УДК 616.831-002.151

 Н.М. ПОПОНИН, А.Л. БОНДАРЕНКО

 Кировский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Киров

Контактная информация:

Попонин Никита Михайлович — аспирант кафедры инфекционных болезней

Адрес: 610998, г. Киров, ул. К. Маркса, д. 112, тел.: +7 (8332) 33-03-98, e—mail: bucoleon@yandex.ru

Цель исследования — изучение клинико-эпидемиологической картины и исходов клещевого вирусного энцефалита в 2015–2017 гг. на территории Кировской области.

Материалы и методы. В исследуемую группу вошли 135 пациентов с острыми формами инфекции в возрасте от 20 до 84 лет. Лихорадочная форма наблюдалась у 53,9% пациентов. На долю очаговых форм пришлось 36,7% случаев. В 9,4% случаев была зафиксирована менингеальная форма. Состояние реконвалесцентов, выписанных с остаточными явлениями клещевого вирусного энцефалита, оценивалось в период диспансерного наблюдения через 3 и 6 месяцев.

Результаты. Клещевым энцефалитом чаще болели люди молодого и среднего возраста (57,6%). Мужчины преобладали среди пациентов, перенесших очаговые формы заболевания (52,6%). Трансмиссивный путь отмечен в 61,7%, алиментарный — в 6,3%. Неустановленный путь передачи инфекции (21,9 ± 7,2% случаев) чаще встречался при очаговых формах заболевания, чем при неочаговых (38 ± 3,4% и 12,9 ± 1,8% соответственно, p < 0,05). Заболевание начиналось остро с выраженного интоксикационного синдрома. В клинической структуре очаговых форм выделены следующие варианты: полиоэнцефалитический — 34,1%, полиомиелитический — 25,6%, полиоэнцефаломиелитический — 16,2%, энцефалитический — 11,9%, энцефалополиомиелитический — 10,4%, энцефалополиоэнцефалитический — 1,8%. В исходе очаговых формпарезы или выраженная слабость преимущественно верхних конечностей наблюдались в 38,2% случаев, ассиметрия лица, птоз век, девиация языка — в 27,7%, атаксия — в 22,8%, тремор языка или кистей — в 21,4%. В 1,5% случаев был зарегистрирован летальный исход.

Выводы. Клещевой вирусный энцефалит является эндемичным заболеванием для Кировской области, преимущественно с трансмиссивным путем передачи инфекции. Неустановленный путь передачи служит фактором риска развития очаговых форм. Очаговые формы встречаются в 36,7% случаев, с остаточными явлениями выписываются 64,9% пациентов.

Ключевые слова: клещевой вирусный энцефалит, клиника, исходы.

(Для цитирования: Попонин Н.М, Бондаренко А.Л. Клещевой энцефалит в Кировской области: эпидемиология, клиническая картина и исходы заболевания. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 7, С. 143-148) DOI: 10.32000/2072-1757-2019-7-143-148

 

N.M. POPONIN, A.L. BONDARENKO

Kirov State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Kirov

Tick-borne encephalitis in the Kirov Region: epidemiology, clinical picture and outcomes

 Contact details:

Poponin N.M. — postgraduate student of the Department of Infectious Diseases

Address: 112 K. Marx St., Kirov, Russian Federation, 610998, tel.: +7 (8332) 33-03-98, e-mail: bucoleon@yandex.ru 

The purpose — study of the clinical and epidemiological picture and outcomes of tick-borne viral encephalitis in 2015–2017 on the territory of the Kirov Region.

Materials and methods. The study group included 135 patients with acute forms of infection aged 20 to 84 years. Fever form was observed in 53,9% of patients. Focal forms accounted for 36,7% of cases. In 9,4% of cases, a meningeal form was recorded. Condition of convalescents discharged with residual effects of tick-borne viral encephalitis was evaluated during the follow-up period after 3 and 6 months.

Results. Tick-borne viral encephalitis often affected young and middle-aged people (57,6%). Men prevailed among patients who had focal forms of the disease (52,6%). The transmission path was noted in 61,7%, the alimentary path — in 6,3%. 10,1% of patients shook ticks from clothing or skin. An unknown transmission route (21,9 ± 7,2% of cases) was more common with focal forms of the disease than with non-focal forms (38 ± 3,4% and 12,9 ± 1,8%, respectively, p < 0,05). The disease began acutely with severe intoxication-inflammatory syndrome. The following options were identified in the clinical structure of focal forms: polioencephalitic — 34,1%, poliomyelitic — 25,6%, polioencephalomyelitic — 16,2%, encephalitic — 11,9%, encephalopoliomyelitic — 10,4%, encephalopolioencephalitic — 1,8%. At the end of focal formaresis or severe weakness of the predominantly upper extremities were observed in 38,2% of cases, facial asymmetry, ptosis of the eyelids, tongue deviation in 27,7%, ataxia in 22,8%, tremor of the tongue or hand in 21,4%. In 1,9% of cases, fatal outcome was recorded.

Conclusion. Tick-borne viral encephalitis is an endemic disease for the Kirov Region, mainly with a vector-borne transmission of infection. An unknown transmission route is a risk factor for the development of focal forms. Focal forms are found in 36.7% of cases, with residual effects 64,9% of patients are discharged.

Key words: tick-borne viral encephalitis, clinic, outcomes. 

(For citation: Poponin N.M., Bondarenko A.L. Tick-borne encephalitis in the Kirov Region: epidemiology, clinical picture and outcomes. Practical Medicine. 2019.  Vol. 17, № 7, P. 143-148)

 

Введение

Клещевой вирусный энцефалит (КВЭ) занимает одно из первых мест по распространенности в группе природно-очаговых болезней в Российской Федерации (РФ). Это заболевание характеризуется преимущественно трансмиссивным механизмом передачи и возможностью поражения различных структур центральной нервной системы в тяжелых случаях [1]. Актуальность изучаемой проблемы определяется возможностью прогредиентного течения и формирования стойких остаточный явлений в исходе очаговых форм.

На территории РФ регистрируется до половины общемировой заболеваемости КВЭ. Кировская область, расположенная на северо-востоке европейской части России, характеризуется высоким уровнем заболеваемости КВЭ (рис. 1).

Рисунок 1. Заболеваемость КВЭ в РФ и Кировской области с 2007 по 2018 гг.

Figure 1. Tick-borne viral encephalitis incidence in the Russian Federation and the Kirov Region from 2007 to 2018

Сохранение высокой заболеваемости наряду с утяжелением клинической картины клещевого вирусного энцефалита как в Кировской области, так и в ряде регионов страны характеризуют актуальность дальнейшего изучения проблемы [2, 3, 4]. Целью исследования стало изучение эпидемиологических особенностей, клинической картины и исходов клещевого вирусного энцефалита в эндемичном регионе на примере Кировской области на современном этапе. Для ее выполнения поставлены следующие задачи: дать эпидемиологическую характеристику заболевания; оценить особенности течения острой фазы инфекции у пациентов с различными формами клещевого вирусного энцефалита; определить исходы заболевания, стойкость и выраженность остаточных явлений.

Материалы и методы

Объект исследования: пациенты КОГБУЗ «Инфекционная клиническая больница», перенесшие КВЭ с 2015 по 2017 гг. (135 человек) в возрасте от 16 до 84 лет (54 ± 14,2 г.), преимущественно мужчины (52,6%). Диагноз КВЭ установлен на основании клинико-анамнестических данных, результатов серологического исследования (выявление специфических Ig М при значениях количественного показателя больше 1,2 МЕ/мл и нарастание титров IgG в динамике с использованием тест-систем для иммуноферментного анализа (ВектоВКЭ) производства ОАО Вектор-Бест (Россия)). В целях исключения микст-инфекции с лайм-боррелиозом, эрлихиозом, анаплазмозом проводился иммуноферментный анализ для выявления IgM и G к указанным возбудителям.

Набор в группу производился методом случайной выборки при поступлении. Для характеристики клинических форм инфекции в острой фазе использовалась классификация Л.И. Волковой, 2001 г, с выделением лихорадочной (n = 73), менингеальной (n = 12) и очаговой (n = 50) форм. В фазу реконвалесценции продолжалось наблюдение за пациентами (через 3 и 6 месяцев), выписанными с остаточными явлениями в исходе заболевания (n = 32).

Статистический анализ

Статистический анализ полученных результатов проводился в программе Microsoft Office Excel, Statistica 6.0. Анализ количественных данных на нормальность распределения проводился с помощью критерия Шапиро-Уилка. Оценка значимости различий количественных данных, подчиняющихся закону нормального распределения, проводилась с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Оценка значимости различий количественных данных, не подчиняющихся закону нормального распределения, проводилась с использованием U-критерия Манна-Уитни. Для количественных данных, имеющих нормальное распределение, рассчитывалось среднее арифметическое и стандартное отклонений M (SD). Для количественных данных, не имеющих нормального распределения, рассчитывалась медиана, первый и третий квартили (Me [Q1; Q3]). Оценка значимости различий качественных данных проводилась с использованием критерия хи-квадрат. Для оценки различий критическим уровнем значимости принималось значение p < 0,05.

Результаты

Сезон активности клещей на территории Кировской области варьирует. По данным Роспотребнадзора, в оцениваемый период (с 2015 по 2017 гг.) наиболее ранняя регистрация первого случая присасывания клеща пришлась на 20 марта 2015 г., а окончание сезона активности клещей в течение всего периода ограничивалось сентябрем. В исследуемой группе пациентов, по данным эпидемиологического анамнеза, первый случай присасывания был отмечен 3 апреля (2017 г.), последний — 8 сентября (2016 г.). Наибольшее количество случаев инфекции наблюдалось с мая по июль с пиком в июне (51,4 ± 6,8%). Наименьший риск заражения вирусом клещевого энцефалита отмечен на южных территориях, входящих в климатическую зону хвойно-широколиственных лесов (3,2% пациентов). На зону южной тайги, куда относятся центральные районы с высокой плотностью населения, урбанизацией и активным освоением природных массивов, пришлось 68,5% заболевших. Оставшиеся 28,3% пациентов были выявлены в зоне средней тайги на севере региона (рис. 2).

Рисунок 2. Абсолютные показатели заболеваемости КВЭ в Кировской области и соседних регионах за 2015–2017 гг.

Figure 2. Absolute indicators of the tick-borne viral encephalitis incidence in the Kirov Region and neighboring regions for 2015–2017

Среди всех пациентов с диагнозом КВЭ (n = 135) трансмиссивный путь передачи был зарегистрирован в 61,7% обращений, алиментарный — в 6,3% случаев. 10,1% заболевших стряхивали клещей с одежды или кожи. В 21,9% случаев путь заражения установить не удалось, однако в анамнезе присутствовало посещение необработанных акарицидами лесных массивов и дачных хозяйств. У этих пациентов наиболее вероятно кратковременное присасывание, характерное для клещей-самцов, или присасывание незрелых форм, которое могло остаться незамеченным из-за их малых размеров. Неустановленный путь передачи инфекции (21,9 ± 7,2% случаев) чаще встречался при очаговых формах заболевания, чем при неочаговых (38 ± 3,4% и 12,9 ± 1,8% соответственно, p < 0,05). Также в этой группе пациентов по сравнению с больными с уточненным эпидемиологическим анамнезом выше доля лиц, начавших этиотропное лечение КВЭ позже третьего дня заболевания (44,1 ± 5,4 и 29,6 ± 3,9 соответственно, p < 0,05).

В клинической структуре инфекции преобладала лихорадочная форма (53,9%). На долю очаговых форм пришлось 36,7% случаев клещевого вирусного энцефалита. У 9,4% зафиксировано изолированное поражение менингеальных оболочек. Заболевание у всех больных начиналось остро с лихорадки продолжительностью 8,7 ± 4,0 дней. Основные проявления интоксикационного синдрома: слабость (95,0%), головная боль (91,1%), головокружение (49,2%), миалгия (38,3%) и артралгия (20,8%). В 24,7% случаев наблюдалась вторая волна повышения температуры. Синдром поражения мозговых оболочек являлся ведущим у больных менингеальной формой, а также сопутствовал неврологической симптоматике у трети пациентов с очаговыми формами инфекции. В ликворе выявлен лимфоцитарный плеоцитоз (217,1 ± 82,9 в 1 мм³).

В группе больных очаговыми формами, основываясь на топической характеристике поражения центральной нервной системы, были выделены изолированные варианты: полиоэнцефалитический (34%) с поражением ядер черепно-мозговых нервов (III, VII, IX, X, XII пары) и рассеянной мозжечковой симптоматикой; полиомиелитический (26%) в виде стойких вялых параличей и парезов преимущественно верхних конечностей; энцефалитический (12%) с проявлениями судорожного синдрома, эпилептических припадков, тяжелых степеней оглушенности, психозов и галлюцинаций. Часто встречались смешанные — полиоэнцефаломиелитический (16%), энцефалополиомиелитический (10%) и энцефалополиоэнцефалитический (2%) варианты.

В общем анализе крови, взятом в первые десять дней от начала заболевания, лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов отмечался при развитии очаговых форм и, в меньшей степени, менингеальной формы инфекции, достигая значений 11,2 ± 2,7 × 10⁹/л и 9,6 ± 2,2 × 10⁹/л соответственно. Эти особенности были, вероятно, связаны с развитием первичной воспалительной реакции в центральной нервной системе, так как в дальнейшем, в контрольных анализах, уровень лейкоцитов снижался, и возрастала доля лимфоцитов.

После перенесенных неочаговых форм клещевого энцефалита полное клинико-биохимическое выздоровление наблюдалось у большинства выписанных пациентов (78,4%), а среди остаточных явлений преобладали проявления астеновегетативного синдрома (12,3%) и мозжечковой атаксии (9,8%). В исходе очаговых форм остаточные явления регистрировались в двух третях случаев. Преобладали парезы конечностей (38,2%), в 27,7% случаев отмечалась симптоматика в виде ассиметрии лица, птоза век или девиации языка, 22,8% пациентов выписывались с проявлениями атаксии, у 21,4% реконвалесцентов сохранялся тремор конечностей. У двоих пациентов (1,5%) заболевание завершилось летальным исходом. В обоих случаях имела место сопутствующая соматическая патология, в том числе у одного из пациентов неврологического характера, а также асоциальный образ жизни в сочетании с алкогольной зависимостью.

У 32 человек, выписанных из стационара с 2015 по 2017 гг. с теми или иными остаточными явлениями после перенесенной очаговой формы КВЭ, была отслежена клиническая динамика через 2,5–3,5 и через 5–6 месяцев после выписки.

На первом этапе наблюдения выздоровление или положительная динамика отмечены у 71,7% пациентов этой группы. У 9 человек остаточные явления носили стойкий характер, связанный в большинстве случаев (n = 8) с парезами лицевой или скелетной мускулатуры в исходе полиомиелитических и полиоэнцефалитических форм инфекции. У одной пациентки парез носил спастический характер и сочетался с генерализованными тонико-клоническими приступами.

Ко второму этапу (6 месяцев) только у пяти пациентов (15,6%) неврологическая симптоматика не имела положительной динамики.

Более подробно рассмотрим случай формирования тяжелых остаточных явлений после перенесенной очаговой формы КВЭ у женщины 30 лет.

Пациентка Е. заболела 30.06.2015 остро с появления головной боли и повышения температуры тела до 38,5 °С. На 4-й день обратилась к участковому терапевту и была направлена в Кировскую инфекционную клиническую больницу с подозрением на клещевой энцефалит. На стационарное лечение поступила 6.07.2015. Присасывание клеща зафиксировано 24.06.2015 в Юрьянском районе Кировской области. Клещ удален самостоятельно, утерян. Экстренную профилактику не проводила, от КВЭ не вакцинирована. Некипяченое козье или коровье молоко не пила. Ранее клещевыми нейроинфекциями не болела.

При поступлении (7-й день болезни) жалобы на повышение температуры до 38 ºС, головную боль, общую слабость, боль в глазных яблоках. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, адекватна, в месте и времени ориентирована. Ригидность затылочных мышц — 2 поперечных пальца. Симптомов поражения ядер черепно-мозговых нервов не выявлено.

Предварительный диагноз: клещевой вирусный энцефалит, менингеальная форма, средней степени тяжести.

В качестве этиотропной терапии был назначен иммуноглобулин против клещевого энцефалита (Россия) в дозировке 0,1 мл/кг 3 раза в сутки внутримышечно (курсовая доза 75 мл). В исследовании крови методом иммуноферментного анализа на 7-й день болезни были выявлены специфические IgМ (коэффициент позитивности (кп) 4,9), на 17-й день болезни — IgМ (кп 6,1) и IgG в титре 1/350. При проведении люмбальной пункции (9-й день болезни) в ликворе обнаружен лимфоцитарный плеоцитоз 47 клеток/мм³.

Температурная реакция сохранялась в течение 7 дней стационарного лечения. На 10-й день болезни появилась слабость в кисти левой верхней конечности, к моменту выписки регистрировался верхний дистальный вялый монопарез слева. На 17-й день болезни случился эпиприпадок с кратковременной потерей сознания. На следующий день состояние больной улучшилось, перестали беспокоить слабость и головная боль, не выявлялись менингеальные симптомы. Выписана на 25-й день болезни.

Окончательный клинический диагноз: клещевой вирусный энцефалит, очаговая форма, менингоэнцефалополиомиелитический вариант, тяжелая степень тяжести. Верхний вялый монопарез слева. Эпиприпадок от 16.07.2015.

В течение восстановительного периода до 6.08.2015 находилась в неврологическом отделении. С 3.09.2015 (66-й день болезни) по 11.09.2015 (74-й день болезни) получала лечение в дневном неврологическом стационаре. 13.09.2015 был повторный эпиприступ с потерей сознания. В следующие месяцы, несмотря на контроль невролога и проводимую медикаментозную и физиотерапию, наблюдалось последовательное поражение левых конечностей, переход патологического процесса на правую половину тела с развитием правостороннего вялого гемипареза, захват мимической мускулатуры. Процесс сопровождался усилением тремора конечностей, миоклоническими подергиваниями мышц лица, судорожной готовностью.

Через год после перенесенной инфекции (с 24.07.2016 по 29.07.2016) прошла повторный курс лечения в неврологическом отделении. Состояние пациентки стабилизировалось, но без положительной динамики. На ЭЭГ от 24.10.2016 признаков пароксизмальной и эпилептической активности нет. По МРТ головного мозга от 1.03.2018 — патологических изменений вещества головного мозга не выявлено. При проведении МРТ шейного отдела спинного мозга 17.04.2018 также нет патологических отклонений.

По данным физикального осмотра от 13.11.2018 (3,5 года от начала болезни) выявлено оживление сухожильных рефлексов с расширением рефлексогенных зон с двух сторон с акцентом справа, патологические пирамидные симптомы Бабинского и Россолимо с двух сторон, умеренный дистальный спастический парез левой руки. Обнаружено повышение мышечного тонуса в руках по спастическому типу, повышение тонуса мышц спины слева, лицевой параспазм с акцентом справа, миоклонии и дистонические гиперкинезы рук минимальной степени, постуральный тремор кистей рук преимущественно слева.

Контрольные серологические исследования в процессе наблюдения выявили исчезновение IgM сыворотки к 6 месяцу заболевания и постепенное снижение титров IgG за период диспансеризации пациентки, что позволяет исключить хроническое течение заболевания (табл.1).

Таблица 1. Титры специфических IgM и G в сыворотке крови пациентки в острую фазу инфекции и в периоде катамнестического наблюдения

Table 1. Titers of specific IgM and G in the patient’s blood serum in the acute phase of infection and in the follow-up period

	7-й день	17-й день	3 мес.	6 мес.	15 мес.	27 мес.
IgM*	4,9	6,1	2,08	_	_	_
IgG	_	1/350	1/1600	1/3200	1/800	1/600

Примечание: * — коэффициент серопозитивности IgM

Note: * — the coefficient of seropositivity IgM

На начало 2019 г. (3 года 8 месяцев с момента заболевания) пациентка продолжала находиться под динамическим наблюдением в центре неврологии. Клиническое состояние оценивается как без динамики. Получает терапию противосудорожными, противоэпилептическими препаратами, миорелаксантами.

Текущий диагноз: остаточные явления перенесенного клещевого энцефалита. Легкий верхний смешанный парапарез, генерализованные дистонические гиперкинезы, атактический синдром.

Обсуждение

Эпидемиологический процесс при КВЭ в Кировской области характеризуют весенне-летняя сезонность и преобладание трансмиссивного пути передачи заболевания. Эти особенности свойственны для регионов с преобладанием Ixodes ricinus в популяции клещей-переносчиков вируса клещевого энцефалита [4, 5, 6]. Преобладание неустановленного пути передачи в анамнезе пациентов, перенесших очаговые формы инфекции, отмечено также рядом исследователей [5, 7, 8, 9]. При отсутствии в анамнезе факта присасывания клеща снижается настороженность как самих больных, так и участковых терапевтов, в связи с чем пациенты позже поступают на лечение в специализированный стационар.

Среди клинических особенностей заболевания характерно наличие интоксикационного синдрома разной степени выраженности у всех пациентов с установленным диагнозом КВЭ. Менингеальный синдром чаще являлся сопутствующим неврологической симптоматике у больных очаговыми формами и достаточно редко носил изолированный характер. Следует также отметить высокую частоту встречаемости очаговых форм КВЭ. С учетом наших предыдущих исследований [2, 5, 10] был составлен график, показывающий нарастание доли очаговых форм за многолетний период исследований (рис. 3). Похожие данные были выявлены и рядом исследовательских групп из регионов с преобладанием сибирского генотипа вируса [4, 7].

Рисунок 3. Динамика клинической структуры КВЭ в Кировской области с 2006 по 2017 гг.

Figure 3. Dynamics of the clinical structure of tick-borne viral encephalitis in the Kirov Region from 2006 to 2017

После перенесенных очаговых форм КВЭ наблюдалась высокая частота формирования остаточных явлений, при этом в каждом третьем случае они носили стойкий характер. Патоморфоз клиники КВЭ после перенесенной очаговой формы заболевания, подобный описанному в клиническом случае, когда формирующаяся эпилепсия Кожевникова сочетается со сложным синдромокомплексом, включающим не только фокальные эпилептические приступы и миоклонические гиперкинезы, но и полиомиелитический синдром, отмечается также авторами из Свердловской области [11].

Выводы

1. Кировская область остается эндемичным регионом по клещевому вирусному энцефалиту. Преобладает трансмиссивный путь передачи инфекции. Наличие неустановленного пути передачи является фактором риска развития очаговых форм.
2. Очаговые формы встречаются в 36,7% случаев, более половины из которых сопровождаются многоуровневым поражением центральной нервной системы.
3. Две трети пациентов, перенесших очаговые формы инфекции, выписываются с остаточными явлениями, имеющими в каждый четвертом случае склонность к прогрессированию или длительному (более трех месяцев) сохранению неврологической симптоматики.

Попонин Н.М. https://orcid.org/0000-0002-2075-0680

Бондаренко А.Л. https://orcid.org/0000-0002-9151-604X 

ЛИТЕРАТУРА

1. Никитин А.Я., Носков А.К., Андаев Е.И. и др. Эпидемиологическая ситуация по клещевому вирусному энцефалиту в РФ в 2015 г. и прогноз на 2016 г // Проблемы особо опасных инфекций. — 2016. — №. 1. — С. 40–43.
2. Любезнова О.Н., Бондаренко А.Л. Клинико-эпидемиологические аспекты клещевого энцефалита в эндемичном регионе европейской части России // Журнал инфектологии. — 2016. — Т. 8, № 2. — С. 32–39.
3. Катречко К.В., Зыкова И.В. Клещевой энцефалит в Кировской области в сезон 2006 г. // Вятский медицинский вестник. — 2007. — № 1. — С. 37–38.
4. Конькова-Рейдман А.Б., Злобин В.И., Тер-Багдасарян Л.В. Особенности патоморфоза клещевого энцефалита на Южном Урале // Инфекционные болезни. — 2014. — Т. 12, № 3. — С. 24–31.
5. Любезнова О.Н., Бондаренко А.Л., Контякова Е.Л., Тихомолова Е.Г., Попонин Н.М. Клинико-эпидемиологические особенности очаговых форм клещевого энцефалита // Медицинский альманах. — 2015. — Т. 5, № 40. — С. 156–158.
6. Дружинина Т.А., Баранова Н.С. Клещевой вирусный энцефалит в Ярославской области: особенности эпидемиологии, клиники, профилактики // Сибирский медицинский журнал. — 2012. — № 4. — С. 85–88.
7. Волкова Л.И. Клещевой энцефалит на Среднем Урале: клинико-эпиде­миологический анализ острых и хронических форм, пути оптимизации оказа­ния специализированной медицинской помощи в эндемичном очаге // Авто­реф. дисс. … д-ра мед. наук. — Екатеринбург, 2009.
8. Проворова В.В. Значение эпидемиологических и клинических данных в раннем прогнозе при клещевом энцефалите // Автореф. дисс. … канд. мед. наук. — Новосибирск, 2010.
9. 9. Ponfick M., Hacker S., Gdynia H.J. et al. Meningoencephaloradiculomyelitis after tick-borne encephalitis virus infection: a case series // Eur J Neurol. — 2012. — Vol. 19, № 5. — P. 776–782.
10. Бондаренко А.Л., Попонин Н.М. Клинико-эпидемиологическая характеристика клещевого энцефалита в Кировской области на современном этапе // Инфекционные болезни. — 2019. — Т. 17, № 2. — С. 124–130.
11. Погодина В.В. Актуальные проблемы клещевого энцефалита на современном этапе // Медицинская вирусология. — 2013. — Т. 27, № 1. — С. 11–15.

REFERENCES

1. Nikitin A.Ya., Noskov A.K., Andaev E.I. et al. Epidemiological situation of tick-borne viral encephalitis in the Russian Federation in 2015 and forecast for 2016. Problemy osobo opasnykh infektsiy, 2016, no. 1, pp. 40–43 (in Russ.).
2. Lyubeznova O.N., Bondarenko A.L. Clinical and epidemiological aspects of tick-borne encephalitis in the endemic region of the European part of Russia. Zhurnal infektologii, 2016, vol. 8, no. 2, pp. 32–39 (in Russ.).
3. Katrechko K.V., Zykova I.V. Tick-borne encephalitis in the Kirov region in the 2006 season. Vyatskiy meditsinskiy vestnik, 2007, no. 1, pp. 37–38 (in Russ.).
4. Kon’kova-Reydman A.B., Zlobin V.I., Ter-Bagdasaryan L.V. Features of pathomorphism of tick-borne encephalitis in the Southern Urals. Infektsionnye bolezni, 2014, vol. 12, no. 3, pp. 24–31 (in Russ.).
5. Lyubeznova O.N., Bondarenko A.L., Kontyakova E.L., Tikhomolova E.G., Poponin N.M. Clinical and epidemiological features of focal forms of tick-borne encephalitis. Meditsinskiy al’manakh, 2015, vol. 5, no. 40, pp. 156–158 (in Russ.).
6. Druzhinina T.A., Baranova N.S. Tick-borne viral encephalitis in the Yaroslavl region: features of epidemiology, clinic, prevention. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal, 2012, no. 4, pp. 85–88 (in Russ.).
7. Volkova L.I. Kleshchevoy entsefalit na Srednem Urale: kliniko-epide-miologicheskiy analiz ostrykh i khronicheskikh form, puti optimizatsii okaza¬niya spetsializirovannoy meditsinskoy pomoshchi v endemichnom ochage: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Tick-borne encephalitis in the Middle Urals: clinical and epidemiological analysis of acute and chronic forms, ways to optimize the provision of specialized medical care in an endemic focus. Synopsis of dis. PhD med. sciences]. Ekaterinburg, 2009.
8. Provorova V.V. Znachenie epidemiologicheskikh i klinicheskikh dannykh v rannem prognoze pri kleshchevom entsefalite: avtoref. dis. … kand. med. nauk [The significance of epidemiological and clinical data in the early prognosis for tick-borne encephalitis. Synopsis of dis. PhD med. sciences]. Novosibirsk, 2010.
9. Ponfick M., Hacker S., Gdynia H.J. et al. Meningoencephaloradiculomyelitis after tick-borne encephalitis virus infection: a case series. Eur J Neurol, 2012, vol. 19, no. 5, pp. 776–782.
10. Bondarenko A.L., Poponin N.M. Clinical and epidemiological characteristics of tick-borne encephalitis in the Kirov region at the present stage. Infektsionnye bolezni, 2019, vol. 17, no. 2, pp. 124–130 (in Russ.).
11. Pogodina V.V. Actual problems of tick-borne encephalitis at the present stage. Meditsinskaya virusologiya, 2013, vol. 27, no. 1, pp. 11–15 (in Russ.).