УДК 616-002.151

Р.Р. ЛУКАЕВ¹, И.Г. ТРУХАНОВА²

¹ Отделение реанимации и интенсивной терапии клиник ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России. 443079, г. Самара, пр. Карла Маркса, д. 165б

² Самарский государственный медицинский университет Минздрава России 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89

Контактная информация:

Лукаев Ринат Рифатович — врач —  анестезиолог-реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии клиник, тел. +7-917-1514511, e-mail: rinat-rean2009@yandex.ru

Труханова Инна Георгиевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой и клиникой анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи, тел. +7-927-6512-365, e-mail: innasmp@yandex.ru

Статья поступила: 8.12.2017, принята к печати: 28.03.2018.

В статье представлены результаты обследования 47 пациентов с диагнозом ГЛПС, тяжелое течение, стадия олигурии на первые сутки после поступления в инфекционное отделение. Проведен анализ биохимических показателей крови и маркера воспаления С- реактивного белка. Выполнена оценка гемодинамических показателей и состояния сердечно-сосудистой системы методом импендансной кардиографии. Выявлено повышение системного сосудистого сопротивления в сочетании с увеличением количества внутриторакальной жидкости, что сопровождается снижением индекса доставки О_2.  Для выявления выраженности влияния вторичного бактериального инфицирования на состояние центральной гемодинамики выполнен статистический анализ с оценкой корреляции С- реактивного белка с изменениями гемодинамических показателей. Определены факторы, ухудшающие газообмен и кровоснабжения тканей, способствующие отягощению течения заболевания.

Ключевые слова: ГЛПС, сердечно- сосудистая система, С- реактивный белок, импендансная кардиография.

(Для цитирования: Лукаев Р.Р., Труханова И.Г. Гемодинамические аспекты течения геморрагической лихорадки с почечным  синдромом, осложненной бактериальной инфекцией. Практическая медицина. 2018)

R.R. LUKAEV¹, I.G. TRUKHANOVA²

¹Samara State Medical University, Department of Resuscitation and Intensive Therapy of Clinics, 165b Karl Marx Str., Samara, Russian Federation, 443079

²Samara State Medical University, 89 Chapayevskaya Str., Samara, Russian Federation, 443099

 Hemodynamic aspects of the course of hemorrhagic fever with renal syndrome complicated by bacterial infection

 Lukaev R.R. —  anesthesiologist, resuscitation specialist, tel. +7-917-151-45-11, e-mail: rinat-rean2009@yandex.ru

Trukhanova I.G. —  D. Med. Sc., Professor, Head of the Department and Clinic of Anesthesiology, Resuscitation and Emergency Medical Aid, tel. +7-927-651-23-65, e-mail: innasmp@yandex.ru

The article presents the results of examination of 47 patients diagnosed “HFRS, severe course, oliguria” on the first day after admission to the Infectious Diseases Department. Blood biochemical parameters and breakout C-reactive protein marker were analyzed. The state of cardiovascular system was examined using impedance cardiography. An increase in systemic vascular resistance and an increased amount of intrathoracic fluid were observed, as well as the decline of O₂ transport. To assess the impact of secondary bacterial infections on the central hemodynamics condition, a statistic analysis was performed with the estimation of C-reactive protein correlation with the changes of hemodynamic parameters. The factors were determined which impair gas exchange and blood supply of tissues with subsequent worsening of the disease.

Key words: HFRS, cardiovascular system, C-reactive protein, impedance cardiography.

Вторичное инфицирование бактериальной флорой характерно для многих вирусных заболеваний. Не являются исключением больные с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (ГЛПС). Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) является одной из наиболее распространенных природно-очаговых инфекций в мире, в том числе на территории России (более 61 % от общего числа) [1]. Отмечается неуклонная тенденция к расширению границ очагов [2]. В ПФО регистрируется более 90 % всех диагностированных в России случаев ГЛПС [1]. Согласно данным Роспотребнадзора, за 8 месяцев 2017 года в Самарской области зарегистрировано 86 случаев (2,84 на 100 тыс. человек) заболевания геморрагической лихорадкой с почечным синдромом. По сравнению с аналогичным периодом прошлого года показатель снизился на 47,14 %. За последние 10 лет наиболее высокие уровни заболеваемости отмечены в 2008 году (607 случаев), в 2012 году (813 случаев или 25,3 на 100 тыс. населения) и 2015 году (563 случая). Для ГЛПС характерен полиморфизм клинических проявлений с вовлечением в патологический процесс многих органов и систем. Тяжесть течения и прогноз при хантавирусной инфекции связан с осложнениями, в число которых входят инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточность, геморрагический синдром, характеризующийся желудочно-кишечными кровотечениями и кровоизлияниями, которые могут стать причинами летальных исходов. Летальность при ГЛПС зависит от многих факторов и при осложненных формах, в среднем по стране, достигает от 1 до 8 %. Отсутствие на данный момент противовирусной терапии и методов профилактики с доказанной эффективностью, сохранение в основном симптоматического лечения, а также поражение лиц молодого трудоспособного возраста обуславливают актуальность этой проблемы. Продолжается активное изучение ГЛПС как в плане эпидемиологии, так и клинических проявлений этого заболевания [1, 3]. Оценивается эффективность применения различных эфферентных методов терапии в составе лечения этих больных[4]. Ряд авторов отмечает изменения как в клинических, так и в лабораторных проявлениях этого заболевания [5]. В последнее время интерес исследователей обращен на кардиопульмональные проявления хантавирусной инфекции, более характерные для клинических форм, распространенных в Северной и Южной Америке [6, 7].

Целью настоящего исследования является оценка влияния вторичной бактериальной инфекции при ГЛПС на центральную гемодинамику и течение заболевания в остром олигурическом периоде.

Задачи исследования:

1. Изучить гемодинамический статус у больных с тяжелым течением ГЛПС на момент поступления в стационар
2. Оценить влияние фактора вторичного бактериального инфицирования на состояние центральной гемодинамики и протекания основного заболевания.
3. Определить прогноз дальнейшего течения изучаемого заболевания при наличии тяжелого инфекционного осложнения.

В исследование включались больные с подтвержденным диагнозом ГЛПС тяжелое течение, олигурическая стадия, поступившие в инфекционное отделение в 2014 году. Диагноз подтверждался методом парных сыворотокреакцией непрямой иммунофлюоресценции. Средний возраст больных составил 40,69±12,59 лет. Распределение выборки по полу: всего 47 человек, их них мужчин 39 человек (83 %), женщин — 8 (17 %). Критерием исключения из исследования являлись наличие на момент поступления хронической патологии сердечно- сосудистой системы (хронической сердечной недостаточности II А стадии и выше, перенесенный инфаркт миокарда, врожденные и приобретенные пороки сердца), заболеваниями органов дыхания (хроническая обструктивная болезнь легких в стадии декомпенсации), наличие сахарного диабета I и II типов, а также иммуноскомпрометированные пациенты (ВИЧ инфекция).

Больные поступали в инфекционное отделение на 3–7 сутки от начала заболевания При поступлении проводился анализ биохимических показателей кровина аппарате СоbasIntega 400 (Швейцария). Полученные результаты отражены в таблице №1

При биохимическом исследовании в крови имеются признаки острого почечного повреждения, проявляющегося выраженным повышением показателей мочевины и креатинина. Часто встречающаяся при тяжелом течении ГЛПС гипонатриемия на начальном этапе не отмечена. Также в сыворотке крови выявлена умеренная гипопротеинемия и повышенные показатели трансфераз.

Таблица 1

Для оценки выраженности воспалительной реакции организма использовался С реактивный белок (СРБ). СРБ является одним из самых доступных маркеров острого воспаления, применяемых в широкой клинической практике. При реакции организма на воспаление уровень СРБ быстро повышается пропорционально степени воспалительного процесса, при разрешении воспаления его содержание быстро падает. Диагностическая значимость СРБ при ГЛПС отмечалась в работах Г.А. Мухетдиновой, Р.М. Фазлыевой [8, 9].

С целью изучения состояния сердечно-сосудистой системы больных с ГЛПС, влияния бактериальной инфекции на гемодинамические показатели во время протекания заболевания дополнительно проведен гемодинамический мониторинг на аппарате импендансной кардиографии и плетизмографии Niccomo (Германия).В качестве параметров гемодинамики были использованы артериальное давление (АД), ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), системное сосудистое сопротивление (ССС), индекс внутриторакальной жидкости (ИСВЖ ), показатель доставки кислорода(ДО₂).

В исследуемой группе у всех больных отмечалась стабильная гемодинамика и не использовались препараты инотропной и вазопрессорной поддержки. Среднее АД составляло 92,81±12,2 мм рт.ст. При изучении центральной гемодинамики показатели УИ и СИ находились в пределахнормыУИ=41±9,49мл/м², СИ =2,71±0,72л/мин/ м²(референтные значения УИ=30-65 мл/м², СИ =2,5-4,7 л/мин/ м²), однако сосудистое сопротивление было повышено (ССС=1555,45±705дин*сек*см^*-5при референтных значениях 742-1372 дин*сек*см^*-5).В условиях снижения объема циркулирующей крови для стабилизации АД и поддержания перфузии происходит вазоконстрикция.Для оценки скорости транспорта кислорода к тканям и адекватности кровоснабжения использован показатель доставки О₂ (ДО₂). Среднестатистический показатель ДО₂ в данной группе больных составил 486,21±128,9 (норма 520-985мл/мин/м²). При обследовании также выявлено высокое содержание внутриторакальной жидкости- ИСВЖ 28.7±8,6 (при норме 12-21).

С целью выявления корреляционных взаимосвязей между биохимическими и гемодинамическими показателями была проведена статистическая обработка данных. Статистический анализ проводился c помощью пакета статистических программStatistica 6.1 на операционной системе WindowsXP. Выполнена проверка распределения на нормальность методом критерия Шапиро –Уилка. В связи с неправильным распределением выборки оценка корреляции проводилась методом Гамма для непараметрических данных. Выявлена выраженная обратная зависимость ССС и СРБ (– 0,60, р<0,05). Наряду с этим обнаружена положительная корреляция с ударным объемом и сердечным выбросом 0,55 и 0,77, р<0,05 соответственно. При анализе взаимосвязи между ССС и ДО₂ отмечена отрицательная корреляция (-0,75, р<0,05).

У больных на ранних этапах протекания ГЛПС артериальное давление может оставаться стабильным и не отражать выраженность изменений центральной гемодинамики. Однако снижение ДО₂, несмотря на стабильность артериального давления у больных с ГЛПС ярко демонстрирует ухудшение периферического кровотока и газообмена. Механизмами ухудшения тканевой перфузии являются увеличение сосудистого сопротивления при снижении объема циркулирующей плазмы и наличие «капиллярной утечки». В норме молекулы белков не могут свободно проникать через эндотелиальный барьер. Регуляция обмена жидкости между интерстициальным пространством и сосудистым руслом обусловлена гидростатическим и онкотическим давлением внутри и вне сосуда. При повышенной проницаемости эндотелия связанной как с действием эндотоксинов, так и с гипоксией, крупные молекулы белка попадают в интерстиций по градиенту концентрации. Внутрисосудистая жидкость устремляется в интерстиций, что подтверждается повышением объема внутриторакальной жидкости. Избыточное количество внутриторокальной жидкости является фактором ухудшения газообмена в легких. В результате нарушения баланса между капилярами и альвеолами и проницаемости капиллярной стенки происходит выход жидкой части крови в ткань легкого.

Общее периферическое сопротивление сосудов и объем сердечного выброса определяют артериальное давление, необходимое для адекватной перфузии тканей и органов. Повышение СРБ, при наличии обратной зависимости к ССС, является предиктором к снижению показателя общего периферического сопротивления. Вазодилятация в этом случае будет сопровождаться увеличением емкости сосудистого русла, а в последующем, соответственно, проявляется гипотензией. В случае снижения сердечного выброса и при увеличении емкости сосудистого русла (снижение ССС) будет отмечаться артериальная гипотензия. Нарушения микроциркуляции проявляются снижением капиллярного кровотока и доставки кислорода к клеткам, с последующим развитием гипоксии. Позитивное влияние СРБ на УИ и СИ, проявляющееся на раннем этапе развития заболевания — это лишь компенсаторный механизм на вазодилятацию. Описанные изменения гемодинамики сходны с проявлениями гиповолемического шока.

Выводы

Маркер воспаления СРБ можно использовать в клинической практике для оценки выраженности воспалительного процесса при ГЛПС

Нарушения кровообращения у больных с ГЛПС могут быть связаны со вторичным бактериальным инфицированием

Выраженность проявления воспалительного ответа организма коррелируют с изменениями гемодинамики у данной группы больных и может быть использована в качестве критерия риска развития шока.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.

Литература

1. Ткаченко Е.А., Дзагурова Т.К., Берштейн А.Д. и др. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом — проблема XXI века //Вестник Российской академии естественных наук. — 2012. — Т. 12, №1. — С. 48–54.
2. Анисимова Т.А., Ефимова Э.В. Современное состояние заболеваемости геморрагической лихорадкой с почечным синдромом в регионах Приволжского федерального округа // Инфекционные болезни. Научно-практический журнал. — М., №1. — 2012. — С. 24.
3. Outinen T., Mantula P., Laine O. at all. // Haematuria is a marker for the severity of acute kidney injury but does not associate with thrombocytopenia in acute Puumalahantavirus infection. //Infection Disease (London, U.K). 2017. Nov — Dec; 49(11-12): 840–846.
4. Загидуллин И.М., Никуличева В.И., Загидуллин Ш.З. и др. // Заместительная почечная терапия при лечении острой почечной недостаточности у больных с тяжелой формой геморрагической лихорадки с почечным синдромом // Практическая медицина 3–1(50) май 2011. — С. 75–76.
5. Суздальцев А.А., Морозов В.Г., Ткаченко Е.А и др. // Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (Пуумала) в природных очагах на территории Среднего Поволжья : динамика клинико-лабораторных проявлений в 1997–2012 гг. // Инфекционные болезни , 2014. — №4. — С. 44–50.
6. Мухетдинова Г.А., Фазлыева Р.М., Фазлыев М.М. Кардиопульмональный синдром при хантавирусной инфекции // Военно-медицинский журнал. — 2012. — №6. — С. 47–51.
7. Сарксян Д.С., Малинин О.В, Малеев В.В. // Поражение легких при ГЛПС // Инфекционные болезни. — 2007. — №1. — С. 36–41.
8.  Мухетдинова Г.А., Казихинуров А.А. и др. Оценка роли С-реактивного белка при геморрагической лихорадке с почечным синдромом // Современные проблемы науки и образования. — 2012. — №2.
9. Мухетдинова Г.А., Фазлыева Р.М., Борис Г.Д. и др. Диагностическая значимость С реактивного белка при геморрагической лихорадке с почечным синдромом // Инфекционные болезни. — 2011. — Т. 9, прил. №1. — С. 256.

REFERENCES

1. Tkachenko E.A., Dzagurova T.K., Bershteyn A.D. et al. Hemorrhagic fever with a chronic syndrome is a problem of the XXI century. Vestnik Rossiyskoy akademii estestvennykh nauk, 2012, vol. 12, no. 1, pp. 48–54 (in Russ.).
2. Anisimova T.A., Efimova E.V. The current state of the incidence of hemorrhagic fever with renal syndrome in the regions of the Volga Federal District. Infektsionnye bolezni. Nauchno-prakticheskiy zhurnal, no. 1, 2012, p. 24 (in Russ.).
3. Outinen T., Mantula P., Laine O. et all. Haematuria is a marker for the severity of acute kidney injury but does not associate with thrombocytopenia in acute Puumalahantavirus infec-tion. Infection Disease (London, U.K), 2017, Nov — Dec; 49(11-12): 840–846.
4. Zagidullin I.M., Nikulicheva V.I., Zagidullin Sh.Z. et al. Replacement renal therapy in the treatment of acute renal failure in patients with severe form of hemorrhagic fever with renal syndrome. Prakticheskaya meditsina, 3–1(50), May, 2011, pp. 75–76 (in Russ.).
5. Suzdal’tsev A.A., Morozov V.G., Tkachenko E.A. et al. Hemorrhagic fever with chronic syndrome (Puumala) in natural foci in the Middle Volga region: dynamics of clinical and laboratory manifestations in 1997-2012 years. Infektsionnye bolezni, 2014, no. 4, pp. 44–50 (in Russ.).
6. Mukhetdinova G.A., Fazlyeva R.M., Fazlyev M.M. Cardiopulmonary syndrome with hantavirus infection. Voenno-meditsinskiy zhurnal, 2012, no. 6, pp. 47–51 (in Russ.).
7. Sarksyan D.S., Malinin O.V, Maleev V.V. Lung lesions with HFRS. Infektsionnye bolezni, 2007, no. 1, pp. 36–41 (in Russ.).
8. Mukhetdinova G.A., Kazikhinurov A.A. et al. Evaluation of the role of C-reactive protein in heme-morrhagic fever with renal syndrome. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya, 2012, no. 2 (in Russ.).
9. Mukhetdinova G.A., Fazlyeva R.M., Boris G.D. et al. Diagnostic significance of C re-active protein in hemorrhagic fever with renal syndrome. Infektsionnye bolezni, 2011, vol. 9, appl. no. 1, p. 256 (in Russ.).