УДК 616.711-007.55-053.2-089

А.А. ШУЛЬМАН¹, А.П. СКВОРЦОВ¹, А.М. ЕРЕМЕЕВ², И.И. ШАЙХУТДИНОВ¹, И.А. ШУЛЬМАН¹, И.В. ЯШИНА¹, Р.Ф. ХАСАНОВ¹

¹Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

²Казанский (Приволжский) федеральный университет, 420008, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18

 Шульман Анна Алексеевна ― старший научный сотрудник научно-исследовательского отдела, e-mail: ani_07@mail.ru

Скворцов Алексей Петрович ― доктор медицинских наук, главный научный сотрудник, тел. (843) 237-31-84, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru

Еремеев Александр Михайлович ― кандидат биологических наук, доцент кафедры физиологии человека и животных Института фундаментальной медицины и биологии КПФУ, тел. (843) 233-78-15, e-mail: aeremeev@kpfu.ru, ORCID ID: 0000-0001-8501-2112

Шайхутдинов Ильгиз Инсафович ― кандидат медицинских наук, главный специалист, врач травматолог-ортопед, тел. (843) 231-20-61, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru

Шульман Илья Александрович ― врач-нейрохирург, тел. (843) 237-31-84, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru

Яшина Ирина Владимировна ― кандидат медицинских наук, врач травматолог-ортопед, тел. (843) 237-31-84, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru

Хасанов Руслан Фаридович ― врач травматолог-ортопед, тел. (843) 237-31-84, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru

Работа выполнена на базе детского травматолого-ортопедического отделения РКБ МЗ РТ. Была апробирована методика интраоперационного нейрофизиологического мониторинга у 17 подростков. Проведено интраоперационное мониторирование функционального состояния спинного мозга в процессе коррекции деформации позвоночника у всех пациентов. В послеоперационном периоде неврологических расстройств не наблюдалось. Метод позволяет хирургу объективно оценивать состояние спинномозговых структур и снизить риск возникновения ятрогенных повреждений спинномозговых структур. Применение нейромониторинга позволяет выявить и сократить риски возникновения послеоперационных неврологических осложнений.

Ключевые слова: сколиоз, интраоперационный мониторинг, Н-рефлекс.

(Для цитирования:  Шульман А.А., Скворцов А.П., Еремеев А.М, Шайхутдинов И.И., Шульман И.А., Яшина И.В., Хасанов Р.Ф. Интраоперационный мониторинг при операционном лечении сколиоза у детей. Практическая медицина. 2018)

 

A.A. SHULMAN¹, A.P. SKVORSOV¹, A.M. EREMEEV², I.I. SHAIKHUTDINOV¹, I.A. SHULMAN¹, I.V. YASHINA¹, R.F. KHASANOV¹

¹Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

²Kazan (Volga) Federal University, 18 Kremlevskaya Str., Kazan, Russian Federation, 420008

 Intraoperative monitoring of surgical treatment of scoliosis in children

 Shulman A.A. ― Senior Researcher of the Scientific-research Department, e-mail: ani_07@mail.ru

Skvortsov A.P. ― D. Sc. (medicine), Chief Researcher, tel. (843) 237-31-84, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru

Eremeev A.M. ― PhD (biology), Associate Professor of the Department of Human and Animal Physiology, tel. (843) 233-78-15, e-mail: aeremeev@kpfu.ru, ORCID ID: 0000-0001-8501-2112

Shaikhutdinov I.I. ― PhD (medicine), Chief Specialist, traumatologist-orthopedist, tel. (843) 231-20-61, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru

Shulman I.A. ― neurosurgeon, tel. (843) 237-31-84, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru

Yashina I.V. ― PhD (medicine), traumatologist-orthopedist, tel. (843) 237-31-84, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru

Khasanov R.F. ― traumatologist-orthopedist, tel. (843) 237-31-84, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru

 The work was performed at the Pediatric-Traumatology Unit of RCH. The method of intraoperative neurophysiological monitoring was tested on 12 adolescents. Intraoperative monitoring of the functional state of spinal cord was performed during correction of spine deformation. No neurological postoperative complications were observed. The method enables the surgeon to objectively estimate the state of spinal structures and reduce the risk of iatrogenic lesions of spinal structures.

Key words: scoliosis, intraoperative monitoring, H-reflex.

(For citation: Shulman A.A., Skvortsov A.P., Eremeev A.M., Shaikhutdinov I.I., Shulman I.A., Yashina I.V., Khasanov R.F. Intraoperative monitoring of surgical treatment of scoliosis in children. Practical Medicine. 2018)

 

Хирургия деформации позвоночника является одним из самых сложных направлений детской ортопедии и часто может сопровождаться развитием послеоперационных осложнений. К наиболее тяжелым последствиям относятся нарушения функций органов малого таза, нарушения проводниковой функции спинного мозга, которые впоследствии могут привести к развитию стойкого неврологического дефицита. Применение современного метода интраоперационного нейрофизиологического мониторинга способствует уменьшению развития послеоперационных осложнений у пациентов.

Интраоперационный нейромониторинг ― собирательный термин, обозначающий набор методик, используемых для оценки анатомо-функционального состояния центральной и периферической нервной системы [1]. Методы исследования включают в себя регистрацию: соматосенсорных потенциалов (ССВП), транскраниальных вызванных потенциалов (ткМВП), вызванных моторных ответов (М-ответов), моносинаптических рефлекторных ответов (Н-ответ), и так же регистрацию F-волны.

Основной задачей интраоперационного мониторинга является предупреждение нарушений функции центральной нервной системы во время оперативных вмешательств.

 Цель исследования ― оценка возможности применения методики регистрации моносинаптического Н-рефлекса в ходе проведения реконструктивной хирургии деформации позвоночника у детей и использования данной методики для определения состояния сегментарного аппарата спинного мозга

 Материал и методы

С 2016 по 2017 гг. на базе детского травматолого-ортопедического отделения ГАУЗ РКБ МЗ РТ находилось на лечении 17 детей подросткового возраста: 12 девочек и 5 мальчиков. Средний возраст пациентов составил 14,4 года. На основании клинического осмотра, а также данных МРТ, КТ, функциональной диагностики органов грудной клетки всем пациентам был поставлен диагноз: диспластический S-образный сколиоз, из них 7 пациентов имели ригидную форму сколиоза.

До оперативного вмешательства все пациенты проходили электрофизиологическое обследование, которое включало в себя регистрацию моторных ответов, рефлекторных ответов. Параметры полученных данных были использованы в качестве контроля.

Н-ответ вызывается при электрической стимуляции Iа-афферентов смешанного нерва, которые моносинаптически возбуждают альфа-мотонейроны, что приводит к синхронизированному эфферентному залпу и сокращению мышц. Латентный период Н-рефлекса характеризует скорость проведения импульса по рефлекторной дуге. Во время проведения хирургических манипуляций может возникнуть блок проведения моносинаптического рефлекса или снижение амплитуды ответа, что является сигналом для операционной бригады.

Во время оперативного вмешательства пациенты находились в положении лежа на животе, отводящие электроды накладывали на камбаловидные мышцы обеих нижних конечностей, стимулирующий электрод помещали в область проекции большеберцового нерва в подколенной ямке. Определяли пороговую силу раздражения, латентный период, максимальную амплитуду рефлекторного (Н-ответа) и моторного ответов (М-ответа). Все эти показатели позволяют оценить состояние как центрального, так и периферического звена рефлекторной дуги Н-рефлекса. Для оценки доли рефлекторно возбужденных мотонейронов, определяли отношение максимальной амплитуды Н-ответа к максимальной амплитуде М-ответа, выраженное в процентах. В качестве двойного контроля всем пациентам был выполнен «Wakeup»- тест. Этот метод позволяет пробудить больного во время операции и исследовать его моторную функцию. После этого анестезия углубляется и операция продолжается.

 Результаты и обсуждения

У всех пациентов отмечается ассиметрия значений параметров М- и Н-ответов, выраженность которой варьировала в зависимости от степени отклонения оси позвоночного столба от нормы и в среднем составила 10-15%.

На первом этапе операции (укладка пациента, премедикация, подача наркоза, подготовка операционного поля) параметры вызванных ответов могут снижаться на 30-60% по сравнению с параметрами, зарегистрированными до операции. Это связано с постепенным снижением возбудимости нейронов под влиянием наркотических веществ. Амплитуда моносинаптического ответа, зарегистрированного на первом этапе, служит в качестве контрольных значений для второго этапа операции (установка винтов, коррекция деформации и фиксация дистракционной конструкции). На данном этапе дальнейшее падение амплитуды либо отсутствие Н-ответа, связанное с торможением рефлекторной деятельности под влиянием наркоза, является сигналом о начале функциональных изменений в работе спинномозговых структур, пока еще имеющих обратимый характер. Возникновение послеоперационного неврологического дефицита можно предотвратить, путем отмены последнего действия хирурга, в результате чего, амплитуда моносинаптического ответа восстанавливается до условной нормы.

При проведении «Wakeup»-теста у всех пациентов были отмечены активные движения в стопах, сгибание голеней обеих нижних конечностей, амплитуда моносинаптического рефлекса почти достигала дооперационных значений.

Метод регистрации Н-рефлекса, согласно зарубежным литературным источникам, является наиболее чувствительным показателем развития спинального шока. Он уменьшается и пропадает первым еще до исчезновения ССВП и ткМВП [2, 3]. Однако, этот метод не часто применяется при обследовании пациентов с патологическими изменениями позвоночника. Одна из причин этого состоит в том, что моносинаптический рефлекс не всегда удается зарегистрировать у взрослых пациентов, поэтому данный метод диагностики применялся, в основном, в детской травматологии и ортопедии.

Стоит отметить, что проведение интраоперационного мониторинга во многом зависит от работы анестезиолога. Только грамотно подобранная система препаратов и их соответствующая дозировка (миорелаксанты короткого действия с последующим переходом на ингаляционные анестетики) может обеспечить применение нейрофизиологического мониторинга во время работы хирургической бригады.

По данной методике проведено интраоперационное мониторирование функционального состояния спинного мозга в процессе коррекции деформации позвоночника у всех пациентов. В послеоперационном периоде неврологических расстройств  не наблюдалось. 

Выводы

Использование системы интраоперационного нейромониторинга во время проведения оперативных вмешательств на позвоночнике позволяет хирургу объективно оценивать состояние спинномозговых структур и повышает его уверенность в своих действиях, а это, в свою очередь, позволяет снизить риск возникновения ятрогенных повреждений спинномозговых структур. 

ЛИТЕРАТУРА

1. Хить М.А., Колесов С.В. Хирургия деформаций позвоночника / Под ред. акад. РАН и РАМН С.П. Миронова. ― М.: Авторская Академия, 2014. ― 272 с.
2. Drummond D.S., Schwartz D.M., Johnston D., Farmer J. Neurolojical injury complicaiting surgery. In: Dewald R., ed. Spinal Deformities: The Comprehensive Text. ― New York: Thieme Medical Publishers, 2003. ― P. 615-625.
3. Schwartz D.M., Drummond D.S., Schwartz J.A. et al. Neurophysiological monitoring during scoliosis surgery: a multimodality approach // Semin. Spine Surg. ― 1997. ― 9. ― P. 97-111.

REFERENCES

1. Khitʹ M.A., Kolesov S.V. Khirurgiya deformatsiy pozvonochnika [Surgery of spinal deformities]. Moscow: Avtorskaya Akademiya, 2014. 272 p.
2. Drummond D.S., Schwartz D.M., Johnston D., Farmer J. Neurolojical injury complicaiting surgery. In: Dewald R., ed. Spinal Deformities: The Comprehensive Text. New York: Thieme Medical Publishers, 2003. Pp. 615-625.
3. Schwartz D.M., Drummond D.S., Schwartz J.A. et al. Neurophysiological monitoring during scoliosis surgery: a multimodality approach. Semin. Spine Surg., 1997, 9, pp. 97-111.