УДК 618

История медицины

Д.м.н, профессор Л.А. Козлов

Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

 

History of medicine

To 125^th anniversary of Professor P.V. Manenkov

 To the history of development of local infiltration analgesia by Kazan obstetricians

Professor L.A. Kozlov, MD

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

 

Анестезиология прошла сложный и тернистый путь развития, в котором четко просматривается переход от общего наркоза к местной анестезии. Большое слово в этом переходе сказал профессор А.В. Вишневский в начале ХХ в. Начиная с 1925 г. он регулярно публиковал результаты наблюдений. Мнения коллег были самые разнообразные, отойти от общего наркоза мало кто решался.

Профессор А.В. Вишневский, будучи уверенным в своем выборе обезболивания, опубликовал в 1927 г. статью «Местная инфильтрационная анестезия в свете моей разработки и опыта» [1], в которой заявил «Как бы ни казалось смелым, но я буду утверждать, что необходимо разрабатывать и изучать теперь, главным образом инфильтрационную анестезию. Ей принадлежит будущее, она закончит борьбу с общим наркозом». И подтверждал тем, что «…общий наркоз она уже мне заменила, по крайней мере на 85%». При этом указал, что его метод местной инфильтрационной анестезии не выверен в тех областях медицины, в которых он не работает, а именно: «…в ортопедии, отолярингологии и гинекологии… но мое глубокое убеждение, что и здесь он может и должен найти свое право на существование».

Два года спустя, в 1929 г., он уже уверенно объявил: «По нашему методу в настоящее время работают две местные гинекологические клиники, причем одна из них, профессора А.И. Тимофеева, почти полностью»[2]. Он имел полное основание так утверждать, так как годом раньше, в 1928 г., ученик профессора. В.С. Груздева — профессор Александр Игнатьевич Тимофеев обнародовал свой опыт применения местной инфильтрационной анестезии (м.и.а.) в гинекологии.

Рисунок 1. А.И. Тимофеев

Figure 1. A.I. Timofeev

В 1920 г. при основании ГИДУВа профессор А.И. Тимофеев (рис. 1) возглавил акушерско-гинекологическую клинику и успешно руководил ею до дня своей трагической смерти 28 августа 1929 г.

За год до своей гибели, 25 мая 1928 г., в Киеве на заседании 8-го Всесоюзного съезда акушеров-гинекологов казанский профессор А.И. Тимофеев произвел фурор докладом о весьма успешном опыте применения м.и.а. при гинекологических операциях. В том же году им опубликована статья в Казанском медицинском журнале.

Начало изучения местной инфильтрационной анестезии акушер-гинекологами в Казани

Хирургическая и акушерско-гинекологическая клиники территориально располагались рядом. Уже одно это способствовало творческим контактам их руководителей — профессоров А.В. Вишневского и В.С. Груздева.

В.С. Груздев в своем руководстве «Гинекология» [3], в разделе «Обезболивание при гинекологических операциях» очень подробно описал и изложил свое мнение о различных видах наркоза, применяемых в то время в хирургии. Не прошел он мимо и местной анестезии. При этом отметил «Особенно заслуживает применение в гинекологической практике та форма местной анестезии, которая известна под названием инфильтрационной анестезии или искусственного обезболивающего отека».

Далее поясняет, что А.В. Вишневским показана не только безопасность м.и.а., но и «…главное — возможность безболезненно производить таким образом даже самые сложные и длительные операции в брюшной полости», и дополняет: «Мне самому неоднократно приходилось производить под инфильтрационной анестезией удаление через разрез живота опухолей яичников, миом матки и пр.».

И вот свидетельство В.С. Груздева: «…мой ученик и сотрудник профессор Тимофеев, проделавший под инфильтрационной анестезией более 80 лапаротомий, выполнял таким образом столь сложные, длительные и сопряженные с травмой операции, как расширенная абдоминальная экстирпация матки при раке шейки по Вертгейму».

Итак, истоки внедрения м.и.а. при гинекологических операциях в Казани установлены. Посмотрим, как происходило развитие этого вида обезболивания.

Выше было сказано, что впервые свои итоги применения м.и.а. при гинекологических операциях А.И. Тимофеев представил 8-му Всесоюзному съезду акушеров-гинекологов, проходившему в Киеве 21–26 мая 1928 г. Открываем Труды съезда и обнаруживаем краткий автореферат [4], из которого узнаем, что автор «считает местную анестезию анестезией выбора». Им разработана техника местной инфильтрационной анестезии при гинекологических чревосечениях, при которой проведено более 70% всех чревосечений без общего наркоза.

Авторитетные коллеги, со вниманием выслушав доклад, проявили к нему внимание своими высказываниями в прениях. Мнения были, как и следовало ожидать, диаметрально противоположные. Большинство негативно оценили м.и.а. и, мягко выражаясь, встретили ее в штыки:

–          Г.Ф. Писемский (Киев): «Способ обезболивания проф. Тимофеева неудобен, длителен и не годится для широкого применения».

–          Радченко (Каменск) полагал, что «…в акушерско-гинекологической практике в настоящее время должно отдаваться предпочтение… наименьшей затрате наркоза».

–          Н.М. Какушкин (Саратов) считал спинномозговую анестезию незаменимой.

–          Гогоберидзе (Тифлис): «По докладу профессора Тимофеева могу сказать, что предлагаемый метод инфильтрационной анестезии является слишком хлопотливым, слишком длительным и поэтому применим лишь в случаях легких, неосложненных; гораздо проще и отнимает меньше времени люмбальная анестезия».

–          Ф.П. Матвеев (Киев): «…у нас нет опыта с предлагаемым профессором Тимофеевым инфильтрационным способом, последний, мне кажется, должен отнимать много времени, а главное — он мало уместен при воспалительных заболеваниях придатков матки с обширными спайками».

–          Р.Г. Шушания (Батум) высказался категорично: «Инфильтрационная анестезия не пригодна, так как сильно ограничивает показание; при инфильтрации подбрюшинного пространства можно поранить обильное здесь венозное сплетение. Самый простой и абсолютно безвредный способ — это спинномозговая анестезия».

Только лишь два делегата положительно отозвались о докладе А.И. Тимофеева.

Один из них — А.Е. Маневич (Москва) сказал, что «…этот способ заслуживает внимания. В.И. Розанов в больнице им. Боткина широко применяет этот способ как при полостных, так и неполостных операциях».

Второй — ученик профессора В.С. Груздева, — профессор И.Ф. Козлов, работавший в то время в Омске, высказался обстоятельно: «Местная инфильтрационная анестезия, предложенная А.И. Тимофеевым для производства больших гинекологических операций, как новый метод обезболивания, естественно, встретила различное к себе отношение, — в большинстве, я бы сказал, сдержанное, и только некоторые из оппонентов подчеркнули ее важное значение. Указанную анестезию я имел возможность применить… в 32 случаях… В 25 случаях анестезию удалось провести полностью… Теневые стороны… невозможность провести анестезию полностью, …головные боли, рвота, …замедление хода операции, …могут быть случайными и устранимыми» и решительно заключает: «…местная инфильтрационная анестезия должна занять почетное место среди других видов анестезии».

А.И. Тимофеев в ответном слове сказал, что «всякий метод обезболивания связан с известными вредностями для организма. Далеко не безразлично для больной, распространяются ли эти вредности на весь организм, или они ограничиваются лишь областью операционного поля. С этой точки зрения мы принципиально анестезией выбора считаем местную инфильтрационную анестезию. …Как и при всяком методе обезболивания, и здесь могут встретиться случаи, непригодные для его выполнения, но это нельзя ставить в вину методу; мы горячо рекомендуем (выделено ЛК) товарищам потратить труд и время на его изучение, так как этим самым они приобретут вполне определенный метод обезболивания, который может выручить хирурга во многих затруднительных случаях его практики».

При этом указал, что подробное описание техники и достигнутых результатов будет опубликовано в Казанском медицинском журнале [5].

По мнению А.И. Тимофеева, основным требованием к обезболивающим методам является принцип — не повреждать вне операционного поля. Исходя из этого принципа, техника м.и.а. профессора А.В. Вишневского — «…послойная инфильтрация брюшной стенки, начиная с кожи и подкожной клетчатки, большими количествами сильно разведенного анестезирующего раствора и немедленный разрез инфильтрированного слоя без какого-либо выжидания», является наиболее успешной. Описав подробно разработку техники м.и.а. при вскрытии передней брюшной стенки, А.И. Тимофеев перешел к детальному изложению анестезии брюшины и органов малого таза

Операции с применением обезболивания м.и.а. А.И. Тимофеев начал в 1925 г. и к концу 1926 г. сделал 31 лапаротомию. Но уже в следующем, 1927 г., в клинике 73% всех лапаротомий было сделано под м.и.а. На 130 операций с разнообразными диагнозами и в условиях преподавательской деятельности к дополнительному общему наркозу прибегли в 15 (11,5%) случаях, с учетом, что в 11 случаях дополнительный общий наркоз потребовался на этапе освоения техники м.и.а. Автор справедливо замечает, что с дальнейшим усовершенствованием техники процент успеха повысится.

В завершение статьи автор уверенно заявил: «Достигнутые нами результаты побуждают нас горячо рекомендовать применение этого незаменимого для целого ряда операций обезболивания именно по принципам профессора Вишневского, демонстративно показавшего нам возможность в его методе тугого послойного инфильтрата и разреза без выжидания подойти к настоящему практическому применению инфильтрационной анестезии, не боясь интоксикации от больших количеств употребляемых при этом растворов. Только в этом понимании принципов инфильтрации, очевидно, и станет реальной идея местного обезболивания».

К сказанному считаем важным дополнить следующее. На этом же съезде казанские профессора В.С. Груздев и А.И. Тимофеев совместно выступили с программным докладом «К современному положению вопроса об абдоминальном кесарском сечении» [6], в котором одним из основных выводов звучало: «В интересах как матери, так и особенно ребенка желательно производить эту операцию не под общим ингаляционным наркозом, а под местной инфильтрационной анестезией». Хотя авторы на момент доклада имели сделанных ими под м.и.а. всего 6 (из 59) операций кесарева сечения, тем не менее уверенно показали, что при производстве трансперитонеального цервикального кесарского сечения «…по вскрытии брюшной полости и после хорошего предбрюшинного пропитывания брюшной стенки широко в стороны от краёв и концов — в особенности нижнего — брюшной раны достаточно бывает инфильтрации переднего дугласа и круглых связок, чтобы провести операцию совершенно безболезненно, даже с широкой отслойкой мочевого пузыря».

Итак, в 1928 г., выступлением на 8-м Всесоюзном съезде акушеров-гинекологов и публикацией журнальных статей, казанские профессора В.С. Груздев и А.И. Тимофеев объявили «всему свету» о успешном использовании местной инфильтрационной анестезии тугим ползучим инфильтратом по А.В. Вишневскому при акушерских и гинекологических операциях и, по выражению авторов, «горячо» рекомендовали применение этого, незаменимого для целого ряда операций, обезболивания.

К сожалению, через год, в 1929 г., трагическая гибель прервала клинические исследования самого А.И. Тимофеева. Однако актуальность темы была настолько важна, а мнение первопроходца Тимофеева о том, что м.и.а. по методу А.В. Вишневского должна получить широкое распространение, было так велико, что изучение м.и.а. с успехом продолжили его соратники 

Дальнейшее изучение местной инфильтрационной анестезии в Казани (изложено в хронологическом порядке).

«Бросая в воду камешки, смотри на круги, ими образуемые:

 иначе такое бросание будет пустою забавой».

(Козьма Прутков)

1. 1928 г., П.В. Маненков.

Профессор В.С. Груздев, понимая, что одной из оценок хирургического лечения, служит заживление операционной раны, поручает ассистенту П.В. Маненкову (рис. 2) изучить этот процесс при использовании м.и.а. в эксперименте.

Рисунок 2. П.В. Маненков

Figure 2. P.V. Manenkov

В библиотеке профессора В.С. Груздева нами обнаружен отдельный оттиск статьи П.В. Маненкова [7]. Не обнаружив в литературе подобных исследований, он проследил гистологическую картину заживления операционных ран у животных после операций под местной инфильтрационной послойной анестезией.

В первой серии опытов было установлено, что «…заживление послойно анестезированных ран гистологически протекает, по-видимому, хуже заживления, caeterisparibus, ран без анестезии». У автора появилось сомнение, что этому способствовали технические погрешности (травматизация ран самими животными, способ обработки операционного поля и др.), поэтому он провел вторую серию опытов с исключением подобных факторов и установил следующее.

Макроскопической разницы между анестезированными и неанестезированными рубцами в послеоперационном периоде не обнаружено, «…оба рубца имели одинаковый вид, и раны одинаково заживали первичным натяжением». При гистологическом же исследовании серии срезов по-прежнему в большинстве случаев анестезированный рубец выглядел хуже неанестезированного: «…образовывался тканевой струп, большей ширины с замедленным рубцеванием».

Суммируя результаты исследования, автор заключает, что «в подавляющем большинстве опытов как той, так и другой серии, заживление анестезированной раны гистологически протекало хуже такового же соответствующей неанестезированной раны». С учетом небольшого количества опытов, он не делает категорических выводов, считая, что целиком их переносить на раны человека нельзя. Его цель: «Обратить внимание хирургов на экспериментальное и клиническое изучение заживления местно-анестезированных ран».

Через 4 года, в 1932 г., казанский хирург Г.М. Новиков в монографии, говоря о послеоперационном периоде при использовании м.и.а., уделяет внимание заживлению операционных ран. При этом, критикуя результаты опытов П.В. Маненкова, писал, что «Заживление ран при инфильтрационной анестезии клинически протекает поразительно гладко и быстро; получается мягкий, тонкий, атрофический и подвижный рубец». Он считает справедливым осторожный подход П.В. Маненкова к выводам из полученных результатов в эксперименте и невозможность перенесения их при суждении на раны человека.

Забегая вперед, укажем, что подобный эксперимент был повторен в гинекологической клинике Казанского ГИДУВа в начале 1930-х гг. По предложению профессора И.Ф. Козлова врач Кочергинский произвел 25 опытов и пришел к заключению: «Полученные результаты наших опытов дают основание отвергнуть опасение, что местная, послойная инфильтрационная анестезия оказывает, — по крайней мере, резкое, — неблагоприятное влияние на заживление послеоперационных ран. Хотя в первые дни после операции и наблюдается некоторая задержка регенеративных процессов в ране, однако в сравнительно непродолжительный срок процесс заживления выравнивается».

Этот вопрос П.В. Маненков будет держать во внимании долгие годы. Через 15 лет, имея уже солидный клинический опыт использования м.и.а. при разнообразных операциях, он писал: «Отмеченная мною раньше в эксперименте на животных задержка в заживлении операционной раны клинически на людях не выявилась». В 91,3% наблюдений операционные раны зажили первичным натяжением. И хотя на людях гистологическое исследование заживления не изучалось, тем не менее добавляет, что «…можно на основании клинического наблюдения за заживлением операционной раны, утверждать, что, если бы такая задержка микроскопически и обнаружилась, то она практического значения не имеет».

2. 1932 г., Г.М. Новиков.

Новиков Георгий Матвеевич работал врачом хирургического отделения Плетеневской больницы. Она, хотя и располагалась в пределах города Казань, но, находясь в Забулачном районе, называлась «участковой» и по условиям работы очень напоминала сельскую больницу. Заведующий отделением В.И. Домрачев был учеником профессора А.В. Вишневского, владел всеми хирургическими операциями и был большой сторонник местной инфильтрационной анестезии. Г.М. Новиков подытожил многолетний опыт и опубликовал монографию «Местная анестезия по методу профессора А.В. Вишневского в условиях участковой больницы» [8].

Отдав дань краткой характеристике способов общего и местного обезболивания, Г.М. Новиков пишет: «Наконец, в 1905 г. на сцену выходит novocain, появление которого сильно расширило круг применения местной анестезии во всех областях хирургии».

Подробно описав технику м.и.а. тугим ползучим инфильтратом по А.В. Вишневскому, автор сообщает, что: «Начиная с января 1926 г. по июль месяц 1931 г. нами произведено всего 1920 операций». Из общего числа 346 составили гинекологические операции, в том числе 107 чревосечений. Все операции были удачно произведены «…по принципу тугих ползучих инфильтратов профессора Вишневского и по методам, разработанным в дальнейшем профессором Тимофеевым, клиника которого за последние годы 73% всех гинекологических чревосечений проводила под местной анестезией». По автору, 97,3% всех операций закончились благополучно, послеоперационная смертность составила 2,7% наблюдений.

Касаясь рассуждений о большом количестве анестезирующего раствора, он пишет: «Несмотря на введение в организм иногда громадного (до 2 л, ЛК) количества ¼% раствора новокаина, мы никогда не видели не только отравления больного, но и сколько-нибудь тяжелого его состояния… в ходе операции большая часть раствора, выполнив свое назначение, выливается обратно в рану и может быть удалена».

Перечисляя многочисленные преимущества м.и.а. и ставя задачи при ее освоении и внедрении в широкую практику, особенно участкового врача, он уверенно говорит: «Для данного отрезка времени местная инфильтрационная анестезия безусловно является наиболее приемлемым и безопасным методом».

3. 1934 г., И.Ф. Козлов, В.В. Дьяконов.

«Король умер! Да здравствует король!»

Осиротевшую кафедру акушерства и гинекологии казанского ГИДУВа принял в свои руки другой ученик профессора В.С. Груздева — профессор И.Ф. Козлов, вернувшись из Омска в Казань.

Приступив к работе в клинике, И.Ф. Козлов первоочередной задачей поставил продолжение применения м.и.а. при операциях. Два ученика профессора В.С. Груздева подытожили опыт двух акушерско-гинекологических клиник ГИДУВа и КГМИ и опубликовали результаты [9].

После обстоятельного разбора литературы, авторы, используя технику м.и.а. по Вишневскому — Тимофееву, дополнили ее на основании своего опыта следующими моментами.

Во-первых, тщательное обезболивание передней брюшной стенки как со стороны кожи, так и, после разреза, со стороны брюшной полости под брюшину, отступя сантиметра 4 от краев разреза по всей его периферии.

Во-вторых, должен быть правильный подход к первому уколу тазовой брюшины и дальнейшему распространению инфильтрации.

В-третьих, в ряде случаев приходится применять дополнительно пресакральную анестезию.

В-четвертых, безбоязненно можно использовать большие количества безвредного 0,25-процентного раствора новокаина, так как он в значительных количествах вытекает при разрезах.

За 1928–1931 гг. авторы выполнили 361 чревосечение продольным и поперечным разрезами брюшной стенки. В клинике ГИДУВа — 303 и КГМИ — 58 операций.

Не останавливаясь на описании техники по диагнозам, отметим, что успешное выполнение операций только под м.и.а. составило 77,3% наблюдений, а в 22,7% потребовалось дополнение общего наркоза (большие размеры опухоли, несовершенство техники при выполнении операции прикомандированными врачами и др.).

Послеоперационная смертность составила 3,6%. При раскладке по диагнозам получилась впечатляющая картина, говорящая в пользу м.и.а. При раке матки — 14%, при кистах — 1,5%, при неправильных положениях половых органов, при маточной (кесарево сечение) и внематочной беременности — 0%. Нагноение ран составило 16,1%. По мнению авторов, «…нужно искать ключ к объяснению такого высокого процента нагноений» в педагогическом процессе. В основном раны заживали первичным натяжением: «На основании экспериментальных данных можно утверждать, а на основании клинических наблюдений можно допускать, что на процесс заживления послеоперационной раны обильная инфильтрация тканей раствором новокаина значительного неблагоприятного влияния не оказывает».

Главным выводом авторов явилось утверждение, что акушерско-гинекологические лапаротомии могут быть выполнены при применении местной инфильтрационной анестезии по А.И. Тимофееву «во всех случаях заболеваний половой сферы женщины и по поводу беременности… Неудачи в смысле неполучения полного обезболивания зависят не от недостатков метода, а от несовершенства техники его применения». Противопоказаниями являются острые кровотечения при внематочной беременности, большие опухоли со сращениями на большом протяжении и эклампсия.

4. Вклад профессора П.В. Маненкова в изучение местной инфильтрационной анестезии в акушерстве и гинекологии.

Павел Васильевич Маненков, будучи в должности приват-доцента, принял в 1932 г. заведование кафедрой акушерства и гинекологии КГМИ. Через три года он получил ученое звание профессора. Профессор В.С. Груздев остался на кафедре на должности профессора-консультанта. Последующие 6 лет совместной работы (в 1938 г. В.С. Груздев умер) молодой заведующий кафедрой, «засучив рукава», продолжил с помощью консультанта разработку м.и.а. при акушерских и гинекологических операциях.

Насущными вопросами было совершенствование самой техники м.и.а., разработка операций при выраженных сращениях в брюшной полости, снижение частоты операций, заканчивающихся использованием общего наркоза, снижение послеоперационной смертности и др.

4.1. Первый клинический опыт.

С 13 по 21 июня 1942 г., несмотря на трудности Великой Отечественной войны, в Казанском медицинском институте проведена научная конференция. Были изданы «Труды КГМИ». Основу выпуска составили научные работы сотрудников за предшествующие годы. В числе этих работ была публикация П.В. Маненкова «Местная инфильтрационная анестезия при гинекологических и акушерских лапаротомных операциях» [10].

П.В. Маненков, освоив м.и.а. по Вишневскому — Тимофееву, изучил поставленные опытом предыдущих авторов вопросы. Так, при описании техники анестезии, указал, что причина выпячивания кишечника в рану состоит «…в недостаточно анестезированном верхнем углу раны», куда необходимо ввести дополнительно раствор новокаина. В некоторых случаях он рекомендовал введение новокаина в брыжейку кишечника. Раскрыв брюшную область ранорасширителем и изолировав кишечник, анестезию тазовой области начинал с круглых связок, последовательно инфильтрируя все зоны. Встречающиеся спайки инфильтрировал новокаином и, разделяя их, проникал на нужную глубину. Автор назвал тактику при м.и.а. «лисьей тактикой», заключающейся «в нежном, бережном обращении с тканями без резких и грубых движений», и добавляет: «Пока этой тактикой хирург не овладеет, до тех пор и его попытки успешно оперировать под местной инфильтрационной анестезией будут бесплодными… Эта тактика, требующая некоторой выучки от хирурга, является очень полезной для оперируемого. Она предохраняет ткани от ненужной травмы и обеспечивает лучшее заживление раны».

Клинические наблюдения автора составляют 230 чревосечений, охватывающие все виды гинекологических операций, в том числе 10 операций кесарева сечения. При 18 (8,19%) — применен общий наркоз в конце операции (по А.И. Тимофееву — 12,16%, по И.Ф. Козлову и соавт. — 22,7%). Этот несколько улучшенный общий результат был достигнут автором на фоне применения м.и.а. при тех состояниях половых органов, которые предыдущие авторы считали противопоказанием, а именно: 37 операций при хронических воспалительных процессах, которые, кстати, и явились в некоторых случаях причиной недостаточности обезболивания, и 13 операций при прервавшейся внематочной беременности.

На основании сказанного, П.В. Маненков уверенно заявил: «В настоящее время я не знаю такой гинекологической операции, которую нельзя было бы выполнить под анестезией по Вишневскому. Мы сегодня в гинекологии говорим не о показаниях к анестезии по Вишневскому, а только о противопоказаниях… Сюда относятся только психические и судорожные заболевания, не позволяющие производить операцию без усыпления».

Исходы операций оказались следующими. Послеоперационная смертность составила 4,8% (у И.Ф. Козлова и соавт. — 3,6%). Автор объясняет некоторое повышение процента смертности большей сложностью заболеваний и операции по сравнению с материалом А.И. Тимофеева и И.Ф. Козлова.

В послеоперационном периоде нагноение (7,4%) и расхождение (1,3%) ран в общей сложности были меньше, чем у И.Ф. Козлова (18,4%). Автор с удовлетворением дополняет, что «отмеченная мной раньше в эксперименте на животных задержка в заживлении операционной раны клинически на людях не выявилась» (см. выше стр. 5).

В завершении описания клинических наблюдений, П.В. Маненков отмечает положительную особенность обезболивания по А.В. Вишневскому, а именно: «…хорошее послеоперационное состояние оперированных больных… Больные, даже после длительной (3–4 ч) и тяжелой операции под местной анестезией выглядят хорошо и не требуют такого внимания, в котором нуждаются оперированные под общим наркозом и люмбальной анестезией».

Вывод автора однозначен: метод м.и.а. заслуживает самого широкого применения не только в хирургии, но и в гинекологии и акушерстве.

В завершении публикации П.В. Маненков заострил внимание читателя на том, что «метод и техника анестезии по Вишневскому требуют от хирурга некоторого труда, чтобы их усвоить… бὸльшего напряжения, чем при других видах обезболивания… эти трудности удерживают многих хирургов и гинекологов от применения анестезии по Вишневскому». Но, по мнению автора, «…эти трудности во много раз окупаются пользой больному, оперированному под правильной местной анестезией. А раз так, то долг каждого врача — усвоить и широко применять при операциях местное обезболивание по Вишневскому».

4.2. Дальнейшие шаги П.В. Маненкова по внедрению местной инфильтрационной анестезии во врачебную практику.

Как уже указывалось, проведение конференций и издание трудов происходило в первые годы тяжелой Великой Отечественной войны. Условия работы были сложными. Тем не менее все виды работы продолжались, в том числе и научная работа. Сам профессор П.В. Маненков продолжал клиническое совершенствование м.и.а. Отчетливо понимая, что публикация в Трудах КГМИ (1943) первого опыта не станет достоянием широкой массы врачей, он направил статью во всесоюзный журнал «Акушерство и гинекология». В 1946 г. статья была опубликована [11]. Материал, отображенный в ней, был, по сути, тот же, что и в предыдущей, лишь с небольшими дополнениями. Однако цель была достигнута. Об опыте казанских акушеров-гинекологов по использованию м.и.а. по А.В. Вишневскому тугим ползучим инфильтратом с немедленным без выжидания разрезом тканей теперь знала вся страна.

Клиническая работа продолжалась, материал накапливался, опыт м.и.а. совершенствовался, и требовалось его освещение. В 1948 г. в условиях трудного послевоенного восстановления страны из разрухи, медицинский институт нашел возможность издать скромного вида «Труды» сотрудников кафедры, посвященные 10-летию со дня смерти В.С. Груздева. В них профессором П.В. Маненковым опубликовано две статьи о м.и.а.

В публикации «Разработка клиникой им. профессора В.С. Груздева местной инфильтрационной анестезии по Вишневскому, применительно к гинекологическим операциям» [12] П.В. Маненков указал, что клиника имеет уже 20-летний опыт применения м.и.а. по Вишневскому — Тимофееву. Подробно рассмотрев предыдущие публикации А.И. Тимофеева, И.Ф. Козлова и В.В. Дьяконова, он заключил, что «…клиника продолжала разрабатывать технику местной инфильтрационной анестезии… и постепенно все более и более расширяла круг ее применения». При этом выявились две задачи. Первая — добиться ускорения и упрощения местной анестезии и вторая — максимально расширить круг ее применения в гинекологии при одновременном снижении процента неудач.

Первая задача была решена путем усовершенствования шприца, облегчающего подачу раствора. Для выполнения послойной инфильтрации анестезирующим раствором приходилось каждый раз делать много движений для наполнения шприца и инъекции раствора в ткани. Естественно возникла мысль иметь шприц-инжектор, удобный для работы. Эта мысль возникала еще у профессора А.И. Тимофеева, но не была реализована. П.В. Маненков развил эту мысль и на первых порах, с помощью врача И.Т. Палкина-Милославского[13], внес усовершенствование, что значительно облегчило подачу раствора одним шприцом за счет канюли с двойным током, размещенной между иглой и шприцом. К шприцу и ручке поршня припаивались опорные кольца. Применение такого устройства значительно ускоряло выполнение обезболивания и сокращало продолжительность операции.

Другая статья П.В. Маненкова, опубликованная в том же сборнике, посвящена описанию модернизации шприца [14]. В процессе работы выявились слабые стороны предыдущей конструкции: иногда, при сильном давлении на поршень, кольца отламывались, а канюля соскальзывала со шприца. Дружеская помощь пришла от профессора Казанского авиационного института Ю.Г. Одинокова. Кольца вынесли на отдельную муфту, крепящуюся автономно на шприце. Это позволяло быстро менять шприц в случае его неисправности. Канюлю и иглу укрепили штыковыми затворами (рис. 3).

Рисунок 3. Шприц П.В. Маненкова

Figure 3. Syringe by P.V. Manenkov

Работа, проделанная с целью решения второй задачи, отражена автором в подробном изложении техники м.и.а., применяемой лично им самим. Отсылая любознательного читателя к оригиналу, укажем об отказе П.В. Маненкова от дополнительной парасакральной и пресакральной анестезии, так как с успехом осуществлял «анестезию нервов, идущих от крестцового сплетения, со стороны брюшной полости, вводя большое количество раствора в мезоректум».

Красной линией проходит в технике «нежность манипуляции в ране». Даже если кишечник и отошел от раскрытой зеркалами брюшной раны, «не следует забывать, что они могут выпятиться в дальнейшем при грубых движениях в ране, неправильном первом уколе и продвижении инфильтрата анестезии внутренних органов».

Очень подробно изложен фактический материал. Приведем основные моменты. На 400 операций пришлось 110 экстирпаций матки, 123 ампутации тела матки (из них 52 при сращениях), 45 удалений сращенных кист и др. Особо отметил автор выполнение таких операций, которые служили противопоказанием у А.И. Тимофеева и И.Ф. Козлова, — это 125 операций при сращениях и внематочной беременности.

Исходы операций были следующие. Послеоперационная смертность 16 (4%) случаев. Причина ее не от анестезии, а от тяжести операции. Подметить связь «наркозной смерти» с местной анестезией автор не смог даже при введении больших количеств раствора новокаина. Нагноение и гематомы были в 32 (8%) случаях. Автор отмечает также, что, несмотря на большую сложность операций, «вторичных заживлений у нас в 2 раза меньше, чем их было раньше».

В заключение П.В. Маненков считает, что дальнейшей задачей «…является широкая пропаганда, к сожалению мало распространенной среди гинекологов, местной анестезии по Вишневскому и продолжение усовершенствования инструментария, техники и анестезирующего раствора».

5. Н.В. Андрезен. Подведение итогов изучения м.и.а. в Казани.

Среди сотрудников кафедры профессор П.В. Маненков нашел хорошего помощника в лице доцента Николая Викторовича Андрезена.

Справка. Н.В. Андрезен, участник Великой Отечественной войны. Призван в ряды действующей армии 21 августа 1941 г. До июня 1943 г. — начальник хирургической группы ОРМУ. Затем до окончания службы в армии — армейский гинеколог. Награжден орденами Красной Звезды, Отечественной войны 2 степени и медалями «За оборону Сталинграда», «За победу над Германией в Великой Отечественной войне». Демобилизовавшись, он приступил в конце 1945 г. к прежней работе в качестве ассистента кафедры акушерства и гинекологии КГМИ. В 1953 г. защитил кандидатскую диссертацию.

Вполне естественно, что он сразу же включился в активную хирургическую деятельность и приложил старания к разработке техники м.и.а. Заведующий кафедрой профессор П.В. Маненков предложил ему подробно изучить опыт клиники за все прошедшие годы использования м.и.а. и оформить результаты в качестве кандидатской диссертации. В 1949 г. Н.В. Андрезен доложил предварительные результаты клинических наблюдений [15], а в 1953 г. успешно защитил кандидатскую диссертацию [16], получил должность и ученое звание доцент.

Из автореферата диссертации Н.В. Андрезена мы узнаем, что с 1925 по 1946 гг. в клинике выполнено 4248 операций. Из них 2106 (49,6%) — под м.и.а., 1654 (38,9%) — под общим наркозом и 488 (11,5%) — под спинномозговой анестезией. Подробно изложив технику м.и.а. при типических гинекологических операциях, он указал, что правильное ее применение привело к уменьшению неудачных случаев в 8 раз. Начиная с 1942 г. использовался свежеприготовленный 0,25% раствор новокаина в необходимых (до 2–3 л) количествах. Исключение добавления адреналина снизило частоту гематом. Соблюдение нежного и бережного отношения к тканям оперируемой области, осторожные, плавные движения без излишнего натяжения тканей и органов способствовали успеху операции и хорошему течению послеоперационного периода. Послеоперационные осложнения имели место при м.и.а. в 7,7%, при общем наркозе — в 12,2%, при спинномозговой анестезии — в 9%. На основании тщательных клинических наблюдений и результатов патолого-анатомических вскрытий ни в одном случае смерти связь с м.и.а. не установлена. Успеху операции способствовала замена традиционного набора шприцов на полуавтоматический шприц, обеспечивая сокращение времени операции. Автор утверждает, что разработанная клиникой им. профессора В.С. Груздева техника обезболивания м.и.а. и аппаратура могут значительно расширить круг применения этого метода обезболивания в оперативной гинекологии.

6. П.В. Маненков. Еще раз о широком вещании о внедрении местной инфильтрационной анестезии тугим ползучим инфильтратом при акушерских и гинекологических операциях.

Продолжая ратовать за широкое распространение м.и.а. при акушерских и гинекологических операциях, П.В. Маненков публикует в 1953 г. очередную статью в журнале «Советская медицина» [17]. Сетуя о том, что местная анестезия по А.В. Вишневскому все еще по достоинству не оценена, он писал: «Как показывает мой 30-летний опыт работы, из всех доступных практическому врачу способов обезболивания при гинекологических операциях наиболее безопасной и эффективной оказалась местная инфильтрационная анестезия по методу ползучего тугого инфильтрата».

В публикации он отмечал, что в Казани по примеру первопроходца — профессора А.И. Тимофеева продолжили разработку этого метода анестезии Н.А. Подзоров, И.Ф. Козлов, В.В. Дьяконов, П.В. Маненков. Они расширили круга применения м.и.а., уменьшили количество неудач, усовершенствовали технику анестезии и улучшили ее инструментальное оснащение. Отметил также, что в некоторых регионах страны уже начали применение этого метода анестезии. Систематическая разработка м.и.а. в клинике им. профессора В.С.Груздева на протяжении 20 лет показала «преимущества этого вида анестезии перед другими способами обезболивания… В настоящее время мы не имеем никаких других противопоказаний… кроме психических и судорожных заболеваний и операций у малолетних».

П.В. Маненков привел возрастание по годам числа операций под м.и.а.: влагалищных с 18% в 1925 г. до 92% в 1946 г. и до 100% в 1952 г; лапаротомных — с 0% в 1925 г. до 69% в 1946 г. и 93,7% в 1952 г. По мере разработки и овладения операций под м.и.а. уменьшилось число неудач в обезболивании с 11,5% (А.И. Тимофеев), 22,7% (И.Ф. Козлов) до 2% в 1952 г. Этому способствовало устранение грубых и торопливых движений, вхождение полной рукой в брюшную полость до анестезии тазовых органов и др. Случаев смерти, связанных с м.и.а., не было. Осложнения во время и после гинекологических операций, выполненных под м.и.а., встречались реже, чем под общим наркозом и спинномозговой анестезией. Интоксикации при введении больших доз 0,25-процентного раствора новокаина не наблюдалось. Внедрение полуавтоматических шприцов снизило продолжительность операции. Успеху операции во многом способствует предоперационная психологическая подготовка, в которой особое место занимает общение женщин, готовящихся к операции с больными, оперированными под м.и.а. Большое значение имеет спокойная обстановка во время операции и контакт с больной. Профессор П.В. Маненков, исходя из собственного опыта, считал, что отечественные гинекологи должны овладеть техникой операций под местной анестезией по А.В. Вишневскому и широко внедрять ее в практику.

Следует сказать, что к началу второй половины XX в. появилось несколько публикаций различных авторов об использовании м.и.а. в акушерстве и гинекологии. Но особо символичной была публикация Л.С. Персианинова «О местной анестезии в акушерско-гинекологической практике»[18], напечатанной в журнале «Акушерство и гинекология» в том же 1953 г., что и публикация П.В. Маненкова в «Советской медицине».

Дело в том, что Л.С. Персианинов после работы на участке в Костромской области приехал в Казань прикомандированным врачом ГИДУВа. В 1936–1938 гг. он аспирант, в 1937 г. защищает кандидатскую диссертацию, в 1949 г. – докторскую и в 1951 г. занимает должность профессора, заведующего кафедрой акушерства и гинекологии Минского медицинского института. Естественно, работая в Казани, он полностью овладел методом м.и.а. по А.В. Вишневскому, внедрил в Минске и обучил врачей Белоруссии, о чем он и упомянул в названной выше статье. В акушерско-гинекологической клинике «до сентября 1951 г. совершенно не применялась местная анестезия. В 1952 г., после того как врачи усвоили методику местного обезболивания, оно было применено в 78% случаев операции, причем в 93% отмечено полное обезболивание».

Фактический материал охватывает 1059 операций, выполненных в Казани (1936–1951) и Минске (1951–1953). В Минской клинике произведено под м.и.а. 93,5% всех операций. Добавление общего наркоза потребовалось лишь в 9,8% случаев. Послеоперационная смертность составила 1,9%. Нагноение и гематомы в ране — у 4,5% больных. Редко наблюдались явления пареза кишечника, задержка газов, стула. Мочеиспускание не нарушалось.

Автор считает, что местную анестезию «нельзя рассматривать только как средство, устраняющее болевую чувствительность. Хорошее заживление операционной раны, ничтожное число осложнений в послеоперационном периоде, а также хорошее состояние больных, оперированных под местной анестезией, — все это связано с многообразным действием новокаина на организм человека». Подчеркнул, что особое внимание нужно уделять психопрофилактической подготовке в предоперационном периоде, в том числе и с использованием лекарственных препаратов.

Упомянул фамилии казанских врачей А.И. Тимофеева, И.Ф. Козлова, В.В. Дьяконова, П.В. Маненкова, не приводя их результаты. Но через 2 года, в 1955 г., он выпустил в серии «Библиотека практического врача» монографию «Местная анестезия по Вишневскому при акушерских и гинекологических операциях» [19] и в ней на 10 страницах очень подробно осветил казанский опыт применения м.и.а., завершив описание следующей теплой фразой: «Многолетняя работа казанских акушеров-гинекологов А.И. Тимофеева, И.Ф. Козлова, В.В. Дьяконова, П.В. Маненкова показала, что местная может и должна широко применяться в гинекологии».

7. Завершение научно-практической разработки м.и.а. в Казанской клинике. Практическое пособие для врачей.

В небольшой по формату, но объемной по содержанию книге [20] профессор П.В. Маненков и доцент Н.В. Андрезен сетуют на то, что если м.и.а. в хирургии утвердила себя, то в гинекологии и особенно в акушерстве она еще не нашла широкого применения. Поэтому книга имеет целью восполнить пробел в практическом пособии для врачей. В ней изложен 29-летний опыт акушерско-гинекологической клиники профессора В.С. Груздева, находившейся в контакте с хирургической клиникой профессора А.В. Вишневского. Авторы, излагая технику м.и.а., разработанную в клинике, надеются устранить «…отставание акушеров-гинекологов в деле внедрения в практику безопасного и безвредного для больного способа местного обезболивания по методу А.В. Вишневского».

Книга содержит 4 главы.

В первой главе дана сравнительная характеристика методов обезболивания, применявшихся при 5925 операциях: под м.и.а. — 3608 (60,9%), под общим наркозом — 1822 (30,8%), под спинномозговой анестезией — 495 (8,3%). Если в 1925 г. м.и.а. применена в 9,3% всех операций, то в 1953 г. — уже в 97%. Применение общего наркоза снизилось до 3%, а спинномозговой анестезии — до нуля. Послеоперационная смертность после м.и.а. — 2,3%, общего наркоза — 5,4%, спинномозговой анестезии — 3,4%. Также отмечено прогрессивное снижение неудачных применений м.и.а. и послеоперационных осложнений.

Вторая глава посвящена описанию инструментария и характеристике раствора. Отмечено сокращение времени операции при использовании автоматических шприцов Б.Ф. Сметанина и К.С. Фаттахова. Приведены их фотографии. Наиболее целесообразным является 0,25-процентный раствор новокаина в 0,5-процентном растворе хлористого натрия. Этот раствор, вводимый при операции в больших (до 2–3 л) количествах, не оказывал вредного влияния на больных.

В третьей главе тщательно изложена предоперационная подготовка больных, направленная на снятие страха, внушение мысли о безопасности и безболезненности операции под м.и.а., подготовку к сознательному и активному участию в операции. Все перечисленное подкреплялось лекарственным средствами (бром + кофеин). Применяемые в прошлом инъекции морфия и пантопона были исключены из-за появления тошноты и рвоты во время операции. Разработанная авторами подготовка больных к операции снизила до минимума беспокойное поведение больной, выпячивание кишечника в рану, тошноту и рвоту во время операции.

В четвертой главе авторы очень подробно изложили технику м.и.а. при типичных гинекологических и акушерских операциях, разработанную в клинике профессора В.С. Груздева, делая упор на основные принципы этой техники, способствующих полному успеху операции.

В заключение авторы подчеркивают, что освоение м.и.а. тугим ползучим инфильтратом «…позволило избежать случаев смерти от наркоза, имевших раньше место в клинике даже при таких небольших операциях, как выскабливание матки при искусственном аборте. Оно избавило оперирующего врача от постоянной тревоги за жизнь больного и различного рода осложнений во время и после операции… этот вид анестезии имеет крайне ограниченный круг противопоказаний… психические и судорожные заболевания».

Эпилог

В дополнение к вышесказанному необходимо кратко упомянуть монографию А.А. Зыкова «Очерки развития местного обезболивания в СССР» [21]. В ней автор осветил пути развития местной анестезии начиная с середины ХІX в. Подчеркнул приоритет русского ученого В.К. Арнепа (1852–1918), указав, что зародившееся в России местное обезболивание получило широкое распространение и стало основным методом обезболивания в хирургии. Отметил также, что «неоценимый вклад внес в развитие хирургии А.В. Вишневский — создатель современного наиболее передового учения об обезболивании».

Монографию завершает перечень литературы, включающий 264 источника. К сожалению, опыт применения м.и.а. по А.В. Вишневскому казанскими акушер-гинекологами совершенно не отражен. Указана всего одна работа П.В. Маненкова «К вопросу о заживлении операционных ран после операции под местной послойной инфильтрационной анестезии» (1928).

И еще, считаю необходимым упомянуть кандидатскую диссертацию казанского хирурга Б.М. Титова «Применение нового пневматического шприца для местной анестезии по А.В. Вишневскому» (автореферат кандидатской диссертации. Москва, 1966), в которой автор обосновал, изобрел и успешно применил при 800 операциях непрерывное введение новокаина в ткани под давлением газа.

В итоге, книги А.А. Зыкова (1954), Л.С. Персианинова (1955), П.В. Маненкова, Н.В. Андрезена (1956) и кандидатская диссертация Б.М. Титова (1966) явились своеобразным реквием обезболиванию местной анестезией. Местная инфильтрационная анестезия по методу А.В. Вишневского, во всей красе проявившая себя во время Великой Отечественной войны, постепенно утеряла своего первенствующего положения и в хирургии, и в акушерстве и гинекологии. Заявившая о себе новая отрасль медицины — анестезиология и реанимация, с фантастической аппаратурой, новыми медикаментами, эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами отодвинула на задний план местную анестезию и стала стимулом дальнейших гигантских шагов хирургии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вишневский А.В. Местная инфильтрационная анестезия в свете моей разработки и опыта // Вестник современной медицины. — 1927. — № — С. 278–284.
2. Вишневский А.В. Обезболивание в хирургии // Казанский мед. ж. — 1929. — № — С. 265.
3. Груздев В.С. Обезболивание при гинекологических операциях // Гинекология. — М.-Л., 1930. — С. 467–483.
4. Тимофеев А.И. Опыт применения местной инфильтрационной анестезии при гинекологических операциях (автореферат). Труды 8-го Всесоюзного съезда акушеров-гинекологов. — Киев. — 1930. — С. 443.
5. Тимофеев А.И. Опыт применения местной инфильтрационной анестезии при гинекологических операциях // Казанский мед. ж. — 1928. — № — С. 1013–1023.
6. Груздев В.С., Тимофеев А.И. К современному положению вопроса об абдоминальном кесарском сечении // Казанский мед. ж. — 1928. — № — С. 746–757.
7. Маненков П.В. К вопросу о заживлении ран после операций под местной, послойной, инфильтрационной анестезией // Вестник хирургии и пограничных областей. — 1928. — Кн. 40. — С. 18–29.
8. Новиков Г.М. Местная анестезия по методу профессора А.В. Вишневского в условиях участковой больницы. — Казань, 1932. — С. 32.
9. Козлов И.Ф., Дьяконов В.В. Местная инфильтрационная анестезия при брюшностеночных чревосечениях в акушерстве и гинекологии // Сборники работ КГМИ. — Казань, 1934. — № 5–6. — С. 139–158.
10. Маненков П.В. Местная инфильтрационная анестезия при гинекологических и акушерских лапаротомных операциях // Труды КГМУ. — Казань, 1943. — Вып. 2. — С. 115–121.
11. Маненков П.В. Местная инфильтрационная анестезия при гинекологических и акушерских операциях // Акушерство и гинекология. — 1946. — № — С. 22–26.
12. Маненков П.В. Разработка клиникой имени профессора В.С. Груздева местной инфильтрационной анестезии по Вишневскому, применительно к гинекологическим операциям // Труды КГМИ. — Казань, 1948.— Вып. 2. — С. 37–49.
13. Цимхес И.Л., Палкин-Милослаский И.Т. Новые приборы для переливания крови, местной анестезии и подкожного введения некоторых лекарственных веществ // Казанский мед. ж. — 1933. — № 11–12. — С. 936–940.
14. Маненков П.В. Аппарат для местной инфильтрационной анестезии по методу Вишневского при операциях // Труды КГМИ. — Казань, 1948. — Вып. 2. — С. 50–55.
15. Андрезен Н.В. Методика, техника и результаты местной инфильтрационной анестезии по А.В. Вишневскому при гинекологических операциях по материалам клиники имени профессора В.С. Груздева. Тезисы научной конференции КГМИ. — Казань, 1949. — С. 25–27.
16. Андрезен Н.В.. Методика, техника и результаты местной инфильтрационной анестезии по А.В. Вишневскому при гинекологических операциях по материалам клиники им. профессора В.С. Груздева за 1925–1940 гг.: автореф. кандидатской диссертации. — Казань, 1953.
17. Маненков П.В. Местная инфильтрационная анестезия по методу А.В. Вишневского при гинекологических и акушерских операциях // Советская медицина. — 1953. — № — С. 9–11.
18. Персианинов Л.С. О местной анестезии в акушерско-гинекологической практике // Акушерство и гинекология. — 1953. — № — С. 7–13.
19. Персианинов Л.С. Местная анестезия по Вишневскому при акушерских и гинекологических операциях. — М.: Медгиз, 1955. — С. 198.
20. Маненков П.В., Андрезен Н.В. Наша техника местной инфильтрационной анестезии при акушерско-гинекологических операциях. — Казань: Таткнигоиздат, 1956. — С. 72.
21. Зыков А.А. Очерки развития местной анестезии в СССР. — Л.: Медгиз, 1954. — С. 120.

REFERENCES

1. Vishnevskiy A.V. Local infiltration anesthesia in the light of my development and experience. Vestnik sovremennoy meditsiny, 1927,  no. 5,  pp. 278–284 (in Russ.).
2. Vishnevskiy A.V. Anesthesia in surgery. Kazanskiy med. zh, 1929,  no. 3, p. 265 (in Russ.).
3. Gruzdev V.S. Obezbolivanie pri ginekologicheskikh operatsiyakh [Anesthesia during gynecological operations]. Ginekologiya. Moscow-Leningrad, 1930. Pp. 467–483.
4. Timofeev A.I. Opyt primeneniya mestnoy infil’tratsionnoy anestezii pri ginekologicheskikh operatsiyakh (avtoreferat). Trudy 8-go Vsesoyuznogo s»ezda akusherov-ginekologov [Experience in the use of local infiltration anesthesia in gynecological operations (abstract). Proceedings of the 8th All-Union Congress of Obstetricians and Gynecologists]. Kiev, 1930. P. 443.
5. Timofeev A.I. Experience of using local infiltration anesthesia in gynecological operations. Kazanskiy med. zh, 1928,  no. 10,  pp. 1013–1023 (in Russ.).
6. Gruzdev V.S., Timofeev A.I. To the current state of the issue of abdominal Caesar section. Kazanskiy med. zh, 1928,  no. 8,  pp. 746–757 (in Russ.).
7. Manenkov P.V. On the issue of wound healing after operations under local, layer-by-layer, infiltration anesthesia. Vestnik khirurgii i pogranichnykh oblastey, 1928, book 40,  pp. 18–29 (in Russ.).
8. Novikov G.M. Mestnaya anesteziya po metodu professora A.V. Vishnevskogo v usloviyakh uchastkovoy bol’nitsy [Local anesthesia according to the method of Professor A.V. Vishnevsky in a local hospital]. Kazan, 1932. P. 32.
9. Kozlov I.F., D’yakonov V.V. Local infiltration anesthesia for abdominal ventral sections in obstetrics and gynecology. Sborniki rabot KGMI, 1934, no. 5–6,  pp. 139–158 (in Russ.).
10. Manenkov P.V. Local infiltration anesthesia in gynecological and obstetric laparotomy operations. Trudy KGMU, 1943, iss. 2, pp. 115–121 (in Russ.).
11. Manenkov P.V. Local infiltration anesthesia in gynecological and obstetric operations. Akusherstvo i ginekologiya, 1946,  no. 4,  pp. 22–26 (in Russ.).
12. Manenkov P.V. The development of the clinic named after Professor V.S. Gruzdeva of local infiltration anesthesia according to Vishnevsky, in relation to gynecological operations. Trudy KGMI, 1948, iss. 2, pp. 37–49 (in Russ.).
13. Tsimkhes I.L., Palkin-Miloslaskiy I.T. New devices for blood transfusion, local anesthesia and subcutaneous administration of certain medicinal substances. Kazanskiy med. zh, 1933,  no. 11–12,  pp. 936–940 (in Russ.).
14. Manenkov P.V. Apparatus for local infiltration anesthesia according to the Vishnevsky method during operations. Trudy KGMI, 1948, iss. 2, pp. 50–55 (in Russ.).
15. Andrezen N.V. Metodika, tekhnika i rezul’taty mestnoy infil’tratsionnoy anestezii po A.V. Vishnevskomu pri ginekologicheskikh operatsiyakh po materialam kliniki imeni professora V.S. Gruzdeva. Tezisy nauchnoy konferentsii KGMI [Methodology, technique and results of local infiltration anesthesia according to A.V. Vishnevsky during gynecological operations based on materials from the clinic named after professor V.S. Gruzdev. Abstracts of the scientific conference of the KSMI]. Kazan, 1949. Pp. 25–27.
16. Andrezen N.V. Metodika, tekhnika i rezul’taty mestnoy infil’tratsionnoy anestezii po A.V. Vishnevskomu pri ginekologicheskikh operatsiyakh po materialam kliniki im. professora V.S. Gruzdeva za 1925–1940 gg.: avtoref. kandidatskoy dissertatsii [Methodology, technique and results of local infiltration anesthesia according to A.V. Vishnevsky during gynecological operations based on materials from the clinic named after V.I. Professor V.S. Gruzdev for 1925-1940. Synopsis of dis. PhD]. Kazan, 1953.
17. Manenkov P.V. Local infiltration anesthesia according to the method of A.V. Vishnevsky in gynecological and obstetric operations. Sovetskaya meditsina, 1953,  no. 6,  pp. 9–11 (in Russ.).
18. Persianinov L.S. About local anesthesia in obstetric and gynecological practice. Akusherstvo i ginekologiya, 1953,  no. 5,  pp. 7–13 (in Russ.).
19. Persianinov L.S. Mestnaya anesteziya po Vishnevskomu pri akusherskikh i ginekologicheskikh operatsiyakh [Local anesthesia according to Vishnevsky for obstetric and gynecological operations]. Moscow: Medgiz, 1955. P. 198.
20. Manenkov P.V., Andrezen N.V. Nasha tekhnika mestnoy infil’tratsionnoy anestezii pri akushersko-ginekologicheskikh operatsiyakh [Our technique of local infiltration anesthesia for obstetric and gynecological operations]. Kazan: Tatknigoizdat, 1956. P. 72.
21. Zykov A.A. Ocherki razvitiya mestnoy anestezii v SSSR [Essays on the development of local anesthesia in the USSR]. Leningrad: Medgiz, 1954. P. 120.