УДК 618

Л.А. КОЗЛОВ

Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

Контактная информация:

Козлов Лев Александрович — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии им. проф. В.С. Груздева

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49, тел.: +7-906-115-16-56, e—mail: klev1930@yandex.ru

В Казани обучение «повивальному искусству» ведется уже более 200 лет. В доступных публикациях имеется информация о влиянии Петербургской школы акушеров-гинекологов на формирование Казанской школы акушеров-гинекологов.

Цель исследования — установить связь, преемственность и развитие Казанской школы с Петербургской школой акушеров-гинекологов.

Результаты. Многолетняя связь петербургских и казанских акушеров-гинекологов завершилась созданием проф. В.С. Груздевым научно-практической школы казанских врачей акушеров-гинекологов.

Ключевые слова: Петербургская школа акушеров-гинекологов, Казанская школа акушеров-гинекологов, А.Я. Красовский, В.С. Груздев, П.В. Маненков.

 

L.A. KOZLOV

 Kazan State Medical University, Kazan

Kazan and St. Petersburg schools of obstetricians and gynecologists: connection, continuity, development (to the 100^th anniversary of Kazan Society for obstetricians and gynecologists)

Contact details:

Kozlov L.A. — MD, Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology named after Prof. V.S. Gruzdev

Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: 89061151656, e-mail: klev1930@yandex.ru

In Kazan, training in the «art of midwifery» has been carried out for more than 200 years. Available publications contain information about the influence of St. Petersburg school of obstetricians and gynecologists on the formation of Kazan school of obstetricians and gynecologists.

The purpose is to establish the connection, continuity and development of Kazan and St. Petersburg schools of obstetricians and gynecologists.

Results. The long-term relationship between St. Petersburg and Kazan obstetricians and gynecologists culminated in Prof. V.S. Gruzdev creating the scientific and practical school of Kazan obstetricians and gynecologists.

Key words: St. Petersburg school of obstetricians and gynecologists, Kazan school of obstetricians and gynecologists, A.Ya. Krasovsky, V.S. Gruzdev, P.V. Manenkov.

 

Казанская научно-практическая школа врачей акушеров-гинекологов, носящая имя основателя — проф. В.С. Груздева, своими корнями уходит в начало XIX в. Казанский профессор А.Е. Лентовский, руководивший кафедрой и клиникой в 1823–1853 гг., проходил подготовку в Петербургской военно-медицинской академии под руководством проф. С.А. Громова. Проф. А.И. Козлов, сменивший А.Е. Лентовского, продолжил в 1858–1976 гг. связь с петербургскими коллегами. В частности, он, как и они, принял на вооружение учение И. Земмельвейса о профилактике родильной горячки и в 1869 г. ввел в Казанской акушерской клинике некоторые элементы этого учения [1].

Началом непосредственного влияния петербургских ученых на подготовку врачей в Казани следует считать назначение в 1876 г. ученика проф. А.Я. Красовского — проф. К.Ф. Славянского [2] на должность заведующего кафедрой и клиникой акушерства и женских болезней медицинского факультета Казанского императорского университета (КИУ). Хотя работал в Казани всего один учебный год, он оставил о себе заметный след: для улучшения преподавания создал на кафедре музей макропрепаратов, который, постоянно пополняясь, дожил до наших дней и полноценно функционирует; начал внедрение оперативной гинекологии и сделал одну овариотомию; обучал врачей диагностике внематочной беременности; опубликовал научную статью о Граафовом пузырьке во время беременности.

Это начало продолжил проф. В.М. Флоринский [2], проработавший в Казани с 1877 до 1885 г. Ему пришлось совмещать эту работу с организацией университета в Томске. Тем не менее он уделял достаточно внимания организации учебного процесса в Казани. В 1869 г. он опубликовал учебник акушерства в рукописном виде. В Казани в 1883 г. этот учебник издан типографским способом. Интересная деталь: в этом учебнике, в рукописном его варианте, В.М. Флоринский впервые в России обнародовал применение в акушерстве выжимание последа способом Креде, относясь к нему критически.

В этом учебнике он ратует за обезболивание родов хлороформом. А один из его сотрудников, доцент Пуло, защитил докторскую диссертацию «Влияние хлороформа при нормальных родах».

Среди учеников проф. В.М. Флоринского выделился И.М. Львов, защитивший докторскую диссертацию «К учению об этиологии новообразований (Петербург, 1884). Будучи хорошо подготовленным врачом-акушером, он в 1883 г. возглавил родильное отделение Казанской губернской земской больницы и успешно руководил им 20 лет [3], став инициатором внедрения операции кесарево сечение в Казани [4].

Следующим заведующим кафедрой и клиникой акушерства и женских болезней в Казани стал тоже представитель Петербургской школы проф. Н.Н. Феноменов (1885–1899). Казанский период его работы описан нами подробно [5]. Здесь лишь укажем, что за указанные годы работы им опубликовано 20 научных статей и его учениками — 70. Особое внимание Н.Н. Феноменов уделял внедрению анти- и асептики, оперативной гинекологии, разработке новых инструментов и подготовке кадров.

Известны фамилии 26 его учеников, четверо из них выполнили и защитили докторские диссертации:

В.А. Столыпинский «К вопросу о технике операции кесарского сечения» (1890);

С.В. Тер-Микаэлянц «К вопросу об операции hysteropexia abdominal is anterior при полных выпадениях матки» (1892);

А.И. Захарьевский «Опыт исследования обмена азотистых веществ в последние дни беременности и в первые — послеродового периода» (1892);

В.В. Владимиров «Отчет по гинекологическому отделению акушерско-гинекологической клиники Казанского университета» (1897).

Такова была ситуация в акушерско-гинекологической клинике медицинского факультета КИУ перед приездом в 1900 г. в Казань В.С. Груздева. На протяжении всего XIX в казанские врачи акушеры-гинекологи испытывали нарастающее влияние представителей Петербургской школы, основанной проф. А.Я. Красовским. И если бы не отъезд проф. Н.Н. Феноменова в Петербург, то научно-практическая школа казанских акушеров-гинекологов носила бы его имя.

Формирование этой школы произошло за время работы в Казани проф. В.С. Груздева (1838–1900). Во время учебы в Военно-медицинской академии он впитал в себя все лучшее из школы А.Я. Красовского, а затем прошел дальнейшее совершенствование знаний в двухгодичной стажировке в Западной Европе. Процесс реализации знаний и умений В.С. Груздевым изложен в книге «Профессор В.С. Груздев и его школа» (Казань, КГМУ, 2020).

В настоящей статье мы старались показать преемственность и развитие конкретной акушерской проблемы — узкий таз, заложенной в Петербургской школе и продолженной представителями Казанской школы: А.Я. Красовским, Н.Н. Феноменовым, В.С. Груздевым, П.В. Маненковым, Л.А. Козловым.

Все учебники и руководства по акушерству сообщают, что в основе современной классификации узких тазов лежит классификация А.Я. Красовского, которую он разработал и опубликовал в своем руководстве, выдержавшем несколько изданий.

Открываем «Оперативное акушерство с включением учения о неправильностях женского таза» (СПб., 1889, 4 издание). В нем из 203 страниц с описанием «неправильностей женского таза» — 13 посвящены кифотическим тазам. Текст снабжен наблюдениями из практики и многочисленными, весьма убедительными рисунками.

Проф. В.С. Груздев при составлении своего руководства «Курс акушерства и женских болезней» (Берлин, 1922), конечно, был хорошо знаком с руководством А.Я. Красовского. Более того, обладая творческими способностями, он в разделе «Узкий таз» высказал новую мысль: «Важно… иметь ввиду, что отнюдь не всякий кифоз ведет за собой воронкообразное сужение таза, кифоз, локализующийся высоко, в верхней половине грудной клетки позвоночника, не отражается на архитектуре таза, ибо он компенсируется нижележащим лордозом; к воронкообразному сужению таза ведет лишь поясничный кифоз» [6].

В списке использованной литературы он упоминает Н.Н. Феноменова, который защитил диссертацию «К учению о кифотическом тазе» (СПб., 1880). Известно, что Н.Н. Феноменов был учеником проф. А.Я. Красовского.

Как известно, у горбатого человека низкий рост. И у врача при взгляде на такую низкорослую беременную женщину невольно возникает мысль о наличии узкого таза и предстоящего родоразрешения операцией кесарево сечение. Однако из сказанного выше вытекает, что при решении вопроса о родоразрешении при наличии кифоза необходимо очень тщательно измерять размеры малого таза, помня о возможности родов через естественные родовые пути.

Ученик проф. В.С. Груздева — проф. П.В. Маненков, являясь представителем первого состава школы Груздева, так сказать «научным сыном», хорошо знал об этом положении.

В книге «Итоги клинического опыта» он писал: «В своей клинической практике я нередко наблюдал затруднения практических врачей по поводу ведения родов у горбатых женщин. На неискушенного в акушерской практике врача появление беременной женщины с резко выраженным кифозом навевает ужас перед предстоящими у нее родами, и он или отправляет беременную в другое родильное учреждение, или стремится родоразрешить ее путем кесарского сечения. А между тем роды у такой женщины могут иногда протекать совершенно нормально — через естественные родовые пути [7].

За 10 лет до выхода в свет упомянутой книги, автор этой статьи, будучи аспирантом, вместе с ординатором И.Ф. Поляковым, участвовал в проведении подобных родов, и мы, по рекомендации проф. П.В. Маненкова, опубликовали краткое сообщение в Казанском медицинском журнале [8].

Наблюдение. Как сейчас помню эту женщину в возрасте 29 лет очень маленького роста: всего 129 см, с выраженным горбом. Поступила она в клинику по поводу доношенной беременности на фоне резко выраженной деформации позвоночника и туловища.

Из анамнеза. Перенесла спондилит. Менструация с 18 лет, через 28 дней, по 6–7 дней. В прошлом был искусственный аборт. Настоящая беременность вторая, протекала без осложнений. Очень желает иметь ребенка, боится предстоящих родов и настаивает на родоразрешении путем операции кесарева сечения».

Забегая вперед, скажу, что дискуссия по ее родоразрешению была в клинике немалая. В середине ХХ в. горбатые женщины были уже редкостью из-за успешной борьбы медиков с основной причиной — костным туберкулезом, а также с другими причинами узкого таза, такими как остеомаляция, рахит и т. п. В существовавших тогда студенческих учебниках по акушерству этот вид узкого таза только лишь упоминался.

Павел Васильевич в своих рассуждениях опирался на опыт классиков отечественного акушерства. В первую очередь, конечно, это был опыт своего учителя — проф. В.С. Груздева. Опираясь на изложенные выше знания, им была обследована поступившая в клинику беременная, и вот что было выявлено.

«При осмотре, кроме низкого роста, бросался в глаза резко выраженный кифоз в области грудного отдела позвоночника и деформация грудной клетки. Живот резко отвислый, окружность на уровне пупка 103 см, дно матки свисает кпереди и опущено ниже лона (рис. 1, схема 1).

Рисунок. 1. Объяснение в тексте            Схема 1. Объяснение в тексте

Figure 1. Explained in the text                   Draft 1. Explained in the text

Положение плода продольное, высоко над входом в малый таз предлежит головка. Тазовый конец плода находился в дне и при вертикальном положении беременной оказывался значительно ниже головки из-за опущенного живота. Даже в положении беременной на спине плод располагался так, что его продольная ось оказывалась перпендикулярно к проводной оси таза (рис. 2, схема 2).

Рисунок 2. Объяснение в тексте             Схема 2. Объяснение в тексте

Figure 2. Explained in the text                   Draft 2. Explained in the text

Сердцебиение плода 132 уд. в мин. Наружные размеры входа таза 24,5–26,5–27–16, а выхода — прямой и поперечный по 10 см. При влагалищном исследовании диагональная коньюгата равнялась 11,5–12 см (c. v. = 10 см). Таким образом, у беременной был выявлен общеравномерно узкий таз первой степени относительного сужения как входа, так и выхода. Кифотического таза нет!»

Профессор принял решение вести роды через естественные родовые пути. В процессе родов планировалось решить вопрос о их завершении, опираясь на соотношение головки плода и размеров входа в малый таз.

«Через несколько дней наблюдения и обсуждения в 10 ч 30 мин дня самопроизвольно начались срочные роды. Роженица, естественно, очень переживала за их исход и повторно просила сделать кесарево сечение. Терпеливо объясняли ей, что в плане эта операция предусмотрена, подождем до полного раскрытия шейки матки и определим соотношение головки плода с размерами таза. Есть надежда, что роды могут закончиться самостоятельно. Роженица терпеливо согласилась.

Роды вела доцент К.Н. Сызганова. Павел Васильевич периодически заходил в родблок, контролировал ход событий. Мы с Иваном Филипповичем были тут неотлучно, наблюдали и по необходимости помогали.

1-й период родов длился 6 ч. При полном открытии шейки матки отошли прозрачные воды. Роженицу взяли на родильный стол. Начался 2-й период родов. Констанция Николаевна поставила перед нами задачу: поднимать отвислый живот и направлять дно матки вверх так, чтобы ось плода совпадала с осью малого таза. Проделав это, мы непрерывно весь 2-й период удерживали матку в таком положении, направляя головку ко входу в малый таз. Головка через несколько потуг прижалась, сконфигурировалась и достаточно плотно вошла во вход малого таза. Признак Вастена был отрицательный. Значит, размеры головки и таза соответствовали друг другу. Это было объяснено роженице и рекомендовано энергично выполнять потуги. Будучи по профессии фельдшером, роженица все поняла и успокоилась. Благодаря нашим содружественным действиям все пошло на лад: роженица тужится, мы поддерживаем живот, Констанция Николаевна следит за вставлением и продвижением головки. В связи с высокой промежностью была выполнена перинеотомия.

Через 1 ч 20 мин родился мальчик массой 3250 г, длиной 52 см в легкой асфиксии. Оживлен по Легенченко.

Третий, последовый период длился 10 мин. Послед отделился и полностью выделился самостоятельно в потугу роженицы. Матка хорошо сократилась. Кровопотеря 200 мл. Через 2 ч родильница была переведена в палату. Послеродовый период протекал нормально. Выписана со здоровым ребенком на 9-й день.

Обозревая изложенное, необходимо прежде всего отметить, что не всякий низкий рост сопровождается узким тазом. Если низкорослость вызвана кифозом грудного отдела позвоночника, то таз женщины может быть в пределах нормальных размеров или сужен в незначительно, не мешая его функциональной способности. Осложняет роды только кифоз поясничной и крестцовой части позвоночника, способствующий развитию кифотического узкого таза. Знание этого позволяет избежать родоразрешения операцией кесарева сечения.

Касательно приведенного наблюдения можно сказать, что незнание этого обстоятельства дало повод врачу сделать нашей пациентке ненужный искусственный аборт при первой беременности. Знание же позволило проф. П.В. Маненкову при повторной беременности обосновать возможность родов через естественные родовые пути, убедить пациентку в этом и организовать в клинике проведение этих родов. Сознавая всю полноту ответственности, он вел постоянный контроль до окончания родов, подавая этим пример не только высокого профессионализма, но и гражданской ответственности.

Кроме того, проф. П.В. Маненков проявил свой педагогический талант. Из-за редкости наблюдения, он настоял, чтобы мы с Иваном Филипповичем подготовили материал для публикации, отредактировал его и рекомендовал для печати в Казанском медицинском журнале. Не скрою, нам было лестно получить такое поощрение. Опыт пригодился.

Десять лет спустя, находясь уже в статусе доцента, автору статьи, представителю второго состава школы Груздева (так сказать «научному внуку»), пришлось самому решать судьбу низкорослой беременной женщины и ее ребенка. Дело обстояло следующим образом. Ко мне обратились с просьбой проконсультировать беременную на предмет подтверждения правильности решения наблюдавших ее медиков. Как оказалось, она была низкого роста и ей сказали, что нужно будет делать кесарево сечение.

Назначил консультацию. Действительно, рост ее оказался 135 см из-за кифоза на границе верхнего и среднего отделов грудной части позвоночника. Вспоминаю давнишний опыт и тщательно измеряю таз. На удивление все размеры оказались совершенно нормальными, без всякого намека на сужение. Естественно, объясняю ситуацию и заключаю о возможности самостоятельных родов.

При достижении доношенного срока госпитализировали ее в клинику, провели роды через естественные родовые пути. Родился Костик, весом 3050 г. Последовый и послеродовый периоды без особенностей. Костик вырос. Мы с женой были приглашены на его свадьбу. Сегодня у него уже четверо детей. Теперь счастливая бабушка нянчится с внуками».

Итак, многолетняя служебная связь акушеров-гинекологов — представителей Петербургской школы проф. А.Я. Красовского, привела в лице проф. В.С. Груздева к единому пониманию научно-практического решения важных проблем акушерства и гинекологии и формированию школы казанских врачей акушеров-гинекологов. Вышеизложенный пример самопроизвольных родов при кифозе в области грудной клетки наглядно демонстрирует преемственность и развитие казанскими акушерами практически важного акушерского вопроса.

Постскриптум

Краткая справка. Многолетним изучением первоисточников нами установлено, что первый состав школы им. проф. В.С. Груздева («научные сыны») включал 58 врачей. Научным ядром были 18 докторов медицинских наук. Лидером являлся академик АМН СССР, Герой Социалистического труда М.С. Малиновский.

Второй состав школы («научные внуки») включает 14 докторов медицинских наук.: Н.Е. Сидоров (1940), Л.С. Персианинов (1949), Р.Г. Бакиева (1961), С.И. Кошкина (1961), К.Н. Сызганова (1962), З.Н. Якубова (1962), Л.Г. Сотникова (1964), Н.И. Фролова (1965), П.С. Гуревич (1970), Л.А. Козлов (1972), Б.Г. Садыков (1974), М.М. Мельникова (1974), К.В. Воронин (1977), О.И. Линёва (1990).

Третий состав школы («научные правнуки») включает 15 докторов медицинских наук: З.Н. Гилязутдинова (1965), Н.Л. Капелюшник (1973), А.З. Уразаев (1974), И.Г. Клеменкова (1974), Л.И. Мальцева (1996), И.Ф. Фаткуллин (1997), А.А. Хасанов (1997), Р.С. Замалеева (1999), Л.Д. Герасимова (2003), Р.И. Габидуллина (2004), О.В. Чечулина (2007), Т.Р. Зефирова (2007), Т.Г. Денисова (2009), М.И. Мазитова (2014), М.Е. Железова (2018).

При желании подробнее узнать о составе школы и ее достижениях, любознательный читатель может обратиться к нашему «Указателю библиографии к изучению истории кафедры и клиники акушерства и гинекологии КГМУ» (Казань: ИД «МеДДоК», 2020).

Литература

1. Козлов Л.А., Журавлева В.И., Жучкова Н.И., Кузьмина В.Я. Внедрение принципов учения И. Земмельвейса в акушерской клинике Казанского университета // Казанский мед. журнал. — 1977. — № 5. — С. 18–99.
2. Загоскин Н.П. Биографический словарь профессоров и преподавателей императорского казанского университета (1804–1904). — Казань, 1904. — Ч. 2.
3. Козлов Л.А., Яковлев Н.В. Лихачёвский родильный дом. — Казань: «Медицина», 2011. — С. 112.
4. Козлов Л.А., Яковлев Н.В. История развития операции кесарева сечения в Казани. — Казань: ИД «МеДДоК», 2022. — С. 125.
5. Козлов Л.А., Яковлев Н.В. Профессор В.С. Груздев и его школа. — Казань: КГМУ, 2020. — С. 418.
6. Груздев В.С. Курс акушерства и женских болезней. — Берлин, 1922. — Ч. 2, т. 2.
7. Маненков П.В. Итоги клинического опыта. — Казань: КГУ, 1968. — С. 168.
8. Козлов Л.А., Поляков И.Ф. Самопроизвольные роды при кифозе // Казанский мед. журнал. — 1961. — № 4.

REFERENCES

1. Kozlov L.A., Zhuravleva V.I., Zhuchkova N.I., Kuz’mina V.Ya. Introduction of the principles of the teachings of I. Semmelweis in the obstetric clinic of Kazan University. Kazanskiy med. zhurnal, 1977, no. 5, pp. 18–99 (in Russ.).
2. Zagoskin N.P. Biograficheskiy slovar’ professorov i prepodavateley imperatorskogo kazanskogo universiteta (1804–1904) [Biographical dictionary of professors and teachers of the Imperial Kazan University (1804–1904)]. Kazan, 1904. Part 2.
3. Kozlov L.A., Yakovlev N.V. Likhachevskiy rodil’nyy dom [Likhachevsky maternity hospital]. Kazan: “Meditsina”, 2011. P. 112.
4. Kozlov L.A., Yakovlev N.V. Istoriya razvitiya operatsii kesareva secheniya v Kazani [History of the development of caesarean section in Kazan]. Kazan: ID “MeDDoK”, 2022. P. 125.
5. Kozlov L.A., Yakovlev N.V. Professor V.S. Gruzdev i ego shkola [Gruzdev and his school]. Kazan: KGMU, 2020. P. 418.
6. Gruzdev V.S. Kurs akusherstva i zhenskikh bolezney [Course in obstetrics and women’s diseases.]. Berlin, 1922. Part 2, vol. 2.
7. Manenkov P.V. Itogi klinicheskogo opyta [Results of clinical experience]. Kazan: KGU, 1968. P. 168.
8. Kozlov L.A., Polyakov I.F. Spontaneous birth with kyphosis. Kazanskiy med. zhurnal, 1961, no. 4 (in Russ.).