Гендерные различия и клинические особенности заболеваний печени и желчевыводящих путей
УДК 616.36
Е.С. БОДРЯГИНА1, Д.Р. АКБЕРОВА1, Д.Д. МУХАМЕТОВА1, Д.И. АБДУЛГАНИЕВА1, 2, А.Х. ОДИНЦОВА2
1Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань
2Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань
Контактная информация:
Бодрягина Евгения Сергеевна — к.м.н., ассистент кафедры госпитальной терапии.
Адрес: 420012 Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: +7 (843) 237-32-61, e-mail: snezenka@rambler.ru
Цель исследования — выявить клинические и социально-демографические характеристики пациентов с заболеваниями печени и желчевыводящих путей в зависимости от нозологии, определить гендерные различия встречаемых нами заболеваний печени.
Материал и методы. Было обследовано 292 пациента с заболеваниями гепатобилиарной системы, проходивших стационарное лечение в гастроэнтерологическом отделении РКБ, а также наблюдавшихся в амбулаторном звене.
Результаты. Среди 292 пациентов 123 (42,1%) — стеатоз, 11 (3,8%) — желчнокаменная болезнь (ЖКБ), 6 (2,1%) — синдром Жильбера, 152 (52,0%) — аутоиммунные заболевания печени (АЗП). Выявлено преобладание женского пола как среди пациентов со стеатозами печени (67,9%), так и с АЗП (91%). Пациенты мужского пола с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) имели более ранний возраст дебюта заболевания по сравнению с женским полом (47,1 (2,6) vs 53,8 (1,6)). Сопутствующие состояния пациентов с НАЖБП включали ожирение, ЖКБ, кислотозависимые заболевания, дислипидемию, нарушение моторики пищеварительного тракта и т. д.; с АЗП — артралгии, аутоиммунный тиреоидит, воспалительные заболевания кишечника и другие аутовоспалительные состояния. Основной акцент в ведении пациентов с НАЖБП делался на немедикаментозные методы терапии, включая изменение пищевого поведения и профилактику гиподинамии, тогда как у пациентов с АЗП ведущую роль играла медикаментозная терапия (иммуносупрессоры, кортикостероиды). Пациенты с НАЖБП имели более благоприятное течение болезни, позволявшее наблюдать их амбулаторно, тогда как пациенты с АЗП в большинстве случаях находились на стационарном лечении.
Ключевые слова: неалкогольная жировая болезнь печень, аутоиммунные заболевания печени, гендерные особенности, гепатит.
E.S. BODRYAGINA1, D.R. AKBEROVA1, D.D. MUKHAMETOVA1, D.I. ABDULGANIEVA1, 2, A.KH. ODINTSOVA2
1Kazan State Medical University of the Ministry of Health of Russia, Kazan
2Republic Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan
Gender differences and clinical features of liver and biliary tract diseases
Contact details:
Bodryagina E.S. — PhD (medicine), Assistant of the Department of Hospital Therapy
Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7 (843) 237-32-61, e-mail: snezenka@rambler.ru
The purpose — to reveal the clinical and socio-demographic characteristics of patients with liver and biliary tract diseases depending on nosology; to determine gender differences of the patients.
Material and methods. 292 patients with liver and biliary tract diseases were examined. The patients were on inpatient treatment in the Gastroenterology Department of the Republic Clinical Hospital or observed in the outpatient department.
Results. Among 292 patients, 123 (42,1%) had steatosis, 11 (3,8%) — cholelithiasis, 6 (2,1%) — Gilbert’s syndrome, 152 (52,0%) — autoimmune liver disease (AILD). The prevalence of females was revealed among patients with both hepatic steatosis (67,9%) and AILD (91%). Male patients with non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) had an earlier age of disease onset compared to female patients (47,1 (2,6) vs 53,8 (1,6)). Associated conditions in patients with NAFLD included obesity, cholelithiasis, acid-related diseases, dyslipidemia, impaired motility of the digestive tract, etc.; in patients with AILD — arthralgia, autoimmune thyroiditis, inflammatory bowel disease and other autoinflammatory conditions. The main focus in the management of NAFLD patients was made on non-drug therapy methods, including changes in eating behavior and prevention of hypodynamia, while in patients with AILD drug therapy (immunosuppressants, corticosteroids) played the main role. Patients with NAFLD had a more favorable course of the disease, which made it possible to observe them in the outpatient department, while patients with AILD mostly got inpatient treatment.
Key words: non-alcoholic fatty liver disease, autoimmune liver diseases, gender characteristics, hepatitis.
Хронические гепатиты включают широкий спектр нозологически самостоятельных диффузных воспалительных заболеваний печени различной этиологии. Наиболее распространенными среди невирусных гепатитов являются неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), алкогольное поражение, аутоиммунные заболевания печени (АЗП).
На сегодняшний день НАЖБП привлекает внимание широкого круга специалистов как в нашей стране, так и за рубежом. НАЖБП имеет три стадии развития: 1) жировой гепатоз или стеатоз — жировое перерождение печени; 2) неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) — характеризуется появлением признаков воспаления на фоне жирового перерождения печени; 3) неалкогольный цирроз печени. Жировой гепатоз ассоциируется с патологическим внутри- и/или внеклеточным отложением жировых капель. Морфологическим критерием жирового гепатоза является содержание триглицеридов в печени свыше 10% сухой массы [1]. По последним данным распространенность НАЖБП в Западной Европе составляет 20–30%, в странах Азии — 15%. В России, согласно открытому многоцентровому рандомизированному проспективному исследованию — наблюдение DIREG_L_01903, проведенному в 2007 г., НАЖБП была выявлена у 26,1% пациентов, среди них цирроз печени обнаружен у 3% больных, стеатоз — у 79,9%, стеатогепатит — у 17,1%. Выявлено увеличение частоты заболевания с увеличением возраста пациентов — в возрастной группе до 48 лет НАЖБП отмечалась 15,0%, от 48 лет — у 37,4% [2].
При АЗП наблюдается гетерогенность клинических проявлений, что приводит к поздней диагностике и прогрессированию хронических поражений печени аутоиммунного генеза: аутоиммунного гепатита (АИГ), первичного билиарного холангита (ПБХ), синдрома перекреста. Вариантные формы различных заболеваний печени аутоиммунной этиологии (АИГ) и холестатических заболеваний печени (ПБХ, или первичный склерозирующий холангит (ПСХ)), называют синдромом перекреста [3]. Наиболее частыми из АЗП являются ПБХ и АИГ. Распространенность от 50 до 200 случаев на 1 млн населения. В Европе частота АИГ составляет 11,6–18,3 на 100 тыс. населения [4]. Распространенность ПСХ составляет 2–7 случаев на 100 тыс. населения. Распределение возраста у пациентов с АЗП считается бимодальным, с пиками во время полового созревания и между четвертой и шестой декадами жизни [5].
Особый интерес вызывают гендерные различия заболеваний печени. Ранее в европейских исследованиях была установлена более высокая распространенность НАЖБП у женщин в возрасте 40–50 лет [6]. По данным экспертов ВОЗ, каждая 5-я женщина и каждый 10-й мужчина в Европе страдают патологией печени и желчевыводящих путей [7]. Согласно последним данным, напротив, мужской пол является фактором риска НАЖБП — в США его частота у мужчин всех возрастов почти в 2 раза выше. Тем не менее доказано, что после наступления менопаузы распространенность НАЖБП у женщин не только увеличивается сама по себе, но и приводит к более высокому риску сердечно-сосудистых заболеваний, чем у мужчин соответствующего возраста [6]. Что касается АЗП, в эпидемиологических исследованиях было показано преобладание пациентов женского пола. Среди пациентов с АИГ 71–95% женщины [8], при ПБХ также превалируют женщины — 90–95% случаев [9–10], тогда как ПСХ в два раза чаще встречается у мужчин [11].
Патофизиология гендерных различий заболеваний печени до конца не изучена. Определено влияние половых гормонов на окислительные процессы и метаболизм, различная транскрипция генов у женщин и мужчин в ответ на повреждение, а также половые различия в иммунной регуляции. Основным объяснением более высокой распространенности НАЖБП среди женщин старше 50 лет является то, что эндогенные эстрогены играют защитную роль при НАЖБП, опосредованно через влияние на висцеральное ожирение и развитие метаболического синдрома.
Изучается влияние женского пола также на частоту и выраженность развития осложнений НАЖБП. У женщин чаще встречаются более тяжелые фиброзы печени на фоне НАЖБП, чем у мужчин [12]. Была выявлена высокая вероятность развития сопутствующего лекарственного поражения печени среди пациентов в возрастной группе старше 50 лет [13].
Диагностика и терапия заболеваний гепатобилиарной системы должна проводиться с учетом гендерных особенностей пациентов, которые требуют дальнейшего изучения.
Цель исследования — выявить клинические и социально-демографические характеристики пациентов с заболеваниями печени и желчевыводящих путей в зависимости от нозологии, определить гендерные различия встречаемых нами заболеваний печени.
Материал и методы
Нами было обследовано 292 пациента с заболеваниями гепатобилиарной системы, проходивших стационарное лечение в гастроэнтерологическом отделении РКБ, а также наблюдавшихся в амбулаторном звене, подписавших информированное согласие. Всем пациентам проводилось полное клиническое обследование, включавшее в себя лабораторную и инструментальную диагностику. Диагноз выставлялся в соответствии с актуальными рекомендациями по ведению пациентов с заболеваниями печени (АИГ — EASL (2015) [14] и AASLD (2019) [8], ПБХ — EASL (2017) [15], АИГ/ПБХ — IAIHG (2011) [16], НАЖБП — РОПИП и РГА (2016) [17], АБП — РОПИП (2017) [18]). Проведение исследования было одобрено Локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО Казанский ГМУ МЗ РФ и ГАУЗ «РКБ МЗ РТ». Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2013. Статистический анализ проводился с использованием программы STATISTICA 12.5 (разработчик — StatSoft.Inc). Для количественных данных, имеющих нормальное распределение, рассчитывалось среднее арифметическое и стандартное отклонений M (SD).
Результаты
Среди 292 пациентов с заболеваниями печени и желчевыводящих путей 123 (42,1%) пациентов имели жировую дистрофию печени — стеатоз, 11 (3,8%) пациентов — желчнокаменную болезнь (ЖКБ) без стеатоза, 6 (2,1%) пациентов — синдром Жильбера, 152 (52,0%) пациентов с АЗП. Из 123 пациентов со стеатозом печени НАЖБП имели 109 (88,6%) больных, алкогольную болезнь печени (АБП) — 6 (4,9%), неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) — 8 (6,5%). Из 152 пациентов с АЗП с диагнозом АИГ 62 (40,7%) пациента, ПБХ — 34 (22,4%) пациента, синдромом перекреста — 52 (34,2%), ПСХ — 4 (2,7%) (рис. 1).
Рисунок 1. Распределение пациентов с заболеваниями печени по нозологиям
Figure 1. Distribution of patients with liver diseases by nosology
Из проанализированных нами социально-демографических характеристик обращали на себя внимание половые и возрастные различия в группах пациентов.
По полу пациенты с НАЖБП распределились следующим образом: женщин было 74 (67,9%) человека, мужчин — 35 (32,1%) человек. Выявлено преобладание женского пола среди пациентов со стеатозами печени. Пациенты с НАСГ распределились по полу равномерно — 4 и 4 пациента соответственно. Все пациенты с алкогольной болезнью печени были мужского пола. Среди 11 пациентов с желчнокаменной болезнью женщин было 8 (72,7%), мужчин — 3 (27,3%). Пациенты с синдромом Жильбера распределились также неравномерно: 5 (83,3%) были женщины, 1 (16,7%) — мужчина. Среди пациентов с АЗП женщин было 139 (91%), мужчин — 13 (9%). Также выявлено преобладание женского пола среди пациентов с АЗП (рис. 2). При разделении на нозологии пациентов с АЗП у лиц с АИГ в 53 (85,5%) случаях были женщины, при ПБХ — в 33 (97%) случаях, при синдроме перекреста — в 51 (98%) случае.
Рисунок 2. Распределение по полу пациентов с заболеваниями печени (%)
Figure 2. Distribution of patients with liver diseases by gender (%)
Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о более высокой распространенности заболеваний печени среди женщин, за исключением алкогольного поражения печени, выявленного у мужчин.
При анализе возрастных характеристик пациентов были получены следующие данные. Средний возраст пациентов с НАЖБП составил 50,9 (2,3) лет, при этом у женщин — 53,8 (1,6) лет, у мужчин — 47,1 (2,6) лет. Средний возраст пациентов-мужчин с алкогольной болезнью печени составил 45,7 (1,5) лет. У пациентов с ЖКБ средний возраст был 49,3 (1,4) лет, при этом у женщин – 52,3 (1,7) лет, у мужчин – 46,8 (1,3) лет. Средний возраст пациентов с синдромом Жильбера составил 36,2 (2,2) лет, при этом у женщин — 33,4 (1,6) лет, возраст единственного мужчины — 38 лет. Средний возраст пациентов с АЗП составил 51,97 (12,86) лет, при этом у женщин — 53,06 (12,22) лет, у мужчин — 41,07 (15,59) лет. При разделении по нозологиям: АИГ — 44,6 (16,7) лет (женщины — 46,8 (15,8), мужчины — 34,3 (18,7)), ПБХ — 49,6 (9,5) лет, синдром перекреста — 48,9 (10) лет, ПСХ — 33,7 (19,4) лет.
Таким образом, пациенты мужского пола имели более ранний возраст развития заболеваний печени вне зависимости от нозологии.
Учитывая высокую частоту сочетания стеатоза печени и метаболического синдрома, мы проанализировали индекс массы тела (ИМТ) пациентов с жировым гепатозом. При этом оказалось, что подавляющее число пациентов — 97 (78,9%) — имели избыток массы тела либо ожирение. Средний ИМТ у пациентов со стеатозами составил 28,6 ± 0,54, при этом пациенты с дефицитом массы тела (ИМТ < 18) — 1 (0,8%), с нормальным ИМТ (18–24,99) — 25 (20,3%), с избыточной массой тела (25–29,99) — 53 (43,1%), ожирение 1 степени (30–34,99) — 31 (25,2%), ожирение 2 степени (35–39,99) — 7 (5,7%), ожирение 3 степени (> 40) — 6 (4,9%).
Пациенты с НАЖБП имели различные сопутствующие гастроэнтерологические заболевания, среди которых наиболее часто встречались желчнокаменная болезнь (включая сладж желчного пузыря), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, дислипидемия и др. (рис. 3).
Рисунок 3. Сопутствующие состояния пациентов с НАЖБП
Figure 3. Accompanying conditions of patients with non-alcoholic fatty liver disease
При оценке сопутствующих заболеваний у пациентов с АЗП было выявлено: артралгии в 54% случаев, аутоиммунный тиреоидит (АИТ) в 30,3%, воспалительные заболевания кишечника в 1,3%, склеродермия 1,3%, бронхиальная астма 1,3%, синдром Рейно 1,3%, витилиго 0,7%, синдром Шегрена 0,7% (рис. 4).
Рисунок. 4. Сопутствующие состояния у пациентов с АЗП
Figure 4. Accompanying conditions of patients with autoimmune liver diseases
По литературным данным, до 25% пациентов с АЗП могут иметь сопутствующие аутоиммунные заболевания [9], такие как АИТ, ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др. [4]. Существует предположение, что развитие нескольких заболеваний аутоиммунной этиологии у одного пациента объясняется мозаичностью аутоиммунитета, хотя механизм данного явления до сих пор до конца не изучен [19].
Основная терапия пациентов с НАЖБП проводилась амбулаторно, использовались препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) — в 62 (44,3%) случаев, спазмолитики — 70 (50,0%), адеметионин — 8 (5,7%). Также всем пациентам была рекомендована немедикаментозная терапия жирового гепатоза — изменение образа жизни с нормализацией веса, повышением физической активности, соблюдением принципов здорового питания, коррекцией дислипидемии.
Ведение пациентов с АЗП проводилось в большинстве случаев в условиях стационара, где наряду с нефармакологическими методами лечения большое место занимали различные схемы медикаментозной терапии. Так, в 54,6% случаев терапия была с применением глюкокортикостероидов (ГКС), УДХК в 39,4%, азатиоприном в 6%. При АИГ чаще использовалась терапия с ГКС — 63%, при ПБХ — с УДХК — 79,4%, при синдроме перекреста также чаще использовалась схема с ГКС — 63,7%.
Таким образом, основной акцент в ведении пациентов с НАЖБП делался на немедикаментозные методы терапии, включая изменение пищевого поведения и профилактику гиподинамии, тогда как у пациентов с АЗП ведущую роль играла медикаментозная терапия. Пациенты с НАЖБП имели более благоприятное течение болезни, позволявшее наблюдать их амбулаторно, тогда как пациенты с АЗП в большинстве случаях находились на стационарном лечении.
Выводы
К диффузным воспалительным заболеваниям печени относится широкий спектр нозологически самостоятельных поражений печени. Среди амбулаторных пациентов наиболее распространенным заболеванием был стеатоз печени, среди госпитализированных — АЗП. Было выявлено преобладание заболеваний гепатобилиарной области у женщин, за исключением алкогольного гепатита. Пациенты мужского пола имели более ранний возраст развития заболеваний печени и желчевыводящих путей вне зависимости от нозологии по сравнению с пациентками женского пола, что вероятно можно объяснить наличием у женщин эстрогеновой защиты до наступления менопаузы.
Проанализированная нами сопутствующая патология у пациентов с заболеваниями печени показала тесную связь с основной нозологией. Среди пациентов с НАЖБП 78,9% имели избыток массы тела либо ожирение, 48% — ЖКБ, 12% — дислипидемию, что говорит о высокой вероятности развития у них метаболического синдрома и различных осложнений. Среди пациентов с АЗП более чем в половине случаев встречались артралгии, в трети случаев — АИТ, а также другие аутовоспалительные заболевания.
Подход к терапии также определялся основной нозологией. Пациенты с НАЖБП имели более благоприятное течение болезни, позволявшее наблюдать их амбулаторно, тогда как пациенты с АЗП в большинстве случаях находились на стационарном лечении.
Наиболее часто в терапии жировой дистрофии печени применялись немедикаментозные методы лечения, пациенты с АЗП получали терапию с применением ГКС, УДХК, азатиоприном.
Бодрягина Е.С.
https://orcid.org/0000-0002-9120-3588
Акберова Д.Р.
https://orcid.org/0000-0002-0109-0509,
Мухаметова Д.Д.
https://orcid.org/0000-0003-2102-0142
Абдулганиева Д.И.
https://orcid.org/0000-0001-7069-2725
Одинцова А.Х.
https://orcid.org/0000-0003-1270-5457
ЛИТЕРАТУРА
- Драпкина О.М., Гацолаева Д.С., Ивашкин В.Т. Неалкогольная жировая болезнь печени у больных с метаболическим синдромом // Клиницист. — 2007. — № 6. — С. 46–50.
- Балукова Е.В., Успенский Ю.П. Неалкогольная жировая болезнь печени и метаболический синдром // Поликлиника. — 2014. — № 2. — С. 45–48.
- Castro F.A. et al. Increased risk of hepatobiliary cancers after hospitalization for autoimmune disease // Clinical Gastroenterology and Hepatology. — 2014. — Vol. 12 (6). — P. 1038–1045. e7.
- Ивашкин В.Т. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению холестаза // Рос. журн. гастрол. гепатол. колопроктол.— 2015. — 2013. — Т. 25, № 20. — С. 41–57.
- Левитан Б.Н., Астахин А.В., Левитан Г.Б. Фактор некроза опухолей и его растворимые рецепторы II типа при хронических гепатитах и циррозах печени // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2017. — № 2 (138).
- Вовк Е.И. Неалкогольная жировая болезнь печени: от научных достижений к клиническим алгоритмам // Медицинский совет. — 2013. — № 10. — С. 46–51.
- Топчий Е.А., Опрышко В.В., Филиппов А.В., Савин А.А. Сонографические и гендерные особенности заболевания гепатобилиарной системы по данным ультразвуковых исследований. Научный форум: Медицина, биология и химия: сб. ст. по материалам II междунар. науч.-практ. конф. № 2 (2). — М.: Изд. «МЦНО», 2016. — С. 43–49.
- Mack C.L. et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis in adults and children: 2019 practice guidance and guidelines from the American Association for the study of liver diseases // Hepatology. — 2020. — Vol. 72 (2). — С. 671–722.
- Abdollahi M.R., Somi M.H., Faraji E. Role of international criteria in the diagnosis of autoimmune hepatitis // World journal of gastroenterology: WJG. — 2013. — Vol. 19 (23). — P. 3629.
- Invernizzi P., Selmi C., Gershwin M. E. Update on primary biliary cirrhosis // Digestive and Liver Disease. — 2010. — Vol. 42 (6). — P. 401–408.
- Parker D.R., Kingham J.G. Type I autoimmune hepatitis is primarily a disease of later life // QJM: monthly journal of the Association of Physicians. — 1997. — Vol. 90 (4). — P. 289–296.
- Durazzo M. et al. Gender specific medicine in liver diseases: a point of view // World Journal of Gastroenterology: WJG. — 2014. — Vol. 20 (9). — С. 2127.
- Suzuki A. et al. Associations of gender and a proxy of female menopausal status with histological features of drug‐induced liver injury // Liver International. — 2017. — Vol. 37 (11). — P. 1723–1730.
- Lohse A.W. et al. EASL clinical practice guidelines: autoimmune hepatitis // J Hepatol. — 2015. — Vol. 63 (4). — P. 971–1004.
- European Association for the Study of the Liver et al. EASL Clinical Practice Guidelines: The diagnosis and management of patients with primary biliary cholangitis // Journal of hepatology. — 2017. — Vol. 67 (1). — P. 145–172.
- Boberg K.M. et al. Overlap syndromes: the International Autoimmune Hepatitis Group (IAIHG) position statement on a controversial issue // Journal of hepatology. — 2011. — Vol. 54 (2) — P. 374–385.
- Клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации / В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская, Ч.С. Павлов и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2016. — № 2. — С. 24–42.
- Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени / В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская, Ч.С. Павлов и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2017. — № 27 (6). — С. 20–40.
- Abraham C. Inflammatory bowel disease / C. Abraham, J.H. Cho // The New England Journal of Medicine. — 2009. — Vol. 361. — P. 2066–2078.
REFERENCES
- Drapkina O.M., Gatsolaeva D.S., Ivashkin V.T. Non-alcoholic fatty liver disease in patients with metabolic syndrome. Klinitsist, 2007, no. 6, pp. 46–50 (in Russ.).
- Balukova E.V., Uspenskiy Yu.P. Non-alcoholic fatty liver disease and metabolic syndrome. Poliklinika, 2014, no. 2, pp. 45–48 (in Russ.).
- Castro F.A. et al. Increased risk of hepatobiliary cancers after hospitalization for autoimmune disease. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2014, vol. 12 (6), pp. 1038–1045. e7.
- Ivashkin V.T. et al. Clinical guidelines for the diagnosis and treatment of cholestasis. Ros. zhurn. gastrol. gepatol. koloproktol., 2015, 2013, vol. 25, no. 20, pp. 41–57 (in Russ.).
- Levitan B.N., Astakhin A.V., Levitan G.B. Tumor necrosis factor and its soluble type II receptors in chronic hepatitis and liver cirrhosis. Eksperimental’naya i klinicheskaya gastroenterologiya, 2017, no. 2 (138) (in Russ.).
- Vovk E.I. Non-alcoholic fatty liver disease: from scientific advances to clinical algorithms. Meditsinskiy sovet, 2013, no. 10, pp. 46–51 (in Russ.).
- Topchiy E.A., Opryshko V.V., Filippov A.V., Savin A.A. Sonograficheskie i gendernye osobennosti zabolevaniya gepatobiliarnoy sistemy po dannym ul’trazvukovykh issledovaniy [Sonographic and gender characteristics of the hepatobiliary system disease according to ultrasound examination data]. Nauchnyy forum: Meditsina, biologiya i khimiya: sb. st. po materialam II mezhdunar. nauch.-prakt. konf. no. 2 (2). Moscow: Izd. «MTsNO», 2016. Pp. 43–49.
- Mack C.L. et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis in adults and children: 2019 practice guidance and guidelines from the American Association for the study of liver diseases. Hepatology, 2020, vol. 72 (2), pp. 671–722.
- Abdollahi M.R., Somi M.H., Faraji E. Role of international criteria in the diagnosis of autoimmune hepatitis. World journal of gastroenterology: WJG, 2013, vol. 19 (23), pp. 3629.
- Invernizzi P., Selmi C., Gershwin M. E. Update on primary biliary cirrhosis. Digestive and Liver Disease, 2010, vol. 42 (6), pp. 401–408.
- Parker D.R., Kingham J.G. Type I autoimmune hepatitis is primarily a disease of later life. QJM: monthly journal of the Association of Physicians, 1997, vol. 90 (4), pp. 289–296.
- Durazzo M. et al. Gender specific medicine in liver diseases: a point of view. World Journal of Gastroenterology: WJG, 2014, vol. 20 (9), p. 2127.
- Suzuki A. et al. Associations of gender and a proxy of female menopausal status with histological features of drug‐induced liver injury. Liver International, 2017, vol. 37 (11), pp. 1723–1730.
- Lohse A.W. et al. EASL clinical practice guidelines: autoimmune hepatitis. J Hepatol, 2015, vol. 63 (4), pp. 971–1004.
- European Association for the Study of the Liver et al. EASL Clinical Practice Guidelines: The diagnosis and management of patients with primary biliary cholangitis. Journal of hepatology, 2017, vol. 67 (1), pp. 145–172.
- Boberg K.M. et al. Overlap syndromes: the International Autoimmune Hepatitis Group (IAIHG) position statement on a controversial issue. Journal of hepatology, 2011, vol. 54 (2), pp. 374–385.
- Ivashkin V.T., Maevskaya M.V., Pavlov Ch.S. et al. Clinical guidelines for the diagnosis and treatment of non-alcoholic fatty liver disease of the Russian Society for the Study of the Liver and the Russian Gastroenterological Association. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii, 2016, no. 2, pp. 24–42 (in Russ.).
- Ivashkin V.T., Maevskaya M.V., Pavlov Ch.S. et al. Clinical guidelines of the Russian Society for the Study of the Liver on the management of adult patients with alcoholic liver disease. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii, 2017, no. 27 (6), pp. 20–40 (in Russ.).
- Abraham C., Cho J.H. Inflammatory bowel disease. The New England Journal of Medicine, 2009, vol. 361, pp. 2066–2078.