УДК 616.127-004

Ф.А. ХАБИРОВ¹, Т.И. ХАЙБУЛЛИН^1, 2, Е.В. ГРАНАТОВ²

 ¹Казанская государственная медицинская академия — филиал Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования МЗ РФ, г. Казань

²Городская клиническая больница № 7 им. М.Н. Садыкова, г. Казань

 Контактная информация:

Хабиров Фарит Ахатович — д.м.н., профессор, завкафедрой неврологии

Адрес: 420061, г. Казань, ул. Бари Галеева, 6, тел.: +7-987-297-88-29, e-mail: faritkhabirov@yandex.ru

Двигательные расстройства при рассеянном склерозе (РС), формирующиеся вследствие комплексного поражения проводящих путей ЦНС, представляют собой одну из ключевых причин развития стойкой инвалидизации.

Цель исследования — изучение эффективности интегральной нейрореабилитации РС с одновременным воздействием на центральные и периферические механизмы двигательной системы с использованием навигационной транскраниальной магнитной стимуляции (НТКМС), введением нейротрофопротективного средства (НТПС) и проприоцептивного нервно-мышечного облегчения (PNF).

Материал и методы. В исследование включены 73 пациента с РС; рандомизация на основную (1) группу, которую составили 48 пациента, получавшие комплексное сочетанное воздействие нескольких реабилитационных методов: НТКМС, введение в/в НТПС и кинезиотерапии (PNF), и контрольную (2) группу, где 25 пациентов получали стандартное лечение. До и через 30 дней оценивали функцию Rivermead Motor Assessment (RMA), бытовую адаптацию по ISS и инвалидизацию по EDSS.

Результаты. В основной группе отмечено статистически значимое улучшение по RMA и ISS (p < 0,05) при отсутствии динамики EDSS; в контроле значимых изменений не было. Выраженность улучшения по RMA отрицательно коррелировала с исходным EDSS (r = 0,39; p < 0,05).

Ключевые слова: рассеянный склероз, нейрореабилитация, транскраниальная магнитная стимуляция, нейротрофопротективные средства, проприоцептивное нервно-мышечное облегчение.

 

 F.A. KHABIROV¹, T.I. KHAIBULLIN^1, 2, E.V. GRANATOV²

 ¹Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Kazan

²City Clinical Hospital No. 7 named after M.N. Sadykov, Kazan

Integral neurorehabilitation in multiple sclerosis: a breakthrough in the recovery of motor disorders

 Contact details:

Khabirov F.A. — MD, Professor, Head of the Department of Neurology

Address: 6 Bari Galeev St., 420061 Kazan, Russian Federation, tel.: +7-987-297-88-29, e-mail: faritkhabirov@yandex.ru

Motor disorders in multiple sclerosis (MS), which are formed due to a complex lesion of the CNS pathways, are one of the key causes of persistent disability.

The purpose — to study the effectiveness of integrated MS neurorehabilitation with simultaneous impact on the central and peripheral motor system mechanisms using navigational transcranial magnetic stimulation (NTCMS), the introduction of a neurotrophoprotective agent (NTPA) and proprioceptive neuromuscular facilitation (PNF).

Material and methods. The study included 73 patients with MS, randomized into the main (1) group, which consisted of 48 patients who received a complex combined effect of several rehabilitation methods (NTCMS, intravenous NTPA and kinesiotherapy (PNF)) and the control (2) group, where 25 patients received standard treatment. Before and 30 days after treatment, we evaluated the Rivermead Motor Assessment (RMA) function, ISS household adaptation, and EDSS disability.

Results. In the main group, there was a statistically significant improvement in RMA and ISS (p < 0.05) in the absence of EDSS dynamics; there were no significant changes in the control group. The expressed RMA improvement was negatively correlated with the baseline EDSS (r = 0.39; p < 0.05).

Key words: multiple sclerosis, neurorehabilitation, navigational transcranial magnetic stimulation, neurotrophoprotective agents, proprioceptive neuromuscular facilitation.

 

Основная причина стойкой утраты профессиональной и бытовой активности у пациентов с рассеянным склерозом — двигательные нарушения, первоначально обусловленные поражением кортикоспинальных трактов ЦНС [1]. Однако генез двигательных нарушений при рассеянном склерозе более сложный чем, например, при инсультах и является следствием многоочаговых воспалительных и нейродегенеративных поражений белого вещества головного и спинного мозга. Помимо пирамидной недостаточности, в развитии двигательных нарушений принимают участие также расстройства координаций движений (сенситивные, вестибулярные, мозжечковые), патологические нарушения тонуса мышц, общая повышенная утомляемость, а также нарушения в когнитивной сфере. Доля каждого патологического фактора изменчива в зависимости от выраженности клинических проявлений рассеянного склероза и тяжести множественного поражения ЦНС [2, 3].

Современная нейрореабилитация при рассеянном склерозе включает медикаментозную терапию и физические методы, такие как стабилометрия с биологической обратной связью (БОС) для коррекции равновесия [4–6] и тредмил-тренинг, повышающий скорость ходьбы и выносливость без усиления утомляемости [7].

Цели реабилитации при рассеянном склерозе отличаются от таковых при инсульте, поскольку полное восстановление двигательных функций недостижимо. Основная цель — адаптация к прогрессирующему дефициту. Инвалидизация обусловлена не одним синдромом (например, парезом), а комплексом взаимно отягощающих расстройств (атаксия, сенсорные нарушения, астения, когнитивный дефицит). Поэтому изолированная коррекция одного синдрома неэффективна. Однако, учитывая доминирующую роль двигательных нарушений (особенно парезов) в нарушении повседневной активности на определенных стадиях [8, 9], коррекция двигательных нарушений остается оправданным фокусом реабилитации.

Патогенез двигательных нарушений включает как центральные механизмы (дисфункция двигательных центров), так и периферические (деафферентация, контрактуры). Удельный вес каждого варьирует. Существующие реабилитационные подходы часто воздействуют изолированно на центральные или периферические звенья, тогда как необходим интегральный метод, обеспечивающий синергизм эффектов (табл. 1). Оптимальные комбинации таких подходов при рассеянном склерозе изучены недостаточно [10–12].

Таблица 1. Интегральный подход в реабилитации двигательного дефицита у пациентов с РС

Table 1. Integrated approach to rehabilitation of motor deficits in patients with MS

Центральный механизм воздействия		Периферический механизм воздействия
Активация дезогранизованных «молчаливых» мотонейтронов	Стимулирование нейропластичности и спраутинга	Сенсорная стимуляция, профилактика контрактур и мышечной гипотрофии
Навигационная транскраниальная магнитная стимуляция (НТКМС)	Нейротрофопротективные средства (НТПС)	Кинезиотерапия PNF (проприцептивное нервно-мышечное облегчение или проторение по Кабату — Кайзеру

Перспективным методом воздействия на центральные двигательные структуры является навигационная транскраниальная магнитная стимуляция (НТКМС), интегрирующая ТМС, МРТ-навигацию и электромиографию. НТКМС позволяет точно локализовать и стимулировать моторные зоны коры, воздействуя на функционально неактивные нейроны и потенциально способствуя нейропластичности [13–15]. Основной риск ТМС — провокация нежизнеугрожающих судорог [15].

Для стимуляции репаративных процессов ЦНС обосновано применение нейротрофопротективных средств НТПС, улучшающих трофику нейронов и синаптогенез [16].

Для коррекции периферического звена эффективна кинезиотерапия по методу проприоцептивного нервно-мышечного облегчения (PNF). PNF, основанный на стимуляции спинальных мотонейронов проприоцептивной афферентацией, способствует формированию новых двигательных стереотипов на уровне ЦНС. Эффективность PNF подтверждена у пациентов с рассеянным склерозом и цереброваскулярной патологией [17, 18].

Цель исследования — изучение эффективности интегральной нейрореабилитации РС с одновременным воздействием на центральные и периферические механизмы двигательной системы с использованием НТКМС, введение НТПС и PNF.

Материал и методы

Включены 73 пациента с достоверным рассеянным склерозом, рандомизированных в основную (n = 48) и контрольную (n = 25) группы. Пациенты основной группы получали комплексную реабилитацию, включавшую 1) НТКМС, 2) внутривенное введение НТПС (церебролизин) в дозе 20 мл в течение 15 дней и 3) кинезиотерапию по методу PNF. Пациенты контрольной группы проходили стандартную медикаментозную терапию в неврологическом отделении того же учреждения в аналогичный временной период. Диагноз рассеянный склероз верифицирован согласно критериям МакДональда [19]. Группы были сопоставимы по основным клинико-демографическим параметрам и получаемой симптоматической терапии.

НТКМС: выполнялась на аппарате «Нейро-МС» («Нейрософт», Россия) по протоколу: частота 5 Гц, режим «стимуляция 5 с / пауза 25 с», 500 импульсов за процедуру, продолжительность процедуры составила 10 мин. Интенсивность стимуляции устанавливалась индивидуально (80% от порога появления минимальных движений в конечностях). Курс составил 12 процедур.

Кинезиотерапия (PNF): индивидуально подобранные комплексы упражнений выполнялись под контролем инструктора продолжительностью 18–21 день. Больным было рекомендовано продолжить выполнение индивидуального комплекса в домашних условиях после выписки из стационара.

Оценка эффективности: всем пациентам, помимо стандартного клинического и неврологического обследований с использованием шкалы EDSS, проводилась оценка:

–          двигательной функции: по шкале оценки моторики Ривермид (Rivermead Motor Assessment, RMA);

-–         бытовой адаптации: по шкале ограничения способностей (ISS) [20].

Оценка по шкалам RMA и ISS проведена двукратно: до начала терапии и через один месяц после ее завершения (табл. 3).

Таблица 2. Частота неврологических синдромов в группах больных РС, абс. (%)

Table 2. Frequency of neurological syndromes in groups of patients with MS, abs. (%)

Проявления	Обследование группы
	I	II
Глазодвигательные нарушения	42	24
Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности	34	18
Мозжечковая атаксия	26	12
Нарушение функций тазовых органов	25	10
Астенический синдром	46	23
Трофические и вазомоторные нарушения	6	3
Двигательные расстройства (до парезов и параличей)	100	100

Таблица 3. Динамика показателей по шкалам RMA и ISS в группах, баллы

Table 3. Dynamics of indicators on RMA and ISS scales in groups, points

Показатели шкал	Обследованные группы
	I		II
	О1	О2	О1	О2
Общая оценка по шкале RMA, Me [LQ; UQ]	21 [18; 29]	27* [22; 34]	24 [20; 31]	24 [20; 32]
Оценка по шкале ISS, Me [LQ; UQ]	26 [19; 32]	19* [15; 25]	25 [17; 32]	23 [16; 31]

Примечание: О1 — оценка до начала лечения; О2 — оценка после окончания курса лечения (через 30 дней). * — статистически значимые различия (p < 0,05).

Note: O1 — assessment before treatment; O2 — assessment 30 days after completion of treatment. * — statistically significant differences (p < 0.05).

 Статистический анализ: ыыполнен с использованием программного обеспечения StatSoft Statistica 7.0 и Microsoft Excel 2003. Уровень статистической значимости соответствовал 5% (p < 0,05).

Результаты

У всех обследованных пациентов с рассеянным склерозом преобладали центральные пирамидные нарушения, что существенно ограничивало их повседневную активность и функциональные возможности, вплоть до нарушений локомоции. На фоне трехкомпонентного вмешательства в основной группе отмечено статистически значимое улучшение моторной функции по шкале Ривермид (RMA) и бытовой адаптации по шкале ограничения способностей (ISS); в контрольной группе значимой динамики не наблюдалось. Симптоматическая структура прочих проявлений заболевания представлена в табл. 2.

Наиболее выраженная прибавка по RMA приходилась на компонент, отражающий функции верхних конечностей (рис. 1), что указывает на улучшение ловкости и контролируемости движений кисти / предплечья, критичных для самообслуживания. Диссоциация показателей EDSS за период наблюдения статистически значимо не изменялись в обеих группах, несмотря на явные улучшения по RMA и ISS. Отмечена отрицательная корреляция между исходной инвалидизацией (EDSS) и приростом по RMA: r = 0,39; p < 0,05. Это означает, что чем выше исходный EDSS, тем меньшей оказывалась функциональная прибавка по RMA на коротком интервале последующего наблюдения. Наблюдаемая диссоциация между чувствительными функциональными шкалами (RMA/ISS) и агрегированной шкалой инвалидизации (EDSS) согласуется с тем, что краткосрочные улучшения обусловлены преимущественно адаптационными и компенсаторными механизмами (формирование новых двигательных стереотипов, экономизация движений, лучшая координация), а не быстрым регрессом структурного неврологического дефицита, который фиксирует EDSS. Отсутствие явного прироста мышечной силы при одновременном росте функциональных показателей дополнительно поддерживает гипотезу о ведущей роли сенсомоторной перенастройки и обучения (PNF как «консолидатор» эффекта нейромодуляции) и улучшения использования сохранных проводящих путей.

Рисунок 1. Положительная динамика по шкале RMA у пациентов основной группы

Figure 1. Positive dynamics on the RMA scale in patients of the main group

Обсуждение

Проведенное исследование демонстрирует значимые эффекты комплексного терапевтического подхода у пациентов с рассеянным склерозом, сопровождающимся двигательными нарушениями. Ключевым результатом является значимое улучшение двигательной функции в основной группе, получавшей тройное воздействие (НТКМС + НТПС + PNF), по сравнению с контрольной группой. Это объективно подтверждено ростом баллов по шкале восстановления моторной функции (RMA), что указывает на положительную динамику в контроле движений, координации и мышечной силе.

• Интерпретация основных результатов:
• Улучшение двигательной функции (RMA): полученные данные (p < 0,05) свидетельствуют о том, что предложенный комплексный протокол эффективно воздействует на ключевые компоненты двигательного дефицита при рассеянном склерозе. Комбинация нейромодуляции (НТКМС), направленной на усиление кортикоспинальной возбудимости и нейропластичности, нейропротекции / трофической поддержки (НТПС) и высокоспецифичной кинезиотерапии (PNF) создает синергетический эффект. PNF сыграл ключевую роль в консолидации потенциальных положительных изменений, индуцированных НТКМС и НТМС, в практические двигательные навыки.
• Повышение повседневной активности (ISS): снижение показателей по шкале ISS (p < 0,05) является клинически наиболее значимым результатом. Оно напрямую отражает улучшение способности пациентов основной группы к выполнению повседневных задач и повышение их функциональной независимости. Этот эффект логично вытекает из улучшения моторных функций (RMA) и подтверждает практическую применимость и ценность комплексного вмешательства для качества жизни пациентов. Уменьшение зависимости от посторонней помощи в быту — важный критерий успешности реабилитации.
• Стабильность инвалидизации (EDSS): отсутствие существенных изменений по расширенной шкале инвалидизации (EDSS) требует особого внимания. Этот результат подчеркивает, что наблюдаемые положительные сдвиги носят преимущественно адаптационный и компенсаторный характер, а не свидетельствуют о значимом регрессе самого патологического процесса в ЦНС или структурном восстановлении. EDSS, оценивающая в большей степени неврологический дефицит и мобильность (включая ходьбу с поддержкой / без), оказалась менее чувствительной к специфическим улучшениям в контроле движений и бытовых навыков, выявленных RMA и ISS. Это указывает на то, что терапевтическое вмешательство эффективно активирует имеющийся функциональный резерв и оптимизирует использование сохранных путей, но не преодолевает базовый уровень неврологического повреждения, определяемый EDSS.
• Ключевой фактор эффективности — время начала терапии: обнаруженная обратная корреляция между исходным уровнем инвалидизации и степенью достигнутого улучшения является критически важным наблюдением. Она четко указывает на то, что реабилитационный потенциал выше на более ранних стадиях заболевания, когда компенсаторные механизмы ЦНС и периферической нервной системы сохранны в большей степени, а патологические изменения (демиелинизация, аксональная потеря, вторичные мышечные изменения) менее выражены. Этот факт убедительно аргументирует в пользу максимально раннего внедрения интенсивных, мультимодальных реабилитационных программ, таких как использованная в исследовании, сразу после установления диагноза РС с двигательными нарушениями. Промедление с началом комплексного воздействия снижает вероятность достижения значимого функционального улучшения.
• Потенциальные механизмы действия и преимущества реабилитационного подхода:
• Центральные механизмы: НТКМС, модулируя кортикальную возбудимость, может способствовать усилению синаптической эффективности и поддержке процессов нейропластичности. Нейротрофопротективные средства, содержащие нейротрофические пептиды, потенциально оказывает нейропротективное действие и поддерживает метаболизм нейронов [21].
• Периферические и функциональные механизмы: PNF напрямую воздействует на проприоцепцию, мышечный тонус, координацию и обучение оптимальным двигательным паттернам. Он обеспечивает контекстно-специфическую тренировку, переводя потенциальные центральные эффекты НТКМС/НТПС в реальные функциональные навыки. Именно сочетание воздействия на разные уровни нервной системы (корковый, спинальный, периферический) и на разные аспекты двигательного контроля (возбудимость, трофика, обучение) создает основу для синергии, недостижимой при использовании методов по отдельности.
• Клиническая значимость и направления будущих исследований: результаты подтверждают клиническую целесообразность и эффективность предложенного тройного комплекса для улучшения двигательных функций и повышения уровня повседневной активности у пациентов с рассеянным склерозом. Комплекс направлен на максимальное использование адаптационных возможностей нервной системы. Для более точного понимания вклада каждого компонента комплекса необходимы дальнейшие исследования с дизайном, включающим группы, получающие только один или два из трех методов. Также перспективным представляется изучение долгосрочных эффектов такой терапии и ее влияние на темпы прогрессирования инвалидизации. Важно определить оптимальные протоколы (длительность, интенсивность, периодичность курсов) для пациентов с разной степенью тяжести и длительностью заболевания.
• Ограничения: к ограничениям настоящего исследования можно отнести относительно небольшой размер выборки, особенно в контрольной группе. Открытый дизайн исследования (невозможность полноценного ослепления относительно вида терапии) также мог внести определенный вклад. Не проводилось стратифицированного анализа по типам рассеянного склероза или преобладающему характеру двигательных нарушений, что могло бы дать более детализированную информацию.

Выводы

Таким образом, тройное воздействие (НТКМС + НТПС + PNF) доказало свою эффективность в улучшении моторных функций и повышении бытовой адаптации у пациентов с рассеянным склерозом. Наибольший терапевтический ответ наблюдался у пациентов с меньшей исходной инвалидизацией, что подчеркивает важность раннего начала комплексной нейрореабилитации. Стабильность показателей EDSS подтверждает адаптационную природу достигнутых улучшений. Данный подход представляет собой перспективную стратегию для функциональной реабилитации пациентов с рассеянным склерозом и требует дальнейшего изучения.

Хабиров Ф.А.

https://orcid.org/0000-0002-2572-6970

Хайбуллин Т.И.

https://orcid.org/0000-0002-5009-6683

Гранатов Е.В.

https://orcid.org/0000-0002-0589-3288

 Литература

1. Motl R.W., Balto J.M., Insari I. et al. Self-efficacy and Walking performance in PersonsWith Multiple Sclerosis // J. Neurol. Ther. — 2017. — V. 41 (2). — P. 114–118.
2. Motl R.W., Goldman M.D., Benedict R.H. Walking impairment in patients with multiple sclerosis: exercise training as a treatment option // Neuropsychiatr. Treat. — 2010. — V. 16 (6). — P. 767–774.
3. Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. Рассеянный склероз. — М.: РООИ «Здоровье человека». 2011. — 420 с.
4. Гранатов Е.В., Хабиров Ф.А., Хайбуллин Т.И. и др. Медицинская реабилитация больных рассеянным склерозом с двигательными и чувствительными нарушениями // Практическая медицина. — 2013. — № 1-1. — С. 68.
5. Тотолян Н.А. Реабилитация при рассеянном склерозе. — URL: https://medi.ru/info/11629/ (дата обращения: 23.07.2018) (in Russian).
6. Черникова Л.А., Иоффе М.Е., Бушенева С.Н. и др. ЭМГ-биоуправление и функциональнач магнитно-резонанасная томография в постинсультной реабилитации (на примере обучения точностному схвату) // Бюллетень сибирской медицины. — 2010. — Т. 9, № — С. 12–17.
7. van den Berg M., Dawes H., Wade D.T. et al. Treadmill training for individuals with multiple sclerosis: a pilot randomised trial // J. Neurol. Psychiatry. — 2006. — V. 77 (4). — P. 531–533.
8. Хабиров Ф.А., Бойко А.Н. Клиническая картина, диагностика и лечение рассеянного склероза: руководство для врачей. — M.: Медицина, 2010. — 88 с.
9. Хабиров Ф.А., Власов Я.В., Есин Р.Г. Влияние комплексной реабилиации на социальную адаптированность и качество жизни больных с рассеянным склерозом // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. Спец. вып. «Рассеянный склероз». — 2009. — Т. 109, № — С. 138–141.
10. Хабиров Ф.А., Аверьянова Л.А., Бабичева Н.Н. и др. Клиническое, нейрофизиологическое и нейровизуaлизационное изучение тремора при рассеянном склерозе // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. — 2015. — Т. 115, № 2-3. — С. 21–30. DOI: 10.17116/jnevro20151152221-30
11. Рыльский А.В. Диагностика двигательных нарушений у больных рассеянным склерозом // Уральский медицинский журнал. — 2010. — № — С. 87–89.
12. Климов Ю.А., Бойко А.Н., Попова Н.Ф. и др. Аппаратные методы реабилитации двигательных нарушений у больных рассеянным склерозом // Мануальная терапия. — 2012. — № — С. 26–34.
13. Сидякина И.В., Добрушина О.Р., Байдова Т.В. и др. Навигационная транскраниальная магнитная стимуляция в ранней реабилитации постинсультных двигательных расстройств // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. — 2013. — Т. 90, № — С. 27–30.
14. Хабиров Ф.А., Тахавиева Ф.В., Есин Р.Г. и др. Реабилиационно-профилактические мероприятия в постинсультном периоде: метод. рекомендации в 3 ч. Алгоритмы проведения реабилитационных мероприятий в раннем и позднем восстановительных периодах при острых нарушениях кровообращения. — Ч. III. — М.: Медицина, 2009. — 36 с.
15. Никитин С.С. Магнитная стимуляция в диагностике и лечении болезней нервной системы: руководство для врачей. — М.: САШКО, 2003. — 378 с.
16. Кустова М.А., Толмачев А.П., Шамалов Н.А. Влияние церебролизина на восстановление двигательной функции в процессе медицинской реабилитации // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2016. — Т. 8, № — С. 80–86. DOI: 10.14412/2074-2711-2016-2-80-86
17. Хабиров Ф.А., Хайбуллин Т.И., Григорьева О.В. Комплексный подход к реабилитации постинсультных больных с двигательным дефицитом в раннем восстановительном периоде // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. — 2010. — №  — С. 32–36.
18. Гранатов Е.В. Современная концепция комплексной реабилитации больных рассеянным склерозом: автореф. дисс. канд. мед. наук. — Казанская государственная медицинская академия, 2013. — 24 с.
19. МакДональд В.Я., Фазекас Ф., Томпсон А.Д. Диагностика рассеянного склероза // Журн. неврол и психиатр. им. С.С. Корсакова. Спец. вып. «Рассеянный склероз». — 2003. — № — С. 4–9.
20. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии: рукуводство для врачей и научных работников. — М., 2004. — 432 с.
21. Хабиров Ф.А., Хайбуллин Т.И., Гранатов Е.В. и др. Применение церебролизина у больных рассеянным склерозом в стадии регресса обострения // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. — 2016. Т. 116, № — С. 48–53. DOI: 10.17116/jnevro201611612148-53

REFERENCES

1. Motl R.W., Balto J.M., Insari I. et al. Self-efficacy and Walking performance in PersonsWith Multiple Sclerosis. J. Neurol. Phys. Ther, 2017, vol. 41 (2), pp. 114–118.
2. Motl R.W., Goldman M.D., Benedict R.H. Walking impairment in patients with multiple sclerosis: exercise training as a treatment option. Neuropsychiatr. Dis. Treat, 2010, vol. 16 (6), pp. 767–774.
3. Gusev E.I., Zavalishin I.A., Boyko A.N. Rasseyannyy skleroz [Multiple sclerosis]. Moscow: ROOI «Zdorov′ye cheloveka», 2011. 420 p.
4. Granatov E.V., Khabirov F.A., Khaybullin T.I. et al. Medical rehabilitation of patients with multiple sclerosis with motor and sensory disorders. Prakticheskaya meditsina, 2013, no. 1-1, p. 68 (in Russ.).
5. Totolyan N.A. Reabilitatsiya pri rasseyannom skleroze [Rehabilitation in multiple sclerosis], available at: https://medi.ru/info/11629/ (accessed on: 23.07.2018).
6. Chernikova L.A., Ioffe M.E., Busheneva S.N. et al. EMG biofeedback and functional magnetic resonance imaging in post-stroke rehabilitation (on the example of precision grip training). Byulleten′ sibirskoy meditsiny, 2010, vol. 9, no. 2, pp. 12–17 (in Russ.).
7. van den Berg M., Dawes H., Wade D.T. et al. Treadmill training for individuals with multiple sclerosis: a pilot randomised trial. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 2006, vol. 77 (4), pp. 531–533.
8. Khabirov F.A., Boyko A.N. Klinicheskaya kartina, diagnostika i lecheniye rasseyannogo skleroza: rukovodstvo dlya vrachey [Clinical picture, diagnosis, and treatment of multiple sclerosis: a guide for physicians]. Moscow: Meditsina, 2010. 88 p.
9. Khabirov F.A., Vlasov Ya.V., Yesin R.G. Impact of comprehensive rehabilitation on social adaptation and quality of life of patients with multiple sclerosis. Zhurn. nevrol. i psikhiatr. im. S.S. Korsakova. Spets. vyp. «Rasseyannyy skleroz», 2009, vol. 109, no. 7, pp. 138–141 (in Russ.).
10. Khabirov F.A., Aver′yanova L.A., Babicheva N.N. et al. Clinical, neurophysiological, and neuroimaging study of tremor in multiple sclerosis. Zhurn. nevrol. i psikhiatr. im. S.S. Korsakova, 2015, vol. 115, no. 2-3, pp. 21–30 (in Russ.). DOI: 10.17116/jnevro20151152221-30
11. Ryl′skiy A.V. Diagnostics of movement disorders in patients with multiple sclerosis. Ural′skiy meditsinskiy zhurnal, 2010, no. 10, pp. 87–89 (in Russ.).
12. Klimov Yu.A., Boyko A.N., Popova N.F. et al. Hardware methods for rehabilitation of movement disorders in patients with multiple sclerosis. Manual′naya terapiya, 2012, no. 3, pp. 26–34 (in Russ.).
13. Sidyakina I.V., Dobrushina O.R., Baydova T.V. et al. Navigational transcranial magnetic stimulation in early rehabilitation of post-stroke movement disorders. Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoy fizicheskoy kul′tury, 2013, vol. 90, no. 4, pp. 27–30 (in Russ.).
14. Khabirov F.A., Takhaviyeva F.V., Yesin R.G. et al. Reabiliatsionno-profilakticheskiye meropriyatiya v postinsul′tnom periode: metod. rekomendatsii v 3 ch. Algoritmy provedeniya reabilitatsionnykh meropriyatiy v rannem i pozdnem vosstanovitel′nykh periodakh pri ostrykh narusheniyakh krovoobrashcheniya. Ch. III [Rehabilitation and preventive measures in the post-stroke period: method. recommendations in 3 parts. Algorithms for conducting rehabilitation measures in the early and late recovery periods of acute circulatory disorders. Part III]. Moscow: Meditsina, 2009. 36 p.
15. Nikitin S.S. Magnitnaya stimulyatsiya v diagnostike i lechenii bolezney nervnoy sistemy: rukovodstvo dlya vrachey [Magnetic stimulation in the diagnosis and treatment of diseases of the nervous system: a guide for physicians]. Moscow: SASHKO, 2003. 378 p.
16. Kustova M.A., Tolmachev A.P., Shamalov N.A. The effect of cerebrolysin on the restoration of motor function during medical rehabilitation. Nevrologiya, neyropsikhiatriya, psikhosomatika, 2016, vol. 8, no. 2, no. 80–86 (in Russ.). DOI: 10.14412/2074-2711-2016-2-80-86
17. Khabirov F.A., Khaybullin T.I., Grigor′yeva O.V. ntegrated approach to rehabilitation of post-stroke patients with motor deficit in the early recovery period. Zhurn. nevrol. i psikhiatr. im. S.S. Korsakova, 2010, no.4, pp. 32–36 (in Russ.).
18. Granatov E.V. Sovremennaya kontseptsiya kompleksnoy reabilitatsii bol′nykh rasseyannym sklerozom: avtoref. diss. kand. med. nauk [Modern concept of comprehensive rehabilitation of patients with multiple sclerosis. Synopsis of Dis. PhD med. sciences]. Kazan: Kazanskaya gosudarstvennaya meditsinskaya akademiya, 2013. 24 p.
19. MakDonal′d V.Ya., Fazekas F., Tompson A.D. Diagnostics of multiple sclerosis. Zhurn. nevrol i psikhiatr. im. S.S. Korsakova. Spets. vyp. «Rasseyannyy skleroz», 2003, no. 3, pp. 4–9 (in Russ.).
20. Belova A.N. Shkaly, testy i oprosniki v nevrologii i neyrokhirurgii: rukuvodstvo dlya vrachey i nauchnykh rabotnikov [Scales, tests and questionnaires in neurology and neurosurgery: a manual for doctors and researchers]. Moscow, 2004. 432 p.
21. Khabirov F.A., Khaybullin T.I., Granatov E.V. et al. Use of Cerebrolysin in patients with multiple sclerosis at the stage of regression of exacerbation. Zhurn. nevrol. i psikhiatr. im. S.S. Korsakova, 2016, vol. 116, no. 12, pp. 48–53 (in Russ.). DOI: 10.17116/jnevro201611612148-53