УДК 616.12-005.4-089.843

 М.А. ПОТЕЕВ, Р.А. ЯКУБОВ

Больница скорой медицинской помощи, 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнинский, д. 18

Потеев Мансур Алиевич ― врач сердечно-сосудистый хирург отделения сердечно-сосудистой хирургии, тел. (8552) 30-49-78, e-mail: poteev-astra@mail.ru

Якубов РамисАнверович ― заведующий отделением сердечно-сосудистой хирургии, тел. (8552) 30-49-50, e-mail: ramsesj@yandex.ru

Флоуметрия или TTFM (transit time flow measurement) ― это простой и эффективный способ оценить кровоток по шунтам при хирургической реваскуляризации миокарда. В статье приведена оценка результатов интраоперационной флоуметрии у пациентов после операций коронарного шунтирования, выполненных в 2014-2016 гг. в ГАУЗ РТ БСМП, с клиническими примерами. В ряде случаев методика интраоперационной флоуметрии помогает выявить и устранить технические проблемы с коронарными шунтами. Однако не всегда аберрантные показатели флоуметрии сигнализируют о технических погрешностях.

Ключевые слова: ИБС, коронарное шунтирование, флоуметрия.

 

M.A. POTEEV, R.A. YAKUBOV

Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninsky Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803

Intraoperative management in coronary bypass surgery: transit time flow measurement as a means of quality control

Poteev M.A. ― cardiovascular surgeon of the Cardiovascular Surgery Department, tel. (8552) 30-49-78, e-mail: poteev-astra@mail.ru

Yakubov R.A. ― Head of the Cardiovascular Surgery Department, tel. (8552) 30-49-50, e-mail: ramsesj@yandex.ru

Intraoperative transit time flow measurement (TTFM) is a simple and effective technique for estimating the blood flow in grafts in surgical revascularization of myocardium. The article shows the results of TTFM after performing of CABG in patients who were operated in Naberezhnye Chelny Emergency Hospital in 2014-2016. Clinical examples are presented in the article. In some cases, intraoperative flow measurement helps identify and resolve technical problems with the coronary bypass grafts. However, not all indicators of aberrant flow measurement are signal of technical error.

Key words: cardiac ischemia, CABG, TTFM.

 

Коронарное шунтирование (КШ) как метод лечения ишемической болезни сердца (ИБС) широко применяется кардиохирургами всего мира с шестидесятых годов прошлого столетия [1, 2]. Попытки оценить кровоток в шунтах после операции хирургической реваскуляризации миокарда предпринимались хирургами практически сразу же после широкого внедрения операций КШ в клиническую практику. Первые работы по измерению кровотока были представлены уже в 70-80-х годах прошлого века, когда разные авторы, посредством ультразвукового и доплеровского исследования, измеряли объем потока крови по коронарным шунтам [3-5]. Измерение объемного кровотока может быть полезным для подтверждения или исключения технических проблем с коронарными шунтами, что в свою очередь снижает частоту нежелательных событий и осложнений в виде окклюзии шунтов [6, 7].

Эволюция метода прошла от использования обычных ультразвуковых (УЗ) аппаратов для общеклинической диагностики к возникновению узкоспециализированных систем, позволяющих дать всестороннюю оценку и характеристику параметрам объемного кровотока.

На данный момент в клинической практике широко используются УЗ-аппараты, которые позволяют измерять объемный кровоток по коронарным шунтам в режиме реального времени. Данный метод оценки, основан на измерении времени транзитного кровотока через шунт. Передовые модели для выполнения интраоперационной флоуметрии, которые разработаны специально для кардиохирургических операций, дают хирургу полный контроль над качеством выполнения аорто-коронарного шунтирования. Данный метод позволяет снизить риск развития инфаркта миокарда, несостоятельности шунта, рецидивирования стенокардии, обеспечивая высокое качество жизни пациента [8].

Согласно Рекомендациям 2014 года Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (EACTS) (2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization), следует рассмотреть возможность рутинного интраоперационного измерения объемного кровотока для подтверждения или исключения технических проблем в графтах (класс рекомендаций: IIa, уровень доказательности: С) [9].

 Цель исследования ― изучить непосредственные результаты интраоперационной флоуметрии у больных, перенесших операцию коронарного шунтирования.

 Материал и методы

В данной работе поставлены следующие задачи: оценить показатели кровотока по шунтам; полученные параметры соотнести с адекватными значениями кровотока, выявить причину отклонения от удовлетворительных показателей. Для ретроспективного исследования были отобраны 262 пациента, которым в 2014-2016 гг. было выполнено коронарное шунтирование, как изолированное (248 операций), так и в сочетании с коррекцией патологии клапанов (7 операций) или аневризмы левого желудочка (7 операций). Критерием включения было выполнение интраоперационноультразвуковой допплеровской флоуметрии кровотока по шунтам.

Следует отметить, что количество проведенных проб интраоперационной оценки параметров кровотока после коронарного шунтирования, растет с каждым годом (рис. 1).

Рисунок 1.

Количество операций КШ и проб TTFM за 2014-2016 гг.

Среди пациентов превалировали мужчины ― 76,3% (200 против 62), средний возраст составил 62,2 года (стандартное отклонение/СО=7,8). Средний индекс реваскуляризации составил 2,32 Ед (СО=0,85). Число летальных исходов ― 7 пациентов (2,67%): 3 пациента после КШ, 3 пациента после КШ+протезирования и/или пластика клапана, 1 пациент после КШ+пластика ЛЖ

Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице.

Таблица.

Частота сопутствующей патологии у прооперированных пациентов

Сопутствующая патология	Частота встречаемости (%)	N
Эссенциальная гипертензия	89	233
Постинфарктный кардиосклероз	69	181
Патология органов ЖКТ	39	102
Атеросклероз брахиоцефальных артерий	33	86
Сахарный диабет	28	73
Атеросклероз артерий нижних конечностей	17	44
Патология органов дыхания/ХОБЛ	14	37
Нарушения сердечного ритма	5	13
Неврологический дефицит и/или ОНМК в анамнезе	5	13
Патология щитовидной железы	1	3

У всех пациентов была выполнена ультразвуковая допплеровская флоуметрия с помощью аппарата VeryQ (Medistim, Норвегия). Проведена оценка кровотока коронарных шунтов по следующим параметрам: индекс пульсации (PI), средняя объемная скорость кровотока (MFV/Qmean ― mean flow value) и процент диастолического объемного наполнения (DF).

Процедуру флоуметрии проводили при соблюдении следующих условий:

― после окончания искусственного кровообращения (ИК);

― после введения протамина сульфата для инактивации гепарина натрия;

― при систолическом давлении 100-110 мм рт. ст.

Была составлена общая база данных с помощью программы Microsoft Office Excel 2007 (Microsoft, США). Обработка статистических данных выполнена в программе SSPS Statistic 21 (IBM, США). Высчитывались: среднеарифметическое значение, стандартное отклонение от генеральной совокупности.

 Результаты и обсуждение

Параметры кровотока были соотнесены со значениями, встречающимися в публикациях мировой литературы, посвященные интраоперационной флоуметрии, и которые, ввиду отсутствия международного согласительного документа, приняты в качестве эталонных [10, 11]. В качестве адекватных значений принимали Qmean/MFV более 20 мл/мин в позиции внутренней грудной артерии, и более 30-40 мл/мин у венозных графтов, PI не выше 5,0; DF выше 50% [11].

Проведен анализ 609 проб интраоперационной флоуметрии у 262 пациентов, перенесших процедуру коронарного шунтирования. В результате было установлено, что в 519 проб (85,3% от общего числа проб) у 185 больных (70,6% от общего числа больных) значения кровотока соответствовали показателям, которые удовлетворяли критериям адекватности. Соответственно, в 90 пробах TTFM (14,7% всех случаев проб) у 77 больных (29,4% от общего числа больных) кровоток отличался от принятых нами за основу «нормальных» показателей.

Из 90 флоуметрий, с результатами отличными от адекватных, 24 пробы (27%) пришлись на шунты левой внутренней грудной артерии к ПМЖА (передняя межжелудочковая артерия), и 66 пробы (73%) пришлись на венозные шунты в бассейны ОА (огибающая артерия) и ПКА (правая коронарная артерия).

Распределение неадекватных показателей флоуметрии: MVF и PI, в зависимости от вида кондуита (артерия или вена) представлено на рисунках 2 и 3.

Рисунок 2.

Диаграмма Тьюки. Значения абнормальных показателей MFV в зависимости от вида кондуита

Рисунок 3.

Диаграмма Тьюки. Значения абнормальных показателей PI в зависимости от вида кондуита

При интраоперационном анализе причин отклонения показателей кровотока от адекватных значений было выявлено, что у 4 пациентов (5,2%) наблюдались технические проблемы: натяжение шунта (венозный графт) ― 3 пациента, диссекция левой внутренней грудной артерии ― 1 пациент.   У этих пациентов потребовалась ревизия шунта с последующим переложением анастомоза шунтируемой артерии, после чего значения флоуметрии в бассейне решунтируемых артерий стали соответствовать адекватным.

Еще у одного пациента (более подробно о данном случае в приведенном ниже клиническом примере) плохие показатели пробы TTFM послужили поводом к переложению анастомоза, однако иной вариант реконструкции в бассейне шунтируемой артерии, при отсутствии видимых технических проблем, в конечном итоге не привел к удовлетворительным показателям по флоуметрии. Причину, в данном случае, мы связали с дистальным типом поражения шунтируемой артерии и, как следствие, плохим воспринимающим руслом артерии.

У 72 пациентов (94,8%) интраоперационно технических проблем не было выявлено и такие показатели были интерпретированы, как следствие «плохого» дистального русла (интраоперационно было выявлено, что диаметр шунтируемой артерии менее 2,0 мм, а также данные коронароангиографии, которые свидетельствовали об окклюзионном характере поражения коронарного русла, без его анте- и/или ретроградного заполнения), либо конкурирующим кровотоком (на флоуметрии регистрировались отрицательные волны потока при наличии положительной волны по графту): «плохое» качество дистального русла ― 41 графт (7 артериальных графтов + 34 венозных шунта), конкурирующий кровоток ― 49 графтов (17 артериальных графтов + 32 венозных шунта)

Из анализа видно, что в случаях, когда отсутствуют видимые технические проблемы, причины для неадекватного кровотока, практически в равных долях, приходились на долю конкурирующего кровотока и компрометированного коронарного русла (55,6% против 44,4%), соответственно. Стоит указать, что большая доля (73,3%) неадекватных показателей флоуметрии приходится на венозные графты.

Рисунок 4.

Данные анализа проб флоуметрии

Выводы

Методика интраоперационной флоуметрии или TTFM (Transit Time Flow Measurement) позволяет по-новому взглянуть на качество выполнения КШ, оценив функцию шунта. Это простая и эффективная методика, которая позволяет определить насколько хорошо функционирует шунт, что в свою очередь ведет к улучшению качества операций коронарного шунтирования. В ряде случаев, неудовлетворительные ее результаты помогают принять решение о своевременном исправлении технических погрешностей, допущенных при шунтировании коронарных артерий.

Независимо от показателей флоуметрии необходимо избирательно подходить к принятию решения о повторной реконструкции анастомозов, принимая во внимание состояние коронарного русла.

Клинический случай 1

Пациентке К., 61 год, (МКСБ №16 748) по поводу атеросклероза коронарых артерий. ИБС. Стенокардия напряжения ФК III. Постинфарктный кардиосклероз (март, 2016). ХСН 1 стадия (по Василенко ― Стражеско). ФК класс 2 (по NYHA).

23.09.2016 была выполнена операция: продольная стернотомия; маммаро-коронарное шунтирование (МКШ) левой внутренней грудной артерией (левВГА) бассейна ПМЖА в условиях работающего сердца без искусственного кровообращения (ИК). Была выполнена флоуметрия коронарного шунта.

Рисунок 5.

Пациентка К., флоуметрия шунта МКШ в ПМЖА

Показатели флоуметрии отличались от адекватных. Кровоток по шунту ― значение Qmean было 5 мл/мин, что не соответствует минимальному показателю в 20 мл/мин, который считается удовлетворительным для такого типа графтов.

Пациентке в ранние сроки после операции была выполнена коронароангиография (КАГ). На контрольной КАГ шунт визуализируется. Кровоток по нему расценен как неудовлетворительный. Ввиду сохраняющейся клиники стенокардии напряжения (ФК3) и ангиографических данных было принято решение о ре-операции и 28.09.2016 было выполнено повторное вмешательство. Перед процедурой коронарного шунтирования была также выполнена флоуметрия.

Рисунок 6.

Пациентка К., флоуметрия шунта МКШ (левВГА) в ПМЖА после рестернотомии, через 5 дней 

Учитывая сохраняющиеся неудовлетворительные показатели флоуметрии шунта принято решение о выполнении повторного коронарного шунтирования в бассейне ПМЖА аутовеной. Анастомоз распущен. Левая ВГА ревизирована. Выявлена диссекция стенки данной артерии. После ре-шунтирования снова была выполнена флоуметрия.

Рисунок 7.

Пациентка К., флоуметрия аорто-коронарного шунта (АКШ) в ПМЖА (после переложения шунта аутовеной)

Получены хорошие показатели флометрии на данном графте.

Клинический случай 2

Больной Х., 58 лет, (МКСБ № 4359) с диагнозом: коронаросклероз. ИБС: Стенокардия напряжения ФК 3 ст. Постинфарктный кардиосклероз (2015). ХСН 1 стадия. ФК 2 класс.

14.03.2016 была выполнена операция: продольная стернотомия; маммаро-коронарное шунтирование ПМЖА, аорто-коронарное аутовенозное шунтирование ВТК (ветвь тупого края сердца), аорто-коронарное аутовенозное шунтирование ЗМЖА (задняя межжелудочковая артерия сердца), ЗБВ (задне-боковя ветвь) от ПКА Y-графтомв условиях нормотермического ИК (35,5С) и тепловой кровяной кардиоплегии.

Была выполнена флоуметрия АКШ к ПКА.

Рисунок 8.

Пациент Х., флоуметрия шунта АКШ в ПКА

На рисунке 8 видно, что параметры кровотока по аорто-коронарному венозному шунту отличаются от адекватных показателей PI 6,2, что выше «нормального» значения в 5.0, значение Qmean 22 мл/мин, что меньше адекватных показателей 40 мл/мин. После ревизии шунта выявлено его натяжение, что потребовало переложения проксимального анастомоза. Последующая флоуметрия зафиксировала хорошие параметры кровотока по данному шунту.

Рисунок 9.

Пациент Х., флоуметрия шунта АКШ в ПКА (после переложения)

Клинический случай 3

Больной Ш., 50 лет, (МКСБ №19532) с диагнозом: коронаросклероз. ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (14.10.2016). ХСН 2 стадия. ФК 3 класс.

11.11.2016 была выполнена операция: продольная стернотомия; маммаро-коронарное шунтирование левой внутренней грудной артерией в бассейн ПМЖА в условиях работающего сердца без ИК. Была выполнена флоуметрия коронарного шунта.

Рисунок 10.

Пациент Ш., флоуметрия шунта МКШ в ПМЖА

Ввиду неадекватных результатов флоуметрии коронарного шунта (Qmean 6 мл/мин и PI 5,3) принято решение об аорто-коронарном шунтировании бассейна ПМЖА аутовеной.

Рисунок 11.

Пациент Х., флоуметрия шунта АКШ в ПНА (после переложения анастомоза с использованием аутовены) 

Данные флоуметрии по коронарному шунту после его переложения снова отличаются от адекватных.

Последний пример показывает, что данные, полученные при флоуметрии шутов, нужно взвешенно интерпретировать и избирательно подходить к возможному решению о ревизии анастомоза с коронарной артерией, соотнося это с клиническими показателями и ангиографической картиной состояния коронарного русла шунтируемых артерий.

ЛИТЕРАТУРА

1. Kolesov V.I. Mammary artery-coronary artery anastomosis as method of treatment for angina pectoris // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. ― 1967. ― 54. ― P. 535-44.
2. Favaloro R.G. Saphenous vein autograft replacement of severe segmental coronary artery occlusion: operative technique // Ann. Thorac. Surg. ― 1968. ― 5. ― P. 334-9.
3. Marco J.D., Barner H.B., Kaiser G.C. et al. Operative flow measurements and coronary bypass graft patency // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. ― 1976 Apr. ― 71 (4). ― P. 545-7.
4. Foxworthy J.V., Monro J.L., Lewis B. The response to papaverine in coronary artery bypass graft flows // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). ― 1985 Sep-Oct. ― 26 (5). ― P. 439-42.
5. De Bono D.P., Samani N.J., Spyt T.J. et al. Transcutaneous ultrasound measurement of blood-flow in internal mammary artery to coronary artery grafts // Lancet. ― 1992 Feb 15. ― 339 (8790). ― P. 379-81.
6. D’Ancona G.1., Karamanoukian H.L., Salerno T.A. et al. Flow measurement in coronary surgery // Heart Surg. Forum. ― 1999. ― 2 (2). ― P. 121-4.
7. Базылев В.В., Россейкин Е.В., Микуляк А.И., Карпунькин О.А. Ультразвуковая допплеровская флоуметрия в интраоперационной диагностике несостоятельности коронарных шунтов // Ангиология и сосудистая хирургия. ― 2014.
8. The VeriQ system for assessing graft flow during coronary artery bypass graft surgery. NICE medical technologies guidance 8. ― Issued November 2011. ― P. 1-25
9. ESC/EACTS myocardial revascularization Guidelines 2014 // European Heart Journal. ― 2014. ― 35. ― P. 3235-3241.
10. Oshima H., Tokuda Y., Araki Y. et al. Predictors of early graft failure after coronary artery bypass grafting for chronic total occlusion // Interact Cardiovasc. Thorac. Surg. ― 2016 Jul. ― 23 (1). ― P. 142-9.
11. Niclauss L. Techniques and standards in intraoperative graft verification transit time flow measurement after coronary artery by passgraft surgery: a critical review // Eur. J. Cardiothorac. Surg. ― 2016.

REFERENCES

1. Kolesov V.I. Mammary artery-coronary artery anastomosis as method of treatment for angina pectoris. J. Thorac. Cardiovasc. Surg, 1967, 54, pp. 535-44.
2. Favaloro R.G. Saphenous vein autograft replacement of severe segmental coronary artery occlusion: operative technique. Ann. Thorac. Surg, 1968, 5, pp. 334-9.
3. Marco J.D., Barner H.B., Kaiser G.C. et al. Operative flow measurements and coronary bypass graft patency. J. Thorac. Cardiovasc. Surg, 1976 Apr, 71 (4), pp. 545-7.
4. Foxworthy J.V., Monro J.L., Lewis B. The response to papaverine in coronary artery by-pass graft flows. J. Cardiovasc. Surg. (Torino), 1985 Sep-Oct, 26 (5), pp. 439-42.
5. De Bono D.P., Samani N.J., Spyt T.J. et al. Transcutaneous ultrasound measurement of blood-flow in internal mammary artery to coronary artery grafts. Lancet, 1992 Feb 15, 339 (8790), pp. 379-81.
6. D’Ancona G.1., Karamanoukian H.L., Salerno T.A. et al. Flow measurement in coronary surgery. Heart Surg. Forum, 1999, 2 (2), pp. 121-4.
7. Bazylev V.V., Rosseykin E.V., Mikulyak A.I., Karpun’kin O.A. Ultrasonic pre-Ppler flowmetry in intraoperative diagnostics of coronary shunt insolability. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya, 2014 (in Russ.).
8. The VeriQ system for assessing graft flow during coronary artery bypass graft surgery. NICE medical technologies guidance 8. Issued November 2011. Pp. 1-25
9. ESC/EACTS myocardial revascularization Guidelines 2014. European Heart Journal, 2014, 35, pp. 3235-3241.
10. Oshima H., Tokuda Y., Araki Y. et al. Predictors of early graft failure after coronary ar-tery bypass grafting for chronic total occlusion. Interact Cardiovasc. Thorac. Surg, 2016, Jul, 23 (1), pp. 142-9.
11. Niclauss L. Techniques and standards in intraoperative graft verification transit time flow measurement after coronary artery by passgraft surgery: a critical review. Eur. J. Cardiothorac. Surg, 2016.