after prolapse repair with and without mesh: a secondary analysis of a randomised controlled trial. BJOG, 2012, vol. 119 (3), pp. 354–360.
32. Luo J., Chen L., Fenner D.E. et al. A multi-compartment 3-D finite element model of rectocele and its interaction with cystocele. J. Biomech, 2015, vol. 48 (9), pp. 1580–1586.
33. Liao Y.H., Ng S.C., Chen G.D. Correlation of severity of pelvic organ prolapse with lower urinary tract symptoms. Taiwan J. Obstet. Gynecol, 2021, vol. 60 (1), pp. 90–94.
34. Chen C.J., Thompson H. Uterine prolapse. 2022 Oct 31. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan.
35. Maher C., Yeung E., Haya N. et al. Surgery for women with apical vaginal prolapse. Cochrane Database Syst. Rev, 2023, vol. 7 (7). CD012376.
36. Panda A., Khattar N. Pelvic organ descent as a cause of bladder outlet obstruction. Fem. Blad. Outlet Obst. Urethral Rec, 2021, pp. 77–85.