УДК 578.825.12:617.713-002-053.2-08

Г.З. ГАЛЕЕВА^1,2, А.Ю. РАСЧЕСКОВ¹

¹Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420138, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 140

²Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 

Галеева Гузель Закировна ― кандидат медицинских наук, ассистент кафедры офтальмологии, врач-офтальмолог офтальмологического отделения, тел. (843) 237-30-19, e-mail: guzel-@list.ru

Расческов Алексей Юрьевич ― кандидат медицинских наук, заведующий офтальмологическим отделением, тел. (843) 237-30-19, e-mail: raslex@list.ru

В статье приводится случай наблюдения ребенка с кератитом цитомегаловирусной (ЦМВ) этиологии, описана клиника, результаты диагностических тестов. Приведена схема лечения. Существуют определенные трудности диагностики кератитов ЦМВ этиологии, обусловленные неспецифическими клиническими проявлениями, сходностью с клиникой других кератитов. Данный кератит характеризуется длительным течением, трудно поддается терапии. Для лечения показана консультация иммунолога и коррекция иммунного статуса ребенка.

Ключевые слова: цитомегаловирусная инфекция, кератит, помутнение роговицы.

 

G.Z. GALEEVA^1,2, A.Yu. RASCHESKOV¹

¹Children Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 140 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420138

²Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Cytomegalovirus keratitis in a child (case study)

Galeeva G.Z. ― Cand. Med. Sc., Assistant of the Ophthalmology Department, ophthalmologist of the Ophthalmology Department, tel. (843)237-30-19, e-mail: guzel-@list.ru

Rascheskov A.Yu. ― Cand. Med. Sc., Head of the Ophthalmology Department, tel. (843) 237-30-19, e-mail: raslex@list.ru

The article describes a case of keratitis with cytomegalovirus (CMV) etiology in a child. The clinical picture and the results of diagnostic tests are given. There is a treatment regimen. There are certain difficulties in the diagnosis of CMV etiology of keratitis caused by non-specific clinical implications, similarities with treatment of other keratitis. This keratitis is characterized by a prolonged course, is difficult to be treated. The consultation by an immunologist and correction of immune status of a child is prescribed for the treatment.

Key words: cytomegalovirus infection, keratitis, corneal clouding.

 

Кератиты занимают весомое место в структуре глазной заболеваемости детей раннего возраста. В современных условиях на первое место в этиологии воспалительных заболеваний глаз выходят вирусы, активность которых проявляется при снижении иммунитета. По данным офтальмологического отделения ДРКБ Республики Татарстан, в этиологической структуре кератитов у детей 35,7% составляют кератиты вирусной этиологии (в их числе 25,0% ― герпетические кератиты, 10,7% ― кератиты ЦМВИ-этиологии).

Следует отметить, что клиническая картина герпетических кератитов хорошо изучена на современном этапе и описана практически во всех руководствах по офтальмологии. Что касается кератитов ЦМВИ-этиологии, сведения о них практически отсутствуют в офтальмологической литературе.

Возбудителем ЦМВИ является вирус герпеса 5 типа. Он относится к семейству Herpesviridae, подсемейству Betaherpesvirinae, роду Cуtomegalovirus [1]. Для цитомегаловируса характерны такие свойства, как медленная репродукция, сравнительно низкая вирулентность, слабая чувствительность к интерферонам, выраженная цитопатическая активность по отношению к поражаемым клеткам. С его биологическими особенностями связана способность к длительной персистенции в организме человека и к реактивации при иммунодепрессивных состояниях.

Многочисленными исследованиями, проведенными в разных странах мира, показано широкое распространение ЦМВ среди населения. Большинство взрослых людей (65-70%) в течение жизни инфицируются этим вирусом, о чем свидетельствует наличие у них специфических сывороточных антител [2, 3].

В России частота ЦМВИ официально не регистрируется и широкомасштабных популяционных работ по изучению ее распространенности не проводилось, тем не менее в научных публикациях отечественных исследователей встречаются упоминания об увеличении частоты заболеваний, обусловленных этим возбудителем на всей территории Российской Федерации [4], что говорит об актуальности дальнейшего изучения его роли в детской патологии.

Выделяют 2 «волны» подъема ЦМВИ ― к 3-летнему возрасту и в период половой зрелости [5]. Данные литературы свидетельствуют о том, что ЦМВИ характеризуется разнообразными клиническими проявлениями, среди которых отсутствуют патогномоничные для данной инфекции признаки [6].

Типичным для ЦМВИ поражением глаз принято считать хориретиниты. Клиника их хорошо изучена в настоящее время. Они встречаются, преимущественно, у ВИЧ-инфицированных пациентов и, при классическом течении, не требуют вирусологического подтверждения. При хориоретинитах ЦМВ-этиологии страдают пигментный эпителий и увеальный тракт. Вирус, вызывая некроз, обнаруживается в клетках эндотелия сосудов, внутри клеток пигментного эпителия [7]. В работе практического врача существуют трудности диагностики ЦМВИ поражения переднего отрезка глаза, которые обусловлены своеобразием патогенеза данной патологии и отсутствием патогномоничной клиники.

Клиническое наблюдение

Ребенок 3 лет. С декабря 2013 г. по декабрь 2014 г. многократно находился на стационарном лечении в офтальмологическом отделении ДРКБ. При первой госпитализации был поражен только правый глаз, клиническая картина была достаточно типичной для аденовирусного кератита, в связи с чем ребенок получал терапию, рекомендованную для данного заболевания (подробные сведения о локальном статусе, проведенных исследованиях и их результатах, схемах лечения представлены ниже в таблице 1). Через месяц девочка была вновь госпитализирована. Признаки воспаления определены на двух глазах, причем на правом глазу картина напоминала метагерпетический кератит с округлым обширным инфильтратом в центре роговицы, слева ― мелкоточечные инфильтраты по всей поверхности роговицы. Процесс был расценен как герпетический, в связи с чем проведено лечение по соответствующей схеме. С клиническим улучшением ребенок выписан из стационара. Однако через месяц вновь госпитализирован с ухудшением состояния и появлением кратерообразного изъязвления роговицы на правом глазу и глубокого округлого инфильтрата роговицы на левом глазу. На фоне активной противовирусной и противогерпетической терапии отмечалось волнообразное течение процесса без существенной положительной динамики. Ребенок обследован инфекционистом, выявлена цитомегаловирусная инфекция с высокими титрами специфических антител классов IgM и IgG. Проведен курс противовирусной терапии с системным назначением иммуноглобуллина человека антицитомегаловирусного и ганцикловира в течение 21 дня. После проведенной терапии активность процесса была купирована, титры антител к ЦМВИ снизились до субнормальных цифр.

Таблица 1.

Динамика основных клинических проявлений, лабораторных исследований и лечения кератита ЦМВИ этиологии на разных этапах лечения

Хронология основных клинических проявлений	Проведенные обследования	Проведенное лечение
Госпитализация 1: OD ― смешанная инъекция, мелкоточечные поверхностные инфильтраты роговицы OS ― не изменен	ОАК, ОАМ (без особенностей (б\о)) Конс. педиатра (без патологии (б\п))	Местно: ципрофлоксацин, полудан, диклофенак, атропин. Инъекции п/б полудан, цефазолин Per rectum: генферон
Госпитализация 2: OD ― смешанная инъекция, обширный инфильтрат с нечеткими краями в оптической зоне роговицы со снижением чувствительности роговицы OS ― конъюнктивальная инъекция, поверхностные инфильтраты роговицы	ОАК, ОАМ Б\х анализ крови (б/о) Ан. крови на ВИЧ (отр.) ИФА на ВПГ (отр.) Конс. ЛОР (б/п) Конс. стоматолога (б/п) Конс. фтизиатра (б/п)	Местно: то же + рекомбинантный интерферон, мазь ацикловир Инъекции п/б полудан, рекомбинантный интерферон, цефтриаксон В/в капельно: ацикловир №7 Магнитотерапия на оба глаза №10
Госпитализация 3: OD ― смешанная инъекция, на роговице обширный инфильтрат с кратерообразным изъязвлением, зона лимба широкая с множеством грубых новообразованных сосудов, идущих от лимба к центру кратера OS ― смешанная инъекция, инфильтрат с нечеткими краями в оптической зоне роговицы, новообразованные сосуды по лимбу	ОАК, ОАМ (б/о) Иммунограмма крови (↓ пок-лей гуморальтного и клеточного иммунитета) Ан. крови на IgM (КП=1.8), IgG (титр 1,4) к ЦМВИ ПЦР на ЦМВИ крови, мочи, соскоба с носоглотки (отр.) ПЦР на вирус Эпштейн ― Барра (отр.) УЗИ глаз в В-режиме (ст. тело анэхогенное, оболочки прилежат) Конс. педиатра (б/п) Конс. инфекциониста (ЦМВИ поражение глаз, хрон. рецидивир. форма) Конс. иммунолога (иммуносупрессия)	Местно: окомистин, рекомбинантный интерферон, ганцикловир, диклофенак, атропин, кератопротекторы П/б рекомбинантный интерферон, дексаметазон, цефтриаксон В/в капельно иммуноглобуллин человеческий антицитомегаловирусный №3, ганцикловир №21 В/м полиоксидоний №10 Э/форез через веки с новокаином

 

Со стороны роговицы процесс завершился образованием грубого васкуляризированного помутнения в оптической зоне, в связи с чем через 2 месяца после достижения ремиссии ребенок получил 5 субконъюнктивальных введений аллопланта для регенерации (с интервалом в 1 мес.) и 2 сеанса лазеркоагуляции новообразованных сосудов роговицы.

В настоящее время локальный статус следующий: visus OD – 0.04 с корр. sph + 1.0 = 0.1, OS – 0,05 с корр. sph + 1.0 = 0.1. Оба глаза спокойные, на роговицах обоих глаз в оптической зоне нежные полупрозрачные помутнения с единичными тонкими новообразованными сосудами. Глубжележащие отделы не изменены. Зрачки обоих глаз расширяются мидриатиками. Глазное дно без патологии.

Рисунок 1.

Роговица правого глаза ребенка с кератитом ЦМВИ этиологии в развитой стадии

Рисунок 2.

Роговица левого глаза ребенка с кератитом ЦМВИ этиологии в развитой стадии

Заключение

Приведенный клинический случай показал, что существуют определенные трудности диагностики и лечения кератитов ЦМВИ этиологии у детей, которые обусловлены отсутствием характерной клинической картины, маскировкой под клинику других кератитов вирусной этиологии, лечение которых не приносит положительных результатов и требует системного назначения специфических антицитомегаловирусных иммуноглобуллинов в сочетании с ганцикловиром и коррекции иммунного статуса ребенка.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Смирнова А.И., Россихина Е.В. Цитомегаловирус ― возбудитель оппортунистических инфекций // Вятский медицинский вестник. ― 2011. ― №1. ― С. 36-44.
2. Almedia L.N., Azevedo R.S., Amacu M. Cytomtgalovirus, seroepidemiology in a urban community of San Paulo // Brazil Rev. Saude Pable. ― 2001. ― Vol. 351. ― P. 124-129.
3. Munro S.C. Symptomatic infant characteristics of cytomegalovirus disease in Australia // J. Paediatr. Child. Health. ― 2005. ― №41. ― Р. 449-452.
4. Судакова Н.М., Тарасов А.В. Распространенность хламидийной, герпетической, цитомегаловирусной инфекции у детей раннего возраста // Дальневосточный медицинский журнал. ― 2002. ― №1. ― С. 83-85.
5. Кузьмин В.Н. Цитомегаловирусная инфекция у беременных и новорожденных // Лечащий врач. ― 2001. ― №10. ― С. 55-58.
6. Любошенко Т.М. Клинико-иммунологическая характеристика больных с цитомегаловирусной инфекцией // Омский научный вестник. ― 2014. ― №2 (134). ― С. 129-132.
7. Азнабаев М.Т., Мальханов В.Б., Мамбеткулова Г.К., Ишбердина Л.Ш. Диагностика и лечение цитомегаловирусных хориоретинитов // Вестник офтальмологии. ― 2004. ― №6. ― С. 41-43.