УДК 617.7-007.681+616.379-008.64-08

В.Ф. ЭКГАРДТ¹, К.Н. ДАШЕНКО²

¹Южно-Уральский государственный медицинский университет, 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, д. 64

²Городская клиническая больница №11, 454129, г. Челябинск, ул. Дзержинского, д. 17а

Экгардт Валерий Федорович ― доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии, тел. +7-904-817-12-06, е-mail: anita1@inbox.ru

Дашенко Ксения Николаевна ― врач, тел. +7-904-817-12-06, е-mail: k.dashenko@mail.ru

Динамическое наблюдение за больными непролиферативной диабетической ретинопатией на фоне сахарного диабета 2 типа через 3 года после лазерного лечения позволило установить снижение амплитуды b-волны и увеличение показателей латентности ЭРГ, а назначение фенофибратов нивелирует отрицательное влияние лазерной коагуляции на сетчатку.

Ключевые слова: диабетическая ретинопатия, лазерная коагуляция сетчатки, фенофибрат.

 

V.F. EKGARDT¹, K.N. DASHENKO²

¹South-Ural State Medical University, 64 Vorovskogo Str., Chelyabinsk, Russian Federation, 454092

²City Clinical Hospital №11, 17a Dzerzhinskogo Str., Chelyabinsk, Russian Federation, 454129

Functions of an eye and effect of phenofibrate in a long time after laser retinal photocoagulation in patients with nonproliferative diabetic retinopathy

Ekgardt V.F. ― D. Med. Sc., Professor of the Department of Ophthalmology, tel. +7-904-817-12-06, e-mail: anita1@inbox.ru

Dashenko K.N. ― physician, tel. +7-904-817-12-06, e-mail: k.dashenko@mail.ru

Dynamic observation of patients with nonproliferative diabetic retinopathy on the background of diabetes mellitus type 2 within 3 years after laser treatment has allowed to set decrease in the amplitude of the b-wave and increase indicators of latency of electroretinography, while prescription of fenofibrates eliminates the negative effect of laser photocoagulation on retina.

Key words: diabetic retinopathy, laser retinal photocoagulation, phenofibrate.

 

Сахарный диабет (СД) во всем мире признан одним из наиболее важных неинфекционных заболеваний и является одним из самых распространенных хронических заболеваний. Диабетическая ретинопатия (ДР) является глобальной медико-социальной проблемой [1, 2]. Диабетические поражения сетчатки служат основной причиной слепоты у пациентов трудоспособного возраста во всех развитых странах [3], способствуют высокому уровню инвалидизации в России [4, 5]. Основным методом лечения ДР является лазерная коагуляция сетчатки (ЛК), адекватное и своевременное ее проведение позволяет сохранить зрение более чем в 80% случаев [6-10], однако и она имеет осложнения [11].

Цель работы ― изучить влияние ЛК сетчатки на эфункциональные показатели глаза и действие фенофибрата (трайкор) на эти показатели в отдаленные сроки у больных непролиферативной ДР. 

Материал и методы

Провели анализ результатов обследования группы пациентов, которым лазерная коагуляция сетчатки была проведена 3 года назад и они продолжали наблюдаться в городском офтальмоэндокринологическом центре. В исследование включены 34 человека (68 глаз) с ДР, развившейся на фоне 2 типа сахарного диабета. По классификации Экгардта В.Ф. [12] все больные имели непролиферативную стадию диабетической ретинопатии с угрозой развития пролиферативной на момент начала лечения. Картина глазного дна характеризовалась наличием ретинальных и преретинальных геморрагий, микроаневризм, твердого и мягкого экссудата. Всем больным была проведена ЛК по методике «решетка». Коагуляция выполнена с помощью аппарата Visulas 532s (Carl Zeiss, Германия) с длиной волны 532 нм. В среднем было выполнено 479 [534,2; 423,8] лазерных аппликаций.

Средний возраст пациентов составил 63,1 [64,9; 61,3] года, женщины составили ― 67,6% (23 человека), мужчины ― 32,4% (11человек). Часть пациентов, а именно 47,0% продолжали принимать фенофибрат (трайкор) 145 мг в сутки. Всех пациентов разделили на две подгруппы: ПГ1а ― принимающие фенофибрат ― 16 человек (32 глаза) и ПГ 2а ― не принимающие данный препарат ― 18 человек (36 глаз). Средний возраст пациентов составил в ПГ 1а ― 61,6 [63,7; 59,5] лет, в ПГ 2а ― 64,4 [67,1; 61,7] года, достоверных отличий не получено. По половому составу отличий также получено не было, преобладали женщины в обеих группах (70% в ПГ1а и 66,7% в ПГ2а), мужчин соответственно было 30 и 33,3%. Среднее количество коагулятов в ПГ1а составило 502 [595; 409], в ПГ2а ― 459 [522; 396], достоверных отличий между подгруппами не получено.

Результаты и обсуждение

По степени компенсации изначально подгруппы были сопоставимы по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c), однако через 3 года в ПГ1а наметилась тенденция к снижению этого показателя, а в ПГ2а значения практически не изменились. Данные представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Динамика HbA1c в подгруппах (m [ДИ])

Показатель HbA1c (%)	ПГ1а (ЛК+трайкор) n=32 глаза	ПГ2а (ЛК) n=36 глаз
До лечения	8,67 [9,27; 8,07]	8,41 [9,11; 7,71]
Через 3 года	7,75 [7,95; 7,65]*⁄**	8,35 [8,65; 8,05]

Примечание: * ― достоверно относительно «до лечения» (р<0,05); ** ― достоверно относительно ПГ2а (р<0,05)

В таблице 2 представлены данные по остроте зрения.

Таблица 2.

Динамика не корригированной и корригированной остроты зрения в подгруппах (m [ДИ])

ПГ1а (ЛК+трайкор) n=32 глаза		ПГ2 а (ЛК) n=36 глаз
Без коррекции до лечения	Без коррекции через 3 года	Без коррекции до лечения	Без коррекции через 3 года
0,72** [0,83; 0,61]	0,67** [0,79; 0,55]	0,52 [0,60; 0,44]	0,44 [0,52; 0,36]
С коррекцией до лечения	С коррекцией через 3 года	С коррекцией до лечения	С коррекцией через 3 года
0,93 [0,98; 0,88]	0,87** [0,92; 0,82]	0,84 [0,92; 0,76]	0,70* [0,78; 0,62]

Примечание: * ― достоверно относительно «до лечения» (р<0,05); ** ― достоверно относительно ПГ2а (р<0,05)

 

Пациенты группы ПГ1а исходно имели более высокую не корригированную и корригированную остроту зрения, через 3 года она несколько снизилась, но осталась на высоком уровне. В группе ПГ2а снижение зрения оказалось более значимым, особенно показатель корригированной остроты зрения. Данные адаптационных способностей макулярной зоны представлены в таблице 3.

 

Таблица 3.

Динамика фотостресс-теста в подгруппах (m [ДИ])

Фотостресс-тест (сек)	ПГ1а (ЛК+трайкор) n=32 глаза	ПГ2а (ЛК) n=36 глаз
До лечения	58 [62; 54]**	52 [56; 48]
Через 3 года	51 [55; 47]*	55 [58; 52]

Примечание: * ― достоверно относительно «до лечения» (р<0,05); ** ― достоверно относительно ПГ2 а (р<0,05)

 

В начале исследования в группе ПГ1а показатели адаптационных способностей макулы были ниже, чем в ПГ2а, однако через 3 года в группе ПГ1а показатели улучшаются, в группе ПГ 2а ― несколько ухудшаются. Можно сделать заключение, что лазерная коагуляция сетчатки у больных с непролиферативной стадией ДР на фоне приема фенофибрата способствует стабилизации остроты зрения и повышению адаптационных способностей макулярной зоны в отдаленном периоде.

Данные амплитудных характеристик ЭФИ общей и локальной ЭРГ представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Динамика амплитудных показателей в подгруппах (m [ДИ])

Амплитуда волн (мкВ)	ПГ1а (ЛК+трайкор) n=32 глаза		ПГ2 а (ЛК) n=36 глаз
	До лечения	Через 3 года	До лечения	Через 3 года
a-волна общей ЭРГ	118,5 [132,4; 104,6]	118,6 [131,9; 105,3]	111,9 [125,4; 98,4]	114,1 [126,5; 101,7]
b-волна общей ЭРГ	318,9 [339,3; 298,5]	265,0* [288,8; 241,2]	292,5 [307,2; 277,8]	255,0* [279,3; 230,7]
a-волна на белый светодиод	45,1 [55,1; 35,1]	48,8 [57,7; 39,9]	54,6 [63,4; 45,8]	43,8* [50,1; 37,5]
b-волна на белый светодиод	272,3 [305,8; 238,8]	258,6 [288,4; 228,8]	283,7 [312,9; 254,5]	247,8* [271,5; 224,1]
b-волна на красный светодиод	14,6 [16,1; 13,1]	15,9 [18,1; 13,7]	14,8 [16,5; 13,1]	15,1 [16,4; 13,8]

Примечание: *― достоверно относительно « до лечения» (р<0,05)

 

Исследуемые подгруппы на начало лечения были сопоставимы по амплитудным показателям общей и локальной ЭРГ. Через 3 года достоверно снижается амплитуда b-волны общей ЭРГ в обеих группах. В ПГ1а амплитуда других волн существенно не изменяется. В ПГ2 а происходит снижение амплитуды a- и b-волн на белый светодиод.

Данные изменений временных показателей (латентности) представлены в таблице 5.

 

Таблица 5.

Динамика латентности волн в подгруппах (m [ДИ])

Латентность волн (мс)	ПГ1а (ЛК+трайкор) n=32 глаза		ПГ2 а (ЛК) n=36 глаз
	До лечения	Через 3 года	До лечения	Через 3 года
a-волна общей ЭРГ	26,5 [26,8; 26,2]	27,6* [28,5; 26,7]	26,6 [27,2; 26,0]	28,8* [29,6; 28,0]
b-волна общей ЭРГ	56,4 [57,3; 55,5]	57,3* [58,6; 56,0]	56,4 [57,6; 55,2]	58,5* [59,8; 57,2]
a-волна на белый светодиод	29,5** [30,1; 28,9]	30,2 [31,3; 29,1]	30,8 [29,2; 31,4]	31,2 [32,1; 30,3]
b-волна на белый светодиод	62,0** [61,4; 62,6]	64,2 [65,9; 62,5]	63,9 [62,8; 65,0]	65,7* [67,1; 64,3]
b-волна на красный светодиод	56,5** [57,9; 55,1]	58,6*/** [59,4; 57,8]	58,9 [59,7; 58,1]	60,2* [61,3; 59,1]

Примечание: * ― достоверно относительно «до лечения» (р<0,05); ** ― достоверно относительно ПГ2а (р<0,05)

 

В обеих подгруппах через 3 года достоверно увеличивается латентность a- и b-волн общей ЭРГ, только в первой подгруппе a-волна увеличивается на 4,0%, во второй подгруппе ― на 8,2%, b-волна соответственно на 1,6 и 3,7%. Различия по остальным волнам были менее значимыми. Полученные данные согласуются с исследованиями [13-17], где отмечено опережение удлинения латентности уже на начальных стадиях ДР, но через 3 года после лазеркоагуляции эти изменения сохраняются и присоединяется снижение амплитуды особенно b-волн общей ЭРГ и на светодиоды, что возможно объясняется отрицательным влиянием лазерного излучения.

Динамика показателей порога электрической чувствительности сетчатки и лабильности зрительного нерва в подгруппах представлена в таблице 6.

Таблица 6.

Динамика ПЭЧС и ЭЛЗН в подгруппах (m [ДИ])

Показатели	ПГ1а (ЛК+трайкор) n=32 глаза		ПГ2 а (ЛК) n=36 глаз
	До лечения	Через 3 года	До лечения	Через 3 года
ПЭЧС (мсА)	75,8 [84,2; 67,4]	64,5* [69,5; 59,5]	76,0 [85,0; 67,0]	71,3* [77,6; 65,0]
ЭЛЗН (Гц)	44,5 [46,0; 43,0]	46,8* [47,4; 46,2]	44,6 [47,1; 42,1]	45,9* [47,1; 44,7]

Примечание: *― достоверно относительно «до лечения» (р<0,05)

 

Мы отметили улучшение ПЭЧС и ЭЛЗН в обеих группах через 3 года после лазеркоагуляции: в первой группе ПЭЧС снизился на 17,5%, а ЭЛЗН повысилась на 5,2%; во второй ― на 6,6 и 2,9% соответственно.

 

Выводы

1. В отдаленном периоде (через 3года) после ЛК у пациентов с непролиферативной стадией ДР отмечена стабилизация остроты зрения и улучшение адаптационных возможностей макулярной зоны на фоне приема фенофибрата.
2. Лазерная коагуляция сетчатки у больных с непролиферативной стадией ДР на фоне приема фенофибрата в меньшей мере вызывает ухудшение амплитудных и временных характеристик ЭРГ.
3. На фоне приема фенофибрата и компенсации общего состояния через 3 года после ЛК улучшились такие показатели, как порог электрической чувствительности сетчатки и лабильность зрительного нерва.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Дедов И.И. Сахарный диабет ― глобальная медико-социальная проблема современности / И.И. Дедов, М.В. Шестакова // Consilium medicum. ― ― 11. ― 12. ― С. 5-8.
2. American Diabetes Association: Standarts of medical care in diabetes ― 2011 // Diabetes Care. ― ― 34. ― Suppl 1. ― P. 4-88.
3. Астахов Ю.С. Диабетическая ретинопатия/клинические рекомендации / Ю.С. Астахов, Ф.Е. Шадричев, А.Б. Лисичкина / Из кн. «Офтальмология 2006» / Под ред. Л.К. Машетовой, А.П. Нестерова, Е.А. Егорова. ― М.: ГОЭТАР-Медиа, 2006. ― С. 178.
4. Липатов А.В. Оценка эффективности терапии препаратом Ганфорт у пациентов с вторичной неоваскулярной глаукомой при сахарном диабете / А.В. Липатов, Т.А. Чистяков, А.Г. Кузьмин, А.А. Толкачева // Вестник офтальм. ― ― Т. 130, №3. ― С. 45-46.
5. Скоробогатова Е.С. Динамика инвалидности по зрению вследствие сахарного диабета в России / Е.С. Скоробогатова, Е.С. Либман / Динамика инвалидности по зрению вследствие сахарного диабета в России // Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии. ― М., 2004. ― С. 307-310.
6. Измайлов A.C. Диабетическая ретинопатия и макулярнпый отек (диагностика и лазерное лечение): автореф. дис. … д-ра мед. наук / A.C. Измайлов. ― СПб, 2004. ― С. 46.
7. Измайлов A.C. Клиническая классификация диабетической макулопатии / A.C. Измайлов, Л.И. Балашевич // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии: сб. науч. ст. — М., 2002. ― С. 123-127.
8. Олевская Е.А. Диабетическая макулопатия: клиника, прогноз развития, дифференцированный подход к лечению: автореф. дис. … канд. мед. наук / Е.А. Олевская. ― Челябинск, 2004. — С. 24.
9. Neubauer A.S. Laser treatment in diabetic retinopathy / A.S. Neubauer, M.W. Ulbig // Ophthalmologica. ― ―Vol. 221. ― Р. 95-102.
10. Tang L.P. Therapeutic effect of argon green laser for diabetic retinopathy / L.P. Tang, H.Y. Feng // Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao. ― 2004 Dec. ― 24 (12). ― 1452-1454.
11. Басинская Л.А. Комплексный метод лечения диабетической ретинопатии / Л.А. Басинская // Клиническая офтальмология. ― ― №3. ― С. 95-97.
12. Экгардт В.Ф. Клинико-иммунологические аспекты патогенеза, диагностики и лечения диабетической ретинопатии: автореф. дис. … д -ра мед. наук / В.Ф. Экгардт. ― Челябинск, 1997. ― С. 42 .
13. Зуева М.В. Фундаментальная офтальмология: роль электрофизиологических исследований / М.В. Зуева // Вестник офтальмологии. ― ― Т. 130, №6. ― С. 30-31.
14. Мансурина Н.Б. Биоэлектрическая активность сетчатки при диабетической макулопатии / Н.Б. Мансурина, М.А. Аракелян, А.М. Шамшинова / Актуальные проблемы офтальмологии 2008/ Сборник научных работ под ред. Х.П. Тахчиди. ― М., 2009. ― С. 198-199.
15. Нероев В.В. Ассоциации нарушений функциональной активности сетчатки, метаболических и гемодинамических изменений у больных сахарным диабетом без признаков ретинопатии / В.В. Нероев, А.А. Колчин, М.В. Зуева, Т.Н. Киселева и др. // Российский офтальмологический журнал. ― ― 6 (1). ― С. 20-25.
16. Шамшинова А.М. Электроретинография в офтальмологии / А.М. Шамшинова. ― М.: Медика, 2009. ― С. 232-242.
17. Tyrberg M. Multifocal electroretinogram (mfERG) in patients with diabetes mellitus and an enlarged foveal avascular zone (FAZ) / M. Tyrberg, V. Ponjavic, M. Lovestam-Adrian // Documenta Ophthalmologica. ― 2008 Nov. ― 117 (3). ― 185-189.

 

 

REFERENCES

1. Dedov I.I., Shestakova M.V. Diabetes mellitus — a global medical and social problem of our time. Consilium medicum, 2009, 11, 12, pp. 5-8 (in Russ.).
2. American Diabetes Association: Standarts of medical care in diabetes-2011. Diabetes Care, 2011, 34, suppl 1, pp. 4-88.
3. Astakhov Yu.S., Shadrichev F.E., Lisichkina A.B. Diabeticheskaya retinopatiya/klinicheskie rekomendatsii [Diabetic retinopathy, clinical guidelines]. Oftal’mologiya. Moscow, 2006: GOETAR-Media, 2006. P. 178.
4. Lipatov A.V., Chistyakov T.A., Kuz’min A.G., Tolkacheva A.A. Evaluating the effectiveness of drug therapy Ganfort in patients with secondary neovascular glaucoma in diabetes. Vestnik oftal’m, 2014, vol. 130, no. 3, pp. 45-46 (in Russ.).
5. Skorobogatova E.S., Libman E.S. Dinamika invalidnosti po zreniyu vsledstvie sakharnogo diabeta v Rossii. Dinamika invalidnosti po zreniyu vsledstvie sakharnogo diabeta v Rossii [The dynamics of disability-free as a result of diabetes in Russia]. Sovremennye vozmozhnosti v diagnostike i lechenii vitreoretinal’noy patologii. Moscow, 2004. Pp. 307-310.
6. Izmaylov A.C. Diabeticheskaya retinopatiya i makulyarnpyy otek (diagnostika i lazernoe lechenie): avtoref. dis. … d-ra med. nauk [Diabetic retinopathy and makulyarnpy edema (diagnostics and laser treatment). Synopsis of dis. Dr med. sciences]. Saint Petersburg, 2004. P. 46.
7. Izmaylov A.C., Balashevich L.I. Klinicheskaya klassifikatsiya diabeticheskoy makulopatii [Clinical classification of diabetic maculopathy]. Sovremennye tekhnologii lecheniya vitreoretinal’noy patologii: sb. nauch. st. Moscow, 2002. Pp. 123-127.
8. Olevskaya E.A. Diabeticheskaya makulopatiya: klinika, prognoz razvitiya, differentsirovannyy podkhod k lecheniyu: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Diabetic maculopathy: clinical, development outlook, a differentiated approach to the treatment of. Synopsis of dis. PhD med. sciences]. Chelyabinsk, 2004. P. 24.
9. Neubauer A.S., Ulbig M.W. Laser treatment in diabetic retinopathy. Ophthalmologica, 2007,vol. 221, rr. 95-102.
10. Tang L.P., Feng H.Y. Therapeutic effect of argon green laser for diabetic retinopathy. Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao, 2004, Dec, 24 (12), pp. 1452-1454.
11. Basinskaya L.A. Comprehensive treatment for diabetic retinopathy. Klinicheskaya oftal’mologiya, 2006, no. 3, pp. 95-97 (in Russ.).
12. Ekgardt V.F. Kliniko-immunologicheskie aspekty patogeneza, diagnostiki i lecheniya diabeticheskoy retinopatii: avtoref. dis. … d -ra med. nauk [Clinical and immunological aspects of pathogenesis, diagnosis and treatment of diabetic retinopathy. Synopsis of dis. PhD med. sciences]. Chelyabinsk, 1997. P. 42 .
13. Zueva M.V. Fundamental ophthalmology: the role of electrophysiological studies. Vestnik oftal’mologii, 2014, vol. 130, no. 6, pp. 30-31 (in Russ.).
14. Mansurina N.B., Arakelyan M.A., Shamshinova A.M. Bioelektricheskaya aktivnost’ setchatki pri diabeticheskoy makulopatii [Bioelectric activity of the retina in diabetic maculopathy]. Aktual’nye problemy oftal’mologii 2008/ Sbornik nauchnykh rabot pod red. Kh.P. Takhchidi. Moscow, 2009. Pp. 198-199.
15. Neroev V.V., Kolchin A.A., Zueva M.V., Kiseleva T.N. et al. Association disorders of retinal functional activity, metabolic and hemodynamic changes in patients with diabetes without signs of retinopathy. Rossiyskiy oftal’mologicheskiy zhurnal, 2013, 6 (1), pp. 20-25 (in Russ.).
16. Shamshinova A.M. Elektroretinografiya v oftal’mologii [Electroretinography in ophthalmology]. Moscow: Medika, 2009. Pp. 232-242.
17. Tyrberg M., Ponjavic V., Lovestam-Adrian M. Multifocal electroretinogram (mfERG) in patients with diabetes mellitus and an enlarged foveal avascular zone (FAZ). Documenta Ophthalmologica, 2008, Nov, 117 (3), pp. 185-189.