УДК 617.741-004.1-089.87

С.Ю. АНИСИМОВА¹, С.И. АНИСИМОВ², Л.Л. АРУТЮНЯН¹, И.В. НОВАК¹

¹Глазной центр «Восток-Прозрение», 123557, г. Москва, Большой Тишинский пер., д. 38

²Московский государственный медицинский стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1

Анисимова Светлана Юрьевна ― доктор медицинских наук, профессор, генеральный директор, тел. (495) 223-32-75, e-mail: vostok-prozrenie@yandex.ru

Анисимов Сергей Игоревич ― доктор медицинских наук, профессор кафедры глазных болезней, тел. (495) 223-32-75, e-mail: xen3744@yandex.ru

Арутюнян Лусине Левоновна ― доктор медицинских наук, заведующая диагностическим отделением, тел. (495) 223-32-75, e-mail: luslev@yandex.ru

Новак Ирина Владимировна ― врач-офтальмолог, тел. (495) 223-32-75, e-mail: irinovak@gmail.com

 В статье представлены клинико-функциональные результаты комбинированной факоэмульсификации катаракты с фемтолазерным сопровождением и непроникающей глубокой склерэктомии с имплантацией дренажа Ксенопласт 42 пациентам (45 глаз) в возрасте 65-85 лет с различными стадиями первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ). Всем пациентам проводили компьютерную периметрию, ретинальную томографию диска зрительного нерва, определяли роговично-компенсированное давление (ВГД рк), давление, приравненное к ВГД по Гольдману (ВГД г) и корнеальный гистерезис (КГ) с помощью прибора ORA (Reichert) до операции и через 1, 3, 6 месяцев, 1, 2, 3, 4 года после операции. К концу 4 года уровень нормализованного ВГД отмечался у 40,9% пациентов без гипотензивных препаратов, у 58,1% пациентов требовалась инстилляция 1,7±0,8 препаратов. Было отмечено статистически значимое повышение КГ ― 8,8±1,7 мм рт. ст. относительно дооперационных значений, что показывает нормализацию биомеханических свойств корнеосклеральной оболочки глаза в отдаленном послеоперационном периоде. Стабилизация глаукомного процесса соответственно периметрическим и структурным параметрам была у 34 пациентов, 35 глаз (77,8%, p=0,001). Таким образом, комбинированная факоэмульсификация катаракты с фемтолазреным сопровождением и непроникающая глубокая склерэктомия с имплантацией дренажа Ксенопласт являются статистически эффективным способом нормализации уровня ВГД и стабилизации глаукомного процесса с уменьшением медикаментозной нагрузки относительно дооперационного уровня.

Ключевые слова: фемтолазер, катаракта, глаукома, факоэмульсификация, непроникающая глубокая склерэктломия.

 

S.Yu. ANISIMOVA¹, S.I. ANISIMOV², L.L. ARUTYUNYAN¹, I.V. NOVAK¹

¹Eye Center «Vostok-Prozreniye», 38 Bolshoy Tishinskiy pereulok, Moscow, Russian Federation, 123557

²A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, 20 Delegatskaya Str., building 1, Moscow, Russian Federation, 127473

Femto-assisted phacoemulsification of cataract combined with non-penetrating deep sclerectomy

Anisimova S.Yu. ― D. Med. Sc., Professor, Director General, tel. (495) 223-32-75, e-mail: vostok-prozrenie@yandex.ru

Anisimov S.I. ― D. Med. Sc., Professor of the Ophthalmology Department, tel. (495) 223-32-75, e-mail: xen3744@yandex.ru

Arutyunyan L.L. ― D. Med. Sc., Head of the Diagnostic Department, tel. (495) 223-32-75, e-mail: luslev@yandex.ru

Novak I.V. ― doctor-ophthalmologist, tel. (495) 223-32-75, e-mail: baushkabatman@gmail.com

The article presents clinical and functional results of femto-assisted phacoemulsification of cataract combined with non-penetrating deep sclerectomy with Xenoplast drainage implantation. The procedure was performed on 45 eyes (42 patients) 65-85 years of age with different stages of POAG. In all cases the following examinations were performed: computer perimetry, optic disk retinal tomography, corneal-compensated pressure (IOP CC), pressure equal to Goldman IOP (IOP G) and corneal hysteresis (CH) with the ORA device (Reichert). All examinations were performed before operation and 1, 3, 6 months, 1, 2, 3, and 4 years after the operation. By the end of the 4^th year, the level of normalized IOP without hypotensive medication was observed in 40.9% of all cases. 58.1% patients had to use 1.7±0.8 medications. Statistically significant increase of CH was 8.8±1.7 mm Hg compared with the same parameter before operation. These data indicate normalization of biomechanical parameters of cornea-scleral capsule of the eye in the long-term post-operation period. Stabilization of glaucoma process according to perimetry and structural parameters was observed in 34 patients, 35 eyes (77.8%, p=0,001). These results show that femto-assisted phacoemulsification combined with non-penetrating deep sclerectomy with Xenoplast drainage implantation is statistically effective method of IOP normalization and stabilization of glaucoma process, decreasing the medication load compared with pre-operation level.

Key words: femtolaser, cataract, glaucoma, phacoemulsification, non-penetrating deep sclerectomy.

 

Проблема хирургического лечения катаракты у больных с сопутствующей глаукомой много лет привлекает внимание офтальмологов. Большинство из них отдают предпочтение одномоментным комбинированным вмешательствам [1, 2]. Что касается выбора антиглаукоматозного компонента комбинированного вмешательства, то вне конкуренции, на наш взгляд, остается непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), которая дает минимальное количество осложнений и максимально адаптирована к комбинированному применению с факоэмульсификацией [3]. Развитие технического обеспечения факоэмульсификации привело к возникновению так называемого фемтосопровождения факоэмульсификации [4]. Наш первый опыт в этой области позволил на практике оценить увеличение атравматичности факоэмульсификации при осуществлении предварительного фемтокапсулорексиса и фемтофрагментации ядра катаракты [5-7]. Поскольку уменьшение механической нагрузки на капсулу и связочный аппарат наиболее актуально для глаукомных глаз, в которых чаще наблюдаются  дистрофические изменения в области иридо-хрусталиковой диафрагмы [1, 8], мы попытались оценить влияние факоэмульсификации с фемтосопровождением (ФЭ с ФС) на внутриглазное давление в раннем и отдаленном послеоперационном периодах  у глаукомных пациентов.

 Цель исследования ― изучить отдаленные результаты влияния комбинированной ФЭ с ФС и НГСЭ с имплантацией дренажа Ксенопласт на уровень внутриглазного давления (ВГД) и структурно-функциональные параметры глаза.

 Материал и методы

Проведено обследование 42 пациентов (45 глаз) в возрасте 65-85 лет с различными стадиями ПОУГ. До операции пациенты проходили рутинное офтальмологическое исследование с целью планирования операции и точного расчета ИОЛ для достижения требуемой индивидуальной целевой рефракции. Дополнительно до операции и через 1, 3, 6 месяцев, 1, 2, 3, 4 года после операции определяли роговично-компенсированное давление (ВГД р/к), давление, приравненное к ВГД по Гольдману (ВГД Г) и корнеальный гистерезис (КГ) с помощью прибора ORA (Reichert), проводили компьютерную периметрию, ретинальную томографию диска зрительного нерва.

Всем пациентам факоэмульсификация катаракты проводилась с фемтолазерным сопровождением. ФЭ выполняли с помощью факоэмульсификатора Stellaris – PC, (Бауш энд Ломб, США). Фемтолазерное сопровождение выполнялось на установке Victus, фирмы Технолаз Перфект Вижн, ФРГ (входит в группу Бауш енд Ломб, США), с программным обеспечением в версиях 2.5. и 2.7. Версия 2.7, в отличие от версии 2.5 позволяет делать фемтотуннели на месте проведения парацентезов и основной туннель с заданным профилем и размерами. Отмеченные отличия в группах связаны с более медленным достижением мидриаза у пациентов с глаукомой. При фрагментации ядра хрусталика у глаукомных пациентов использовали только радиальные паттерны фрагментации ядра на 8 частей.

В качестве антиглаукоматозного компонента использовали НГСЭ с имплантацией коллагенового дренажа ДКА Ксенопласт, фирмы Трансконтакт, Москва.

Математическая обработка проводилась методами вариационной статистики. Критерий достоверности р<0,05. Статистическую обработку данных производили с помощью лицензионного пакета SPSS.10.

 Результаты

Среднее значение ВГД р/к и ВГД Г до операции составило 25,9±8,4 мм рт. ст. и 25,7±7,7 мм рт. ст. соответственно, КГ ― 6,9±3,2 мм рт. ст., количество используемых препаратов было 2,8±0,5.

Рисунок 1.

Динамика ВГД р/к после комбинированной операции ФЭ с ФС и НГСЭ+Ксенопласт (1 неделя ― 6 мес. после операции)

На рисунке 1 представлена динамика роговично-компенсированного ВГД в раннем послеоперационном периоде. Уровень ВГД к концу 1 года (рис. 2) был нормализован у 56,4% пациентов без гипотензивных препаратов, у 43,6% пациентов требовалась инстилляция 0,7±0,5 препаратов. К концу 2 года уровень ВГД был нормализован у 49,8% пациентов без гипотензивных препаратов, инстилляция 1,5±1,2 препаратов требовалась 50,2% пациентов. Нормализация уровня ВГД к концу 3 года отмечалась у 41,3% пациентов без гипотензивных препаратов, инстилляция 1,9±1,2 препаратов требовалась 58,7% пациентов. К концу 4 года уровень нормализованного ВГД отмечался у 40,9% пациентов без гипотензивных препаратов, у 58,1% пациентов требовалась инстилляция 1,7±0,8 препаратов.

Рисунок 2.

Динамика ВГД р/к после комбинированной операции ФЭ с ФС и НГСЭ+Ксенопласт (1-4 года после операции)

Через 4 года после операции среднее значение ВГД рк составило 18,9±4,8 мм рт. ст., ВГД г ― 17,8±3,6 мм рт. ст. Было отмечено статистически значимое повышение КГ ― 8,8±1,7 мм рт. ст. (рис. 3) относительно дооперационных значений, что показывает нормализацию биомеханических свойств корнеосклеральной оболочки глаза в отдаленном послеоперационном периоде. Стабилизация глаукомного процесса соответственно периметрическим и структурным параметрам была у 34 пациентов, 35 глаз (77,8%, p=0.001).

Рисунок 3.

Динамика корнеального гистерезиса после комбинированной операции ФЭ с ФС и НГСЭ+Ксенопласт в отдаленном послеоперационном периоде

Выводы

Комбинированная факоэмульсификация катаракты с фемтолазреным сопровождением и непроникающая глубокая склерэктомия с имплантацией дренажа Ксенопласт являются статистически эффективным способом нормализации уровня ВГД и стабилизации глаукомного процесса с уменьшением медикаментозной нагрузки относительно дооперационного уровня.

ЛИТЕРАТУРА

1. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Загребельная Л.В. Влияние техники операции на уровень снижения внутриглазного давления и зрительные функции при комбинированной хирургии катаракты и глакомы // Современные технологии хирургии катаракты. ― ― С. 31-37.
2. Яновская Н.П., Франковска-Герлак М. Эффективность одномоментного комбинированного хирургического лечения пациентов с катарактой и псевдоэксфолиативной глаукомой // Научно-практическая конференция «Федоровские чтения ― 2007». ― М., 2007. ― С. 88-89.
3. Anisimova S.Y., Anisimov S., Zagrebelnaya L. Selection of technique of operation and intraocular lens in comdined glaucoma and cataract surgery // Journal Francais d’Ophthalmologie. ― ― P. 203.
4. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Новак И.В., и др. Cравнительная оценка клинических результатов стандартной факоэмульсификации и факоэмульсификации с фемтолазерным сопровождением в условиях амбулаторной клиники // Катарактальная и рефракционная хирургия. ― ― 13 (2). ― С. 17-21.
5. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Загребельная Л.В. Результаты комбинированной непроникающей склерэктомии и экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ // Глаукома. ― ― 2. ― С. 15-19.
6. Малюгин Б.Э. Современные аспекты хирургического лечения сочетания глаукомы и катаракты // Глаукома, проблемы и решения. ― ― С. 373-377.
7. Малюгин Б.Э. Отдаленные результаты одномоментной факоэмульсификации и непроникающей тоннельной склерэктомии // Современные технологии хирургии катаракты. ― ― С. 109-115.
8. Gimbel H.V., Meyer D. Small incision trabeculotomy combined with phacoemulsification and IOL implantation // Cataract. Refract. Surg. ― 1993. ― 19. ― P. 92-96.

References

1. Anisimova S.Yu., Anisimov S.I. Zagrebelnaya L.V. The influence of operation techniques on intraocular pressure decrease level and eye functions in combined cataract and glaucoma surgery, 2003, pp. 31-37.
2. Janovskaya N.P., Frankovska-Gerlak M. The efectiveness of one-stage combined surgical treatment of patients with cataract and pseudoexfoliative glaucoma. Scientific-practical conference Fyodorov reading, 2007, pp. 88-89.
3. Anisimova S.Yu., Anisimov S., Zagrebelnaya L. Selection of technique of operation and intraocular lens in comdined glaucoma and cataract surgery. Journal Francais d’Ophthalmologie, 203 p.
4. Anisimova S.Yu., Anisimov S.I., Novak I.V., Polyakova K.M., Trubilin A.V., Anisimova N.S. Comparative evaluation of clinical results in cases of standard phacoemulsification and femtoassisted phacoemulsification in out-patient clinic. Cataract and refractive surgery, no. 13(2), pp. 17-21.
5. Anisimova S.Yu., Anisimov S.I. Zagrebelnaya L.V. The results of combined non-penetrating sclerotomy and cataract extraction with IOL implantation. Glaucoma, 2003, no. 2, pp. 15-19.
6. Malyugin B.E. Modern aspects of surgical treatment in cases of glaucoma and cataract combination. Glaucoma, problems and solutions, 2004, pp. 373-377.
7. Malyugin B.E. Long-term results of one-stage phacoemulsification and non-penetrating tunel sclerectomy. Modern technologies of cataract surgery, 2000, pp. 109-115.
8. Gimbel H.V., Meyer D. Small incision trabeculotomy combined with phacoemulsification and IOL implantation. J Cataract Refract Surg, 1993, no. 19, pp. 92-96.