УДК 616.127-004

К.В. ГУБСКАЯ, Л.В. СИНИЦЫНА

Ивановский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Иваново

Контактная информация:

Синицына Людмила Владимировна — к.м.н., руководитель центра рассеянного склероза

Адрес: 153012, г. Иваново, Шереметевский пр-т, 8, тел.: +7-961-117-59-22, e—mail: SinitsinaLV@ya.ru

 Психическими расстройствами при рассеянном склерозе (РС) страдают до 50% больных.

Цель исследования — изучить факторы риска развития психических нарушений у больных РС.

Материал и методы. В основную группу вошли 315 больных РС и психическими нарушениями. Группу контроля составили 300 больных РС без психических расстройств. Диагноз РС устанавливался согласно критериям McDonald 2017 г. Диагноз психических расстройств устанавливался в соответствии с критериями МКБ-10. Использовались шкалы: Бека, MFI-20, Спилбергера — Ханина, EDSS, Холмса — Раге. Скорость прогрессирования (СП) РС рассчитывалась по методу Малковой H.A., 1988.

Результаты. Установлена взаимосвязь развития психических расстройств с локализацией очагов демиелинизации, СП РС не менее 0,74 баллов по EDSS в год, со значимыми стрессовыми событиями (ЗСС) до развития РС.

Выводы. Полученные данные могут быть использованы для прогнозирования развития психических расстройств у больных РС.

Ключевые слова: рассеянный склероз, локализация очагов в головном мозге, скорость прогрессирования, значимые стрессовые события.

 

K.V. GUBSKAIA, L.V. SINITSYNA

 Ivanovo State Medical University, Ivanovo

Risk factors of mental disorders development in patients with multiple sclerosis

 Contact details:

Sinitsyna L.V. — PhD (Medicine), Head of the Center for multiple sclerosis

Address: 8 Sheremetevskiy prospekt, Ivanovo, Russian Federation, 153012, tel.: +7-961-117-59-22, e-mail: SinitsinaLV@ya.ru

 Up to 50% of patients with multiple sclerosis (MS) suffer from mental disorders.

The purpose — to study the risk factors for mental disorders development in MS patients.

Material and methods. The study group included 315 patients with MS and mental disorders. The control group consisted of 300 MS patients without mental disorders. The diagnosis of MS was established according to the 2017 McDonald criteria. The diagnosis of mental disorders was established in accordance with the ICD-10 criteria. We used Beck Depression Inventory (BDI), Multidimensional Fatigue Inventory (MFI-20), Spielberger State-Trait Anxiety Inventory (STAI), adapted by Khanin, Expanded Disability Status Scale (EDSS), and Holmes and Rahe stress scale. MS progression rate (PR) was calculated using N. A. Malkova (1988) method.

Results. The research established a link between mental disorders development and the localization of demyelination foci, with MS PR of at least 0.74 EDSS points per year, and with significant stressful events before MS development.

Conclusion. The data obtained can be used to predict the development of mental disorders in MS patients.

Key words: multiple sclerosis, localization of foci in the brain, progression rate, significant stressful events.

 

 Необходимость изучения предикторов и факторов риска психических расстройств при рассеянном склерозе (РС), в связи с их высокой распространенностью и значимостью, признается многими исследователями [1, 2]. В работах многих авторов подчеркивается неоднородность причин развития у больных РС психических нарушений, однако по данным кросс-секционных исследований, ограничена оценка причинно-следственных связей влияния определенных факторов на развитие психических расстройств. По данным Trask et al., 2000, интерфероны бета (ИФН-ß), кортикостероиды, которые используются для лечения большой популяции больных РС, могут вызывать психические нарушения, а также способствовать формированию суицидального поведения [3]. Это не совпадает с мнением других исследователей, у больных, получающих ИФН-ß, тревожные и депрессивные нарушения встречаются реже [4]. В литературе имеются сведения о развитии психозов на фоне лечения обострений РС кортикостероидами [5]. В то же время имеются сведения о регрессе психических нарушений у больных с обострением РС при терапии кортикостероидами, когда психические расстройства наблюдаются в качестве единственного проявления при экзацербации [6]. По данным Lyoo I.K. et al., 1996, по результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга (ГМ) в течении 6 лет у больных с аффективными расстройствами в 0,83% определялись очаги демиелинизации при отсутствии неврологических нарушений [7]. Спорным остается вопрос, имеет ли значение для развития психических нарушений локализация очагов демиелинизации? В литературе имеются противоречивые данные: ряд авторов придерживается мнения, что фактором риска развития психических расстройств является не локализация очагов, а активность течения РС. По данным других авторов, локализация очагов демиелинизации является одним их ключевых факторов риска развития различных психических нарушений [8, 9]. Сопряженность психических расстройств с особенностями развития и прогрессирования РС изучена недостаточно. Изложенное выше диктует необходимость поиска новых подходов в изучении факторов риска развития психических нарушений при РС.

Цель исследования — изучить факторы риска развития психических нарушений у больных рассеянным склерозом.

Материал и методы

Проведено обследование 785 больных с рассеянным склерозом (РС), проживающих в г. Иваново и Ивановской области. У 315 из них были установлены различные проявления психических нарушений (40,13%), которые вошли в основную группу наблюдения. Группу контроля составили 300 человек с РС без психических нарушений, сопоставимые по полу и возрасту. Характеристика пациентов в группах наблюдения представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов в группах наблюдения

Table 1. Characteristics of patients in the study groups

Показатель	Основная группа (n = 315)	Группа контроля (n = 300)
Возраст, годы, Me [Q1; Q3]	34,0 [29,0; 42,0]	35,0 [29,0; 41,0]
Пол,женщины, абс. (%)	188 (59,68%)	116 (68,00%)
Длительность течения РС, лет Me [Q1; Q3]	2,5 (1,5; 4,5)	2,5 (1,5: 5,0)
Типтечения РС, абс. (%)
Ремиттирующий РС Вторично-прогрессирующий РС Первично-прогрессирующий РС	220 (69,84%) 83 (26,35%) 12 (3,81%)	210 (70,00%) 78 (26,00%) 12 (400%)
Функциональные нарушения со стороны нервной системы, абс. (%):
двигательные	214 (67,94%)	224 (71,11%)
вестибулярные	76 (24,13%)	69 (23,00%)
зрительные	81 (25,71%)	78 (26,00%)
тазовые	68 (21,59%)	57 (19%)
сочетанные	224 (71,11%)	207 (69,00)
EDSS баллы Me [Q1; Q3]	3,5 [2,0; 4,5]	2,5 [1,5; 5,0]
Длительность течения РС От первого признака РС	8 [3; 14]	9 [3; 16]
От постановки диагноза РС	5 [2; 10]	4 [2,5; 11]

Примечание: обозначение [Q₁; Q₃] — [нижний квартиль; верхний квартиль].

Note: denotation [Q₁; Q₃] — [lower quartile; upper quartile].

 Диагноз РС устанавливался согласно критериям McDonald [10] при использовании МРТ головного мозга. МРТ у всех больных проводилась по единому протоколу с одинаковой последовательностью, включала следующие характеристики: Siemens MAGNETON AVANTO мощностью 1,5 Тл T2, T1 3D, Flair 3D, DWI, SWI в корональной, аксиальной и сагиттальной плоскостях с контрастированием гадолинием. Толщина среза на 3DFlair 1мм, на T2 — 3мм, при контрастном усилении толщина среза — 1 мм. Локализацию поражения в головном мозге определяли по наличию гиперинтенсивных очагов на Т-2 взвешенных изображениях и FLAIR. Все пациенты получали препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС) на момент включения в исследование, в основной группе: глатирамера ацетат — 12.06%, интерфероны бета — 55,41%, терифлунамид — 6,98%, натализумаб — 12,60%, окрелизумаб — 12,95%. В группе контроля: глатирамера ацетат — 11.00%, интерфероны бета — 54,00%, терифлунамид — 7,00%, натализумаб —13,00%, окрелизумаб — 15,00%. Скорость прогрессирования (СП) РС рассчитывалась как отношение показателя степени инвалидизации по EDSS в баллах к длительности болезни в годах. Выделяли три варианта прогрессирования РС: медленный темп — менее 0,3 балла по EDSS в год, умеренный — от 0,3 до 0,74 балла по EDSS в год и быстрый — более 0,74 балла по EDSS в год (Малкова H.A., 1988) [19]. Диагноз психических расстройств устанавливался в соответствии с критериями МКБ-10: оценка тяжести депрессии проводилась по шкале Бека, уровень личностной и реактивной тревожности — по шкале Спилбергера — Ханина [16]. Перечень ЗСС соответствовал шкале Холмса — Раге [13]. При статистическом анализе использовали программу Statistica 6,0. При нормальном распределении признаков применяли t-критерий Стьюдента. Корреляционный анализ осуществлялся при помощи непараметрических методов: критерий Манна — Уитни, Спирмена. Пороговым уровнем статистической значимости считалось значение p < 0,05.

Результаты

В результате обследования больных РС с психическими нарушениями было установлено: из 315 пациентов у 252 (80,00%) были обнаружены расстройства аффективного спектра, у 47 (14,93%) — органическое расстройство личности, у 16 (5,07%) больных органическое шизофреноподобное расстройство (установлено у молодых мужчин). У всех пациентов аффективные нарушения зафиксированы после развития РС. У 5 (1,58%) больных РС дебютировал психическими нарушениями с острыми психотическими расстройствами: у 2 (0,63%) больных отмечался галлюцинаторно-параноидный синдром, послуживший основанием для госпитализации в специализированный психиатрический стационар, у 3 (0,95%) — дебют РС был в виде маниакальных состояний, у всех отмечались активные очаги при МРТ-исследовании головного мозга. У 8 (2,54%) больных психотические расстройства были диагностированы при обострении уже имеющегося в течение нескольких лет РС. Они протекали в виде маниакальных эпизодов, кратковременных психических нарушений с продуктивной симптоматикой с идеями преследования, кататонией, сочетались с появлением обширных очагов демиелинизации, в том числе накапливающих контраст при МРТ-исследовании головного мозга. С высокой долей вероятности можно предположить, что развитие психотических нарушений связано с обострениями РС, протекающими с нарастающей активностью воспалительных процессов в ЦНС. Расстройства аффективного спектра были представлены депрессивными нарушениями у 219 (86,90%) и биполярным расстройством — 33 (10,48%). Депрессивные расстройства в структуре аффективных нарушений встречались преимущественно при РРС (174 случая — 79,45%). РРС характеризовался чередованием обострений и ремиссий, причем в основном с неполным восстановлением неврологического дефицита после обострения. Наиболее часто депрессивные нарушения развивались в ранние сроки течения РРС (от 1 до 3 лет после установки диагноза) и при ВПРС при нарастании инвалидизации до 4,5–5,5 баллов, среди нарушений неврологического статуса преобладали двигательные, координаторные и нарушения функции тазовых органов по типу императивных позывов и недержания мочи, реже кала, сексуальная дисфункция. У всех больных РС с психическими расстройствами наблюдалась картина многоочаговых поражений головного мозга, очаги преобладали в левом полушарии, при обострении у них именно в левом полушарии регистрировались очаги, накапливающие контраст. При переходе РРС в ВПРС преимущество левого полушария в размещении очагов терялось, они размещались с одинаковой частотой в обоих полушариях головного мозга. При ППРС разницы в размещении очагов между полушариями головного мозга не наблюдалось. На ранних сроках РРС очагов с локализацией в коре головного мозга регистрировалось значительно меньше, чем при ВПРС и ППРС. Нарастание патологических изменений в коре коррелировало с ростом и тяжестью психических нарушений. Это подтверждает мнение исследователей, что прогрессирование неврологического дефицита и развитие психических расстройств при РС связаны с нарастанием демиелинизации и апоптозом нейронов в коре головного мозга [13]. У больных РС и депрессией очаги развивались в лобных и височных областях более 70,32% случаев (154 пациента). Преобладали левосторонние поражения. В правом полушарии характерные изменения определялись преимущественно в лобной доле у 59 пациентов (26,94%). Появление активных очагов, накапливающих контраст, совпадало с нарастанием тяжести депрессивных расстройств, причем у 75 пациентов (34,25% случаев) повышения степени инвалидизации по EDSS в неврологическом статусе не отмечалось. При этом при отсутствии отрицательной динамики при МРТ ГМ нарастания тяжести депрессии не было. Полученные данные свидетельствуют о высокой степени вероятности взаимосвязи депрессии с активностью РС. У больных РС с биполярным расстройством очаги в большинстве случаев располагались перивентрикулярно у 21 пациента (63,64%) и в области мозжечка — у 8 пациентов (24,24%). Биполярное расстройство значительно чаще встречалось у женщин — 23 пациентки (69,7%), у 3 пациентов (9,09%) развивалось в дебюте в виде маниакальных состояний и было первым проявлением РС. У больных с органическим шизофреноподобным расстройством определялись множественные очаги при МРТ ГМ, в зоне височного рога боковых желудочков у 7 пациентов (43,75%), в области гиппокампа — у 4 пациентов (25,0%), височной — у 3 пациентов (18,75%) и теменной областях — у 2 пациентов (12,5%). Показатели результатов наблюдения пациентов представлены в табл. 2.

Таблица 2. Показатели результатов наблюдения пациентов в основной и контрольной группах

Table 2. Observation results of the patients of the main and control groups

Показатель	Основная группа (n = 315)	Группа контроля (n = 300)	Р
Средняя частота обострений РС в год (СЧО)	0,9	0,3	p < 0,001
ЗСС абс. (%)	104 (33,02%)	4 (1,33%)	p < 0,001
Количество очагов на МРТ, абс. (%):	290 (92,06%)	180 (60,00%)	p < 0,001
Множественные очаги (20 и более)	210 (66,67%)	82 (26,03%)	p < 0,001
Локализация очагов демиелинизации Теменные доли	193 (61,27%)	108 (46,00%)	p < 0,002
Лобные доли	63 (20,00%)	154 (51,33%)	p < 0,002
Затылочные доли	211 (66,98%)	90 (30,00%)	p < 0,001
Височные доли	179 (56,83%)	84 (28,00%)	p < 0,001
Мозжечок	63 (20,00%)	39 (13%)	p < 0,001
Ствол мозга	142 (45,08%)	48 (16,00%)	p < 0,001
Мозолистое тело	33 (10,48%)	—	p < 0,001
Область гиппокампа	94 (29,84%)	33 (11,00%)	p < 0,001
Кора головного мозга	315 (100,00%)	204 (68,00%)	p < 0,001
Юкстакортикальные	63 (20,00%)	75 (25,00%)	p < 0,001
Перивентрикулярные	315 (100%)	300 (100%)	–
Инфратенториальные	71 (22,54%)	66 (22,00%)	–

Таким образом, полученные данные подтверждают связь между наличием определенных структурных изменений в различных отделах головного мозга с развитием различных психических расстройств у больных РС.

У всех пациентов с депрессивными нарушениями при обследовании по шкале Спилбергера — Ханина определялся высокий уровень тревожности (личностной и ситуационной), достоверно отличавшийся от аналогичных показателей в контрольной группе (табл. 3).

Таблица 3. Уровень тревоги и депрессии у больных рассеянным склерозом в сравнении с контрольной группой, баллы

Table 3. Anxiety and depression levels in MS patients compared to the control group, score

Шкалы		Больные РС с депрессией (n = 219)	Больные РС без депрессии (n = 300)	р
Шкала Бека		15,25 (2,46)	7,54 (1,43)	p < 0,01
Шкала Спилбергера — Ханина	Личностная тревога	48,98 (5,43)	38,47 (6,72)	p < 0,01
	Реактивная тревога	45,56 (4,61)	29,78 (2,89)	p < 0,01

Тяжесть тревоги коррелировала с тяжестью депрессивных расстройств (p < 0,01, r = 0,339). Установлена взаимосвязь между средней частотой обострения (СЧО)РС и ЗСС в анамнезе больных с РС с психическими нарушениями. У больных, перенесших ССЗ (104; 33,02%), СЧО была выше в 1,5 раза (p < 0,01). У 84 больных (84; 26,67%) стрессовые события были зарегистрированы непосредственно перед дебютом РС. Полученные результаты совпадают с литературными данными: при стрессе нарушается гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая регуляция, что приводит к повышению уровня кортизола и адренокортикотропного гормона [20]. Таким образом, стресс играет важную роль в развитии обострений РС и является безусловным фактором риска психических нарушений на фоне высокой активности РС. Взаимосвязи развития психических нарушений у больных РС с приемом ПИТРС не установлено. У 51 пациента (16,19%) с психическими нарушениями, течение РС характеризовалось обострениями (не менее 2 раз в год), после которых не отмечалось стойких ремиссий с восстановлением неврологических расстройств, степень выраженности инвалидизации достигала 4 баллов по EDSS в течение первых 3–5 лет заболевания. При МРТ ГМ определялась картина многоочагового поражения мозга с нарастанием отрицательной динамики. У этих больных не удавалось добиваться оптимального ответа при применении ПИТРС. СП РС в основной группе: медленный тип — менее 0,3 балла по EDSS в год не было, умеренный — от 0,3 до 0,74 балла по EDSS в год наблюдался у 76 (24,13%) и быстрый — более 0,74 балла по EDSS в году 239 (75,87%). В группе контроля: медленный тип СП отмечался у 127 (42,33%) больных, умеренный — у 134 (44,67%) и быстрый — у 39 (13,00%) больных. Установлено, что психические нарушения характеризовались более высокой СП РС (более 0,74 балла по EDSS в год по Малковой H.A., 1988). У больных при СП РС более 0,74 балла по EDSS положительный результат скрининга на депрессию был в 92,05% случаев, у 3,35% больных определялись психотические расстройства.

Выводы

Установлены факторы риска развития психических расстройств у больных РС: локализация очагов демиелинизации в определенных отделах ГМ, высокая активность течения РС со СП не менее 0,74 баллов по EDSS в год, ЗСС до развития РС.

Таким образом, полученные данные могут быть использованы для прогнозирования развития психических расстройств у больных РС для осуществления персонифицированного подхода к оказанию специализированной медицинской помощи.

 Литература

1. Artemiadis A.K., Anagnostouli M.C., Alexopoulos E.C. Stress as a risk factor for multiple sclerosis onset or relapse: A systematic review // Neiroepidemiology. — 2011. — Vol. 36. — P. 109–120.
2. Ebers G.C., Yee I.M., Sadovnick A.D. et al. Conjugal multiple sclerosis: Population-based prevalence and recurrence risks in offspring. Canadian Collaborative Study Group // Ann. Neurol. — 2000. — Vol. 48. — P. 927–931.
3. TraskC., Esper P., Riba M., Redman B. Psychiatric side effects of interferon therapy: prevalence, proposed mechanisms, and future directions // J. Clin. Oncol. — 2000. — Vol. 18 (11). — P. 2316–2326. DOI: 10.1200/JCO.2000.18.11.2316
4. ЛукинаЕ.В., Кузнецова Д.Е. Оценка уровня тревожности и депрессии у больных рассеянным склерозом // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2012. — Т. 8, № 2. — С. 484–488.
5. Котов С.В., Якушина Т.И., Лиждвой В.Ю. Лечение обострений рассеянного склероза. Эффективная фармакотерапия // Неврология и психиатрия. — 2010. — № 1. — С. 22–25.
6. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз: руководство для врачей. — М.: Медпресс-информ, 2012. 3-е изд. — 272 с.
7. Lyoo I., Seol H., Byun P., Renshaw P. Unsuspected multiple sclerosis in patients with psychiatric disorders: a magnetic resonance imaging study // J. Neuropsychiatry Clin. Neirosci. — 1996. — Vol. 8 (1). — P. 54. DOI: 10.1176/jnp.8.1.54
8. Feinstein A. The clinical neuropsychiatry of multiple sclerosis // Cambridge Medicine. — Toronto: Cambridge University Press, 2007.
9. Mantero V., Abate L., Balgera R., La Mantia L., Salmaggi A. Clinical application of 2017 McDonald diagnostic criteria for multiple sclerosis // J. Clin. Neurol. — 2018. — Vol. 14 (3). — P. 387–392. DOI: 10.3988/jcn.2018.14.3.387
10. Edwards R.R., Dworkin R.H., Sullivan M.D. et al. The Role of psychosocial processes in the development and maintenance of chronic pain // J. Pain. — 2016. — Vol. 17 (9). — P. T70-92. DOI: 10.1016/j.jpain.2016.01.001
11. Якушина Т.И., Белова Ю.А., Психотические нарушения при рассеянном склерозе // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2018. — Т. 118. — С.110–115.
12. Holmes T.H., Rahe R.H. The social readjustment rating scale // Psychosom. Res. — 1967. — Vol. 11(2), 213–218. Doi: 10.1016/0022-3999(67)90010-4
13. Kang J.H., Chen Y.H., Lin H.C. Comorbidities amongst patients with multiple sclerosis: A population-based controlled study // Eur. J. Neurol. — 2010. — Vol. 17. — P. 1215–1219.
14. Beck A., Ward C., Mendelson M. An inventory for measuring depression // Arch. Gen. Psychat. — 1961. — Vol. 4. — P. 561–571.
15. Ханин Ю.Л. Краткое руководство к применению шкалы реактивной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера. — Л., 1976. — 40 с.
16. Smets E.M.A., Garssen B., Bonke B., De Haes J.C. The multidimensional fatigue inventory (MFI) psychometric qualities of an instrument to assess fatigue // J. Psychosom. Res. — 1995. — Vol. 39. — P. 315–325.
17. Kurtzke J.F. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expandeddisability status scale (EDSS) // Neurology. — 1983. — Vol. 33. — 1444e52.
18. Малкова Н.А., Иерусалимский А.П. Рассеянный склероз. Новосибирск: Гос. мед. ун-т МЗ и СР РФ, 2006
19. Huitinga I., Erkut Z.A., van Beurden D., Swaab D.F. Impaired hypothalamus-pituitary-adrenal axis activity and more severe multiple sclerosis with hypothalamic lesions // Ann. Neurol. — 2004. — Vol. 55 (1). — P. 37–45. DOI: 10.1002/ana.10766. PMID: 14705110
20. RoxburghRH,Seaman SR, Masterman T, et al.
21. Silveira C., Guedes R., Maia D., Curral R., Coelho R. Neuropsychiatric symptoms of multiple sclerosis: state of the art // Psychiatry Investig. — 2019. — Vol. 16 (12). — P. 877–888. DOI: 10.30773/pi.2019.0106

21. Panda S.P., Das R.C., Srivastava K., Ratnam A., Sharma N. Psychiatric comorbidity in multiple sclerosis // Neurol. Neurochir. Pol. — 2018. — Vol. 52 (6). — P. 704–709. DOI: 10.1016/j.pjnns.2018.09.003
22. Gay M.C., Bungener C., Thomas S. et al. Anxiety, emotional processing and depression in people with multiple sclerosis // BMC Neurol. — 2017. — Vol. 17 (1). — P. 43. DOI: 10.1186/s12883-017-0803-8

REFERENCES

1. Artemiadis A.K., Anagnostouli M.C., Alexopoulos E.C. Stress as a risk factor for multiple sclerosis onset or relapse: A systematic review. Neiroepidemiology, 2011, vol. 36, pp. 109–120.
2. Ebers G.C., Yee I.M., Sadovnick A.D. et al. Conjugal multiple sclerosis: Population-based prevalence and recurrence risks in offspring. Canadian Collaborative Study Group. Ann. Neurol, 2000, vol. 48, pp. 927–931.
3. Trask P.C., Esper P., Riba M., Redman B. Psychiatric side effects of interferon therapy: prevalence, proposed mechanisms, and future directions. J. Clin. Oncol, 2000, vol. 18 (11), pp. 2316–2326. DOI: 10.1200/JCO.2000.18.11.2316
4. Lukina E.V., Kuznetsova D.E. Assessment of the level of anxiety and depression in patients with multiple sclerosis. Saratovskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal, 2012, vol. 8, no. 2, pp. 484–488 (in Russ.).
5. Kotov S.V., Yakushina T.I., Lizhdvoy V.Yu. Treatment of exacerbations of multiple sclerosis. Effective pharmacotherapy. Nevrologiya i psikhiatriya, 2010, no. 1, pp. 22–25 (in Russ.).
6. Shmidt Т.Ye., Yakhno N.N. Rasseyannyy skleroz: rukovodstvo dlya vrachey. 3-e izd. [Multiple sclerosis: a guide for doctors. 3rd ed.]. Moscow: Medpress-inform, 2012. 272 p.
7. Lyoo I., Seol H., Byun P., Renshaw P. Unsuspected multiple sclerosis in patients with psychiatric disorders: a magnetic resonance imaging study. J. Neuropsychiatry Clin. Neirosci, 1996, vol. 8 (1), p. 54. DOI: 10.1176/jnp.8.1.54
8. Feinstein A. The clinical neuropsychiatry of multiple sclerosis. Cambridge Medicine. Toronto: Cambridge University Press, 2007.
9. Mantero V., Abate L., Balgera R., La Mantia L., Salmaggi A. Clinical application of 2017 McDonald diagnostic criteria for multiple sclerosis. J. Clin. Neurol, 2018, vol. 14 (3), pp. 387–392. DOI: 10.3988/jcn.2018.14.3.387
10. Edwards R.R., Dworkin R.H., Sullivan M.D. et al. The role of psychosocial processes in the development and maintenance of chronic pain. J. Pain, 2016, vol. 17 (9), pp. T70-92. DOI: 10.1016/j.jpain.2016.01.001
11. Yakushina T.I., Belova Yu.A. Psychotic disorders in multiple sclerosis. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova, 2018, vol. 118, pp. 110–115 (in Russ.).
12. Holmes T.H., Rahe R.H. The social readjustment rating scale. J. Psychosom. Res, 1967, vol. 11(2), pp. 213–218. DOI: 10.1016/0022-3999(67)90010-4
13. Kang J.H., Chen Y.H., Lin H.C. Comorbidities amongst patients with multiple sclerosis: A population-based controlled study. Eur. J. Neurol, 2010, vol. 17, pp. 1215–1219.
14. Beck A., Ward C., Mendelson M. An inventory for measuring depression. Arch. Gen. Psychat, 1961, vol. 4, pp. 561–571.
15. Khanin Yu.L. Kratkoe rukovodstvo k primeneniyu shkaly reaktivnoy i lichnostnoy trevozhnosti Ch.D. Spilbergera [A brief guide to the use of the scale of reactive and personal anxiety by Ch.D. Spielberger]. Leningrad, 1976. 40 p.
16. Smets E.M.A., Garssen B., Bonke B., De Haes J.C. The multidimensional fatigue inventory (MFI) psychometric qualities of an instrument to assess fatigue. J. Psychosom. Res, 1995, vol. 39, pp. 315–325.
17. Kurtzke J.F. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expandeddisability status scale (EDSS). Neurology, 1983, vol. 33, 1444e52.
18. Malkova N.A., Ierusalimskiy A.P. Rasseyannyy skleroz [Multiple sclerosis]. Novosibirsk: Gos. med. un-t MZ i SR RF, 2006
19. Huitinga I., Erkut Z.A., van Beurden D., Swaab D.F. Impaired hypothalamus-pituitary-adrenal axis activity and more severe multiple sclerosis with hypothalamic lesions. Ann. Neurol, 2004, vol. 55 (1), pp. 37–45. DOI: 10.1002/ana.10766. PMID: 14705110
20. Kurtzke J.F., Roxburgh R.H., Seaman S.R., Masterman T. et al. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS). Neurology, 1983;33:1444e52.
21. Silveira C., Guedes R., Maia D., Curral R., Coelho R. Neuropsychiatric symptoms of multiple sclerosis: state of the art. Psychiatry Investig, 2019, vol. 16 (12), pp. 877–888. DOI: 10.30773/pi.2019.0106
22. Panda S.P., Das R.C., Srivastava K., Ratnam A., Sharma N. Psychiatric comorbidity in multiple sclerosis. Neurol. Neurochir. Pol, 2018, vol. 52 (6), pp. 704–709. DOI: 10.1016/j.pjnns.2018.09.003
23. Gay M.C., Bungener C., Thomas S. et al. Anxiety, emotional processing and depression in people with multiple sclerosis. BMC Neurol, 2017, vol. 17 (1), pp. 43. DOI: 10.1186/s12883-017-0803-8