УДК 591.147.1

И.З. ГАЛИЕВ², С.В. ЗИНЧЕНКО¹, Е.Ю. МИНГАЛИМОВА²

 ¹Казанский (Приволжский) федеральный университет, г. Казань

²Республиканский клинический онкологический диспансер, г. Казань

 Контактная информация:

Галиев Ильфат Зульфатович — старший преподаватель кафедры хирургии, акушерства и гинекологии

Адрес: 420088, г. Казань, ул. Сибирский тракт, д. 29, тел.: +7-951-063-31-78, e—mail: galiev-i-1990@mail.ru

Проблема диагностики и лечения вторичного и третичного гиперпаратиреоза до настоящего времени не утратила своей актуальности. Радикальное удаление трансформированных паращитовидных желез с одномоментной свободной реплантацией неизмененной части обеспечивает восстановление фосфорно-кальциевого обмена. Вопросы удаления с последующей аутологичной трансплантацией паращитовидных желез связаны для специалистов с рядом затруднений: малый размер (менее чем 6 х 3 х 1,5 мм) и схожесть с окружающими тканями. В данной работе показана эффективность применения производных 5-аминолевулиновой кислоты (5-АЛК) для флуоресцентной визуализации гиперплазированных и аденоматозно трансформированных паращитовидных желез у пациентки с третичным гиперпаратиреозом. Визуализация паращитовидных желез до оперативного лечения не была проведена в полном объеме по причине тяжести состояния пациентки и наличия противопоказаний для проведения йодконтрастных исследований.

Ключевые слова: третичный гиперпаратиреоз, флуоресцентная диагностика, паращитовидная железа, паратиреоидэктомия.

 

I.Z. GALIEV, S.V. ZINCHENKO, E.YU. MINGALIMOVA

 Kazan (Volga Region) Federal University, Kazan

Republic Clinical Oncology Dispensary, Kazan

Intraoperative identification of the parathyroid glands in a patient with tertiary hyperparathyroidism (clinical case)

 Contact details:

Galiev I.Z. — Senior Lecturer of the Department of Surgery, Obstetrics and Gynecology

Address: 29 Sibirskiy tract, Kazan, Russian Federation, 420088, tel.: +7-951-063-31-78, e-mail: galiev-i-1990@mail.ru

 The problem of diagnosing and treatment of secondary and tertiary hyperparathyroidism has not lost its relevance to date. Radical removal of transformed parathyroid glands with simultaneous free replantation of the unchanged part ensures the restoration of phosphorus-calcium metabolism. The issues of removal with subsequent autologous transplantation of parathyroid glands are associated with a number of difficulties for specialists: small size (less than 6 x 3 x 1.5 mm) and similarity with surrounding tissues.

This paper shows the effectiveness of the use of 5 ALA derivatives for fluorescent imaging of hyperplastic and adenomatous transformed parathyroid glands in a patient with tertiary hyperparathyroidism. Visualization of the parathyroid glands before surgical treatment was not carried out in full due to the severity of the patient’s condition and the presence of contraindications for iodine contrast studies.

Key words: tertiary hyperparathyroidism, fluorescent diagnostics, parathyroid gland, parathyroidectomy.

 

 Проблема вторичного и третичного гиперпаратиреоза до настоящего времени не утратила своей актуальности. Хроническая гиперфункция паращитовидных желез, обусловленная автономно функционирующими опухолями при первичном гиперпаратиреозе и викарной гиперплазией с последующей автономизацией и опухолевой трансформацией паращитовидных желез (ПЩЖ) при вторичном и третичном гиперпаратиреозе (ГПТ), у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, является одной из важнейших проблем клинической нефрологии и эндокринологии. Полное и радикальное удаление трансформированных паращитовидных желез с одномоментной свободной реплантацией неизмененной части обеспечивает восстановление фосфорно-кальциевого обмена [1].

Существует множество способов дооперационной визуализации паращитовидных желез (ПЩЖ). Широко известны способы визуализации ПЩЖ путем проведения ультразвукового исследования. Однако, как отмечают Е.В. Эпштейн и С.И. Матящук (2004), проблема визуализации паращитовидных желез при ультразвуковом исследовании заключается даже не в их малых размерах, а в том, что нет никакой разницы в эхогенности щитовидной железы и паращитовидных желез [2]. В Клиническом руководстве по ультразвуковой диагностике под ред. В.В. Митькова (2005) также указывается на невозможность визуализации нормальной околощитовидной железы даже высокочастотными датчиками в связи с малыми размерами и эхоструктурой, не отличающейся от эхоструктуры щитовидной железы [3]. Способ интраоперационного гамма-сканирования с радиофармпрепаратом технетрилом не позволяет визуализировать ПЩЖ в 29% случаев при первичных операциях и в 56% — при повторных вмешательствах [4]. Предложена методика визуализации ПЩЖ с использованием внутривенной инфузии раствора метиленового синего в предоперационном периоде с развитием синего окрашивания ПЩЖ [5, 6] Однако известно, что его использование может приводить к развитию острых неврологических нарушений после операции [7, 8], вследствие чего этот метод также является недостаточно эффективным и небезопасным для интраоперационной визуализации паращитовидных желез.

Способ, описанный в изобретении РФ по патенту № 2458689 (Чиссов В.И. с соавт., 2012), предлагает интраоперационную идентификацию паращитовидных желез, включающую пероральное введение раствора 5-аминолевулиновой кислоты до начала операции и проведение ее при облучении операционного поля поляризованным синим светом, также не лишен ряда недостатков [9]. В нашем патенте «Способ интраоперационной идентификации гиперплазии и опухолей паращитовидных желез у пациентов с первичным, вторичным и третичным гиперпаратиреозом» указано, что для адекватной паратиреоидэктомии не требуются высокие дозы препарата, поскольку 5-аминолевулиновая кислота способна накапливаться в любых тканях с повышенным метаболизмом, коими являются гиперплазированные и адноматозно трансформированные паращитовидные железы. Кроме того, точное соблюдение временного интервала в 120 мин после введения 5-аминолевулиновой кислоты в целях создания более яркого «свечения» тканей с повышенным метаболизмом и короткий интервал сохранения визуальной оптической концентрации не способствуют прецизионности проводимого хирургического вмешательства [10].

Клинический случай

Пациентка А, 49 лет, находится с 2014 г. на программном гемодиализе в связи с хронической почечной недостаточностью. С первых сеансов отмечены высокие показатели уровня паратгормона (ПТГ) на уровне 1500–2000 пг/мл. Получала мимпару — 80 мг длительно. Под наблюдением эндокринологов и хирургов МСЧ КФУ с 2021 г. Все попытки визуализации ПЩЖ и их ортотопической локализации либо дистопии не привели к однозначным результатам. Сцинтиграфия с технетрилом — данных об аденоме ПЩЖ нет, дистопии нет. УЗИ ПЩЖ — визуализируются по задней поверхности схожие по структуре с ПЩЖ образования 8 х 5 мм слева и 5 х 6 мм — справа. РКТ органов шеи, средостения и ОГК проведена без контрастирования из-за ХБП. В динамике уровень паратгормона не снижался. Учитывая сложившуюся ситуацию, после объяснения пациентке и с ее информированного согласия было принято решение об оперативном лечении с применением аласенса (производное 5-АЛК (аминолевулиновой кислоты)) для интраоперационной визуализации ПЩЖ.

При обращении общее состояние относительно удовлетворительное, жалобы на слабость, утомляемость, частые переломы костей. Введен аласенс из расчета 1,5 г peros, за 2,5 ч до операции.

Результаты

В условиях общей анестезии разрезом кожи по Кохеру послойно обнажена ЩЖ, мобилизована левая доля.В УФ свете длиной волны 395–400 нм выполнена визуализация предполагаемой локализации ПЩЖ, выявлено образование 15 х 10 х 8 мм алого цвета (накопленный в ПЩЖ аласенс в свете этой длины волны флуоресцирует алым светом) у нижнего полюса левой доли щитовидной железы, окружающие ткани темно-фиолетового цвета (рис. 1). Образование удалено, при дальнейшей ревизии в дневном и поляризованном свете выявлена левая верхняя паращитовидная железа 5 х 5 х 4 мм. Аналогичные манипуляции выполнены справа, визуализированы 3-я и 4-я ПЩЖ — 6 х 7 х 8 мм и 5 х 5 х 6 мм, удалены (рис. 2, 3). Часть левой верхней ПЩЖ (макроскопически наименее измененная) аутотрансплантирована в правую плечелучевую мышцу. Для удобства выявления локализации при рентгенографии (возможное развитие аденомы ПЩЖ) вместе с ПЩЖ в мышцу внедрена металлическая скоба.

Рисунок 1. Мобилизованная левая доля щитовидной железы с флуоресцирующей ПЩЖ

Figure 1. Mobilized left lobe of thyroid gland with fluorescent parathyroid gland

Рисунок 2. Мобилизованная правая доля щитовидной железы с флуоресцирующей паращитовидной железой

Figure 2. Mobilized right lobe of thyroid gland with fluorescent parathyroid gland

Рисунок 3. Правая паращитовидная железа продолжает флуоресцировать после удаления

Figure 3. The right thyroid gland continues fluorescing after removal

Послеоперационный период протекал без особенностей, в период нахождения в отделении получала гемодиализ. На следующий день после операции показатели кальция крови —1,6 ммоль/л, ионизированного кальция крови — 0,8 ммоль/л, контроль ПТГ на 2 сутки —3 пг/мл. Гистологическое заключение — светлоклеточные аденомы ПЩЖ. На 4 сутки пациентка выписана для амбулаторного лечения с рекомендациями контроля ПТГ через 2 недели.

Через 2 недели: ПТГ — 20 пг/мл, Са общий — 1.7 ммоль/л, Са ионизированный — 0.9 ммоль/л. Нормализация уровня ПТГ свидетельствует о функционировании аутотрансплантированной ПЩЖ.

Выводы

Описанный клинический случай демонстрирует сложности, которые регулярно встречаются в клинической практике хирургов, занимающихся проблемами диагностики и лечения вторичного и третичного ГПТ.

Таким образом, выполнение радикальных операций у пациентов с ВГПТ, ТГПТ следует выполнять при совершенно четком и согласованном представлении о:

–          характере консервативной терапии, ее эффективности и продолжительности;

–          показателях уровней ПТГ, кальция и фосфора крови;

–          локализации как минимум 4-х ПЩЖ, подтвержденных СГ, УЗИ, РКТ при необходимости;

–          локализации дистопированной ПЩЖ, определяющей оперативный доступ.

При наличии всей этой информации, имеющей однозначную трактовку, можно планировать оперативное лечение пациентов после совместного обсуждения с нефрологами и эндокринологами о характере послеоперационного лечения. Нормализация уровня ПТГ в послеоперационном периоде свидетельствует о эффективности аутотрансплантации ПЩЖ, что в дальнейшем дает возможность отменить заместительную терапию препаратами кальция.

Литература

1. Bilyalov A.I., Shanazarov N.A., Zinchenko S.V. Photodynamic Therapy as Alternative Method of Treatment of Metastatic Ovarian Cancer with Many Recurrence: Case Report // Bio Nano Sci. — 2020. — P. 807–810. Doi: 10.1007/s12668-020-00749-7
2. Эпштейн Е.В., Матящук С.И. Ультразвуковое исследование щитовидной железы. Атлас-руководство. — 2 изд. — Киев, 2004. — 382 с.
3. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. — М., 2005. — Т. — С. 120.
4. Norman J. Minimally Invasive Radio guided Para thyroidectomy: An Endocrine Surgeon′s Perspective// J. Nucl. Med. — 1998. — Vol. 39. — P. 15–24.
5. Кlopper P., Мое E. Demonstration of parathyroids during surgery in dog with preliminary reports of results in some clinical cases // Surgery. — 1966. — Vol. 59. — P. 1101.
6. Sweet G., Standiford S. Methylene-blue — associated encephalopathy // J. Am. Coll. Surg. — 2007. — Vol. 204 (3). — P. 454–458.
7. Kuriloff D.B., Sanbom K.V. Rapid intraoperative localization of parathyroid glands utilizing methylene blue infusion // Otolaryngol. Head Neck Surg. — 2004. — Vol. 131 (5). —P. 616–622.
8. Bradley K.W., Cameron A.J.D., Rhea L. et al. Serotonin syndrome following methylene blue infusion during parathyroidectomy: a case report and literature review // Canadian J. Anest. — 2008. — Vol. 55. — P. 36–41.
9. Чиссов В.И., Решетов И.В., Голубцов А.К., Филоненко Е.В., Севрюков Ф.Е., Крехно О.П., Кирпа Е.А. Способ интраоперационного определения паращитовидных желез. — № 2458689; заявл. 28.03.2011; опубл. 20.08.2012, Бюл. №
10. Зинченко С.В., Галиев И.З., Минабутдинов Р.М., Алиев И.Г., Билялов А.И., Вахитова Р.Ш. Способ интраоперационной идентификации гиперплазии и опухолей паращитовидных желез у пациентов с первичным, вторичным и третичным гиперпаратиреозом для адекватной паратиреоидэктомии. — № 2019142608; заявл. 28.03.2011; опубл. 23.06.2020, Бюл. № 18.

REFERENCES

1. Bilyalov A.I., Shanazarov N.A., Zinchenko S.V. Photodynamic Therapy as Alternative Method of Treatment of Metastatic Ovarian Cancer with Many Recurrence: Case Report. Bio Nano Sci, 2020, pp. 807–810. Doi: 10.1007/s12668-020-00749-7
2. Epshteyn E.V., Matyashchuk S.I. Ul’trazvukovoe issledovanie shchitovidnoy zhelezy. Atlas-rukovodstvo. 2 izd. [Ultrasound examination of the thyroid gland. Atlas-guide. 2nd ed.]. Kiev, 2004. 382 p.
3. Mit’kov V.V. Klinicheskoe rukovodstvo po ul’trazvukovoy diagnostike [Clinical guide to ultrasound diagnostics]. Moscow, 2005. Vol. 4. P. 120.
4. Norman J. Minimally Invasive Radio guided Para thyroidectomy: An Endocrine Surgeon′s Perspective. J. Nucl. Med, 1998, vol. 39, pp. 15–24.
5. Klopper P., Moe R.E. Demonstration of parathyroids during surgery in dog with preliminary reports of results in some clinical cases. Surgery, 1966, vol. 59, p. 1101.
6. Sweet G., Standiford S. Methylene-blue — associated encephalopathy. J. Am. Coll. Surg, 2007, vol. 204 (3), pp. 454–458.
7. Kuriloff D.B., Sanbom K.V. Rapid intraoperative localization of parathyroid glands utilizing methylene blue infusion. Otolaryngol. Head Neck Surg, 2004, vol. 131 (5), pp. 616–622.
8. Bradley K.W., Cameron A.J.D., Rhea L. et al. Serotonin syndrome following methylene blue infusion during parathyroidectomy: a case report and literature review. Canadian J. Anest, 2008, vol. 55, pp. 36–41.
9. Chissov V.I., Reshetov I.V., Golubtsov A.K., Filonenko E.V., Sevryukov F.E., Krekhno O.P., Kirpa E.A. Sposob intraoperatsionnogo opredeleniya parashchitovidnykh zhelez, no. 2458689; zayavl. 28.03.2011; opubl. 20.08.2012, Byul. no. 21 [A method for intraoperative determination of the parathyroid glands. no. 2458689; dec. 03/28/2011; publ. 20.08.2012, Bull. no. 21].
10. Zinchenko S.V., Galiev I.Z., Minabutdinov R.M., Aliev I.G., Bilyalov A.I., Vakhitova R.Sh. Sposob intraoperatsionnoy identifikatsii giperplazii i opukholey parashchitovidnykh zhelez u patsientov s pervichnym, vtorichnym i tretichnym giperparatireozom dlya adekvatnoy paratireoidektomii, no. 2019142608; zayavl. 28.03.2011; opubl. 23.06.2020, Byul. no. 18 [A method for intraoperative identification of hyperplasia and tumors of the parathyroid glands in patients with primary, secondary and tertiary hyperparathyroidism for adequate parathyroidectomy. no. 2019142608; dec. 03/28/2011; publ. 06/23/2020, Bull. no. 18].