УДК 616.12-008.311-053.2

 А.В. ГОРБУНОВА¹, Г.В.САНТАЛОВА¹, С.Е. ШОРОХОВ², Е.С. ГАСИЛИНА¹

¹Самарский государственный медицинский университет, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89

²Самарский областной клинический кардиологический диспансер, 443070, г. Самара, ул. Аэродромная, д. 43 

Горбунова Анна Викторовна ― аспирант кафедры факультетской педиатрии, тел. +7-964-986-39-79, e-mail: dajzy19@rambler.ru

Санталова Галина Владимировна ― доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой факультетской педиатрии, тел. +7-960-825-32-54, e-mail: galina.santalova@mail.ru

Шорохов Сергей Евгеньевич ― доктор медицинских наук, доцент кафедры факультетской педиатрии, заведующий детским кардиологическим и кардиохирургическим отделением, тел. +7-929-707-64-00, e-mail: shorokhov06@mail.ru

Гасилина Елена Станиславовна ― доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских инфекций, тел. +7-987-958-60-94, e-mail: gasilinaes@mail.ru

 Проведена оценка изменений миокарда у детей с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией (ПАВУРТ) по данным эхокардиографии (ЭХОКГ). Обследованы 27 детей с ПАВУРТ без органической патологии сердца до проведения радиочастотной аблации (РЧА) и 22 здоровых ребенка в качестве группы контроля. Исследование проводилось в течение 3 лет в условиях детского кардиологического отделения в специализированном стационаре. Морфофункциональные изменения миокарда были обнаружены у детей обеих групп. Достоверное (р<0,05) изменение параметров ЭХОКГ ― толщины межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖПд), толщины межжелудочковой перегородки в систолу (ТМЖПс), размера левого предсердия (ЛП), индекса массы миокарда (ИММ) ― позволило сделать вывод о наличии изменений гемодинамики, нарушении сократительной функции сердца, т.е. о наличии аритмогенной дисфункции миокарда у детей с ПАВУРТ.

Ключевые слова: ПАВУРТ, тахикардия, ремоделирование миокарда, дети.

 

A.V. GORBUNOVA¹, G.V. SANTALOVA¹, S.E. SHOROKHOV², E.S. GASILINA¹

¹Samara State Medical University, 89 Chapayevskaya Str., Samara, Russian Federation, 443099

²Samara Regional Clinical Cardiologic Dispensary, 43 Aerodromnaya Str., Samara, Russian Federation, 443070

 Changes in the myocardium in children with paroxysmal atrioventricular nodal reentrant tachycardia

 Gorbunova A.V. ― postgraduate student of the Pediatrics Faculty, tel. +7-964-986-39-79, e-mail: dajzy19@rambler.ru

Santalova G.V. ― D. Med. Sc., Professor, Head of the Pediatrics Department, tel. +7-960-825-32-54, e-mail: galina.santalova@mail.ru

Shorokhov S.E. ― D. Med. Sc., Associate Professor of the Pediatrics Department, Head of Children’s Cardiology and Cardiac Surgery Department, tel. +7-929-707-64-00, e-mail: shorokhov06@mail.ru

Gasilina E.S. ― D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Children’s Infections, tel. +7-987-958-60-94, e-mail: gasilinaes@mail.ru

 The assessment was made of the main changes in myocardium in children with paroxysmal atrioventricular nodal reentrant tachycardia (PAVNRT) according to an echocardiography (ECG). 27 children with atrioventricular nodal reentrant tachycardia without organic pathology of heart and 22 healthy children as control group were investigated. The research was conducted in the conditions of specialized cardiologic unit during 3 years. Morpho-functional changes of a myocardium were found in children of both groups. Significant (р<0.05) changes of echocardiography parameters (thickness of an interventricular partition in a systole, thickness of an interventricular partition in a diastole, left auricle size, index of mass of a myocardium) allowed to draw a conclusion about the changes of hemodynamics, compensatory hypertrophy, disturbance of function of heart, i.e. the arrhythmogenic dysfunction of a myocardium at children with a atrioventricular nodal reentrant tachycardia.

Key words: atrioventricular nodal reentrant tachycardia, tachycardia, myocardium remodeling, children.

 

Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей нарушения ритма сердца занимают одно из первых мест [1, 2]. Клиническую значимость и прогноз аритмии в основном определяет развитие аритмогенной кардиомиопатии (АКМП), на формирование которой, в свою очередь, влияют длительность существования тахикардии и частота ритма. Так как, зачастую, не все дети могут сформулировать свои жалобы или родители не придают им должного значения, диагностика аритмии запаздывает. Высокая частота сердечного ритма во время приступа ПАВУРТ может приводить к резкому снижению артериального давления, развитию коллапса и даже обморока. ПАВУРТ сопряжена с риском внезапной сердечной смерти выше общепопуляционного [3]. С целью своевременного выявления аритмогенного ремоделирования была проведена оценка эхокардиографических данных у детей с ПАВУРТ по шкале Z-score.

 Цель исследования ― оценить изменения миокарда у детей с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией по данным эхокардиографии.

 Материал и методы исследования

В течение 2013-2016 гг. в детском кардиологическом кардиохирургическом отделении Самарского областного клинического кардиологического диспансера были обследованы 27 детей с ПАВУРТ без органической патологии сердца (кардиты, ВПС, опухоли, состояние после оперативных вмешательств и травм сердца), до проведения радиочастотной аблации (РЧА). Диагноз был идентифицирован во всех случаях. У 90% пациентов выявлялся дисбаланс вегетативной нервной системы. Дети с ПАВУРТ составили основную (1-ю) группу. По данным анамнеза, средняя продолжительность заболевания в данной группе составляла 8±2,5 месяца. Во 2-ю группу входили 22 ребенка с синдромом вегетативной дистонии (СВД), которым было проведено ЭХОКГ-исследование в качестве скрининга. Группы были сопоставимы по среднему возрасту пациентов: 1-я группа ― 10 лет±4 месяца (5-16 лет), 2-я группа ― 9,9 лет±3 месяца (3-16 лет).

Анализируя распределение детей по половому признаку, не отметили разницы между группами. 1-я группа состояла из 17 мальчиков (63%) и 10 девочек (37%), 2-я группа ― из 13 мальчиков (59%) и 9 девочек (41%).

Всем детям были проведены электрокардиография, холтеровское мониторирование ЭКГ, оценка данныхЭХОКГ по критериям Devereux R. (1982) и Marón B.J. (2005) с вычислением Z-факторов для основных анатомических структур сердца и расчетом индекса массы миокарда (по методике Pettersen M.D. (2008) в модификации Шарыкина А.С. (2013)). При обработке данных учитывались минимальные и максимальные границы каждого показателя в норме (по умолчанию соответствующие Z-факторам -1,65 и +1,65) для площади поверхности тела пациента (до 2,0 м²) и конкретное значение Z-фактора для данной измеряемой величины. Таким образом, для каждого пациента устанавливаются в автоматическом режиме индивидуальные границы нормы, более точные, чем при оценке показателей ЭХОКГ по стандартным таблицам, что позволяет гораздо раньше обнаружить отклонение показателей от нормы. Применение этой методики не предусматривает дополнительного расчета показателей с учетом возраста и пола пациентов.

Под фактором влияния подразумевалось наличие ПАВУРТ, не ассоциированной с органической патологией сердца, до проведения РЧА. Исходом считали морфо-функциональные изменения миокарда (ремоделирование).

Статистическая обработка проводилась с использованием таблиц сопряженности c вычислением непараметрическими методами критерия χ2. Различия между величинами считали достоверными при р<0,05.

 Результаты исследования и их обсуждение

По данным ЭХОКГ и расчету показателей по шкале Z-score у пациентов обеих групп были обнаружены структурные изменения сердца, относящиеся к следующим параметрам: КСР ЛЖ (конечный систолический размер левого желудочка), КДР ЛЖ (конечный диастолический размер левого желудочка), ТЗС ЛЖд (толщина задней стенки левого желудочка в диастолу), ТМЖПс (толщина межжелудочковой перегородки в систолу), ТМЖПд (толщина межжелудочковой перегородки в диастолу), размер ЛП (левого предсердия), ИММ (индекс массы миокарда). Статистическая оценка вышеперечисленных параметров представлена в таблице.

Таблица.

Статистически достоверные показатели ЭХОКГ у детей с ПАВУРТ и СВД

ЭХОКГ показатель	1 группа (дети с ПАВУРТ ― 100% ― 27 чел.)		2 группа с СВД ― 100% ― 22 чел.)		Достоверность
	ЭХОКГ параметр (мм)	%	ЭХОКГ параметр (мм)	%	Коэффициент Стьюдента	Хи-квадрат
КСР ЛЖ	24±8	11	23±6	9	0,8142	0,0560
КДР ЛЖ	40±6	11	42±5	9	0,8142	0,0560
ТЗС ЛЖд	7±2	11	7±1	9	0,8142	0,0560
ТМЖПс	11±4	11	10±3	5	0,0028	9,6205
ТМЖПд	7±3	14	7±2	0	0,0010	12,9805
Размер ЛП	26±4	7	25±4	0	0,0214	5,3298
ИММ	107±72	11	105±70	5	0,0028	9,6205

Достоверно измененными параметрами были ТМЖПс, ТМЖПд, размер ЛП, ИММ (р<0,05).

Изменение ТМЖПс, ТМЖПд и ИММ/кг у детей 1 группы можно расценить как ремоделирование миокарда. Известно, что при длительном течении аритмии могут истощаться резервные возможности миокарда, что приводит к вторичному изменению структур сердца [6]. На данный момент мы имеем недостаточное число обследованных пациентов, чтобы утверждать, что данные изменения возникли в ответ только на нарушение ритма сердца, т.к. ремоделирование может быть первичным, обусловленным, например, врожденной несостоятельностью миокарда. Эти пациенты не обращались к кардиологу и не обследовались ранее.

 Выводы

1. У детей с ПАВУРТ выявлены ЭХОКГ признаки аритмогенной дисфункции миокарда, т.е. его ремоделирование.
2. Использование шкалы Z-score для оценки показателей ЭХОКГ позволяет более детально выявить морфофункциональные изменения миокарда у детей с ПАВУРТ.
3. Функциональный генез аритмии не исключает наличия структурных изменений миокарда, что делает необходимым формирование групп риска по срыву резервных возможностей миокарда среди детей с ПАВУРТ.

 ЛИТЕРАТУРА

1. Белозеров Ю.М. Детская кардиология. ― МЕД пресс-информ, 2004. ― 600 с.
2. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей: Руководство для врачей. В 2 т. Т. 2. ― М.: Медицина, 1987. ― 480 с.: ил.
3. Школьникова М.А, Ковалев И.А., Кравцова Л.А., Березницкая В.В. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с суправентрикулярными тахикардиями (проект). 2015 г.
4. Верченко Е.Г. Диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка при тахикардиях у детей / В.Г. Верченко, М.А. Школьникова // Детская кардиология ― 2004: тез. Всероссийского конгр. ― М.: Медпрактика-М, 2004. ― С. 293.
5. Бокерия Л.А., Макаренко В.Н., Юрпольская Л.А. и соавт. Магнитнорезонансная томография в диагностике патологических изменений некоронарогенного характера у детей и подростков с желудочковой экстрасистолией // Анналы аритмологии. ― ― Т. 10, №3. ― С. 124-131. DOI:10.15275/annaritmol.2013.3.1.

REFERENCES

1. Belozerov Yu.M. Detskaya kardiologiya [Pediatric Cardiology]. MED press-inform, 2004. 600 p.
2. Belokon’ N.A., Kuberger M.B. Bolezni serdtsa i sosudov u detey: Rukovodstvo dlya vrachey. V 2 t. T. 2 [Diseases of the heart and blood vessels in children: a guide for physicians. In 2 vols 2]. Moscow: Meditsina, 1987. 480 p.: il.
3. Shkol’nikova M.A, Kovalev I.A., Kravtsova L.A., Bereznitskaya V.V. Federal’nye klinicheskie rekomendatsii po okazaniyu meditsinskoy pomoshchi detyam s supraventrikulyarnymi takhikardiyami (proekt) [Federal guidelines for the provision of medical care for children with supraventricular tachycardias (draft)]. 2015.
4. Verchenko E.G., Shkol’nikova M.A. Diastolicheskaya disfunktsiya miokarda levogo zheludochka pri takhikardiyakh u detey [Diastolic dysfunction of the left ventricle during tachycardia in children]. Detskaya kardiologiya—2004: tez. Vserossiyskogo kongr. Moscow: Medpraktika-M, 2004. P. 293.
5. Bokeriya L.A., Makarenko V.N., Yurpol’skaya L.A. et al. Magnetic resonance imaging in the diagnosis of pathological changes noncoronary character in children and adolescents with ventricular arrythmia. Annaly aritmologii, 2013, vol. 10, no. 3, pp. 124-131 (in Russ.). DOI:10.15275/annaritmol.2013.3.1.