УДК 618.36-007.274

 О.Б. КАЛИНКИНА¹, Ю.В. ТЕЗИКОВ¹, И.С. ЛИПАТОВ¹, О.Р. АРАВИНА¹, М.В. НЕЧАЕВА², Г.М. СРЕСЕЛИ²

 ¹Самарский государственный медицинский университет  МЗ РФ,   г. Самара

²Перинатальный Центр   Самарской областной    клинической больницы   им В.Д. Середавина, г. Самара

Контактная информация:

Калинкина Ольга Борисовна ―  доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии №1

Адрес: 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89, тел.+7-927-608-08-72, e-mail: maiorof@ mail.ru

В настоящее время значительно возросла частота  случаев истинного врастания плаценты ― тяжелой акушерской патологии, сопровождающейся высоким риском  массивного кровотечения и материнской смертности. В связи с этим, родоразрешение таких пациенток сопровождалось ранее выполнением органоуносящих операций с последующей невозможностью реализовать репродуктивную функцию. В  связи с этим,  актуальным является поиск органосохраняющих способов оперативного родоразрешения  пациенток с данной патологией, которые позволят в последующем сохранить менструальную и, возможно, детородную функции. В статье представлен клинический пример успешного выполнения метропластики у пациентки с истинным врастанием плаценты.

 Ключевые слова: истинное врастание плаценты, метропластика, органосохраняющий подход, оперативное родоразрешение.

 

О.B. КALINKINA¹, Yu.V. ТEZIKOV¹, I.S. LIPATOV¹, О.R. АRAVINA¹, М.V. NECHAEVA², G.М. SRESELI²

¹Samara State Medical University, Samara

² Perinatal Center of Samara Regional Clinical Hospital named after. V.D. Seredavin, Samara

 True ingrowth of a placenta

 Contact:

Kalinkina O.B. ― MD, Associate Professor, Professor the Department of Obstetrics and Gynecology No. 1

Address: 89 Chapaevskaya Str., 443099, Samara, Russian Federation, tel. +7-927-608-08-72, е-mail: maiorof@mail.ru

Nowadays obstetrics practice shows a significant increase in the incidence of true placenta ingrowth ― a severe obstetric pathology accompanied by a high risk of massive bleeding and maternal mortality. Therefore, the delivery of such patients was earlier accompanied by organ-resection operations, followed by inability to fulfill the reproductive function. Therefore, it is topical to search for organ-preserving methods of operative delivery of patients with this pathology. This approach will allow preserving the menstrual and, possibly, childbearing function. The article presents a clinical case of successful metroplasty in a patient with true placenta ingrowth.

Key words: true placenta ingrowth, metroplasty, organ-preserving surgery, surgical delivery.

 

Актуальность. Врастание плаценты является одной из наиболее тяжелых аномалий ее прикрепления, сопровождается высоким риском массивного акушерского кровотечения,  патологии, занимающей одной из лидирующих позиций в структуре причин материнской смертности. Данная патология представляет собой такое прикрепление плаценты  к стенке матки, когда между мышечным слоем и ворсинками хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки и ворсины, достигая мышечного слоя матки, проникают в него [1]. К данному состоянию приводят изменения слизистой матки вследствие эндометрита, травмы эндометрия вследствие выскабливания или операций на матке или особенности хориона [2].  Тактика при врастании плаценты обычно заключается в гистерэктомии после родоразрешения без попыток отделения плаценты [3]. Выполнение органосохраняющих операций при врастании плаценты является новым направлением в вопросе родоразрешения таких пациенток. Важным аспектом является минимизация интраоперационной кровопотери [4]. Для остановки кровотечения с целью сохранения матки при  врастании плаценты возможно использование перевязки внутренних подвздошных артерий,  либо эмболизации маточных артерий с  последующим удалением плаценты и иссечением  миометрия вместе с вросшей плацентой и метропластикой [5].

Данный клинический случай представляет  пример успешного завершения родов с выполнением органосохраняющей операции у пациентки  с истинным врастанием плаценты.

Беременная Р., 32 года доставлена в приемный покой Перинатального центра СОКБ им. В.Д. Середавина г. Самары   машиной скорой помощи из сельского района. Диагноз при поступлении: «Беременность II, 40 недель. Роды I, I период родов. Головное предлежание плода. Дородовое излитие околоплодных вод (безводный период 8 часов). Миопия слабой степени. Отягощенный акушерский анамнез». Первая беременность в 2014 году окончилась операцией артифициального аборта при сроке 6 недель беременности, без особенностей. На учете в женской консультации состояла с 9 недель беременности. Проводилось стационарное лечение по поводу угрозы прерывания беременности в  условиях ЦРБ в 12 недель беременности. Первый и  второй периоды родов протекали без особенностей.   Через 7 часов 5 минут после начала родовой деятельности родила мальчика, весом 3360 грамм, ростом 55 см, с оценкой 8 баллов по шкале Апгар. Через 30 минут после рождения плода признаков отделения плаценты не отмечалось. Была произведена операция ручного обследования полости матки.  Выявлено, что плацентарная площадка находилась в дне матки,  попытка ручного удаления плаценты не удалась. Было также проведено ультразвуковое исследование малого таза, подтвердившее, что плацента находится в области дна матки, миометрий в зоне прикрепления плаценты истончен, присутствуют эхопризнаки истинного врастания плаценты. Принято решение произвести оперативное вмешательство в объеме метропластики, при  необходимости с расширением объема оперативного вмешательства до экстирпации матки без придатков. Предусмотрена возможность выполнения аппаратной реинфузии крови с использованием аппарата  CellSaver. Показатели гемодинамики пациентки перед проведением операции были в пределах нормальных величин. Была произведена операция: Лапаротомия. Наложение швов на матку по методике Цицишвили. Метропластика. Дренирование брюшной полости. Обнаружено: плацента находится в области дна матки, миометрий в зоне прикрепления плаценты истончен (рис. 1). В ходе операции на уровне внутреннего зева на матку наложен жгут по Джанелидзе. Наложены швы на сосудистые пучки маточной артерии с обеих сторон, на круглые связки матки, на собственные связки яичников (швы по методике Цицишвили). В дне, над истонченным миометрием произведен продольный разрез. Выделена плацента, остро иссечена зона заинтересованного эндометрия и миометрия  (зона истинного врастания). Произведено выскабливание полости матки. Матка ушита отдельными викриловыми швами в два ряда (рис. 2). Серозный покров матки ушит непрерывным швом по Ревердену. Дополнительный гемостаз отдельными викриловыми швами. Рубец на матке с целью окончательного гемостаза укрыт пластиной Surgical Fibrillar 5х10 см (рис. 3). Из правой подвздошной области выведен дренаж. Брюшная полость ушита послойно. На кожу наложены швы. Интраоперационно кровопотеря составила  600 мл. Общая кровопотеря  ― 1000 мл (14,6% от ОЦК). Интраоперационно была начата адекватная антибактериальная, утеротоническая, гемостатическая и инфузионно-трансфузионная терапия. Была произведена реинфузия аутоэритроцитарной массы (использованием аппарата  CellSaver). Послеоперационный период протекал без особенностей. Заживление швов произошло первичным натяжением. При ультразвуковом исследовании  при выписке: матка 115х78х96 см, миометрий однородный. В удовлетворительном состоянии пациентка была выписана на 5 сутки после родов и операции под наблюдением врача женской консультации.

Рисунок 1. Плацента в области дна матки

Figure 1. Placenta in the area of uterus fundus

Рисунок 2. Матка  после ушивания

Figure. 2. Uterus after closure

Рисунок 3. Гемостаз пластиной Surgical Fibrillar

Figure. 3. Hemostasis with Surgical Fibrillar

Таким образом,  данный случай является примером успешного родоразрешения пациентки с выполнением органосохраняющей операции  при наличии у нее истинного врастания плаценты,  которое могло явиться причиной тяжелых осложнений, как для матери, так и для плода. В данном клиническом случае диагноз истинного врастания плаценты был выставлен  непосредственно в родах, что значительно усложнило тактику ведения пациентки. К сожалению, при проведении ультразвукового обследования во время беременности патологии прикрепления плаценты выявлено не было. Наличие в анамнезе операции артифициального аборта явилось возможной причиной травматического повреждения стенки матки с последующим формированием участка, на котором была нарушена структура и функция эндометрия и произошло врастание плаценты. Для исключения врастания плаценты необходимо было проводить тщательное УЗИ органов малого таза с допплерометрией (а по показаниям, в случаях сложной диагностики, МРТ). Данный клинический случай иллюстрирует необходимость тщательного анализа анамнестических данных пациенток с учетом возможности развития вышеописанной патологии при наличии факторв риска. Несмотря на позднюю диагностику врастания плаценты,  благодаря технике выполнения операции с достижением тщательного интраоперационного гемостаза, использованию инновационных оперативных технологий (реинфузия аутоэритроцитарной массы с помощью аппарата CellSaver,  окончательный гемостаз рубца на матке пластиной Surgical Fibrillar)  удалось выполнить метропластику с минимальной кровопотерей и  сохранить в последующем возможность менструальной и детородной функций.

Калинкина О.Б.  http://orcid.org/ 0000-0002-1828-3008

Тезиков Ю.В.    http://orcid.org/0000-0002-8946-501X

Липатов И.С.  http://orcid.org/ 0000-0001-7277-7431

Аравина О.Р.  http://orcid.org/0000-0002-2107-1508

Нечаева М.В. http://orcid.org/0000-0001-6468-8199

Сресели Г.М. https://orcid.org/0000-0001-6401-9753

 ЛИТЕРАТУРА

1. Курцер М.А., Бреслав И.Ю., Лукашина М.В. и др. Истинное врастание плаценты (placenta accreta). Консервативная терапия // Акушерство и гинекология. ― 2011. ― № 4. ― С. 1.
2. Акушерство: национальное руководство / под ред. Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Серова В.Н. и др. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. ― 1080 с.
3. Айламазян Э.К., Репина М.А., Кузьминых Т.У. Еще один взгляд на проблему акушерских кровотечений // Журнал акушерства и женских болезней. ― 2008. ― № 3. ― C. 3-11.
4. Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., Кличева И.И. и др. Врастание плаценты как причина послеродового кровотечения: вопросы и ответы // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. ― 2014. ― Т. 13, № 3. ― С. 53–63.
5. Курцер М.А., Кутакова Ю.Ю., Бреслав И.Ю. и др. PLACENTA ACCRETA. Сохраняем матку // StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. ― 2013. ― № 3 (14). – С. 14-19.

REFERENCES

1. Kurtser M.A., Breslav I.Yu., Lukashina M.V. et al. True ingrowth of the placenta (placenta accreta). Conservative therapy. Akusherstvo i ginekologiya, 2011, no. 4, p. 1 (in Russ.).
2. Akusherstvo: natsional’noe rukovodstvo, pod red. Savel’eva G.M., Sukhikh G.T., Serova V.N. i dr. [Obstetrics: national guidance, edited by G.M. Savelyev, G.T. Sukhikh, V.N. Serov et al.]. Moscow: GEOTAR-Media, 2015. 1080 p.
3. Aylamazyan E.K., Repina M.A., Kuz’minykh T.U. Another look at the problem of obstetric bleeding. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney, 2008, no. 3, pp. 3-11 (in Russ.).
4. Davydov A.I., Belotserkovtseva L.D., Klicheva I.I. et al. Placental growth as a cause of postpartum hemorrhage: questions and answers. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii, 2014, vol. 13, no. 3, pp. 53–63 (in Russ.).
5. Kurtser M.A., Kutakova Yu.Yu., Breslav I.Yu. et al. PLACENTA ACCRETA. Save the uterus. StatusPraesens. Ginekologiya, akusherstvo, besplodnyy brak, 2013, no. 3 (14), pp. 14-19 (in Russ.).