УДК 611.718.4

Х.Ч. ХАНЬ^{1, 3}, И.Ф. АХТЯМОВ^1, 2

 ¹Казанский государственный медицинский университет, г. Казань

²Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

³Народная больница провинции Шаньси, г. Тайюань, Китай

Контактная информация:

Ахтямов Ильдар Фуатович — д.м.н., профессор, заведующий отделением травматологии и хирургии экстремальных состояний, главный научный сотрудник

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49, тел.: +7-905-315-01-50, e-mail: yalta60@mail.ru

 Цель исследования — изучить эффективность интрамедуллярного остеосинтеза и эндопротезирования тазобедренного сустава при лечении вертельных переломов проксимального отдела бедренной кости у пожилых людей с различными весоростовыми характеристиками.

Материал и методы. В исследовании проведен проспективный анализ результатов лечения 181 пострадавшего в возрасте от 60 до 93 лет в период с 2016 по 2021 гг. Анализировали 77 случаев с внесуставным переломом проксимального отдела бедренной кости, оперированных методом артропластики, и 104 наблюдения при лечении методом интрамедуллярного блокируемого остеосинтеза.

Выводы. Лечение переломов вертельной области бедренной кости у пациентов с должно основываться на интрамедуллярной фиксации с использованием блокируемого штифта. Подобная тактика представлена в проекте соответствующих отечественных клинических рекомендаций. Однако наличие сопутствующей патологии у ряда пострадавших (коксартроз на стороне поражения, выраженный остеопороз, ожирение и т. п.) диктует необходимость включения метода эндопротезирования для первичного хирургического лечения внесуставных переломов проксимального отдела бедренной кости. В ходе лечения следует учитывать возрастающие риски, связанные с коморбидным фоном пациентов, и проводить профилактику возможных интра- и послеоперационных осложнений.

Ключевые слова: перелом проксимального отдела бедренной кости, остеосинтез, эндопротезирование тазобедренного сустава, ожирение.

 

H.CH. HAN^1, 3, I.F. AKHTYAMOV^1, 2

 ¹Kazan State Medical University, Kazan

²Republic Clinical Hospital, Kazan

³Shanxi Provincial People’s Hospital, Taiyuan City, China

Outcomes of surgical treatment of elderly victims with a fracture of the proximal femur

 Contact details:

Akhtyamov I.F. — MD, Professor, Head of the Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Extreme Conditions, Chief Researcher

Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tеl.: +7-905-315-01-50, e-mail: yalta60@mail.ru, ORCID: 0000-0002-4910-8835

 The purpose — to study the efficacy of intramedullary osteosynthesis and hip arthroplasty in the treatment of proximal femoral fractures in elderly people with various weight and height characteristics.

Material and methods. A prospective analysis of the results of treatment of 181 patients aged 60 to 93 years from 2016 to 2021 was performed. We analyzed 77 cases with extraarticular fractures of the proximal femur operated on by arthroplasty and 104 cases treated by intramedullary block osteosynthesis.

Conclusions. The treatment of fractures of the vertebral femur in patients with a femoral fracture should be based on intramedullary fixation with the use of a locking pin. A similar tactic is presented in the draft of the relevant Russian clinical guidelines. However, the presence of concomitant pathology in some patients (coxarthrosis on the affected side, severe osteoporosis, obesity, etc.) necessitates the inclusion of endoprosthesis in the primary surgical treatment of extraarticular fractures of the proximal femur. During treatment, increasing risks associated with the patients’ comorbid background should be considered and prevention of possible intra- and postoperative complications should be performed.

Key words: fracture of the proximal femur, osteosynthesis, arthroplasty of the hip joint, osteosynthesis; obesity.

 

Начало XXI в. отмечено возрастанием числа людей пожилого возраста, страдающих избыточным весом, причем эта тенденция характерна в первую очередь для высокоразвитых стран [1]. Избыточный вес имеют в мире 1,5 млрд человек, при этом имеется четкая взаимосвязь между весоростовыми нарушениями и патологией опорно-двигательной системы [2].

Избыточная масса тела практически исключает возможность консервативного лечения (в том числе использование метода скелетного вытяжения), поскольку часто приводит к развитию «застойных» осложнений и необходимости выполнения радикальных хирургических вмешательств [3, 4]. Выбор оптимальной тактики хирургического лечения пациентов с внутрисуставными переломами проксимального отдела бедренной кости (ППОБК) достаточно хорошо освещен в литературе (блокируемый интрамедуллярный остеосинтез) и даже обозначен как единственно возможный в проекте соответствующих клинических рекомендаций [5], однако не учитывает возможность наличия у пострадавшего довольно частой сопутствующей патологии (коксартроз на стороне перелома, ожирение пациента, наличие остеопороза и т. п.). Вопрос ведения пострадавших с внесуставными ППОБК, имеющих отягощенный соматический анамнез, в частности избыточную массу тела, остается предметом дискуссии.

Материал и методы

В рамках исследования проведен проспективный анализ результатов лечения 181 пациента с переломами вертельной области проксимального отдела бедренной кости (ВП ПОБК) групп 31А1, 2, 3 по классификации АО/ASIF (рис. 1) за период с 2016 по 2021 гг. на базе травматологического центра ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ».

Рисунок 1. Примеры внесуставных (внекапсульных) переломов проксимального отдела бедренной кости подгрупп групп 31А1, 2, 3 по AO—ASIF: 31А1 — простой чрезвертельный, 31А2 — оскольчатый чрезвертельный, 31А3 — межвертельный (из брошюры по классификации AO—ASIF). Исследования были одобрены Локальным этическим комитетом при ФГБОУ ВО Казанский ГМУ МЗ РФ

Figure 1. Examples of extra-articular (extracapsular) fractures of the proximal femur of subgroups of groups 31A1, 2, 3 according to AO-ASIF: 31A1 — simple transvertebral, 31A2 — comminuted transvertebral, 31A3 — intervertebral (from the brochure on AO-ASIF classification). The research was approved by the Local Ethics Committee at the Kazan State Medical University of the Russian Ministry of Healthcare

В работу были включены 104 пациента, которым был проведен остеосинтез блокируемыми интрамедуллярными штифтами (далее — группа БИОС), и 77 пациентов, которым выполняли эндопротезирование тазобедренного сустава (далее — группа ЭТБС).

Набор пациентов был сплошным (согласно критериям). Первичный период наблюдения пострадавшего был ограничен сроком нахождения в клинике непосредственно после травмы, что оказалось достаточным для оценки эффективности стационарного этапа лечения.

В нашем исследовании доля пациентов женского пола была значительно выше, чем мужского, что подтверждает одну из эпидемиологических особенностей ВП ПОБК.  В группе сравнения БИОС наблюдались 28 мужчин и 76 женщин, а в основной группе ЭТБС — 11 мужчин и 66 женщин.

Всем больным рассчитывали индекс массы тела (ИМТ). Классификация пациентов была проведена в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения, которая выделяет пять категорий в зависимости от весоростовых характеристик: ИМТ = масса тела/рост² (кг/м²): нормальный вес — 18,5–24,9 кг/м²; избыточный вес — 25–29,9 кг/м²; ожирение I типа — 30–34,9 кг/м²; ожирение II типа — 35–39,9 кг/м²; ожирение III типа (морбидное ожирение) — больше или равно 40 кг/м².

На стационарном этапе лечения в группах исследования, кроме сроков оказания хирургической помощи пострадавшим и продолжительности оперативного вмешательства, прицельно изучали интраоперационную кровопотерю. В постоперационном периоде оценивали объем скрытой и общей (совокупной) кровопотери, а также динамику показателей гемоглобина у каждого из пострадавших. Общий анализ крови проводили на следующий и на третий день после операции. Для расчета скрытой кровопотери мы использовали метод гемоглобинового баланса по формуле [6]:

Гемоглобин_{потеря гемоглобина} = ОЦК х (Гемоглобин_До – Гемоглобин_после) + Гемоглобин_транс,

где Гемоглобин_До(г/л) — значение показателя концентрации гемоглобина до операции, Гемоглобин_после(г/л) — значение показателя на третьи сутки после операции, Гемоглобин_транс — значение показателя общего количества гемоглобина, содержащегося в эритроцитах, перелитых после операции.

В случаях показаний пациенту гемотрансфузии, 1 ЕД эритроцитарной массы рассчитывалась в эквиваленте 55 г гемоглобина (Hb) [6].

Расчет объема циркулирующей крови (ОЦК) проводился по формуле Nadler, Hidalgo and Bloch [7]:

ОЦК = k₁ × h³ + k₂ × w + k₃，

где h — рост (м), w — вес (кг); K является константой для мужчин k₁ = 0. 3669, к₂ = 0. 03219, k₃ = 0. 6041, а для женщин k₁ = 0. 3561, k₂ = 0. 03308, k₃ = 0. 1833.

Общая кровопотеря (ОК)(мл) = (Гемоглобин_{потеря гемоглобина} / Гемоглобин_До) × 1000.

Явная кровопотеря (ЯК)(мл) = объем дренированной крови + объем крови в ране стерильной марлей.

Наконец, скрытую кровопотерю рассчитывали по разнице общей и явной кровопотери:

Скрытая кровопотеря (СК)(мл) = ОК – ЯК.

Статистическая обработка результатов исследования

Для двумерного анализа непрерывные переменные были описаны с помощью средних стандартных отклонений. Бинарные переменные сравнивались с процентами в перекрестных таблицах. Различия между четырьмя группами ИМТ анализировались с помощью теста Kruskal — Wallis для непрерывных переменных (возраст, время операции и т. д.) и теста Chi-square для дихотомических переменных. Уровень значимости определялся как p < 0,05. Статистические расчеты проводились с помощью программы SPSS (версия 26, IBMS PSS Statistics for Windows, Армонк, Нью-Йорк, США).

Результаты

1. Анализ результатов лечения пациентов после выполнения интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости с блокированием

В группе БИОС проведен анализ результатов лечения 104 пациентов с использованием гамма-штифта. В основной подгруппе (с повышенным ИМТ) наблюдали 54 женщины и 17 мужчин, а в подгруппе сравнения (с нормальным ИМТ) — 22 женщины и 11 мужчин (табл. 1).

Табл. 1. Сравнительные характеристики показателей стационарного этапа лечения пациентов групп БИОС

Table 1. Comparative characteristics of patients at in-hospital stage of treatment in BIMS group

Показатель	Нормальный ИМТ (N=33)	Повышенный ИМТ (N=71)	Уровень P
Возраст, лет	75,7 (7,8)	78,5 (7,63)	0,08
Время от травмы до операции, дней	2,5 (1,1)	2,9 (1,63)	0,414
Койко-день	8,5 (2,5)	9,5 (3,18)	0,148
Длительность операции, мин	66,4 (18,96)	69,9 (21,8)	0,57
Кровопотеря, мл	149,1 (69,2)	155,3(63,3)	0,71

Возраст пациентов основной подгруппы (с повышенным ИМТ) — 78,5 [93; 61] года, а подгруппы сравнения (с нормальным ИМТ) составил 75,7 [87; 60] лет.

Среднее время с момента получения травмы и до операции составило 2,9 [8; 1] дней в основной подгруппе, в подгруппе сравнения — 2,5 [6; 0] дней. Продолжительность пребывания в стационаре пострадавшего в основной подгруппе составила 9,5 [20; 5] дней, в подгруппе сравнения — 8,5 [15; 4] дней. Продолжительность оперативного вмешательства в основной подгруппе — 69,9 [150; 30] мин, в подгруппе сравнения — 66,4 [120; 40] мин. Интраоперационная кровопотеря в основной подгруппе составила 155, 3 [450; 50] мл, в подгруппе сравнения — 149,1 [300; 50] мл.

Оценка показателей стационарного этапа лечения пациентов с ВП ПОБК в каждой из подгрупп группы БИОС дала следующие результаты. По данным анализа и статистической обработки все сравниваемые параметры на стационарном этапе лечения: возраст пациентов, сроки до проведения вмешательства, койко-день, длительности операции, интраоперационная кровопотеря статистически значимых различий не имели.

Анализ показателей стационарного этапа лечения пострадавших группы БИОС, в зависимости от ИМТ, также значимых различий между категориями больных не выявил (табл. 2).

Таблица 2. Усредненные показатели стационарного этапа лечения пациентов группы БИОС (основная подгруппа) в зависимости от ИМТ

Table 2. Average characteristics of patients at in-hospital stage of treatment in BIMS group (main subgroup) depending on BMI

Показатель	Категории пациентов БИОС по ИМТ, кг/м2				р
	I) 25–30 (N = 19)	II) 30–35 (N = 19)	III) 35–40 (N = 23)	IV > 40 (N = 10)
Возраст, лет	77,3 (9,1)	75,9 (7,5)	80 (6,16)	82,7 (4,2)	0.317
Время от травмы до операции, дней	2,52 (1,6)	2,63 (1,7)	3,13 (1,7)	2,6 (1,06)	0.749
Длительность операции, мин	61,6 (24,8)	69,2 (20,3)	69,3 (21,2)	62,5 (14,9)	0.598
Койко-день	8,94 (2,5)	9,21 (2,8)	10,3 (4,1)	9,2 (1,6)	0.849
Кровопотеря, мл	146,6 (85,4)	168,4 (59)	142,8 (41,4)	157 (51,5)	0.537

 2. Оценка результатов лечения пациентов после выполнения эндопротезирования тазобедренного сустава

В группе ЭТБС было установлено 15 тотальных и 62 гемипротезов с применением биполярных головок артропластик. Распределение пациентов по полу: в основной подгруппе (с повышенным ИМТ) — 24 женщины и 3 мужчин, а в группе сравнения (нормальный показатель ИМТ) — 42 женщины и 8 мужчин (табл. 3).

Таблица 3. Сравнительные характеристики показателей стационарного этапа лечения пациентов групп ЭТБС

Table 3. Comparative characteristics of patients at in-hospital stage of treatment in endoprosthesis of hip joint (EPHJ) group

Показатель	Нормальный ИМТ (N=50)	Повышенный ИМТ (N=27)	р
Возраст, лет	81,7 (5,1)	83,1 (5,06)	0,25
Время от травмы до операции, дней	3,04 (2,26)	2,94 (1,19)	0,044
Койко-день	9,34 (2,4)	9,96 (2,17)	0,24
Длительность операции, мин	62,9 (10,4)	64,1 (9,26)	0,62
Кровопотеря, мл	172,2 (53,8)	196,9 (78,1)	0,141

Возраст пациентов основной подгруппы (с повышенным ИМТ) составил 83,1 [93; 69] лет, подгруппы сравнения (с нормальным ИМТ) — 81,7 [90; 70] лет.

Время с момента получения травмы до артропластики составляло 2,94 [6; 1] дней в основной подгруппе, в подгруппе сравнения — 3,04 [9; 1] дней.

Общий срок пребывания в стационаре пострадавших с превышением ИМТ составил 9,34 [16; 5] дней, в подгруппе сравнения — 9,96 [16; 7] дней.

Продолжительность операции ЭТБС в основной подгруппе составила 64,1 [100; 40] мин, в подгруппе сравнения — 62,9 [90; 40] мин.

Интраоперационная кровопотеря в основной подгруппе в процессе артропластики составила 196,9 [450; 100] мл, а в подгруппе сравнения — 172,2 [300; 100] мл.

Анализ показателей стационарного этапа лечения пострадавших группы ЭТБС, в зависимости от ИМТ, также значимых различий между категориями больных не выявил (табл. 4).

Таблица 4. Показатели стационарного этапа лечения пострадавших группы ЭТБС при внесуставных переломах проксимального отдела бедренной кости на фоне превышения ИМТ

Table 4. Indicators of in-hospital stage of treatment of patients in endoprosthesis of hip joint (EPHJ) group with extra-articular fractures of the proximal femur under increased BMI

Показатель	Категории пациентов ЭТБС по ИМТ, кг/м2				р
	I) 25–30 (N = 17)	II) 30–35 (N = 9)	III) 35–40 (N = 16)	IV) > 40 (N = 8)
Возраст, лет	83,9 (3,4)	85,8 (3,6)	80,9 (5,4)	83 (6,6)	0.334
Время от травмы до операции, дней	3,2 (1,2)	2,6 (1,1)	2,8 (0,8)	2,87 (1,6)	0.709
Продолжительность операции, мин	64,1(11,6)	63,8(5,1)	65(9,8)	63,1(5,55)	0.457
Койко-день	10 (2,3)	8,7 (1,5)	9,31 (2,2)	8,62 (1,9)	0.437
Кровопотеря, мл	216,2 (82,7)	196,7 (80,8)	165,6 (49,4)	218,7 (86,3)	0.83

По данным анализа и статистической обработки показателей стационарного этапа лечения пострадавших с ВП ПОБК методом эндопротезирования: возраст пациентов, сроки проведения ЭТБС, общий койко-день, длительности операции, интраоперационная кровопотеря значимо статистически в сравниваемых подгруппах не отличались.

В основной подгруппе (превышение ИМТ) группы ЭТБС пациентов сравнение показателей стационарного этапа лечения значимых различий не выявило. Возраст пациентов, срок проведения ЭТБС, койко-день, длительность операции, интраоперационная кровопотеря значимо не отличались ни в одной из категорий.

Данные статистического сравнения показывают, ЭТБС выполняли более возрастным пациентам, а достоверность статистического различия составила р = 0,77. ИМТ в группе БИОС (n = 104) составил в среднем 29,8 (7,3), а в группе ЭТБС (n = 77) — 29,5 (7,3), статистического значимого различия не выявили.

В группе БИОС средний срок оказания хирургической помощи составил 2,7 (1,5) дней от момента травмы. В группе ЭТБС средний срок оказания хирургической помощи составил 3,22 (1,6) дня. Сроки ожидания оперативного вмешательства в группе ЭТБС были достоверно выше, чем в группе БИОС, как и средний возраст пострадавших.

Причина более продолжительного предоперационного койко-дня лежит в регламенте конкретной клиники, предусматривающего проведение ЭТБС лишь в дневное время и необходимостью более длительной подготовки пострадавших с коморбидным фоном. Операция БИОС проксимального перелома бедренной кости выполнялась и в рамках неотложной помощи бригадой опытных травматологов.

Неожиданно, но время проведения ЭТБС в среднем оказалось короче, чем остеосинтеза. Во-первых, гемипротезирование биполярными протезами, а их было большинство, процедура относительно короткая по времени. Во-вторых, большая продолжительность операции при БИОС отражает необходимость серийного поэтапного выполнения большего количества снимков для обеспечения правильного стояния отломков с последующей их репозицией на ортопедическом столе (табл. 5). В отличие от остеосинтеза, при эндопротезировании рентгеновский снимок выполняли (при необходимости) лишь один раз в конце операции.

Таблица 5. Сравнительные характеристики показателей стационарного этапа лечения пациентов групп БИОС и ЭТБС

Table 5. Comparative characteristics of patients at in-hospital stage of treatment in BIMS and EPHJ groups

Показатель	Изучаемые группы		р
	БИОС (N = 104)	ЭТБС (N = 77)
ИМТ	29,8 (7,3)	29,5 (7,3)	0,77
Возраст, лет	77,6 (17,7)	82,6 (5,1)	0,001*
Срок ожидания операции, дней	2,7 (1,5)	3,22 (1,6)	0,02*
Срок госпитализации, дней	9,17 (3,02)	9,56 (2,25)	0,1
Длительность операции, мин	67,07 (20,9)	63,75 (9,67)	0,64
Кровопотеря, мл	151,06 (64,9)	188,25 (70,7)	0,001*

Примечание: * — статистически значимо.

Note: * — statistically significant.

Кровопотеря при ЭТБС оказалась выше, чем при БИОС. вне зависимости от срока оказания хирургического лечения.

В целом, в анализируемой выборке по группе БИОС и группе ЭТБС средняя величина общей кровопотери составила 700,5 и 724,9 мл, а объем скрытой кровопотери составил 512,2 и 573,8 мл.

Сравнительная оценка общей величины периоперационной кровопотери у пациентов сравниваемых групп представлена в табл. 6, сравнительная оценка величины скрытой кровопотери у пациентов после оперативного вмешательства представлена в табл. 7.

Таблица 6. Сравнительная оценка общей величины периоперационной кровопотери у пациентов сравниваемых групп

Группы	Категории по ИМТ		N					Величина скрытой кровопотери (мл)						P
БИОС	<25		104		33				512,28 (164,38)		439,11(156,43)				0,027*		0,002*
	≥25	25~30			71		19				551,80 (156,14)		474,67 (122,71)						0,026*
		30~35					19						507,59 (122,71)
		35~40					23						592,53 (199,67)
		≥40					10						605,94 (183,92)
ЭТБС	<25		77	27				573,83 (211,15)		486,17(169,72)						0,003*
	≥25	25~30		50		17				614,57 (217,09)		619,25 (171,41)						0,780
		30~35				9						649,60 (305,97)
		35~40				16						631,55 (164,79)
		≥40				8						689,80 (136,24)

Таблица 7–Сравнительная оценка величина скрытой кровопотери у пациентов сравниваемых групп (*-статистически достоверные отличи)

Table 7. Comparative estimation of hidden blood loss in the patients of compared groups (* — statistically reliable differences)

Группы	Категории по ИМТ		N			Общая величина периоперационной кровопотери (мл)			P
БИОС	<25		104	33		700,53 (166,23)	611,33±154,48		0,5	0,001*
	≥25	≥25~30		71	19		748,70 (153,11)	690,84 (131,97)			0,610
		≥30~35			19			704,26 (111,63)
		≥35~40			23			797,18 (159,51)
		≥40			10			746,81 (115,97)
ЭТБС	<25		77	27		724,89 (197,43)	633,75(148,21)			0,001*
	≥25	≥25~30		50	17		767,25 (204,35)	765,83 (151,79)			0,062
		≥30~35			9			818,03 (286,06)
		≥35~40			16			735,35 (195,1)
		≥40			8			824,69 (181,39)

 Обсуждение

Переломы проксимального отдела бедренной кости [8] были и остаются эпидемиологической проблемой. Их частота среди лиц старше 65 лет составляет 0,79% у женщин и 0,37% — у мужчин относительно всей популяции населения, причем летальность на сроке 30 дней после травмы у женщин составила 11,9%, а у мужчин — 21,8%. В основе столь специфической травмы лежит остеопороз, который является прямым следствием старения населения. Широкое использование бисфосфонатов в качестве меры профилактики коренным образом не улучшило статистику; более того, у лиц старше 80 лет не получены доказательства их достаточной клинической эффективности при лечении остеопороза [9]. В дополнение к патологическим изменениям минеральной плотности костной ткани, ограничение подвижности суставов, нарушение координации движений и ухудшение зрения у лиц пожилого возраста являются причиной частых травм.

Сегодня хирургическое лечение ВП ПОБК в основном делится на внутреннюю фиксацию и артропластику тазобедренного сустава, а конкретный метод должен учитывать особенности пожилых пациентов с ожирением. Ряд исследований показали, что возраст и содержание жира в организме отрицательно коррелируют с костной массой на основе весовой фиксации, при этом пожилые люди с избыточной массой тела более подвержены потере костной массы и остеопорозу, что приводит к снижению физической прочности кости и надежности фиксации перелома. Эндопротезирование тазобедренного сустава позволяет пациентам достичь хорошей опорности конечности, достаточную функциональность, тем самым уменьшая послеоперационные осложнения и достигая быстрой реабилитации.

Особенности исследуемого вида травм на фоне ожирения пострадавших требуют поиска новых решений, поскольку общепринятый вариант остеосинтеза не всегда приемлем, так как не обеспечивает ранней активности и начала реабилитации, возможности полноценного ухода, а подчас и должного результата лечения [10–13].

Клиническое исследование было ориентировано на анализ влияния повышенного ИМТ на ранние послеоперационные результаты различных хирургических подходов, на поиск корреляции между этими двумя факторами и формирование рекомендаций для врачей по лечению пациентов при внесуставных переломах проксимального отдела бедренной кости.

В группе БИОС средний срок оказания хирургической помощи был достоверно короче и составил 2,7 (1,49) суток от момента поступления, а в группе ЭТБС — 3,22 (1,67). Дело в том, что существующее положение в клинике обуславливает проводить операцию эндопротезирования в дневное время, после соответствующей подготовки пострадавшего, в то время как остеосинтез проксимального перелома бедренной кости в стандартных случаях вполне может быть выполнен дежурной бригадой опытных травматологов [14].

Проведено сравнение продолжительности операции у пациентов в обеих группах. Длительность оперативного вмешательства в основной подгруппе (с повышенными ИМТ) группы БИОС составила 61,6 (24,8) мин, а в основной подгруппе группы ЭТБС — 64,1 (11,6) мин. Статистически значимых различий между соответствующими категориями групп исследования не выявлено. Большая длительность операции при остеосинтезе отражает необходимость поэтапного выполнения большего количества рентгенограмм для обеспечения правильного стояния отломков с последующей их репозицией на ортопедическом столе. В отличие от БИОС, при эндопротезировании рентгеновский снимок выполняется при необходимости, лишь один раз в конце операции, что значительно экономит время операции [15].

Исследования показали, что уровень гемоглобина у пациентов с ВП ПОБК после проведения остеосинтеза или артропластики, как правило, оставался на приемлемом уровне через три дня после операции, что соответствовало результатам, изложенным в известных публикациях по теме. В случаях необходимости восполняли ОЦК путем трансфузий элементов крови.

На основании данных можно подтвердить, что кровопотеря при эндопротезировании всегда выше, чем при блокируемом интрамедуллярном остеосинтезе, вне зависимости от срока оказания хирургического лечения. Статистический анализ показал, что между двумя группами были значимые различия в показателях.

Исходя из полученных данных можно с уверенностью подтвердить правильность разработанной тактики лечения пациентов при ВППОБК на фоне нарушений весоростовых характеристик. Несомненным приоритетом является использование блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости при переломах, относящихся по классификации AO/ASIF к типам 31А1, 2, 3. Клинико-функциональные результаты и качество жизни пациентов с ИМТ до 40 кг/м² практически равнозначны, что подчеркивает эффективность метода.

Вместе с тем, несмотря на все преимущества БИОС, остаются проблемные вопросы оперативного лечения пациентов с морбидным ожирением, а точнее, пациентов с весом более 100 кг и при наличии остеопороза. В первую очередь проблемы возникают при установке интрамедуллярных штифтов, что обусловлено сложностью ориентации и затруднениями с установкой наружной системы направителей из-за большого объема мягких тканей в области бедра. Возможность полноценной нагрузки на оперированную конечность ограничивается течением репаративного процесса в области перелома, что, как правило, снижает шансы пациента на раннюю реабилитацию. Сопутствующие дегенеративные заболевания в тазобедренном суставе на стороне повреждения, часто встречающиеся у пожилых пострадавших, не купируются при использовании остеосинтеза, что также ограничивает сферу применения БИОС [16].

Относительная сложность проведения блокируемого интрамедуллярного штифтования при значительном объеме мягких тканей на бедре, затруднение в активизации и реабилитации пострадавших с ожирением, риски ранней нагрузки на травмированную конечность ведут к поискам альтернативных методов хирургического лечения вертельных переломов бедренной кости. Использование преимуществ эндопротезирования тазобедренного сустава — достойный внимания вариант хирургического лечения для достижения благоприятного исхода, да и в целом для сохранения жизни этой сложной группе пострадавших.

Информация о финансировании и конфликте интересов

Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтных интересов, связанных с публикацией данной статьи.

 Хань Х.Ч.

https://orcid.org/0000-0001-6459-5742

Ахтямов И.Ф.

https://orcid.org/0000-0002-4910-8835

 Литература

1. Лычагин А.В., Грицюк А.А., Кавалерский Г.М., Лю И. Неинфекционные осложнения первичного эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с ожирением // Кафедра травматологии и ортопедии. — 2019. — № 2. — С. 42–47.
2. Лычагин А.Ф., Грицюк А.А., Черенков П.А. Эффективность консервативного лечения ожирения и влияние на частоту осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава // Кафедра травматологии и ортопедии. — 2021. — № 4. — С. 24–30.
3. Вейцман И.А., Кузьмина А.Д., Андриенко А.В., Белов М.А. Ожирение: перспективные патогенетические направления лечения ожирения (обзор литературы) // Современная наука: актуальные проблемы теории и практики. Серия: Естественные и технические науки. — 2020. — № 1. — С. 168–171.
4. Чрагян Г.А., Загородний Н.В., Каграманов С.В., Алексанян О.А. Результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у лиц молодого возраста // Медицинский вестник МВД. — 2020. — № 1. — С. 31–35.
5. Дубров В.Э. и др. Переломы проксимального отдела бедренной кости. Клиника, диагностика и лечение (клинические рекомендации, в сокращении) // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2021. — Т. 28, № 4. — С. 49–89.
6. Lawrence V.A., Silverstein J.H., Comel J.E.et al. Higher Hb level is associated with beaer early functional recovery after hip fracture repair // — 2003. — № 43 (12). — Р. 1717–1722.
7. Nadler S.B., Hidalgo H., Bloch T. Prediction of blood volume in normal human adults // Surgery. — 1962. — № 51 (2). — Р. 224–232．
8. Международная классификация болезней десятого пересмотра МКБ-10 (принята 43-й Всемирной Ассамблеей Здравоохранения) // Гарант. — URL: https://base.garant.ru/4100000/ (дата обращения 19.12.2022).
9. Brauer C.A., Coca-Perraillon D.M., Cutler A B. Rosen Incidence and mortality of hip fractures in the United States // JAMA. — 2009. — Vol. 302 (14). — Р. 1573–1579.
10. Стребкова Е.А., Алексеева Л.И. Остеоартрит и ожирение // Научно-практическая ревматология. — 2015. — Т. 53, № 5. — С. 542–552.
11. Якименко Е.А., Ефременкова Л.Н. Ожирение, остеоартроз и сопутствующие заболевания // Актуальные проблемы транспортной медицины. — 2012. — Т. 28, № 2. — С. 51–54.
12. Хань Х.Ч., Ардашев С.А., Ахтямов И.Ф., Кудрявцев А.И., Хело М.Д. Ожирение и краткосрочные функциональные результаты после плановой тотальной замены тазобедренного сустава // Практическая медицина. — 2017. — Т. 8, № 109. — С. 18–21.
13. Хань Х.Ч., Ахтямов И.Ф., Сидорук Е.И. Влияние ожирения на ранний результат первичной артропластики при переломах проксимального отдела бедренной кости // Травматология және ортопедия. — 2018. — № 3–4 (45–46). — С. 66 67.
14. Хань Х.Ч., Ахтямов И.Ф., Гарифуллов Г.Г., Файзрахманова Г.М., Кузнецова Р.Г. Особенности реакции организма на первичную артропластику при травме проксимального отдела бедра у пострадавших с повышенным индексом массы тела (предварительное сообщение) // Гений ортопедии. — 2020. — Т. 26, № 1. — С. 18–22.
15. Хань Х.Ч., Ахтямов И.Ф., Каримов М.Ю. Сравнительные исследования хирургических методов лечения переломов проксимального отдела бедра у пожилых людей // Ортопедический журнал Азербайджана. — 2022. — № 4. — Р. 87–101.
16. Хань Х.Ч., Ахтямов И.Ф., Ардашев С.А. Сравнительная эффективность вариантов хирургического лечения перелома проксимального отдела бедра // Вестник медицинского института РЕАВИЗ. Реабилитация, врач и здоровье. — 2022. — № 5. — С. 21–27. 

REFERENCES

1. Lychagin A.V., Gritsyuk A.A., Kavalerskiy G.M., Lyu I. Non-infectious complications of primary hip arthroplasty in patients with obesity. Kafedra travmatologii i ortopedii, 2019, no. 2, pp. 42–47 (in Russ.).
2. Lychagin A.F., Gritsyuk A.A., Cherenkov P.A. The effectiveness of conservative treatment of obesity and the impact on the frequency of complications in hip arthroplasty. Kafedra travmatologii i ortopedii, 2021, no. 4, pp. 24–30 (in Russ.).
3. Veytsman I.A., Kuz’mina A.D., Andrienko A.V., Belov M.A. Obesity: promising pathogenetic directions for the treatment of obesity (literature review). Sovremennaya nauka: aktual’nye problemy teorii i praktiki. Seriya: Estestvennye i tekhnicheskie nauki, 2020, no. 1, pp. 168–171 (in Russ.).
4. Chragyan G.A., Zagorodniy N.V., Kagramanov S.V., Aleksanyan O.A. The results of total hip arthroplasty in young people. Meditsinskiy vestnik MVD, 2020, no. 1, pp. 31–35 (in Russ.).
5. Dubrov V.E. et al. Fractures of the proximal femur. Clinic, diagnosis and treatment (clinical recommendations, in abbreviation). Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.N. Priorova, 2021, vol. 28, no. 4, pp. 49–89 (in Russ.).
6. Lawrence V.A., Silverstein J.H., Comel J.E.et al. Higher Hb level is associated with beaer early functional recovery after hip fracture repair. Transfusion, 2003, no. 43 (12), rr. 1717–1722.
7. Nadler S.B., Hidalgo J.H., Bloch T. Prediction of blood volume in normal human adults. Surgery, 1962, no. 51 (2), rr. 224–232．
8. International classification of diseases of the tenth revision of the ICD-10 (adopted by the 43rd World Health Assembly). Garant, available at: https://base.garant.ru/4100000/ (accessed on: 19.12.2022).
9. Brauer C.A., Coca-Perraillon D.M., Cutler A B. Rosen Incidence and mortality of hip fractures in the United States. JAMA, 2009, vol. 302 (14), rr. 1573–1579.
10. Strebkova E.A., Alekseeva L.I. Osteoarthritis and obesity. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya, 2015, vol. 53, no. 5, pp. 542–552 (in Russ.).
11. Yakimenko E.A., Efremenkova L.N. Obesity, osteoarthritis and concomitant diseases. Aktual’nye problemy transportnoy meditsiny, 2012, vol. 28, no. 2, pp. 51–54 (in Russ.).
12. Khan’ Kh.Ch., Ardashev S.A., Akhtyamov I.F., Kudryavtsev A.I., Khelo M.D. Obesity and short-term functional outcomes after elective total hip replacement. Prakticheskaya meditsina, 2017, vol. 8, no. 109, pp. 18–21 (in Russ.).
13. Khan’ Kh.Ch., Akhtyamov I.F., Sidoruk E.I. Influence of obesity on the early result of primary arthroplasty for fractures of the proximal femur. Travmatologiya zhәne ortopediya, 2018, no. 3–4 (45–46), pp. 66-67 (in Russ.).
14. Khan’ Kh.Ch., Akhtyamov I.F., Garifullov G.G., Fayzrakhmanova G.M., Kuznetsova R.G. Features of the body’s response to primary arthroplasty in proximal femur injury in patients with an increased body mass index (preliminary report). Geniy ortopedii, 2020, vol. 26, no. 1, pp. 18–22 (in Russ.).
15. Khan’ Kh.Ch., Akhtyamov I.F., Karimov M.Yu. omparative studies of surgical methods for the treatment of fractures of the proximal femur in the elderly. Ortopedicheskiy zhurnal Azerbaydzhana, 2022, no. 4, rr. 87–101.
16. Khan’ Kh.Ch., Akhtyamov I.F., Ardashev S.A. Comparative effectiveness of options for surgical treatment of a fracture of the proximal femur. Vestnik meditsinskogo instituta REAVIZ. Reabilitatsiya, vrach i zdorov’e, 2022, no. 5, pp. 21–27 (in Russ.).