УДК 591.413:620.179.16

 Е.Е. ФОМИНА1, 2, М.Г. ТУХБАТУЛЛИН2 , М.В. ПАНАСЮК1

1Межрегиональный клинико-диагностический центр, 420101, Казань, ул. Карбышева, д.12а

2Казанская государственная медицинская академия – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО

Минздрава России, 420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 36

 Контактная информация:

Фомина Елена Евгеньевна — кандидат медицинских наук, врач отделения ультразвуковой диагностики, тел. +7-917-273-52-59, e-mail: eefomina@mail.ru

Тухбатуллин Мунир Габдулфатович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ультразвуковой диагностики, главный внештатный специалист по ультразвуковой диагностике МЗ РТ, тел. +7-987-275-15-51, e-mail: Munir.Tuhbatullin@tatar.ru

Панасюк Михаил Валентинович — доктор медицинских наук, профессор, ведущий специалист НИИ системной медицины, отдел организации сопровождения научных исследований, тел. +7 919639-71-91, e-mail: mp3719@yandex.ru

Статья поступила: 28.02.2018, принята к печати: 28.03.2018.

В статье представлены результаты обследования 143 пациентов, контрольную группу составили 50 женщин и 50 мужчин, основную — 43 женщины с варикозной болезнью вен таза. Всем было проведено ультразвуковое ангиосканирование в аорто-мезентериальном сегменте. Были сопоставлены результаты исследования в группах. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ StatSoftStatistica 10. Показано, что некоторые показатели можно использовать как дополнительный статистический признак в диагностике варикозной болезни вен таза.

Ключевые слова: аорто-мезентериальный сегмент, угол между аортой и верхней брыжеечной артерией, ультразвуковое ангиосканирование.

(Для цитирования: Фомина Е.Е., Тухбатуллин М.Г., Панасюк М.В. Гемодинамика в аорто-мезентериальном сегменте. Практическая медицина. 2018)

Е.Е. FOMINA^1.2, М.G. TUKHBATULLIN², М.V. PANASYUK^1,2

¹Interregional Clinical-Diagnostic Center, 12a Karbyshev Str., Kazan, Russian Federation, 420101

² Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

 Hemodynamics in aorta-mesenteric segment

 Fomina E.E. ― Cand. Med. Sc., doctor of the Ultrasound Diagnostics Department, Assistant lecturer of the Department of Ultrasound Diagnostics, tel. +7-917-273-52-59, e-mail: eefomina@mail.ru

Tukhbatullin M.G. ― D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Ultrasound Diagnostics, Chief Free-lance specialist on ultrasound diagnostics of the Tatarstan Ministry of Healthcare, tel. +7-987-275-15-51, e-mail: Munir.Tuhbatullin@tatar.ru

Panasyuk M.V. — D. Med. Sc., Professor, Leading Researcher of Scientific- Research Institute for Systemic Medicine, Department of Organization of Scientific
Research Supervision, tel. +7-919-639-71-91, e-mail: mp3719@yandex.ru

  The article presents the results of examination of 143 patients. The control group consisted of 50 women and 50 men, the main group comprised 43 women with varicose veins of pelvis. All participants were subjected to ultrasound scintiangiography in aorta-mesenteric segment. The results of the study were compared in groups. Statistical data processing was performed with the StatSoftStatistica 10 software package. It was shown that some indicators can be used as an additional statistical characteristic in the diagnosing of pelvis varicose disease.

Key words: aorta-mesenteric segment, angle between aorta and superior mesenteric artery, ultrasound scintiangiography.

Введение

Для лучшего понимания гемодинамических процессов в аорто-мезентериальном сегменте необходимо знание взаиморасположения и взаимоотношения данных сосудов. Особый интерес в этой области представляет участок между аортой (АО) и верхней брыжеечной артерией (ВБА), через которую проходит левая почечная вена (ЛПВ). При сдавлении ЛПВ возникает ее компрессия, приводящая к повышению венозного давления в проксимальных отделах вены и ее притоках, что, в свою очередь, способствует развитию варикозного расширения вен малого таза и формированию варикозной болезни.

Одна из причин сдавления ЛПВ возникает вследствие отхождения ВБА от АО под острым углом, существуют единичные публикации, где угол изучают в основном с помощью компьютерной томографии [1, 2, 3]. В данных работах не указан средний угол у пациентов с венозной патологией и у пациентов без венозной патологии. Arthurs O. Jetall. изучали данный угол у детей с помощью компьютерной томографии, средний угол ВБА составил 45, 6 ° (диапазон 10.6-112.9°)[4]. Но есть мнение урологов, занимающихся варикоцеле у мальчиков, что сосуды в аорто-мезентериальном сегменте со временем изменяют свою анатомическую конфигурацию и варикоцеле исчезает, это является предметом дискуссии[5].

Гемодинамику и особенность взаиморасположения сосудов в аорто-мезентериальном сегменте у женщин страдающих варикозной болезнью вен таза (ВБВТ) нужно рассматривать как один из факторов ведущий к изменениям сосудистой гемодинамики, а возможно и органов малого таза, связанных с данным сегментом, что требует тщательного изучения. На данном этапе с помощью ультразвуковых методов исследования возможно изучение скоростных показателей и взаиморасположения сосудов в аорто-мезентериальном сегменте, что потенциально позволит обнаружить признаки сдавления ЛПВ и предварительно диагностировать возможные признаки варикоза вен таза у женщин с хроническими тазовыми болям.

Целью нашей работы было изучение ультразвуковой гемодинамики аорты и верхней брыжеечной артерии в аорто-мезентериальном сегменте, а также угол между аортой и верхней брыжеечной артерией при ультразвуковом ангиосканировании.

Материал и методы

Обследовано 143 пациента. В контрольную группу вошли пациенты без венозной патологии и характерных жалоб: это 50 женщин и 50 мужчин, средний возраст составил у женщин -49,6лет, у мужчин — 42,7 лет. В основную группу — 43 женщины с варикозной болезнью вен таза, из них 8 с синдромом аорто-мезентериальной компрессии (АМК), 35 с идиопатической формой варикозной болезни (ИФВБ), средний возраст основной группы составил37,2 лет. Ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) выполнялось на аппарате LogiqE9 (GE, HC, США)c использованием мультичастотного конвексного (1-6 МГц) датчика и следующих режимов: В-режим, цветовое допплеровское картирование (ЦДК), импульсноволновой режим. Всем пациентам в В-режиме измеряли угол между АО и ВБА — лежа в контрольной группе, в основной — лежа и стоя. Исследование проводили на голодный желудок. Конвексный датчик устанавливали вдоль аорты и в сагиттальной плоскости измеряли угол с помощью программы на ультразвуковом аппарате (рис. 1). Далее в импульсноволновом режиме изучали количественные параметры в АО и ВБА: максимальную линейную скорость кровотока(ЛСК, см/с), усредненную по времени максимальную скорость кровотока (TAMAX, см/c), пульсационный индекс (PI), индекс периферического сопротивления (RI), отношение максимальной линейной скорости кровотокаверхней брыжеечной артерии к аорте (ЛСК ВБА/АО).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ StatSoftStatistica 10. Статистический анализ межгрупповых различий проводился на основенепараметрических тестов Манна-Уитни, корреляционный анализ — на основе расчетов коэффициентов ранговых корреляций Спирмена, оценивались также выборочные средние и рассеивание значений показателей на основе стандартного отклонения при уровне значимости 95 % (p<0,05).

Рисунок. 1

 Угол между аортой и верхней брыжеечной артерией: а — у мужчины из контрольной группы, угол, лежа 95,81°; б — у женщины с идиопатической формой варикозной болезни, угол, лежа 63,31°;в — у женщины с синдромом аорто-мезентериальной компрессии, угол, лежа 13,68°

Результаты исследования и обсуждения

При исследовании контрольной группы (мужчины и женщины без венозной патологии) оценивались межгрупповые различия показателей характеризующих аотро-мезентериальный сегмент. Проведенный на основе непараметрических тестов статистический анализ межгрупповых различий позволил сделать вывод, что при уровне статистической значимости 0,05 (p < 0,05) группы пациентов «женщины без венозной патологии» и «мужчины без венозной патологии» различаются по показателям:«угол лежа» между АО и ВБА; индексыPI и RI в аорте, ЛСК ВБА/АО (табл. 1).

Таблица 1.

U критерий Манна-Уитни. Группы пациентов «женщины без венозной патологии» и «мужчины без венозной патологии». Отмеченные критерии значимы на уровне p <0,05000

Проведенный статистический анализ позволяет сделать выводы о наличии значительной тесноты связи между рядом показателей оценки состояния пациентов. Коэффициенты корреляции показателей для контрольной группы «женщины без венозной патологии» приведены в табл. 2.

Коэффициенты корреляции показателей для контрольной группы «Мужчины без венозной патологии» приведены в табл. 3.

Средние значения индекса PI в аорте для контрольных групп составили соответственно 2,935 ± 1,5446 у женщин при минимальном значении 0,64 и максимальном 6,65; 3,7006 ± 1,5875 у мужчин при минимальном значении 1,07 и максимальном 7,79. Среднее значения индекса RI в аорте для контрольных групп составили0,7616 ± 0,1048 у женщин при минимальном значении 0,49 и максимальном 1,03;0,8006 ± 0,0729 у мужчин при минимальном значении 0,62 и максимальном 1,00. Среднее значение ЛСК ВБА/АО для контрольной группы женщин составило 2,7884 ± 0,7907 при минимальном значении 1,13 и максимальном 4,47, а для контрольной группы мужчин 2,4295 ± 0,7463 при минимальном значении 0,89 и максимальном 4,2.

Это позволяет сделать вывод о том, что среднее PI у мужчин примерно на четверть больше, чем у женщин при примерно одинаковых средних индекса RI. Среднее значение ЛСК ВБА/АО для контрольной группы женщин примерно на 15 % больше, чем у контрольной группы мужчин, то есть средние почти одинаковы. Межгрупповые различия значений остальных показателей при p< 0,05 не выявлены (табл. 1).

У мужчин контрольной группы средний угол составил 89,66°, минимальный 30,96°, максимальный 140,78° при стандартном отклонении 20,52. У женщин средний угол составил 76,27°при стандартном отклонении 19,26, минимальный — 34,07°, максимальный — 119,32°(табл. 4, 5).Таким образом, средний и максимальный угол у мужчин оказались больше соответственно на 17,5 % и 18 %, чем у женщин, а минимальный меньше на 10 %.

При исследовании и сравнении контрольной группы «женщины без венозной патологии» и женщин основной группы «женщины с ИФВБ)», проведенный статистический анализ на основе непараметрических тестов позволил сделать вывод, что при уровне статистической значимости 95 % (p < 0,05) группы пациентов различаются по показателям: «угол лежа» между АО и ВБА; ЛСК в АО, RI в аорте, ЛСК ВБА/АО(табл. 6).

Коэффициенты корреляции показателей для основной группы «женщины с ИФВБ» приведены в табл. 7.

Среднее значение индекса RI в аорте для основной группы «женщины с ИФВБ» составило 0,8016 ± 0,1010 при минимальном значении 0,45 и максимальном 0,94, а отмеченные выше значения индекса для контрольной группы — 0,7616 ± 0,1048 при минимальном значении 0,49 и максимальном 1,03. Среднее значение ЛСК ВБА/АО для основной группы «женщины с ИФВБ» составило 2,0947 ± 0,6188 при минимальном значении 1,04 и максимальном 3,48. Среднее значение показателя ЛСК АО для основной группы «женщины с ИФВБ» составило 68,1035294 ± 12,5051269 при минимальном значении 43,5 и максимальном 92,8, а для контрольной группы — 51,952 ± 13,58632626 при минимальном значении 29,0 и максимальном 82,5.

Это позволяет сделать вывод о том, что средние RI основной группы и контрольной группы примерно одинаковы. Среднее значение ЛСК ВБА/АО для контрольной группы женщин примерно на 25 % больше, чем у основной группы «женщины с ИФВБ», а среднее значение показателя ЛСКАО основной группы «женщины с ИФВБ», на 31 % больше, чем контрольной группы. Межгрупповые различия значений остальных показателей при p< 0,05 не выявлены (таблица 6).

Статистический анализ позволил сделать вывод, что при уровне статистической значимости 95 % (p < 0,05) группы пациентов «женщины без венозной патологии» и«женщины с АМП»различаются по показателям: «угол лежа» между АО и ВБА и ЛСК ВБА/АО (таблица 8).

Таблица 8

 U критерий Манна-Уитни. Группы пациентов «женщины без венозной патологии» и «женщины с АМП». Отмеченные критерии значимы на уровне p <0,05000

Среднее значение ЛСК ВБА/АО для контрольной группы «женщины без венозной патологии» примерно на 21 % больше, чем у «женщин с АМП». Межгрупповые различия значений остальных показателей при p< 0,05 не выявлены (табл. 8).

У женщин основной группы «женщины с ИФВБ» средний угол лежа составил 63,28°, минимальный — 26,17°, максимальный — 144,15°, при стандартном отклонении 24,40; средний угол стоя составил 40,96° при стандартном отклонении 15,87°, минимальный — 16,80°, максимальный — 84,17°(табл. 9).

Таким образом, средние значения показателя «угол лежа» основной группы женщин «женщины с ИФВБ» оказались меньше, чем у женщин контрольной группы.

У женщин основной группы «женщины с АМП» средний угол лежа составил 29,59°при стандартном отклонении 15,48, минимальный 13,68°, максимальный 56,38°; среднее значение показателя «угол стоя» для той же группы составило 13,87° при стандартном отклонении 6,61, минимальный не определялся, максимальный 20,11° (табл. 10).

Таким образом, средние значения величин «угол лежа» и «угол стоя» у женщин с синдромом аорто-мезентериальной компрессии оказался более, чем в 2 раза меньше, чем у женщин с идиопатической формой варикозной болезни.

Следует отметить, что все выделенные три группы пациентов-женщин, включая контрольную, основную с идиопатической формой варикозной болезни и основную с синдромом аорто-мезентериальной компрессии статистически различаются по медианам показателя угла лежа между АО и ВБА при уровне значимости 0,05. Таким образом, измерение угла лежа между АО и ВБА целесообразно использовать как определяющий статистический признак в диагностике ВБВТ.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.

Литература

1. Hohenfellner M., Steinbach F., Schultz-Lampel D., et al. The nutcracker syndrome: aspects of pathophysiology, diagnosis and treatment // J Urol. — 1991. — Vol. 146. — P. 685–688.
2. Shokeir A.A., El-Diasty T.A., Ghoniem M.A. The nutcracker syndrome: new methods of diagnosis and treatment // Br J Urol. — 1994. — Vol. 74, № 2. — P. 139–143.
3. Inal M., Bilgili M.Y., Sahin S. Nutcracker Syndrome Accompanying Pelvic Congestion Syndrome; Color Doppler Sonography and Multislice CT Findings: A Case Report // IranJRadiol. 2014. — Vol.11, № 2. — Р. 1–4.
4. Arthurs O.J., Mehta U., Set P.A. Nutcracker and SMA syndromes: What is the normal SMA angle in children? // EurJRadiol. –2012. — Vol. 81. — P. 854–861.
5. Степанов В.Н., Кадыров З.А. Диагностика и лечение варикоцеле. — М.: Издательство «Трансдорнаука», 2001. — 165 с.

REFERENCES

1. Hohenfellner M., Steinbach F., Schultz-Lampel D. et al. The nutcracker syndrome: aspects of pathophysiology, diagnosis and treatment. J Urol., 1991, vol. 146, pp. 685–688.
2. Shokeir A.A., El-Diasty T.A., Ghoniem M.A. The nutcracker syndrome: new methods of diagnosis and treatment. Br J Urol., 1994, vol. 74, no. 2, pp. 139–143.
3. Inal M., Bilgili M.Y., Sahin S. Nutcracker Syndrome Accompanying Pelvic Congestion Syndrome; Color Doppler Sonography and Multislice CT Findings: A Case Report. Iran JRadiol., 2014, vol.11, no. 2, rr. 1–4.
4. Arthurs O.J., Mehta U., Set P.A. Nutcracker and SMA syndromes: What is the normal SMA angle in children? EurJRadiol., 2012, vol. 81, pp. 854–861.
5. Stepanov V.N., Kadyrov Z.A. Diagnostika i lechenie varikotsele [Diagnosis and treatment varikotsele]. Moscow: Izdatel’stvo “Transdornauka”, 2001. 165 p.