УДК 617.741-004.1-089

 Б.Г. ДЖАШИ, Ю.С. СЕРКОВ

Волгоградский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ,

400138, г. Волгоград, ул. им. Землячки, д. 80

Джаши Бента Гайозовна ― врач-офтальмолог, e–mail: mntk@isee.ru

Серков Юрий Сергеевич ― заведующий офтальмологическим отделением, тел. (8442) 56-16-41, e–mail: mntk@isee.ru

 Проведен анализ результатов фемтолазер-ассистированной факоэмульсификации катаракты с предварительным определением акустической плотности хрусталика у 22 пациентов (25 глаз). При катарактах с акустической плотностью по данным УБМ до 35 Дб (18 глаз) выполняли факофрагментацию в режиме Medium (8 мкДж). При акустической плотности ядра хрусталика выше 35 Дб (7 глаз) выполнялась факофрагментация в режиме Hard (10 мкДж). В 94,4% и 87,5% в этих группах отмечена достаточность фемтофакофрагментации с высокими рефракционными и функциональными результатами.

Ключевые слова: хирургия катаракты, плотность хрусталика.

 

B.G. DZHASHI, Yu.S. SERKOV

Volgograd branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 80 Zemlyachki Str., Volgograd, Russian Federation, 400138

 Femtolazer-assisted facoemulsification of cataracts of various density

 Dzhashi B.G. ― ophthalmologist, e-mail: mntk@isee.ru

Serkov Yu.S. ― head of Ophthalmology Department, tel. (8442) 56-16-41, e-mail: mntk@isee.ru

 The results were analyzed of femtolaser-assisted phacoemulsification of cataracts with preliminary determination of the acoustic density of the lens in 22 patients (25 eyes). In cataracts with acoustic density up to 35 Db (18 eyes) according to UBM data, phacofragmentation was performed in the Medium mode (8 μJ). With acoustic density of the lens core above 35 Db (7 eyes), phacofragmentation was performed in Hard mode (10 μJ). In 94.4% and 87.5% in these groups femtophacofragmentation with high refractive and functional results was sufficient.

Key words: cataract surgery, lens density.

 

В последние годы наиболее современным методом хирургии катаракты является фемтолазер-ассистированная технология факоэмульсификации катаракты (ФЭФЛС) [1-3]. Один из аспектов совершенствования фемтолазер-ассистированной факоэмульсификации катаракты ― подбор адекватных энергетических параметров фемтофакофрагментации для достаточного прорезывания ткани хрусталика с целью минимизации операционной травмы. Это, в свою очередь, является необходимым компонентом в достижении быстрой функциональной реабилитации пациентов, а также стабильно высоких функциональных и рефракционных результатов [4-6].

Преимущества и нерешенные проблемы данного метода активно обсуждаются в периодической литературе [7]. Одной из трудностей, с которыми приходится сталкиваться офтальмохирургам при выполении фемтофакофрагментации, является недостаточное прорезыванание ткани хрусталика с последующей длительной ультразвуковой факофрагментацией и факоаспирацией, что удлиняет время операции и делает бессмысленным предварительный этап фемтоассистенции.         

Цель работы ― разработать эффективный алгоритм выбора энергетических параметров при выполнении этапа фемтолазерной факофрагментации при катарактах различной степени плотности.

 Материал и методы

Проведен анализ результатов фемтолазер-ассистированной факоэмульсификации катаракты 22 пациентов (25 глаз), прооперированных в Клинике Волгоградского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Возраст пациентов составил от 57 до 78 лет (средний возраст был равен 67,5±1,1 лет).

Всем пациентам было проведено стандартное предоперационное обследование, которое включало визометрию, биометрию, керато-рефрактометрию, офтальмобиомикроскопию, включая осмотр периферических отделов глазного дна при достаточной прозрачности оптических сред. При отборе пациентов к ФЭФЛС особое внимание уделялось отсутствию в анамнезе и по данным B-сканирования периферических витреохориоретинальных дистрофий, сахарного диабета и повышенного уровня внутриглазного давления.

У всех пациентов определяли плотность хрусталика путем исчисления акустической плотности хрусталика в ходе выполнения ультразвуковой биомикроскопии с помощью функции цветного картирования и усиления сигнала E-GAIN на аппарате Sonomed (35 ГЦ). Проводили сравнительную оценку полученных данных акустической плотности и её соответствие степеням по классификации Buratto. Применялась ранее предложенная классификация плотности ядра хрусталика (патент РФ на изобретение №2594441 «Способ определения степени воздействия на структуры глаза в ходе факоэмульсификации катаракты» от 24.06.2014 г.), где 1 степень ― от 17,3 до 22,4 ДБ (рис. 1а), 2 степень ― от 22,5 до 26,9 ДБ (рис. 1б), 3 степень ― от 27 до 35 ДБ (рис. 2а), 4 степень ― более 35 ДБ (рис. 2б).

Рисунок 1.

Плотность ядра хрусталика 1 степени (а), плотность ядра хрусталика 2 степени (б)

В группе исследования отмечены 18 случаев катаракты с акустической плотностью ядра хрусталика до 35 Дб и 7 случаев катаракты с акустической плотностью ядра хрусталика свыше 35 Дб.

Рисунок 2.

Плотность ядра хрусталика 3 степени (а), плотность ядра хрусталика 4 степени (б)

Из осложняющей патологии отмечено 4 случая (16%) слабости связочного аппарата различной степени выраженности (8,5%).

Во всех случаях этап фемтосекундной ассистенции выполнен с помощью аппарата LenzX («Alcon»). Заданные размеры капсулорексиса варьировали от 4,2 до 5,5 мм в диаметре в зависимости от диаметра зрачка. Основной трехступенчатый роговичный разрез (2600 мкм) выполнялся на 125⁰. Ядро сегментировалось на 6 фрагментов. При выполнении этапа фемтолазерной ассистенции перед факоэмульсификацией катаракты плотность ядра хрусталика являлась маркером в выборе режима мощности фемтолазерного воздействия. В случаях катаракт с акустической плотностью по данным УБМ до 35 Дб факофрагментация выполнялась в режиме Medium (8 мкДж). При акустической плотности ядра хрусталика выше 35 Дб факофрагментация выполнялась в режиме Hard (10 мкДж). Для расслаивания роговичных разрезов использовался модифицированный шпатель.

Этап гидродиссекции выполнялся крайне аккуратно, либо был полностью заменен пневмодиссекцией. Этап факоэмульсификации выполнялся на аппарате Infinity, «Alcon». Имплантировались моно-, мультифокальные и торические модели ИОЛ. В послеоперационном периоде пациентам назначалась стандартная послеоперационная терапия. Период наблюдения пациентов составлял 3-6 месяцев.

 Результаты

Средняя величина МКОЗ до операции составила 0,2±0,02. Среднее значение ВГД было равно 16,7±0,3 мм рт. ст. При выполнении ФЭФЛС не отмечено потери вакуума на этапе фемтоассистенции, незавершенного лечения, разрывов и отслоек десцеметовой оболочки. Паралимбальные гематомы различной степени выраженности отмечены во всех случаях. При оценке достаточности фемтосекундной факофрагментации во внимание принималась невозможность выполнения разделения фрагментов ядра по выполненным лазером насечкам без применения энергии ультразвука. Степень достаточности определялась как «полная» либо «неполная». Результаты оценки отражены в таблице 1.

Таблица 1.

Частота достаточности фемтофакофрагментации с учетом плотности хрусталика

Степень дорезывания	Акустическая плотность до 35 Дб	Акустическая плотность свыше 35 Дб
Полная	94,4% (17 глаз)	87,5% (7 глаз)
Неполная	5,6% (1 глаз)	12,5% (1 глаз)

Основные операционные показатели отражены в таблице 2. Роговичные разрезы были раскрыты фемтошпателем без дополнительных усилий во всех случаях. Незавершение капсулорексиса отмечено в 1 случае (4%). В остальных случаях было получено завершенное капсулотомическое отверстие, что принципиально важно в случаях слабости связочного аппарата.

Таблица 2.

Средние значения основных показателей при выполнении ФЭФЛС, (M±m)

Показатели факоэмульсификатора	Степень плотности катаракты		Р
	До 35 Дб	Свыше 35 Дб
Общее время ультразвука, с	21,5±0,31	66,2±0,78	<0,05
Потраченная кумулятивная энергия	9,9±0,17	18,7±0,19	<0,05
Время аспирации, мин.	3,3±0,08	4,7±0,05	<0,05
Количество использованной жидкости, мл	40,2±0,24	69,0±0,8	<0,05
Время операции, мин.	13±0,16	14,8±0,19	<0,05

Интраоперационных осложнений не отмечено ни в одном случае. В одном из случаев исследования (группа акустической плотности до 35 Дб) на первые сутки после операции отмечен макулярный отек, полностью купированный на третьи сутки. Роговичная реакция I степени отмечена в 3 случаях ФЭФЛС в группе акустической плотности ядра хрусталика свыше 35 Дб и была полностью купирована на третьи сутки после операции.

На первые сутки после операции НКОЗ составляла 0,8±0,02, при этом острота зрения 0,7 и выше отмечена в 88% случаев в первые сутки. Через 1 месяц и в течение всего периода наблюдения показатели НКОЗ оставались прежними. Внутриглазное давление у всех пациентов было в пределах значений среднестатистической нормы. Данные кераторефрактометрии в течение всего срока наблюдения не отклонялись более 0,5 дптр от исходных значений.

Результаты опроса показали полную удовлетворенность рефракционными и функциональными результатами, в том числе, пациентов с имплантированными мультифокальными и торическими ИОЛ.

 Заключение

В рамках предоперационного обследования пациентов, планируемых к фемтолазер-ассистированной факоэмульсификации катаракты, следует, по нашему мнению, определять плотность хрусталика. Оценка плотности хрусталика является необходимым компонентом подбора адекватных энергетических параметров на этапе факофрагментации, что, в свою очередь, определяет достаточность фемтоассистенции и, как следствие, эффективность факоэмульсификации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Трубилин В.Н., Новак И.В. Факоэмульсификация катаракты с фемтолазерным сопровождением. Первый отечественный опыт // Катарактальная и рефракционная хирургия. ― ― №3. ― С. 7-10.
2. Бикбов М.М., Бурханов Ю.К., Усубов Э.Л. Фемтолазер-ассистированная хирургия катаракты // Медицинский вестник Башкортостана. ― ― Т. 9, №6. ― С. 116-119.
3. Фемтолазерное сопровождение хирургии катаракты: методическое пособие / С.Ю. Анисимова [и др.]. ― М., 2013. ― 15 с.
4. Копаев С.Ю., Малюгин Б.Э., Копаева В.Г. Два вида лазерного излучения в катарактальной хирургии // Практическая медицина. ― ― №6 (98). ― С. 70-73.
5. Джаши Б.Г., Полякова В.Р., Мелихова И.А. Способ определения акустической плотности хрусталика с помощью ультразвуковой биомикроскопии // Современные технологии в офтальмологии. ― ― №5. ― С. 7-10.
6. Джаши Б.Г., Полякова В.Р., Мелихова И.А. Исследование акустической плотности хрусталика по данным ультразвуковой биомикроскопии глаза // Практическая медицина. ― ― №6 (98). ― С. 134-136.
7. Bali S.J., Hodge C., Lawless M. et al. Early experience with the femtosecond laser for cataract surgery // Ophthalmology. ― ― Vol. 119. ― P. 891-899.

REFERENCES

1. Anisimova S.Yu., Anisimov S.I., Trubilin V.N., Novak I.V. Phacoemulsification of cataract with femtolaser accompaniment. The first domestic experience. Cataract and refractive surgery, 2012, no. 3, pp. 7-10. (in Russ.).
2. Bikbov M.M., Burkhanov Yu.K., Usubov E.L. Femtolaser assisted cataract surgery. Medical bulletin of Bashkortostan, 2014, no.6, pp.116-119. (in Russ.).
3. Anisimova S.Yu. [and others]Femtolaser support of cataract surgery: a methodical manual, 2013, 15 p. (in Russ.).
4. Kopaev S.Yu., Malyugin B.E., Kopaeva V.G. Two types of laser radiation in cataract surgery, Practical medicine, 2016, no.6 (98), pp.70-73. (in Russ.).
5. Jashi B.G., Polyakova V.R., Melikhova I.A. A method for determining the acoustic density of the lens using ultrasonic biomicroscopy. Modern technologies in ophthalmology, 2016, no.5, pp.7-10. (in Russ.).
6. Jashi B.G., Polyakova V.R., Melikhova I.A. Investigation of the acoustic density of the lens according to ultrasonic biomicroscopy of the eye. Practical medicine, 2016, no.6 (98), pp.134-136. (in Russ.).
7. Bali S.J., Hodge C., Lawless M. et al. Early experience with the femtosecond laser for cataract surgery. Ophthalmology, 2012, Vol. 119, pp. 891-899.