УДК 617.58-005.4-036.11-089

А.А. КОЙДАН, И.В. БАТАЛИН, Д.В. ОВЧАРЕНКО, А.А. ВОРОНКОВ

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8

Койдан Анна Александровна ― аспирант кафедры факультетской хирургии, врач-сердечно-сосудистый хирург НИИ хирургии и неотложной медицины, тел. +7-931-279-67-67, e-mail: kojdan.anna@mail.ru

Баталин Игорь Вячеславович ― кандидат медицинских наук, врач-сердечно-сосудистый хирург НИИ хирургии и неотложной медицины, тел. +7-921-942-54-89, e-mail: batalin66@mail.ru

Овчаренко Дмитрий Владимирович ― кандидат медицинских наук, заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения №2 НИИ хирургии и неотложной медицины, тел. +7-911-915-93-88, e-mail: dovcharenko@rambler.ru

Воронков Андрей Александрович ― врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения №2 НИИ хирургии и неотложной медицины, тел. +7-921-576-81-27, e-mail: andrei_voronkov@mail.ru

В статье представлен клинический случай лечения пациентки с многоэтажным атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей на стадии критической ишемии в сочетании с инсулинзависимым сахарным диабетом. Выбран гибридный метод реконструкции с его пошаговым описанием. Описан клинический и ангиографический эффект данной методики.

Ключевые слова: критическая ишемия, гибридные операции.

 

A.A. KOYDAN, I.V. BATALIN, D.V. OVCHARENKO, A.A. VORONKOV

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, 6-8 Lev Tolstoy Str., Saint Petersburg, Russian Federation, 197022

 Hybrid technique of reconstruction of multilevel lesions of lower limbs arteries in a patient with critical ischemia

Koydan A.A. ― postgraduate student of the Faculty Surgery Department, cardiovascular surgeon in Scientific Research Institute of Surgery and Emergency Medicine, tel. +7-931-279-67-67, e-mail: kojdan.anna@mail.ru

Batalin I.V. ― Cand. Med. Sc., cardiovascular surgeon in Scientific Research Institute of Surgery and Emergency Medicine, tel. +7-921-942-54-89, e-mail: batalin66@mail.ru

Ovcharenko D.V. ― Cand. Med. Sc., Head of the Department of Roentgen-Surgical Methods of Diagnosing and Treatment №2 of Scientific Research Institute of Surgery and Emergency Medicine, tel. +7-911-915-93-88, e-mail: dovcharenko@rambler.ru

Voronkov A.A. ― endovascular surgeon of Roentgen-Surgical Methods of Diagnosing and Treatment №2 of Scientific Research Institute of Surgery and Emergency Medicine, tel. +7-921-576-81-27, e-mail: andrei_voronkov@mail.ru

The article presents a case of treatment of multilevel arteriosclerotic lesions of lower limbs arteries in a patient with critical ischemia combined with insulin-dependent diabetes mellitus. Hybrid reconstruction technique was chosen; its detailed description is given. The clinical and angiographic effects of the treatment is described.

Key words: critical ischemia, hybrid reconstruction.

 

В настоящее время лечение пациентов с многоуровневым атеросклеротическим поражением артериального русла нижних конечностей остается весьма сложной и нерешенной проблемой. Согласно данным Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease от 2016 года из всех пациентов с поражением артерий нижних конечностей критическая ишемия развивается только у 10-15% пациентов [1]. По данным некоторых авторов, частота различных вариантов поражений артерий нижних конечностей среди населения земного шара старше 25 лет составляет 8,3%. При этом клинические симптомы заболевания проявляются только у 10-35% этой категории больных [2-4]. Несмотря на развитие сосудистой хирургии, до сих пор большинство пациентов с хронической ишемией в стадии IIБ (по Покровскому ― Фонтейну) попадают в общехирургический стационар и проходят там лечение длительное время. В результате большое количество этих больных обращаются за специализированной помощью уже с явлениями критической ишемии [5, 6]. Проблема критической ишемии нижних конечностей в нашей стране стоит очень остро: число пациентов с данным заболеванием неуклонно возрастает. В Российской Федерации окклюзирующие заболевания артерий нижних конечностей у лиц моложе 45 лет занимают второе место среди причин первичной инвалидности. К сожалению, процент сохранения конечности в результате комплексного лечения облитерирующих заболеваний артерий в РФ далек от лучших мировых стандартов. Естественное течение критической ишемии нижних конечностей неутешительно: лишь в 80% возможно выполнение полноценных сосудистых реконструкций (открытых и эндоваскулярных), в 20% — поражения признаются нереконструктабельными, требуя выполнения первичной ампутации [7]. Выбор хирургической тактики при атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей в нескольких анатомических зонах всегда представляет дилемму между стремлением максимально восстановить кровоток в пораженной нижней конечности, расширением объема операции и возрастанием операционной травмы. А поражение дистального артериального русла расценивается как неблагоприятный фактор, снижающий вероятность успешного выполнения реконструкции и общую продолжительность жизни [8]. Если у пациента с многоуровневым поражением артерий нижних конечностей имеются трофические нарушения, то восстановление кровотока только по глубокой бедренной артерии без восстановления магистрального кровотока в бедренно-подколенном сегменте и артериях голени в большинстве случаев не позволяет добиться компенсации ишемии и заживлению трофических расстройств. В связи с этим возникает необходимость выполнения многоэтажной реконструкции [9]. В то же время, одномоментные открытые многоэтажные реконструкции приводят к большей операционной травме, а это ведет к возрастанию операционного риска и более высоких показателей летальности, срокам нетрудоспособности в сравнении с эндоваскулярными вмешательствами [10, 11]. Одним из способов решения проблемы лечения больных с множественным поражением артерий нижних конечностей является использование гибридной технологии, то есть рентгенэндоваскулярной реконструкции одного артериального сегмента в сочетании с шунтирующей операцией другого [12, 13].

 Клинический случай

Пациентка С., 1957 года рождения, поступила в клинику с жалобами на боли в покое в правой стопе, из-за которых больная не спит ночью. При изучении анамнеза заболевания выявлено, что пациентка длительное время курит, употребляя 1 пачку сигарет в день. В течение последних 7 лет отмечала боли в икроножных мышцах при ходьбе до 500 метров. С течением времени дистанция безболевой ходьбы уменьшалась. Около полугода назад появились боли в покое в правой стопе, через 2 месяца отметила некрозы на пальцах правой стопы. При осмотре общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, влажные. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное с жестким оттенком, хрипов нет. ЧДД ― 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, 76 уд. в минуту. АД на правой плечевой артерии ― 140/90 мм рт. ст., на левой ― 130/90 мм рт. ст. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления не нарушены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Местно: пульсация на обеих общих бедренных артериях сохранена, дистально справа не определяется. Кожные покровы правой голени и стопы бледные, прохладные на ощупь, на I пальце и у основания IV пальца сухой некроз. По данным ЭКГ― ритм синусовый, без очаговой патологии. Возрастные показатели в пределах возрастных норм. Из сопутствующей патологии у больной инсулинозависимый сахарный диабет 2 типа, диабетическая ангиополинейропатия 3 ст. Аутоиммунный тиреоидит (лабораторно подтвержден эутиреоз). Гипертоническая болезнь III ст., риск 4. Ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз. Ишемическая болезнь головного мозга, состояние после ОНМК в ПСМА в 2003 году.

Больной была выполнена поэтажная допплерография с определением плече-лодышечного индекса. Выявлено наличие критического резерва ходьбы справа, ЛПИ составил 0,34, время восстановление кровотока более 15 минут. По результатам аорто-артериографии нижних конечностей (рис. 1-4) имеется окклюзия правой поверхностной бедренной артерии от устья, тибио-перонеальный ствол и всех артерий голени.

Рисунок 1.

Окклюзия поверхностной бедренной артерии

Рисунок 2.

Окклюзия тибио-перонеального ствола и всех артерий голени

Рисунок 3.

Коллатеральный кровоток по малоберцовой артерии

Рисунок 4.

Проксимальный анастомоз аутовены с общей бедренной артерией. В аутовенозный шунт установлен интродьюсер

Рисунок 5, 6.

Ангиография после операции. Бедренно-подколенный шунт

Рисунок 7, 8.

Артерии голени и стопы

Из коллатералей контрастируется только малоберцовая артерия от средней трети. В этих условиях реконструктивная операция только в бедренно-подколенного сегменте будет неэффективной из-за отсутствия достаточных путей оттока. По оценке операбельности данного варианта поражения артериального русла восстановление кровотока на уровне бедренно-подколенного сегмента будет недостаточно. Такая тактика приведет к высокому риску раннего тромбоза шунта, вследствие отсутствия проходимости артерий голени, и как результат увеличению периферического сопротивления. Принято решение выполнить бедренно-подколенное шунтирование ниже уровня коленной щели и одномоментную балонную ангиопластику тибиоперонеального ствола и начального сегмента малоберцовой артерии в условиях рентген-операционной. В качестве трансплантата была выбрана большая подкожная вена с той же конечности.

Описание операции. Под эпидуральной анестезией разрезом в верхней трети правой голени выделена подколенная артерия в дистальной трети, где она относительно мягкая, не пульсирует. Одновременно разрезом в верхней трети правого бедра выделены бедренные артерии. Общая бедренная и глубокая бедренная артерии относительно мягкие, хорошо пульсируют. Поверхностная бедренная артерия окклюзирована от устья. Из отдельных разрезов на бедре и голени взята большая подкожная вена, диаметром 5 мм и приготовлена в качестве шунта. Выполнено бедренно-дистально-подколенное шунтирование аутовеной с наложением дистального анастомоза с подколенной артерией над устьем передней больше-берцовой артериипо типу «конец в бок» и проксимального анастомоза с общей бедренной артерией по типу «бок в бок». В проксимальный участок шунта через культю длиной 2 см зону проксимального анастомоза заведен интродьюсер размером 6F и закреплен двумя лигатурами, в проксимальной его части выведен на кожу через прокол и зафиксирован к коже одним узловым швом. После снятия зажимов отмечена удовлетворительная пульсация бедренных артерий, аутовенозного шунта и подколенной артерии. Гемостаз (рис. 9, 10). После выполнена селективная ангиография. На серии полученных ангиограмм выявлены: окклюзия поверхностной бедренной артерии, тибиоперонеального ствола, контрастируется аутовенозный шунт без гемодинамически значимых стенозов, гипоплазия передней большеберцовой и аплазия задней большеберцовой артерий, окклюзия большеберцовой артерии в начальном отделе (вариант деления подколенной артерии тип IIIС). Выполнена интралюминальная реканализация окклюзии тибиоперонеального ствола и начального отдела малоберцовой артерии, выполнена балонная ангиопластика пораженных артериальных сегментов последовательно балонными катетерами 2,0-80 мм, 2,5-120 мм и 3,0-200 мм. В область резидуального стеноза тибиоперонеального ствола имплантирован BMS стент 3,5х23 мм. Удален интродьюсер с перевязкой культи большой подкожной вены. Достигнут хороший ангиографический результат (рис. 5, 6). На 10-е сутки пациентке выполнена некрэктомия в пределах здоровых мягких тканей на дистальной фаланге I пальца и у основания IV пальца правой стопы. Через 1 месяц после операции трофические изменения полностью зажили. В течение 12-ти месяцев пациентка получала двойную дезаггрегантную терапию (аспирин + клопидогрель).

Контрольный осмотр через 6, 12 и 24 месяца, при которых определяется пульсация на бедренных и подколенных артериях, трофических расстройств нет. Проходимость шунта подтверждена результатами ультразвуковой допплерографии. Ишемия конечности соответствует стадии II А справа по Фонтейну ― Покровскому.

В данном клиническом случае показано сочетание двух методов борьбы с мультифокальным атеросклерозом, что ранее было невозможным. Учитывая тяжесть сопутствующей патологии, выбранная хирургическая тактика для данной пациентки была наиболее оптимальной.

 Заключение

Сочетание открытой шунтирующей операции и эндоваскулярной коррекции дистального русла, несомненно, является современным и эффективным методом хирургического лечения больных с многоэтажным окклюзионно-стенотическим поражением артерий нижних конечностей. Высокая эффективность гибридных вмешательств позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с окклюзионно-стенотическими поражениями магистральных артерий, а их малая травматичность ― оказывать помощь более тяжелым больным с выраженной сопутствующей патологией, ранее считавшимися неоперабельными.

ЛИТЕРАТУРА

1. Gerhard-Herman MD, et al. 2016 AHA/ACC Lower Extremity PAD Guideline: Executive Summary. ― P. 25.
2. Blanes J.I., Cairols M.A., Marrugat J. ESTIME Collaborators. Prevalence of peripheral artery disease and its associated risk factors in Spain: The ESTIME Study // Int. Angiol. ― 2009. ― 28 (1). ― P. 20-25.
3. Fowkes F.G., Housley E., Cawood E.H., Macintyre C.C. et al. Edinburgh Artery Study: prevalence of asymptomatic and symptomatic peripheral arterial disease in the general population // Int. J. Epidemiol. ― 1991. ― 20 (2). ― P. 384-392.
4. Nehler M.R., Duval S., Diao L., et al. Epidemiology of peripheral arterial disease and critical limb ischemia in an insured national population // J. Vasc. Surg. ― 2014. ― 60 (3). ― P. 686-695. doi: 10.1016/j.jvs.2014.03.290
5. Гавриленко А.В., Скрылев С.И., Кузубова Е.А. Выбор хирургической тактики и методики реваскуляризации после неэффективных реконструктивных сосудистых операций на нижних конечностях // Анналы хирургии. ―2001. ― 1. ― С. 48-53.
6. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей. ― М., 1979. ― 324 с.
7. Юзифович О.О., Сафонов Н.В., Максимкин Д.А., Файбушевич А.Г. Опыт применения гибридных вмешательств в лечении пациентов с критической ишемией нижних конечностей // Журнал научных статей здоровье и образование в XXI веке. ― М.: Сообщество молодых врачей и организаторов здравоохранения. ― 2014. ― Т. 16, №4. ― С. 107-108.
8. The management of severe aortoiliac occlusive disease: endovascular therapy rivals open reconstruction / Vs. Kashyap et al. // J. Vasc. Surg. ― 2008. ― Vol. 48, №3. ― P. 1451-1457.
9. Combined percutaneous endovascular iliac angioplasty and infrainguinal surgical revascularization for chronic lower extremity ischemia: preliminary result / A. Mousa et al. // Vascular. ― 2010. ― Vol. 18. ― P. 71-76.
10. Aortic reconstruction with femoral-popliteal vein: graft stenosis incidence, risk and reintervention / Aw. Beck et al. // J. Vasc. Surg. ― 2008. ― Vol. 47, №5. ― P. 36-43.
11. Rutherfords Vascular Surgery. ― 7^th Edition. ― Saunders, 2010. ― 2448 p.
12. Коков Л.С. и др. Сосудистое и внутриорганное стентирование: руководство. ― М.: ГРААЛЬ, 2003. ― 384 с.
13. Combined iliac angioplasty and infrainguinal revascularization surgery are effective in diabetic patients with multilevel arterial disease / P.L. Faries et al. // Ann. Vasc. Surg. ― 2001. ― Vol. 15, №1. ― P. 67-72.

REFERENCES

1. Gerhard-Herman M.D. et al. 2016 AHA/ACC Lower Extremity PAD Guideline: Executive Summary. P. 25.
2. Blanes J.I., Cairols M.A., Marrugat J. ESTIME Collaborators. Prevalence of peripheral artery disease and its associated risk factors in Spain: The ESTIME Study. Int. Angiol, 2009, 28 (1), pp. 20-25.
3. Fowkes F.G., Housley E., Cawood E.H., Macintyre C.C. et al. Edinburgh Artery Study: prevalence of asymptomatic and symptomatic peripheral arterial disease in the general population. Int. J. Epidemiol, 1991, 20 (2), pp. 384-392.
4. Nehler M.R., Duval S., Diao L., et al. Epidemiology of peripheral arterial disease and critical limb ischemia in an insured national population. J. Vasc. Surg, 2014, 60 (3), pp. 686-695. doi: 10.1016/j.jvs.2014.03.290
5. Gavrilenko A.V., Skrylev S.I., Kuzubova E.A. Choice of surgical tactics and methods of revascularization after ineffective reconstructive vascular operations on the lower limbs. Annaly khirurgii, 2001, 1, pp. 48-53 (in Russ.).
6. Pokrovskiy A.V. Zabolevaniya aorty i ee vetvey [Diseases of the aorta and its branches]. Moscow, 1979. 324 p.
7. Yuzifovich O.O., Safonov N.V., Maksimkin D.A., Faybushevich A.G. Experience of application of hybrid interventions in the treatment of patients with critical ischemia of the lower extremities. Zhurnal nauchnykh statey zdorov’e i obrazovanie v XXI veke, 2014, vol. 16, no. 4, pp. 107-108 (in Russ.).
8. Kashyap Vs. et al. The management of severe aortoiliac occlusive disease: endovascular therapy rivals open reconstruction. J. Vasc. Surg, 2008, vol. 48, no. 3, pp. 1451-1457.
9. Mousa A. et al. Combined percutaneous endovascular iliac angioplasty and infrainguinal surgical revascularization for chronic lower extremity ischemia: preliminary result. Vascular, 2010, vol. 18, pp. 71-76.
10. Beck Aw. et al. Aortic reconstruction with femoral-popliteal vein: graft stenosis incidence, risk and reintervention. J. Vasc. Surg, 2008, vol. 47, no. 5, pp. 36-43.
11. Rutherfords Vascular Surgery. 7th Edition. Saunders, 2010. 2448 p.
12. Kokov L.S. et al. Sosudistoe i vnutriorgannoe stentirovanie: rukovodstvo [Vascular and intraorganic stenting: guidance]. Moscow: GRAAL, 2003. 384 p.
13. Faries P.L. et al. Combined iliac angioplasty and infrainguinal revascularization surgery are effective in diabetic patients with multilevel arterial disease. Ann. Vasc. Surg, 2001, vol. 15, no. 1, pp. 67-72.