УДК 616.832-005.2

Р.Х. ЗУЛКАРНЕЕВ, Т.Р. БИКТАШЕВ, А.С. РАХИМКУЛОВ, Ю.Ф. САФИНА, Ш.Р. ЗУЛКАРНЕЕВ

 Башкирский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Уфа

 Контактная информация:

Зулкарнеев Рустэм Халитович — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней

Адрес: 450071, г. Уфа, ул. Лесной проезд, 3, тел.: +7 (347) 246-53-97, e-mail: zurustem@mail.ru

Цель исследования — разработать модификацию функциональной пробы для оценки сосудистой реактивности с применением постооклюзионной реактивной гиперемии (ПОРГ), пригодную для диагностики эндотелиальной дисфункции (ЭД) в условиях клинической практики.

Материал и методы. Предложена модификация пробы с ПОРГ: 1) для оценки локального кровотока предлагается доступный и простой в использовании метод локальной термометрии с помощью повсеместно применяемого бесконтактного инфракрасного термометра; 2) также предлагается стандартизация процесса охлаждения тканей исследуемого пальца конечности во время полной сосудистой окклюзии путем его погружения в охлажденную до заданной температуры водную среду.

Результаты. Установлен предварительный критерий диагностики ЭД — локальная температура пальца исследуемой руки t < 32,0 ºC в момент времени 90 с после прекращения сосудистой окклюзии, с оптимальным соотношением чувствительности — 75% и специфичности — 96%.

Ключевые слова: постооклюзионная реактивная гиперемия, эндотелиальная дисфункция, метаболический синдром, внебольничная пневмония.

 

R.KH. ZULKARNEEV, T.R. BIKTASHEV, A.S. RAKHIMKULOV, YU.F. SAFINA, SH.R. ZULKARNEEV

Bashkir State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Ufa

 Functional assessment of endothelial dysfunction using a modified test based on post-occlusion reactive hyperemia

 Contact details:

Zulkarneev R.Kh. — MD, Professor of the Department of Internal Diseases

Address: 3 Lesnoyproezd St., Ufa, Russian Federation, 450071, tel.: +7 (347) 246-53-97, e-mail: zurustem@mail.ru

 The purpose — to develop a modification of the functional test for assessing vascular reactivity using post-occlusive reactive hyperemia (PORH). The test should be suitable for diagnosing endothelial dysfunction (ED) in clinical practice.

Material and methods. A modification of the test is proposed: 1) a local thermometry by commonly used non-contact infrared thermometer is proposed to assess local blood flow, 2) standardization of cooling the examined finger tissues during complete vascular occlusion is also proposed by immersing it in an aqueous medium cooled to a given temperature.

Results. A preliminary criterion for the ED diagnosis was established. If the local temperature of the examined hand finger is < 32.0⁰C at the time point 90 sec after the end of arterial occlusion then it is as sign of ED (sensitivity — 75%, specificity — 96%).

Key words: post-occlusive reactive hyperemia, endothelial dysfunction, metabolic syndrome, community-acquired pneumonia.

 

Эндотелиальная дисфункция (ЭД) — ключевое звено патогенеза множества тяжелых заболеваний и состояний, в первую очередь заболеваний сердечно-сосудистой системы [1]. В клинической практике ЭД ассоциируется прежде всего с различными нарушениями микроциркуляции, приводящими к нарушению клеточного обмена веществ [2]. Однако в настоящее время возможности практикующего врача в диагностике ЭД весьма ограничены.

ЭД проявляется как системное нарушение в коронарных артериях и в периферических [3]. Учитывая этот факт, для функциональной диагностики ЭД были разработаны неинвазивные методы на основе оценки «кровоток-опосредованного расширения» (англ. Flow Mediated Dilatation — FMD). Наибольшее распространение получили функциональные пробы на основе постокклюзионной реактивной гиперемии (ПОРГ). ПОРГ — физиологический феномен временного компенсаторного усиления кровотока в тканях, возникающий по окончании периода кратковременного полного прекращения кровотока, впервые описанный немецким патологом Юлиусом Конхаймом в 1872 г. [4]. Методика ПОРГ фактически соответствует методике ишемического прекондиционирования, но используется не с терапевтической, а с диагностической целью.

В 1994 г. Celermajer D. et al. предложили метод диагностики ЭД [5] на основе УЗИ-оценки дилятационной реакции плечевой артерии в ответ на ее полную 5-минутную окклюзию. Полагают, что эта реакция обусловлена как продукцией NO в ишемизированных тканях [5, 6], так и другими сосудорасширяющими факторами [7]. Установлено, что степень ЭД, оцениваемая по реактивности периферического артериального кровотока, хорошо коррелирует с ЭД коронарных артерий [8]. Кроме УЗИ, в качестве альтернативных методов оценки кровотока для функциональной пробы на основе ПОРГ используют лазерную допплеровскую флоуметрию, а также сфигмоманометрические, фото- и электроплетизмографические методы исследования [9–12].

Тем не менее, несмотря на доступность данных методик, в частности Celermajer D. [5], их применение в клинике является технически сложным и трудно поддается стандартизации [13].

В этих условиях при проведении функциональной сосудистой пробы с ПОРГ весьма перспективным представляется применение дистанционного цифрового температурного мониторинга для оценки локального кровотока [14–16]. Однако в данных исследованиях применялись весьма дорогостоящие матричные тепловизионные телекамеры, что также препятствует их практическому использованию.

Цель исследования — разработать модификацию функциональной пробы оценки сосудистой реактивности на основе ПОРГ, пригодную для диагностики эндотелиальной дисфункции в условиях клинической практики.

Использование цифрового температурного мониторинга для оценки ПОРГ опирается на данные математического моделирования термодинамики тканей пальца во время функциональной пробы [17, 18]. Согласно модели, динамика локальной температуры конечности дистальнее места временной сосудистой окклюзии имеет закономерный характер (рис. 1). С началом полной сосудистой окклюзии прекращается транспорт тепла из «теплового ядра» организма к периферическим тканям и начинается охлаждение конечности от исходной температуры t_исх. до температуры окружающей среды t_оккл. с определенной скоростью, зависящей от разницы температур, массы и теплоемкости тканей, площади контакта с окружающей средой. В момент прекращения сосудистой окклюзии восстанавливается кровоток и возобновляется транспорт тепловой энергии из «теплового ядра» организма в ткани конечности. Локальная температура тканей конечности вновь восстанавливается до температуры тела t_исх. Скорость нагрева тканей определяется объемно-скоростными характеристиками артериального кровотока. При этом влияние таких факторов, как индивидуальный размер пальца и его термофизические показатели, весьма мало. На скорость нагрева тканей основное влияние оказывает феномен ПОРГ — физиологическое временное усиление кровотока в ишемизированных тканях сразу после его восстановления (рис. 1Б). Нагрев тканей происходит быстрее при нормальной сосудистой реактивности и постокклюзионной гиперемии (ПОРГ+), и, соответственно, скорость нагрева тканей существенно ниже при сниженной сосудистой реактивности, что проявляется ослабленной или даже отсутствующей постокклюзионной гиперемией (ПОРГ-). По данным моделирования, при нормальной выраженности ПОРГ время восстановления локальной температуры пальца не превышает 180 c. Таким образом, динамика восстановления температуры дистальных тканей после сосудистой окклюзии отражает сосудистую реактивность и, соответственно, степень ЭД.

Рисунок 1. Модельная динамика кровотока (А) и локальной температуры (Б) дистальных тканей конечности в ходе функциональной пробы на основе ПОРГ на основе результатов [17, 18]

Figure 1. Model dynamics of the blood flow (А) and local temperature (Б) of the distal tissues of an extremity during a functional test based on post-occlusive reactive hyperemia by the results of [17, 18]

Для повышения точности и одновременно упрощения практического применения нами предложена модификация пробы с ПОРГ по двум базовым направлениям:

• для оценки локального кровотока предлагается доступный и простой в использовании метод локальной термометрии с помощью повсеместно применяемого бесконтактного инфракрасного термометра;
• также предлагается стандартизация процесса охлаждения тканей исследуемого пальца конечности во время полной сосудистой окклюзии путем его погружения в охлажденную до заданной температуры водную среду.

В данном исследовании использовался сертифицированный медицинский термометр B. Well WF 4000, погрешность измерения ± 0,2 °C, разрешение 0,1 °C. Измерение локальной температуры кожи дистальной фаланги III пальца исследуемой верхней конечности с ладонной стороны производилось с дистанции 5 мм. Центральная температура тела измерялась согласно инструкции к прибору в области лба обследуемого с дистанции 50 мм.

Материал и методы

Протокол модифицированной функциональной пробы с ПОРГ (рис. 2) включал следующую последовательность действий: 1) после тепловой адаптации в течение 20 мин в помещении с температурой воздуха 22–24 ºC производилась исходная локальная термометрия дистальной фаланги III пальца правой руки; 2) накладывалась манжета тонометра на плечо правой руки в стандартном положении; 3) нагнетался воздух в манжету до уровня +20 мм рт. ст. выше систолического АД; 4) III палец правой руки обследуемого погружался на 120 с в воду с температурой + 10 ºС, причем для стабилизации теплового режима охлажденная вода в объеме 200 мл находилась в термостакане; 5) через 120 с от начала окклюзии производилась быстрая декомпрессия манжеты выпуском воздуха через клапан сфигмоманометра; 6) охлаждаемый палец руки обследуемого немедленно извлекался из воды. и его поверхность быстро осушалась ватным тампоном; 7) производилось динамическое измерение локальной температуры III пальца кисти каждые 15 с в течение 180 с.

Рисунок 2. Оборудование для проведения модифицированной функциональной пробы с постокклюзионной реактивной гиперемией (ПОРГ)

Figure 2. Equipment for modified functional test based on the post-occlusive reactive hyperemia (PORH)

Общая продолжительность пробы составляла 300 с, в том числе фаза сосудистой окклюзии и стандартизованной гипотермии — 120 с, фаза ПОРГ — 180 с. За нулевую точку отсчета ПОРГ принимался момент декомпрессии манжеты сфигмоманометра.

Для оценки диагностических возможностей модифицированной пробы ПОРГ проведено сравнительное исследование контрольной группы 24 здоровых лиц (КГ) и 18 пациентов с ЭД, в качестве которых были включены пациенты с метаболическим синдромом (МС), госпитализированные по поводу внебольничной пневмонии (ВП). Оба состояния, МС [19, 20] и ВП [21, 22], связаны с развитием выраженной ЭД. Обследование проводилось в острую фазу ВП на 2–3 день лечения после стабилизации клинического состояния при условии нормальной температуры тела. Диагностика МС проводилась по критериям [23]. Протокол исследования одобрен комитетом по биомедицинской этике Башкирского государственного медицинского университета.

Статистический анализ

Использовались методы непараметрического статистического анализа с помощью пакета GNUSPSS. Описательная статистика приведена в непараметрическом представлении «медиана и интерквартильный размах» Me (Q1; Q3). Cравнение двух независимых групп по качественным признакам производили с помощью теста x₂, по количественным признакам — с помощью теста Вилкоксона. Различия считались достоверными при уровне значимости p < 0,05.

Результаты

Характеристика групп приведена в табл. 1. У пациентов группы ЭД были достоверно выше индекс BMI, окружность живота, гликемия натощак, систолическое АД, уровень ЛПВП был существенно ниже.

Таблица 1. Клинико-функциональные показатели в группах КГ и ЭД

Table 1. Clinical and functional indices in control and experimental groups

	КГ	ЭД	p
Пол, м/ж	12/12	22/18	0,21
Возраст, лет	31 (21; 39)	54 (46; 57)	0,02
BMI, кг/м2	23,4 (21,6; 26,0)	31,6 (27,4; 34,5)	0,03
ЧД/мин	16 (15; 17)	19 (18; 21)	0,17
SpO2, %	96 (94; 98)	94 (93; 95)	0,31
ЧСС/мин	65 (63; 70)	97 (81; 106)	0,02
Tтела ºC при поступлении	36,6 (36,3; 36,7)	37,6 (37,2; 38,0)	0,34
САД, мм рт. ст.	118 (106; 130)	134 (120; 144)	0,04
ДАД, мм рт. ст.	72 (68; 80)	82 (80; 92)	0,09
Окружность живота — муж., см	89 (83; 92)	104 (96; 112)	0,03
Окружность живота — жен., см	86 (81; 89)	101 (96; 105)	0,02
Гликемия натощак, ммоль/л	4,5 (4,1; 5,1)	6,8 (5,3; 8,1)	0,01
ЛПВП, ммоль/л	1,9 (1,7; 2,2)	1,3 (1,1; 1,6)	0,04
ТГ, ммоль/л	1,6 (1,1; 12,1)	1,7 (1,0; 2,3)	0,25

Величины локальной температуры III пальца кисти, вовлеченной в исследование верхней конечности, в группах не отличались как в исходном состоянии, так и в первые 30 с после восстановления локального кровотока (рис. 3). В последующем периоде 45–120 с после восстановления локального кровотока медиана локальной температуры в группе ЭД была существенно ниже, чем в КГ.

Рисунок 3. Динамика локальной температуры III пальца верхней конечности в ходе модифицированной пробы с ПОРГ в группах КГ (А) и ЭД (Б). Примечание: ◊ — медиана (Me) и интерквартильный размах, * — p < 0,05 в сравнении с КГ

Figure 3. Dynamics of the local temperature of the III finger during the modified functional test based on the post-occlusive reactive hyperemia (PORH) in control (А) and experimental groups (Б). Note: ◊ — median (Me) and interquartile range, * — p < 0.05 compared to the control group

 

Результаты ROC-анализа полученных данных представлены в табл. 2. Установлена оптимальная точка разделения группы ЭД от КГ, соответствующая величине локальной температуры t < 32,0 ºC в момент времени 90 с после восстановления локального кровотока, с оптимальным соотношением чувствительности — 75% и специфичности —96%.

Таблица 2. Результаты ROC-анализа значений локальной температуры в моменты времени 45–120 с от момента прекращения сосудистой окклюзии и восстановления кровотока при проведении модифицированной пробы с ПОРГ для групп КГ и ЭД

Table 2. Results of ROC-analysis of the values of the local temperature at time points 45–120 sec since the moment of vascular occlusion termination and blood flow restoration during the modified functional test with PORH for control and experimental groups

	45 с	60 с	75 с	90 с	105 с	120 с
Площадь под кривой AUC	0,804	0,771	0,879	0,900	0,879	0,758
95% ДИ AUC	0,587; 0,938	0,550; 0,918	0,676; 0,976	0,703; 0,985	0,676; 0,976	0,536; 0,910
Уровень значимости p	0,005	0,03	< 0,0001	< 0,0001	< 0,0001	0,03
Точка разделения	≤ 22,3	≤ 23,1	≤ 31,9	≤ 32,0	≤ 31,9	≤ 28,2
Чувствительность, %	62,5	62,5	62,5	75	62,5	50
Специфичность, %	90	90	92	98	92	80

Обсуждение

Исследование посвящено совершенствованию функциональной оценки ЭД на основе оценки сосудистой реактивности. Предложенная модификация функциональной пробы с ПОРГ методически несложна, для ее проведения используются повсеместно применяемые стандартные диагностические приборы — бесконтактный инфракрасный термометр и сфигмоманометр. Описанная выше модифицированная проба может широко применяться в клинической практике.

Предложенные ранее методики функциональной пробы с ПОРГ с применением локальной термометрии [17, 18] имеют существенный недостаток, снижающий ее точность. Охлаждение дистальных тканей конечности происходит на открытом воздухе и существенно зависит от многих факторов — температуры окружающей среды, влажности кожи, интенсивности воздухообмена. Чтобы преодолеть данное ограничение, нами предлагается стандартизировать охлаждение тканей пальца исследуемой руки погружением его в водную среду с заданной температурой +10 ºС. Эта модификация исключает зависимость процесса гипотермии тканей от температуры окружающего воздуха и иных внешних условий, что существенно повышает точность и достоверность полученных результатов.

Следует отметить, что в руководстве по эксплуатации медицинского электронного инфракрасного термометра указана точность измерения температуры тела 0,2 ºC при разрешающей способности 0,1 ºC. По результатам проведенного авторами пилотного исследования, при применяемой ранее термометрической методике пробы ПОРГ с охлаждением окружающим воздухом в течение 2 мин сдвиг локальной температуры незначителен и медиана температурного сдвига составляет всего -0,4 ºC. При таком соотношении точности измерения и величины сдвига температуры относительная погрешность измерения будет весьма высокой и может достигать 50%. В предлагаемой модификации пробы со стандартизованным охлаждением в водной среде с температурой +10 ºC сдвиг локальной температуры существенно больше с медианой -16,8 ºC. В этом случае точность оценки локальной температуры существенно выше и относительная погрешность находится в пределах 2%.

В целом протокол проведения модифицированной пробы соответствовал предложенному ранее [14]. Оптимальная продолжительность сосудистой окклюзии, по нашему мнению, составляет 2 мин. Модификация пробы с использованием дополнительной гипотермии позволяет за это время достичь существенного охлаждения тканей пальца ниже места окклюзии для последующего температурного мониторинга. В то же время рекомендуемая в [12] продолжительность окклюзии не менее 3 мин сопровождается, по нашим наблюдениям, выраженным дискомфортом у обследуемых и не всегда допустима.

Применение модифицированной пробы ПОРГ в реальной практике продемонстрировало ее информативность у больных с состояниями с высокой частотой ЭД — метаболическим синдромом и внебольничной пневмонией. Был определен диагностический критерий ЭД — значение локальной температуры дистального сегмента конечности t < 32,0 ºC в момент времени 90 с после прекращения сосудистой окклюзии. Следует отметить, что данный критерий является предварительным и требует уточнения в более объемных исследованиях.

Выводы

Предлагаемая модифицированная функциональная проба оценки сосудистой реактивности на основе ПОРГ с применением дистанционного цифрового температурного мониторинга и дополнительной гипотермии обладает диагностической значимостью в оценке эндотелиальной дисфункции и может применяться в клинической практике.

Зулкарнеев Р.Х.

http://orcid.org /0000-0002-9749-7070.

Бикташев Т.Р.

http://orcid.org /0000-0001-5814-7564.

Рахимкулов А.С.

http://orcid.org /0000-0003-4963-5579.

Сафина Ю.Ф.

http://orcid.org /0000-0002-2997-6395.

Зулкарнеев Ш.Р.

http://orcid.org /0000-0001-6522-8530.

Литература

1. Bonetti P.O., Lerman L.O., Lerman A. Endothelial dysfunction: a marker of atherosclerotic risk // Arteriosclerosis, thrombosis, and vascularbiology. — 2003. — Vol. 23. — P. 168–175.
2. Бабушкина И.В., Сергеева А.С., Пивоваров Ю.Н. и др. Структурные и функциональные особенности сосудистого эндотелия // Кардиология. — 2015. — Т. 55, № 2. — С. 82–86.
3. Anderson T.J., Gerhard M.D., Meredith I.T. et al. Systemic nature of endothelial dysfunction in atherosclerosis // The American journal of cardiology. — 1995. — Vol. 75. — P. 71B–74B.
4. Cöhnheim J. Untersuchungenueber die Embolische Processe. — Hirschwald, Berlin, 1872.
5. Celermajer D.S., Sorensen K.E., Bull C. et al. Endothelium-dependent dilation in the systemic arteries of asymptomatic subjects relates to coronary risk factors and their interaction // J Am Coll Cardiol. — 1994. — Vol. 24 (6). — P. 1468–1474.
6. Joannides R., Haefeli W.E., Linder L. et al. Nitric oxide is responsible for flow-dependent dilatation of human peripheral conduit arteries in vivo // Circulation. — 1995. — Vol. 91. — P. 1314–1349.
7. Parker B.A., Tschakovsky M.E., Augeri A.L. et al. Heterogenous vasodilator pathways underlie flowmediated dilation in men and women // American journal of physiology. — 2011. — Vol. 301. — P. 1118–1126.
8. Anderson T.J., Uehata A., Gerhard M.D. et al. Close relation of endothelial function in the human coronary and peripheral circulation // Journal of the American College of Cardiology. — 1995. — Vol. 26. — P. 1235–1241.
9. Иванов А.Н., Гречихин А.А., Норкин И.А. и др. Методы диагностики эндотелиальной дисфункции // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. — 2014. — Т. 13, № 4. — С. 4–11.
10. Шабров А.В., Апресян А.Г., Добкес А.Л. и др. Современные методы оценки эндотелиальной дисфункции и возможности их применения в практической медицине // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. — 2016. — Т. 12, № 6. — С. 733–742.
11. Самолюк М.О., Григорьева Н.Ю. Оценка эндотелиальной дисфункции и возможности ее коррекции на современном этапе у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями // Кардиология. — 2019. — Т. 59, № 3S. — С. 4–9.
12. Сагайдачный А.А. Окклюзионная проба: методы анализа, механизмы реакции, перспективы применения // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. — 2018. —Т. 17, № 3. — С. 5–22.
13. Corretti M.C., Anderson T.J., Benjamin E.J. et al. Guidelines for the ultrasound assessment of endothelial-dependent flow-mediated vasodilation of the brachial artery: a report of the International Brachial Artery Reactivity Task Force // Journal of the American College of Cardiology. — 2002. — Vol. 39. — P. 257–265.
14. Gul K.M., Ahmadi N., Wang Z. et al. Digital thermal monitoring of vascular function: a novel tool to improve cardiovascular risk assessment // Vasc Med. — 2009. — Vol. 14 (2). — P. 143–148.
15. Сагайдачный А.А., Фомин А.В. Анализ временной производной температурной реакции пальцев рук на плечевую окклюзию и ее взаимосвязь с параметрами гемодинамики // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. — 2017. — Т. 16, № 3.— С. 31–40.
16. Усанов Д.А., Скрипаль А.В., Протопопов А.А. и др. Оценка функционального состояния кровеносных сосудов по анализу температурной реакции на окклюзионную пробу // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2009. — Т. 5, № 4. — С. 554–558.
17. Shitzer A., Stroschein L.A., Gonzalez R.R .et al. Lumped-parametertissuetemperature-bloodperfusionmodelofacold-stressed fingertip // Journ. of Appl. Physiol. — 1996. — Vol. 80. — P.1829–1834.
18. Akhtar M.W., Kleis D.J., Metcalfe R.W.etal. Sensitivity of Digital Thermal Monitoring Parameters to Reactive Hyperemia // Journal of Biomechanical Engineering. — 2010. — Vol. 132. — P. 051005-1–051005-14.
19. Cersosimo E., De Fronzo R.A. Insulin resistance and endothelial dysfunction: the road map to cardiovascular disease // Diabetes Metab Res Rev. — 2006. — Vol. 22 (6). — P. 423–436.
20. Куршаков А.А., Анчикова Л.И., Сайфутдинов Р.Г. и др. Эндотелиальная дисфункция на ранней стадии метаболического синдрома // Практическая медицина. — 2010. — Т. 43, № 4. — С. 125–128.
21. Бедило Н.В., Воробьева Н.А. Эндотелиальная дисфункция у пациентов с внебольничной пневмонией // Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины. — 2015. — Вып. 1. — С. 161–164.
22. Corrales-Medina V.F., Musher D.M., Shachkina S. et al. Acute pneumonia and the cardiovascular system //Lancet. — 2013. — Vol. 381. — P. 496–505.
23. Чазова И.Е., Недогода С.В., Жернакова Ю.В. и др. Рекомендации по ведению больных c метаболическим синдромом // Клинические рекомендации. — М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2013. — 43 c.

REFERENCES

1. Bonetti P.O., Lerman L.O., Lerman A. Endothelial dysfunction: a marker of atherosclerotic risk. Arteriosclerosis, thrombosis, and vascularbiology, 2003, vol. 23, pp. 168–175.
2. Babushkina I.V., Sergeeva A.S., Pivovarov Yu.N. et al. Structural and functional features of the vascular endothelium. Kardiologiya, 2015, vol. 55, no. 2, pp. 82–86 (in Russ.).
3. Anderson T.J., Gerhard M.D., Meredith I.T. et al. Systemic nature of endothelial dysfunction in atherosclerosis. The American journal of cardiology, 1995, vol. 75, pp. 71B–74B.
4. Cöhnheim J. Untersuchungenueber die Embolische Processe. Hirschwald, Berlin, 1872.
5. Celermajer D.S., Sorensen K.E., Bull C. et al. Endothelium-dependent dilation in the systemic arteries of asymptomatic subjects relates to coronary risk factors and their interaction. J Am Coll Cardiol, 1994, vol. 24 (6), pp. 1468–1474.
6. Joannides R., Haefeli W.E., Linder L. et al. Nitric oxide is responsible for flow-dependent dilatation of human peripheral conduit arteries in vivo. Circulation, 1995, vol. 91, pp. 1314–1349.
7. Parker B.A., Tschakovsky M.E., Augeri A.L. et al. Heterogenous vasodilator pathways underlie flowmediated dilation in men and women. American journal of physiology, 2011, vol. 301, pp. 1118–1126.
8. Anderson T.J., Uehata A., Gerhard M.D. et al. Close relation of endothelial function in the human coronary and peripheral circulation. Journal of the American College of Cardiology, 1995, vol. 26, pp. 1235–1241.
9. Ivanov A.N., Grechikhin A.A., Norkin I.A. et al. Methods for diagnosing endothelial dysfunction. Regionarnoe krovoobrashchenie i mikrotsirkulyatsiya, 2014, vol. 13, no. 4, pp. 4–11 (in Russ.).
10. Shabrov A.V., Apresyan A.G., Dobkes A.L. et al. Modern methods for assessing endothelial dysfunction and the possibility of their application in practical medicine. Ratsional’naya farmakoterapiya v kardiologii, 2016, vol. 12, no. 6, pp. 733–742 (in Russ.).
11. Samolyuk M.O., Grigor’eva N.Yu. Evaluation of endothelial dysfunction and the possibility of its correction at the present stage in patients with cardiovascular diseases. Kardiologiya, 2019, vol. 59, no. 3S, pp. 4–9 (in Russ.).
12. Sagaydachnyy A.A. Occlusion test: analysis methods, reaction mechanisms, application prospects. Regionarnoe krovoobrashchenie i mikrotsirkulyatsiya, 2018, vol. 17, no. 3, pp. 5–22 (in Russ.).
13. Corretti M.C., Anderson T.J., Benjamin E.J. et al. Guidelines for the ultrasound assessment of endothelial-dependent flow-mediated vasodilation of the brachial artery: a report of the International Brachial Artery Reactivity Task Force. Journal of the American College of Cardiology, 2002, vol. 39, pp. 257–265.
14. Gul K.M., Ahmadi N., Wang Z. et al. Digital thermal monitoring of vascular function: a novel tool to improve cardiovascular risk assessment. Vasc Med, 2009, vol. 14 (2), pp. 143–148.
15. Sagaydachnyy A.A., Fomin A.V. Analysis of the time derivative of the temperature response of the fingers to shoulder occlusion and its relationship with hemodynamic parameters. Regionarnoe krovoobrashchenie i mikrotsirkulyatsiya, 2017, vol. 16, no. 3, pp. 31–40 (in Russ.).
16. Usanov D.A., Skripal’ A.V., Protopopov A.A. et al. Evaluation of the functional state of blood vessels by analyzing the temperature response to an occlusive test. Saratovskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal, 2009, vol. 5, no. 4, pp. 554–558 (in Russ.).
17. Shitzer A., Stroschein L.A., Gonzalez R.R .et al. Lumped-parameter tissue temperature-blood perfusion model of acold-stressed fingertip. Journ. of Appl. Physiol, 1996, vol. 80, pp.1829–1834.
18. Akhtar M.W., Kleis D.J., Metcalfe R.W.etal. Sensitivity of Digital Thermal Monitoring Parameters to Reactive Hyperemia. Journal of Biomechanical Engineering, 2010, vol. 132, pp. 051005-1–051005-14.
19. Cersosimo E., De Fronzo R.A. Insulin resistance and endothelial dysfunction: the road map to cardiovascular disease. Diabetes Metab Res Rev, 2006, vol. 22 (6), pp. 423–436.
20. Kurshakov A.A., Anchikova L.I., Sayfutdinov R.G. et al. Endothelial dysfunction at an early stage of the metabolic syndrome. Prakticheskaya meditsina, 2010, vol. 43, no. 4, pp. 125–128.
21. Bedilo N.V., Vorob’eva N.A. Endothelial dysfunction in patients with community-acquired pneumonia. Aktual’nye voprosy transfuziologii i klinicheskoy meditsiny, 2015, iss. 1, pp. 161–164 (in Russ.).
22. Corrales-Medina V.F., Musher D.M., Shachkina S. et al. Acute pneumonia and the cardiovascular system. Lancet, 2013, vol. 381, pp. 496–505.
23. Chazova I.E., Nedogoda S.V., Zhernakova Yu.V. et al. Rekomendatsii po vedeniyu bol’nykh c metabolicheskim sindromom [Recommendations for the management of patients with metabolic syndrome]. Klinicheskie rekomendatsii. Moscow: Ministerstvo zdravookhraneniya Rossiyskoy Federatsii, 2013. 43 p.