УДК 617.735-007.281:616.379-008.6-06

С.Д. СТЕБНЕВ¹, В.С. СТЕБНЕВ², И.В. МАЛОВ²

¹ООО «Хирургия глаза», 443099, г. Самара, ул. Самарская, д. 25

²Самарский государственный медицинский университет, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89

Стебнев Сергей Дмитриевич ― доктор медицинских наук, директор клиники «Хирургия глаза», тел. (846) 310-13-42, е-mail: stebnev2011@yandex.ru

Стебнев Вадим Сергеевич ― доктор медицинских наук, доцент кафедры глазных болезней ИПО, тел. (846) 956-52-44, е-mail: vision63@yandex.ru

Малов Игорь Владимирович ― доктор медицинских наук, заведующий кафедрой глазных болезней ИПО, тел. (846) 956-52-44, e-mail: ivmsamara@gmail.com

Выполнен ретроспективный анализ результатов амбулаторного микроинвазивного хирургического лечения 56 пациентов (70 глаз) с тотальной и субтотальной тракционной диабетической отслойкой сетчатки, пролеченных за период с января 2014 года по январь 2018 года. Средний возраст пациентов 57±5,8 года; сроки наблюдения не менее 6 месяцев. Для тампонады витреальной полости в завершении хирургического вмешательства использованы газ перфторпропан C3F8 (Arcad, France) и силиконовое масло Siluron 2000 (Fluoron GmbH, Germany). Эндолазеркоагуляция сетчатки выполнена на аппарате «PUREPOINT» (Alcon). Проанализированы операционные и послеоперационные осложнения. Изучены функциональные и анатомические результаты лечения: средняя максимально корригированная острота зрения повысилась с 0,01±0,12 до 0,21±0,14 (p<0,05). Полученные высокие анатомические результаты (95,7% прилегания сетчатки) и повышение остроты зрения благодаря применению микроинвазивных технологий 25 калибра у пациентов с тракционной диабетической отслойкой сетчатой оболочки показали безопасность и эффективность этой технологии, несмотря на исходную тяжесть диабетического поражения.

Ключевые слова: микроинвазивная витрэктомия 25-gauge, тракционная диабетическая отслойка сетчатки.

 (Для цитирования:  Стебнев С.Д., Стебнев В.С., Малов И.В. Клиническая эффективность микроинвазивных витрео-ретинальных технологий в амбулаторном лечении пациентов с тракционной диабетической отслойкой сетчатки. Практическая медицина. 2018)

 

S.D. STEBNEV¹, V.S. STEBNEV², I.V. MALOV²

¹«Eye Surgery» Ltd., 25 Samarskaya Str., Samara, Russian Federation, 443099

²Samara State Medical University, 89 Chapaevskaya Str., Samara, Russian Federation, 443099

Clinical efficacy of microinvasive vitreo-retinal technologies in outpatient treatment of patients with diabetic retinal traction detachment

 Stebnev S.D. ― Doc. Med. Sc., Director «Eye Surgery» clinic, tel. (846) 310-13-42, e-mail: stebnev2011@yandex.ru

Stebnev V.S. ― Doc. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Eye Diseases, tel. (846) 956-52-44, e-mail: vision63@yandex.ru

Malov I.V. ― Doc. Med. Sc., Head of the Department of Eye Diseases, tel. (846) 956-52-44, e-mail: ivmsamara@gmail.com

The article presents a retrospective analysis of outpatient invasive surgical treatment of 56 patients (70 eyes) with total and subtotal diabetic retinal traction detachment, treated from January 2014 to January 2018. The average age of patients was 57±5.8 years; observation periods were not shorter than 6 months. Gas perftoran C3F8 (Arcad, France) and silicone oil Siluron 2000 (Fluoron GmbH, Germany) were used for tamponade of vitreous cavity at the conclusive stage of surgery. Endolaser coagulation of retina is performed on «PUREPOINT» (Alcon) device. The operational and postoperative complications were analyzed. The functional and anatomic results of treatment were studied: the average best-corrected visual acuity improved from 0.01±0.12 to 0.21±0.14 (p<0.05). The high anatomic results (95.7% of the retina conformity) and improved visual acuity with microinvasive technologies 25 caliber in patients with diabetic retinal traction detachment of the showed the safety and efficacy of this technology, despite the initial severity of diabetic lesions.

Key words: 25-gauge microinvasive vitrectomy, diabetic retinal traction detachment.

(Для цитирования:  Stebnev S.D., Stebnev V.S., Malov I.V. Clinical efficacy of microinvasive vitreo-retinal technologies in outpatient treatment of patients with diabetic retinal traction detachment. Практическая медицина. 2018)

 

Несмотря на серьезные и широкомасштабные исследовательские работы по изучению патогенеза и лечения сахарного диабета (СД), заболеваемость им продолжает увеличиваться и, следовательно, растут и такие серьезные осложнения СД, как диабетическая ретинопатия [1, 2]. В 1876 году Wilhelm Manz (цит. по Wolfensberger T., 2001), изучая пролиферативные изменения при диабетической ретинопатии, впервые связал с ними развитие тракционной диабетической отслойки сетчатки [3]. До настоящего времени неудовлетворенность результатами ее лечения заставляет исследователей продолжать совершенствовать хирургию тракционных диабетических отслоек сетчатки (ТДОС), искать более эффективные и современные методы лечения, обеспечивающие более стабильный и предсказуемый результат [4].

 Цель работы ― оценить клиническую эффективность микроинвазивной витрэктомии в лечении пациентов с тракционной диабетической отслойкой сетчатки.

 Материал и методы

Выполнен ретроспективный анализ микроинвазивного хирургического лечения 56 пациентов (70 глаз) с ТДОС, пролеченных в клинике «Хирургия глаза» за период с января 2014 года по январь 2018 года. Возраст пациентов 57±5,8 года (от 22 до 72 лет), женщин было 32 (57%), мужчин 24 (43%). Тотальная отслойка сетчатки диагностирована на 27 глазах, на остальных глазах отмечена субтотальная ТДОС; вовлечение макулярной области в отслоечный процесс было на 37 глазах (53%). Средняя максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) до операции составляла 0,01±0,12 (от 0,01 до 0,5). Исходное внутриглазное давление (ВГД) ― 11,2 мм рт. ст. У всех пациентов была артифакия. Все пациенты ранее не подвергались витрео-ретинальным операциям и лечению анти-VEGF препаратами.

Пациенты обследовались до операции и через 1, 3, 6 месяцев после операции: выполняли визометрию (Huviz CCP 3100), авторефрактометрию (Huviz), биомикроскопию (Topcon), ультразвуковое B-сканирование (Accutom), бесконтактную тонометрию (Reichert), обратную и прямую офтальмоскопию, фоторегистрацию глазного дна на фундус-камере (Topcon), оптическую когерентную томографию (SOCT Copernicus) с количественным анализом объема сетчатки в макулярной зоне в мм³ и центральной толщины сетчатки в мкм. Фиксировали характер и частоту интра- и послеоперационных осложнений.

Хирургическое лечение проводилась с использованием системы «CONSTELLATION Vision System» (ALCON) с максимальной частотой резов до 7500/мин и операционного микроскопа «LEICA M844» с широкоугольной оптической системой визуализации «EIBOS-200»; при необходимости была использована бимануальная техника с дополнительной установкой шандельеров 25-gauge (ALCON). Для стабилизации сетчатки применяли перфторорганические жидкости, интравитреальный газ перфторпропан C3F8 (Arcad, France) (65 глаз) и силиконовое масло Siluron 2000 (Fluoron GmbH, Germany) (5 глаз). Эндолазеркоагуляцию сетчатки осуществляли с помощью установки «PUREPOINT» (ALCON). Все операции выполнены амбулаторно.

Для статистической обработки материала применялись программы Review Manager, рассчитывались непараметрические критерии χ² -квадрата с поправкой Йетса и Фишера, проводился расчет корреляции Пирсона и Спирмена. Данные обрабатывали на компьютере Intel ® Core (TM) i3 CPU в среде  Windows-10 с использованием программы Microsoft Office Excel 2016, статистического пакета Statistica 6.0. Использовались параметры: М ― среднее, m ― ошибка среднего, n ― объем анализируемой подгруппы, р ― достигнутый уровень значимости (критическое значение уровня значимости принимали равным p<0,05).

Результаты и обсуждение

Интраоперационные осложнения диагностированы на 13 (18,6%) глазах: ятрогенные разрывы сетчатки (9 глаз), возникшее в момент проведения мембранопилинга эпиретинальных шварт и удаления задней гиалоидной мембраны на периферии сетчатки; тотальный гемофтальм, случившийся у 2 пациентов при эпиретинальном мембранопилинге в центральных отделах глазного дна по ходу крупных сосудов; субхориоидальное кровотечение (1) и отслойка сосудистой оболочки (1) произошли при позиционировании ирригационной канюли.

Операции были завершены у 65 (93%) пациентов тампонадой витреальной полости газом C3F8, у остальных 5 (7%) пациентов ― силиконовым маслом. В послеоперационном периоде пациенты с газовой тампонадой витреальной полости были обследованы после полного рассасывания газа, а окончательные результаты у всех пациентов оценены через 6 месяцев после операции.

МКОЗ повысилась на 63 глазах с 0,01±0,12 до 0,21±0,14 (p<0,05); на 3 (4%) глазах МКОЗ осталась прежней, на 4 (6%) глазах отмечено ухудшение зрения в связи с развитием неоваскулярной глаукомы и рецидивами гемофтальма. Исходная площадь поражения сетчатки статистически значимо влияла на окончательную остроту зрения: на 27 глазах с тотальной отслойкой сетчатки острота зрения повысилась до 0,07±0,13 (p<0,05), тогда как на 43 глазах с субтотальной отслойкой сетчатки острота зрения повысилась до 0,28±0,13 (p<0,05). Нами отмечена положительная корреляция МКОЗ после операции с исходным вовлечением в отслоечный процесс макулярной области: МКОЗ в случаях вовлечения в процесс макулярной области повысилась до 0,06±0,11 (p<0,05); при отсутствии исходного отслоения макулярной области МКОЗ повысилась до 0,29±0,16 (p<0,05).

Анатомическая эффективность ― прилегание сетчатки ― была достигнута на 62 глазах (88,6%). На 8 глазах потребовались дополнительные хирургические вмешательства, которые позволили добиться анатомического эффекта на 5 глазах, на 3 глазах анатомический эффект не был получен и дальнейшее хирургическое вмешательство расценено как бесперспективное. Таким образом, окончательный анатомический результат был достигнут на 67 (95,7%) глазах.

Послеоперационный анализ внутриглазного давления (ВГД) показал, что на 36 (51%) глазах оно было в пределах нормы (10-22 мм рт. ст.), на 26 (37%) глазах ― повышено (≥22 мм рт. ст.), на 6 (12%) глазах диагностирована гипотония (≤10 мм рт. ст.). Повышенное ВГД (22-51 мм рт. ст.) зафиксировано на 24 глазах с тампонадой C3F8 и на 2 глазах с силиконовой тампонадой. Компенсация ВГД достигнута медикаментозными средствами на 19/26 (73%) глазах, на 4/26 (15%) глазах для нормализации ВГД потребовался парацентез (от 1 до 3 раз), на 3/26 глазах ВГД оставалось повышенным, что потребовало в дальнейшем хирургического вмешательства. Послеоперационная гипотония (≤10 мм рт. ст.) на 5 глазах разрешилась самостоятельно в течение недели, на одном глазу потребовалось дополнительное интравитреальное введение газа.

В раннем послеоперационном периоде (до 1 месяца после операции) потребовались и проведены дополнительные вмешательства на 8/70 (11%) глазах: на 4 глазах выполнен парацентез для компенсации ВГД, на 3 глазах ― ревитрэктомия с дополнительной эндолазеркоагуляцией сетчатки по поводу рецидива гемофтальма, на одном глазу – дополнительное введение газа C3F8 для нормализации ВГД.

В позднем послеоперационном периоде на 6/70 (8,6%) глазах развился эпиретинальный фиброз, который был успешно прооперирован на 4 глазах; 2 глаза оставлены под наблюдением из-за отказа больных от повторного вмешательства. Рецидив гемофтальма развился на 5/70 (7,1%) глазах, по поводу чего проведена успешная ревитрэктомия с повторной тампонадой витреальной полости газом C3F8. На 2/70 (2,9%) глазах проведено плановое удаление силиконового масла из витреальной полости. На 2/70 (2,9%) глазах произошел рецидив тракционной отслойки сетчатки с грубым ее фиброзом, на 1/70 (1,4%) глазу развилась неоваскулярная глаукома (хирургическое лечение на этих глазах расценено как бесперспективное).

 Обсуждение

Использование микроинвазивной витрэктомии доказало ее высокую эффективность и безопасность [5-8], что было убедительно показано и в нашем исследовании, где, несмотря на исходную тяжесть диабетического поражения, анатомический успех достигнут в 67/70 (95,7%) глазах. Технология бесшовной витрэктомии имеет специфическое осложнение ― послеоперационную гипотонию [9], что наблюдалось в 12% случаев в нашем исследовании, но лишь в одном из них потребовалось дополнительное введение интравитреального газа. Согласно данным литературы, уменьшить риск послеоперационной гипотонии можно используя косую направленность склеротомических проколов, смещение конъюнктивы перед введением троакаров и, наконец, профилактическое накладывание швов [8]. Повышенный риск развития эндофтальмита при использовании микроинвазивной витрэктомии, описанный в ряде работ [10], не подтвердился в дальнейших работах [11], и не был установлен в нашем исследовании. Витреоретинальные технологии 25-gauge в хирургии тракционных диабетических отслоек сетчатки показывают их высокий успех по сравнению с традиционной витрэктомией 20- и 23-gauge [12, 13].

 Выводы

Полученные высокие анатомические результаты (95,7% прилегания сетчатки) и повышение остроты зрения благодаря применению микроинвазивных технологий 25 калибра у пациентов с тракционной диабетической отслойкой сетчатой оболочки показали безопасность и эффективность этой технологии, несмотря на исходную тяжесть диабетического поражения.

 ЛИТЕРАТУРА

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология: национальное руководство. ― 2-е изд. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. ― 1112 с.
2. Wild S., Roglic G., Green A., Sicree R. Global prevalence of diabetes: Estimates for the year 2000 and projections for 2030 // Diabetes Care. ― ― Vol. 27. ― P. 1047-1052.
3. Wolfensberger T., Hamilton A. Diabetic retinopathy — an historical review // Ophthalmol. ― 2001. ― Vol. 17. ― P. 2-7.
4. Solomon S., Chew E., Duh E., Sobrin L. Diabetic retinopathy: a position statement by the American Diabetes Association // Diabetes Care. ― ― Vol. 40. ― P. 412-418.
5. Fujii G., Juan E., Humayun M., Chang T. A. New 25-gauge Instrument System for Transconjunctival Sutureless Vitrectomy Surgery //Ophthalmology. ― ― Vol. 109. ― P. 1807-1813.
6. Тахчиди Х.П., Метаев С.А., Глинчук Н.Я. Комбинированная техника эндовитреальной хирургии глаза с использованием системы 25 калибра // В кн.: Современные технологии лечения витреоретинальной патологии ― 2006. ― М., 2006. ― С. 159-163.
7. Шишкин М.М., Бойко Э.В., Миронов А.В. Щадящий вариант витреоретинальной хирургии при пролиферативной стадии диабетической ретинопатии // В кн.: Современные технологии лечения витреоретинальной патологии. ― М., 2002. ― С. 409-414.
8. Chen 25-Gauge transconjunctival sutureless vitrectomy // Curr. Opin. Ophthalmol. ― 2007. ― Vol. 18. ― P. 188-193.
9. Bamonte G., Mura M., Stevie Tan H. Hypotony After 25-Gauge Vitrectomy // J. Ophthalmol. ― 2011. ― Vol. 151. ― P. 156-160.
10. Kunimoto D., Kaiser R. Incidence of endophthalmitis after 20- and 25-gauge vitrectomy // ― 2007. ― Vol. 114. ― P. 2133-2137.
11. Hu A., Bourges J., Shah S., Gupta A. Endophthalmitis after pars plana vitrectomy: a 20- and 25-gauge comparison // Ophthalmology. ― ― Vol. 116. ― P. 1360-1365.
12. Kumar A., Duraipandi K., Gogia V., Sehra S. Comparative evaluation of 23- and 25-gauge microincision vitrectomy surgery in management of diabetic macular traction retinal detachment // J. Ophthalmol. ― 2014. ― Vol. 24. ― P. 107-113.
13. Dikopf M., Patel K., Setlur V., Lim J. Surgical outcomes of 25-gauge pars plana vitrectomy for diabetic tractional retinal detachment // Eye. ― ― Vol. 29 (9). ― P. 1213-1219.

References

1.  Dedov I.I., Mel’nichenko G.A. EHndokrinologiya: nacional’noe rukovodstvo. – 2-e izd., – M.: GEHOTAR-Media. – 2016. – 1112 s.
2. Wild S., Roglic G., Green A., Sicree R. Global prevalence of diabetes: Estimates for the year 2000 and projections for 2030. //Diabetes Care. – 2004. – Vol. 27. – P. 1047-1052.
3. Wolfensberger T., Hamilton A. Diabetic retinopathy—an historical review. //Semin Ophthalmol. – 2001. – Vol. 17. – P. 2-7.
4. Solomon S., Chew E., Duh E., Sobrin L. Diabetic retinopathy: a position statement by the American Diabetes Association. //Diabetes Care. – 2017. – Vol. 40. – P. 412-418.
5. Fujii, G., Juan E., Humayun M., Chang T. A. New 25-gauge Instrument System for Transconjunctival Sutureless Vitrectomy Surgery. //Ophthalmology. – 2002. – Vol. 109. – P. 1807-1813.
6. Tahchidi H.P., Metaev S.A., Glinchuk N.YA. Kombinirovannaya tekhnika ehndovitreal’noj hirurgii glaza s ispol’zovaniem sistemy 25 kalibra // V kn.: Sovremennye tekhnologii lecheniya vitreoretinal’noj patologii – 2006. – M., 2006. – S. 159-163.
7. SHishkin M.M., Bojko EH.V., Mironov A.V. SHCHadyashchij variant vitreoretinal’noj hirurgii pri proliferativnoj stadii diabeticheskoj retinopatii. //V kn.: Sovremennye tekhnologii lecheniya vitreoretinal’noj patologii. – M.,2002. – S.409-414.
8. Chen E. 25-Gauge transconjunctival sutureless vitrectomy. //Curr Opin Ophthalmol. – 2007. – Vol. 18. – P. 188-193.
9. Bamonte G., Mura M., Stevie Tan H. Hypotony After 25-Gauge Vitrectomy. //Am J Ophthalmol. – 2011. – Vol. 151. – P. 156-160.
10. Kunimoto D., Kaiser R. Incidence of endophthalmitis after 20- and 25-gauge vitrectomy. //Ophthalmology. – 2007. – Vol. 114. – P. 2133-2137.
11. Hu A., Bourges J., Shah S., Gupta A. Endophthalmitis after pars plana vitrectomy: a 20- and 25-gauge comparison. //Ophthalmology. – 2009. – Vol. 116. – P. 1360-1365.
12. Kumar A., Duraipandi K., Gogia V., Sehra S. Comparative evaluation of 23- and 25-gauge microincision vitrectomy surgery in management of diabetic macular traction retinal detachment. //Eur J Ophthalmol. – 2014. – Vol. 24. – P. 107-113.
13. Dikopf M., Patel K., Setlur V., Lim J. Surgical outcomes of 25-gauge pars plana vitrectomy for diabetic tractional retinal detachment //Eye – 2015. – Vol. 29(9). – P. 1213-1219.