УДК 617.7-007.681-089.168.1-06:616-08-039.71

И.А. ГАВРИЛОВА¹^,², Ю.А. ПЛОТНИКОВА¹^,²

¹Кировская клиническая офтальмологическая больница, 610011, г. Киров, Октябрьский проспект, д. 10а

²Кировский государственный медицинский университет, 610000, г. Киров, ул. Карла Маркса, д. 112

 Гаврилова Ирина Александровна — заведующая 1-м офтальмологическим отделением, ассистент кафедры офтальмологии, e-mail: gavrushki_@mail.ru

Плотникова Юлия Александровна — кандидат медицинских наук, и.о. главного врача, доцент кафедры офтальмологии, тел. (8332) 23-37-61, e-mail: eyeplot@mail.ru

В статье представлены результаты анализа эффективности и безопасности метода профилактики послеоперационных осложнений фистулизирующих антиглаукоматозных операций путем предварительного парацентеза и введения вискоэластика в переднюю камеру глаза. В контрольной группе проводилась глубокая склерэктомия по стандартной методике. Сравнительный анализ послеоперационных осложнений и динамики остроты зрения свидетельствует о высокой эффективности предложенного метода.

Ключевые слова: фистулизирующие операции, осложнения, цилиохориоидальная отслойка, вискоэластик.

 

I.A. GAVRILOVA¹^,², Yu.A. PLOTNIKOVA¹^,²

¹Kirov Clinical Ophthalmological Hospital, 10a Oktyabrskiy prospect, Kirov, Russian Federation, 610011

²Kirov State Medical University, 112 Karl Marx Str., Kirov, Russian Federation, 610000

 On the issue of postoperative complications prevention after penetration glaucoma surgery

 Gavrilova I.A. — Head of the 1^st Ophthalmologic Department, Assistant Lecturer of the Ophthalmology Department, e-mail: gavrushki_@mail.ru

Plotnikova Yu.A. — Cand. Med. Sc., Acting Chief Doctor, Associate Professor of the Ophthalmology Department, tel. (8332) 23-37-61, e-mail: eyeplot@mail.ru

The article presents the study results of the method of postoperative complications prevention after penetration glaucoma surgery. This method includes preliminary paracentesis and introduction of viscoelastic into the anterior chamber of the eye. In the control group, deep sclerectomy was performed by standard methods. Comparative analysis of both the postoperative complications and visual acuity dynamics shows the high efficiency and safety of this method.

Key words: penetration surgery, complications, ciliochoroidal detachment, viscoelastic.

  

Фистулизирующие операции в хирургии глаукомы являются самыми распространенными и применяются уже более ста лет. «Золотым стандартом» хирургии глаукомы по настоящее время считается трабекулотомия, предложенная Cairns в 1968 году. Но, несмотря на свою эффективность, эти вмешательства зачастую сопровождаются серьезными интра- и послеоперационными осложнениями: цилиохориоидальная отслойка (ЦХО), гифема, гемофтальм, увеит, прогрессирование катаракты, острые нарушения кровообращения в сетчатке и зрительном нерве и другие [1, 2].

Наиболее частым осложнением проникающей хирургии глаукомы является цилиохориоидальная отслойка, она встречается в 0,9-90% всех операций. Патогенетическим механизмом развития ЦХО принято считать резкое снижение внутриглазного давления (ВГД) в ходе операции, вызывающее ответную сосудистую реакцию в виде транссудации жидкости и крови через патологически растянутую сосудистую стенку, а также смещение вперед иридо-хрусталиковой диафрагмы, что приводит к натяжению цилиарного тела и хориоидеи [3, 4].

Также возникновению ЦХО могут способствовать гиперфильтрация водянистой влаги под конъюнктиву и/или несостоятельность конъюнктивальной раны, неадекватное применение цитостатиков и дренажей [4, 5]. Цилиохориоидальная отслойка в послеоперационном периоде может осложняться вялотекущим увеитом, гипотонической макулопатией, вторичной глаукомой вследствие секклюзии зрачка и заращения угла передней камеры, дистрофией роговицы и т.д. [1, 2, 4, 6]. При неэффективности консервативного лечения ЦХО требуется проведение повторного хирургического вмешательства — задней склерэктомии, что расценивается пациентом как неудача первой операции.

У пациентов с сопутствующими заболеваниями (системный атеросклероз, гипертоническая болезнь, заболевания сосудов различного генеза) резкое снижение внутриглазного давления может привести к разрыву стенки патологически измененных сосудов, что вызывает геморрагические осложнения в послеоперационном периоде [4, 7].

Существующие методы профилактики послеоперационных осложнений в хирургии глаукомы зачастую являются дополнительной травмой глаза и не всегда эффективны и безопасны.

Цель исследования — оценить эффективность и безопасность метода профилактики послеоперационных осложнений при антиглаукоматозных операциях путем предварительного парацентеза и введения вискоэластика в переднюю камеру глаза.

Материал и методы

Проведен анализ историй болезни 170 пациентов, прооперированных в Кировской клинической офтальмологической больнице по поводу первичной открытоугольной глаукомы. Мужчины составили 47,6% (81 глаз), женщины — 52,4% (89 глаз). Возраст пациентов — от 46 до 82 лет. Предоперационное обследование включало визометрию, сферопериметрию, осмотр переднего отрезка на щелевой лампе, бинокулярный осмотр глазного дна, измерение внутриглазного давления тонометром Маклакова. У 34 пациентов (20,0%) была диагностирована I стадия глаукомы, у 82 пациентов (48,2%) — II, у 54 пациентов (31,8%) — III стадия. Острота зрения варьировала от pr.l.certa до 1,0. Уровень офтальмотонуса по Маклакову на фоне максимальной медикаментозной терапии — от 23 до 43 мм рт. ст., в среднем 29,1±0,91 мм рт.ст.

Пациенты были разделены на две группы. Пациентам 1-й группы (99 человек) была произведена стандартная глубокая склерэктомия. У больных 2-й группы (71 человек) глубокая склерэктомия имела технические особенности: после выкраивания конъюнктивального и поверхностного склерального лоскута производили парацентез для снижения внутриглазного давления, далее выкраивали глубокий склеральный лоскут и выполняли базальную иридэктомию, затем герметизировали склеральную рану затягиванием провизорных швов 8:0, вводили 0,2 мл вискоэластика (гидроксипропилметилцеллюлоза стандарта USP) в переднюю камеру; далее адаптировали конъюнктивальную рану, отмывание вискоэластика не производили. Операцию заканчивали инъекцией антибиотика с дексаметазоном. Хирургические вмешательства выполнены четырьмя хирургами.

В послеоперационном периоде пациенты обеих групп получали стандартное противовоспалительное лечение, включавшее в себя антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства и мидриатики. При возникновении осложнений проводилась их коррекция.

Результаты и обсуждение

Наблюдение пациентов после операции осуществляли ежедневно до выписки из стационара в течение 3-7 дней, через неделю после выписки, далее по показаниям. Были зафиксированы следующие послеоперационные осложнения (рис. 1):

• Гипертензия в раннем послеоперационном периоде, чаще отмеченная во второй группе, была купирована к 3–5-м суткам при помощи медикаментозной терапии и массажа фильтрационной подушки.
• Обращает внимание, что цилиохориоидальная отслойка у пациентов 2-й группы встречается в 3,4 раза реже, чем у пациентов 1-й группы; а такие осложнения, как частичный гемофтальм, ишемическая нейропатия и кератопатия, у пациентов 2-й группы не отмечены. Прогрессирование катаракты также реже встречалось у пациентов 2-й группы, что, вероятно, обусловлено меньшей частотой цилиохориоидальных отслоек.

Рисунок 1.

Ранние послеоперационные осложнения в 1-й и 2-й группах

Динамика остроты зрения через месяц после операции представлена на рис. 2 и 3.

Рисунок 2.

Динамика остроты зрения у пациентов 1-й группы (%)

Рисунок 3.

Динамика остроты зрения у пациентов 2-й группы (%)

У пяти пациентов 1-й группы (5%) острота зрения повысилась (как правило, за счет купирования гипертензионного отека роговицы), у 56 пациентов (56,6%) не изменилась, у 38 пациентов (38,4%) снизилась. Во 2-й группе у пяти пациентов (7,1%) острота зрения повысилась, у 51 (71,8%) не изменилась, у 17 (21,1%) снизилась.

Основными причинами снижения зрения были прогрессирование катаракты и сосудистые нарушения. У двух пациентов 1-й группы сохранялась стойкая кератопатия. В ряде случаев объективной причины установить не удалось. Нами отмечено, что динамика остроты зрения более благоприятна во 2-й группе.

Таким образом, частота послеоперационных осложнений (за исключением транзиторной гипертензии) значительно ниже во 2-й группе. Мы считаем, что предварительный парацентез предотвращает резкий перепад внутриглазного давления при опорожнении передней камеры во время операции, который является главным пусковым моментом возникновения ЦХО, а введение вискоэластика быстро нормализует офтальмотонус. Кроме того, медленное рассасывание метилцеллюлозы в течение нескольких суток дает возможность постепенного снижения внутриглазного давления, что не допускает резких гемодинамических колебаний в патологически измененных сосудах сетчатки и зрительного нерва, то есть предотвращает и другие послеоперационные осложнения, такие как гифема, гемофтальм, окклюзии сосудов сетчатки и зрительного нерва.

Предложенная методика профилактики ранних послеоперационных осложнений фистулизирующих антиглаукоматозных операций является эффективной и безопасной.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алексеев В.Н. Осложнения и причины неуспеха антиглаукоматозных операций: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — Л., 1986.
2. Ермолаев А.П., Шмырева В.Ф., Ширшиков Ю.К. Частота возникновения цилиохориодальных отслоек после антиглаукоматозных операций в зависимости от особенностей хирургической тактики // Глаукома: Проблемы и решения: Всероссийская научно-практическая конференция: Материалы. — М., 2004. — С. 289-292.
3. Бакуткин В.В., Меркушев А.В., Мышкина Е.Ю., Ляхович В.В. Использование вискоэластиков для профилактики послеоперационных осложнений хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы // Глаукома: Проблемы и решения: Всероссийская научно-практическая конференция: Материалы. — М., 2004. — С. 262-263
4. Жаров В.В., Рыков В.П. Цилиохориоидальная отслойка (к вопросам этиопатогенеза, профилактики и лечения) // Клиническая офтальмология. — 2009. — Т. 10, №1. — С. 40-41.
5. Паштаев Н.П., Скворцов В.В., Арсютов Д.Г., Горбунова Н.Ю. Временное вискодренирование в ходе антиглаукомных операций с целью профилактики ранних послеоперационных осложнений // Глаукома: Теории, тенденции, технологии. — М., 2006.
6. Попов А.В., Батманов Ю.Е., Федоров Е.А. Клинические аспекты отслойки сосудистой оболочки // Тезисы докладов Седьмого съезда офтальмологов. — М., 2000.
7. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Иванова Е.С., Фаражева Э.Е., Любимова Т.С. Анализ факторов риска возникновения отслойки сосудистой оболочки глаза у пациентов после проведения непроникающей глубокой склерэктомии // Офтальмохирургия. — 2010. —№1. — С. 40-41.

REFERENCES

1. Alekseev V.N. Oslozhneniya i prichiny neuspekha antiglaukomatoznykh operatsiy: avtoref. dis. … d-ra med. nauk [Complications and reasons for the failure of antiglaucomatous operations. Synopsis of dis. Dr med. sciences]. Leningrad, 1986.
2. Ermolaev A.P., Shmyreva V.F., Shirshikov Yu.K. Chastota vozniknoveniya tsiliokhoriodal’nykh otsloek posle antiglaukomatoznykh operatsiy v zavisimosti ot osobennostey khirurgicheskoy taktiki [Frequency of occurrence of ciliiodichodal detachments after antiglaucomatous operations, depending on the peculiarities of surgical tactics]. Glaukoma: Problemy i resheniya: Vserossiyskaya nauchno-prakticheskaya konferentsiya: Materialy. Moscow, 2004. Pp. 289-292.
3. Bakutkin V.V., Merkushev A.V., Myshkina E.Yu., Lyakhovich V.V. Ispol’zovanie viskoelastikov dlya profilaktiki posleoperatsionnykh oslozhneniy khirurgicheskogo lecheniya pervichnoy otkrytougol’noy glaukomy [Use of viscoelastics for the prevention of postoperative complications of surgical treatment of primary open-angle glaucoma]. Glaukoma: Problemy i resheniya: Vserossiyskaya nauchno-prakticheskaya konferentsiya: Materialy. Moscow, 2004. Pp. 262-263
4. Zharov V.V., Rykov V.P. Cyliochoroidal detachment (to the questions of etiopathogenesis, prevention and treatment). Klinicheskaya oftal’mologiya, 2009, vol. 10, no. 1, pp. 40-41 (in Russ.).
5. Pashtaev N.P., Skvortsov V.V., Arsyutov D.G., Gorbunova N.Yu. Vremennoe viskodrenirovanie v khode antiglaukomnykh operatsiy s tsel’yu profilaktiki rannikh posleoperatsionnykh oslozhneniy [Temporary viscodrenation during antiglaucomic operations to prevent early postoperative complications]. Glaukoma: Teorii, tendentsii, tekhnologii. Moscow, 2006.
6. Popov A.V., Batmanov Yu.E., Fedorov E.A. Klinicheskie aspekty otsloyki sosudistoy obolochki [Clinical aspects of detachment of the choroid]. Tezisy dokladov Sed’mogo s»ezda oftal’mologov. Moscow, 2000.
7. Takhchidi Kh.P., Egorova E.V., Ivanova E.S., Farazheva E.E., Lyubimova T.S. Analysis of risk factors for the appearance of ocular membrane detachment in patients after non-penetrating deep sclerectomy. Oftal’mokhirurgiya, 2010, no. 1, pp. 40-41.