УДК 616.322

Э.Ф. МАННАНОВА¹, С.В. ХАЛИУЛЛИНА^1, 2, Е.М. ПОКРОВСКАЯ¹, Т.Ю. ПАВЛОВА³

 ¹Казанский Федеральный университет, г. Казань

²Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

³Республиканская клиническая инфекционная больница им. А.Ф. Агафонова МЗ РТ, г. Казань

 Контактная информация:

Маннанова Эльмира Фарходовна — преподаватель кафедры оториноларингологии и офтальмологии

Адрес: 20012, г. Казань, ул. Карла Маркса, 76, тел.: +7 (843) 236-76-40, e-mail: elmman82@mail.ru

 

Ведущей причиной формирования гипертрофии миндалин у детей являются вирусы, нередко в сочетании с бактериальной флорой.

Цель исследования — оценить роль основных вирусно-бактериальных патогенов в процессах гипертрофии глоточной миндалины (ГГМ) и при аденоидитах у детей.

Материал и методы. Проведено наблюдение за 463 детьми с ГГМ и хроническим аденоидитом. Пациентов распределили на группы в зависимости от степени ГГМ: 108 человек — дети с аденоидами 1–2 степени, 355 детей — с ГГМ 3 степени. Пациентам определяли ДНК ЭБВ, ЦМВ и ВГЧ-6 в мазке с удаленных тканей глоточной миндалины или в смыве из носоглотки методом ПЦР, проводили бактериологическое исследование мазка из зева и носа. У выделенных штаммов S. aureus определяли sIgA-протеиназную активность. В слюне пациентов определяли содержание sIgA. Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета статистических программ Statistica 8.0.

Результаты. ДНК герпесвирусов в смыве из носоглотки герпесвирусов выявили у 70,8% (328/463) обследованных: у 36,1% (39/108) пациентов с ГГМ 1–2 степени и 81,4% (289/355) – 3 степени, р < 0,001. Чаще прочих выделяли Эпштейна-Барра вирус у 53% (174/328). Результаты бактериологического исследования 151 пациента с ГГМ продемонстрировали преобладание S. aureus (71,5%, 108/151) и S. pyogenes (55,6%, 84/151), р = 0,005 в смыве из носоглотки. У 58,3% (63/108) штаммов S. aureus выявленаs IgA-протеиназная активность. В 45,3% (49/108) случаев выделение таких стафилококков сочеталось с обнаружением ДНК ЭБВ. Уровень sIgA в слюне пациентов с гипертрофией миндалин 3 степени (Ме 43; МКР 34,4–76,6) был статистически значимо ниже уровня sIgA в слюне пациентов с ГГМ 1–2 степени (Ме 63,8; МКР 44,2–98,6), p = 0,023 и здоровых детей.

Выводы. Инфицирование носоглотки ЭБВ можно рассматривать как ведущий фактор риска развития гипертрофии миндалин и аденоидитов у детей. Это необходимо учитывать при наблюдении за такими пациентами.

Ключевые слова: гипертрофия глоточной миндалины, аденоидит, Эпштейна-Барра вирус, S. aureus, sIgA-протеиназная активность, дети.

(Для цитирования: Маннанова Э.Ф., Халиуллина С.В., Покровская Е.М., Павлова Т.Ю. Эпштейна — Барра вирус — ведущая причина гипертрофии глоточной миндалины у детей. Практическая медицина. 2023. Т. , № , С.)

 

E.F. MANNANOVA¹, S.V. KHALIULLINA^1, 2, E.M. POKROVSKAYA^1,2, T.YU. PAVLOVA³

 ¹Kazan Federal University, Kazan

²Kazan State Medical University, Kazan

³Republican Clinical Infectious Hospital named after Prof. A.F. Agafonov, Kazan

Epstein — Barr virus as the leading cause of pharyngeal tonsil hypertrophy in children

 Contact details:

Mannanova E.F. — Lecturer of the Department of Otolaryngology and Ophthalmology

Address: 76 Karl Marx St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7 (843) 236-76-40, e-mail: elmman82@mail.ru

The leading cause of tonsil hypertrophy in children is viruses, often in combination with bacterial flora.

The purpose — to evaluate the role of the main viral-bacterial pathogens in pharyngeal tonsil hypertrophy (PTH) and adenoiditis in children.

Material and methods. We observed 463 children with PTH and chronic adenoiditis. The patients were divided into groups depending on the PTH degree: 108 children with grade 1–2 adenoids, 355 children with PTH grade 3. EBV DNA, CMV and HHV-6 were determined in a smear from removed tissue of the pharyngeal tonsil or in a swab from the nasopharynx using the PCR method, and a bacteriological examination of a smear from the throat and nose was performed. The sIgA proteinase activity of the isolated S. aureus strains was determined. The content of sIgA in the patients’ saliva was determined. Statistical processing of data was carried out using Statistica 8.0 software.

Results. DNA of herpes viruses in swabs from the nasopharynx was detected in 70.8% (328/463) of the examined: in 36.1% (39/108) of patients with grade 1–2 PTH and 81.4% (289/355) of grade 3, p < 0.001. Epstein-Barr virus was isolated most often – in 53% (174/328). The results of a bacteriological study of 151 patients with PTH demonstrated the predominance of S. aureus (71.5%, 108/151) and S. pyogenes (55.6%, 84/151), p = 0.005 in nasopharyngeal swabs. 58.3% (63/108) of S. aureus strains had sIgA proteinase activity. In 45.3% (49/108) of cases, the isolation of such staphylococci was combined with the detection of EBV DNA. The level of sIgA in the saliva of patients with grade 3 tonsil hypertrophy (Me 43; IQR 34.4–76.6) was statistically significantly lower than the level of sIgA in the saliva of patients with grade 1–2 hypertrophy of the tonsils (Me 63.8; IQR 44.2–98,6), p = 0.023 and healthy children.

Conclusions. Infection of the nasopharynx with EBV can be considered a leading risk factor for the development of tonsil hypertrophy and adenoiditis in children. This must be taken into account when monitoring such patients.

Key words: pharyngeal tonsil hypertrophy, adenoiditis, Epstein-Barr virus, S.aureus, sIgA-proteinase activity, children.

(For citation: Mannanova E.F., Khaliullina S.V., Pokrovskaya E.M., Pavlova T.Yu. Epstein — Barr virus as the leading cause of pharyngeal tonsil hypertrophy in children. Practical medicine. 2023. Vol. , № , P.)

 

В последние годы отмечается неуклонный рост числа детей с гипертрофией глоточной и небных миндалин. Распространенность этих состояний, по данным обращаемости к оториноларингологам, варьирует от 37 до 70% случаев, а аденоидит диагностируют у трети всей детской популяции в мире [1, 2]. В группе пациентов с рекуррентными респираторными заболеваниями гипертрофию органов лимфоглоточного кольца регистрируют в 2 раза чаще, чем у здоровых [1, 3].

Несмотря на высокую распространенность гипертрофий миндалин и аденоидитов, четкого понимания причины, к ним приводящей, пока нет. Считают, что патогенез связан с генетической предрасположенностью, инфицированием различными патогенами и неблагоприятным воздействием окружающей среды. Кроме того, при этом не исключают роль аллергической патологии и гастроэзофагального рефлюкса.

Инфекционные причины гипертрофии миндалин совершенно обоснованно можно отнести к ведущим, это подтверждается результатами микробиологических обследований, описанием патоморфологической картины, эпидемиологическими наблюдениями и пр. Во-первых, первичное выявление гипертрофий миндалин приходится на возраст начала посещения организованных дошкольных коллективов, когда дети активно контактируют с возбудителями острых респираторных заболеваний, которые, в свою очередь, индуцируют иммунный ответ; во-вторых, ГМ значимо чаще регистрируют у часто болеющих детей, у которых иммунная система также постоянно находится в «активированном состоянии». Очевидно, что в таких условиях реакция органов иммунной системы, в том числе их гипертрофия, неизбежна.

Показано, что повреждение реснитчатого эпителия вирусами (особенно при частых или рецидивирующих респираторных инфекциях) приводит к формированию участков «облысения» на поверхности глоточной миндалины. Это, в свою очередь, облегчает адгезию микроорганизмов, находящихся в носоглотке ребенка. При частом воздействии патогенов нарушаются регенеративные процессы на уровне слизистой оболочки миндалины, а сама она инфильтрируется фагоцитами и лимфоцитами. В этих условиях активируется выброс фибробластами TGF-beta (трансформирующего фактора роста бета) — белка, контролирующего пролиферацию, что в конечном итоге может приводить к гипертрофии миндалин [4].

Существует мнение, что сочетанное воздействие бактериальной флоры и вирусов, способных поражать слизистую оболочку респираторного тракта, особенно на фоне селективной иммунологической недостаточности, является основной причиной развития хронического воспаления и клинически значимой гипертрофии глоточной миндалины [5, 6].

Кроме того, некоторые представители семейства герпесвирусов вместе со слизистой дыхательных путей могут поражать лимфоидную ткань. К таким лимфотропным вирусам относят Эпштейна — Барра вирус (ЭБВ), вирус герпеса человека 6 типа (ВГЧ-6) и цитомегаловирус (ЦМВ). Более того, герпесвирусы подавляют механизмы местной иммунологической защиты, а ЭБВ может блокировать апоптоз. Очевидно, что инфицирование носоглотки этими возбудителями может закончиться гипертрофией органов лимфоэпителиального глоточного кольца.

Цель исследования — оценить роль основных вирусно-бактериальных патогенов в процессах гипертрофии глоточной миндалины и при аденоидитах у детей.

Материал и методы

В период с 2016 по 2021 гг. на базах медицинских клиник «Здоровье семьи» г. Казани наблюдали 463 ребенка с хроническим аденоидитом, отобранных методом случайной выборки. Все пациенты были распределены на группы, в зависимости от степени гипертрофии глоточной миндалины (ГГМ): первая группа (108 человек) — дети с аденоидами 1–2 степени, вторая группа (355 детей) — с аденоидами 3 степени. Критериями включения были: возраст от 3 до 7 лет, подтверждение диагноза «Гипертрофия глоточной миндалины»; отсутствие сопутствующей тяжелой соматической патологии; согласие родителей / опекунов на участие в исследовании. К критериям невключения относили: персистирующее течение экссудативного среднего отита, глубокий кариес, респираторные проявления аллергии, первичные иммунодефицитные состояния, в том числе селективная недостаточность иммуноглобулина А. Проводили стандартное клинико-лабораторное обследование.

Всем пациентам выполняли фарингоскопию и эндоскопию полости носа и носоглотки. Кроме того, проводили обследование на лимфотропные герпесвирусы: детям основной группы ДНК ЭБВ, ЦМВ и ВГЧ-6 определяли в мазке с удаленных тканей глоточной миндалины (интраоперационно), в контрольной группе — в смыве из носоглотки (буккальный мазок) методом ПЦР.

Дополнительно проводили бактериологическое исследование мазка из зева и носа. Чаще других выделяли S. aureus (108 штаммов), у них определяли протеолитическую активность в отношении секреторного IgA (sIgA) в питательной среде методом фибрин-агаровых пластин, количественно протеиназную активность оценивали с использованием метода иммуноферментного анализа (ИФА). Одновременно с этим методом ИФА в слюне пациентов определяли содержание sIgA. Всего методом случайной выборки был отобран 151 образец слюны: от 73 пациентов с гипертрофией небной миндалины 1–2 степени и 78 образцов от детей с аденоидами 3 степени. Показатели сравнивали с нормальным уровнем sIgA в слюне, который в возрасте от 3 до 8 лет составляет 75–250 мг/л [7].

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета статистических программ Statistica 8.0. Анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения проводили с помощью теста Шапиро — Уилка. Нормальное распределение констатировали при р > 0,05. В ином случае использовали непараметрические методы статистического анализа. При распределении признака, отличного от нормального, из мер центральной тенденции использовали медиану (Ме), из мер рассеяния — межквартильный размах (МКР, значения 25 и 75 процентилей). Относительные частоты признаков представляли в процентах (%), рядом указывали абсолютные значения, отражающие количество пациентов с наблюдаемым значением признака, и общее количество пациентов в группе (n/N). Достоверность различий между сравниваемыми группами рассчитывали по критерию хи-квадрат. При сравнении групп с малым числом участников — точный критерий Фишера. Сравнение групп по количественным признакам (при условии распределения, отличного от нормального) проводили с использованием U-критерия Манна — Уитни. Анализ связи двух признаков проводили с помощью ранговой корреляции по Спирмену.

Результаты

Медиана возраста пациентов составила 4 (МКР 3–6) года. Группы были сопоставимы и возрасту и по полу, р > 0,05. Основные жалобы пациентов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Основные жалобы пациентов, n = 463

Table 1. Main complaints of patients, n = 463

Жалобы	Доля детей (абс. значение) с изучаемыми жалобами		Р2
	Группа 11, n = 108	Группа 2, n = 355
Затруднение носового дыхания	50,9%(55)	100% (355)	< 0,001
Кашель / подкашливание	67,6% (73)	80,3% (285)	р = 0,006
Постназальное затекание в полость глотки	60,2% (65)	59,7% (212)	р = 0,980
Храп во сне	13,9% (15)	79,2% (281)	< 0,001
Снижение слуха	16,7% (18)	34,6% (123)	< 0,001

Примечание: ¹ — 1 группа — пациенты с гипертрофией глоточной миндалины 1–2 степени, 2 группа — с ГГМ 3 степени, ² — р — уровень статистической значимости различий.

Note: ¹ — group 1 — patients with pharyngeal tonsil hypertrophy grades 1–2, group 2 — patients with pharyngeal tonsil hypertrophy grade 3, ² — р — statistical significance of differences.

Часто гипертрофия глоточных миндалин сопровождалась увеличением небных. Данные представлены в табл. 2.

Таблица 2. Частота регистрации гипертрофии небных миндалин в сравниваемых группах, n = 463

Table 2. Frequency of pharyngeal tonsil hypertrophy in the compared groups, n = 463

Характеристика небных миндалин	Группа 1, n = 108	Группа 2, n = 355	Р1
Небные миндалины на уровне дужек	76,9% (83)	45,6% (162)	< 0,001
ГНМ2 1 степени	9,3% (10)	13,8% (49)	0,216
ГНМ 2 степени	13,8% (15)	15,5% (55)	0,684
ГНМ 3 степени	–	25,1% (89)

Примечание: ¹ — уровень статистической значимости различий, ² — ГНМ — гипертрофия небных миндалин.

Note: ¹ — statistical significance of differences, ² — ГНМ –— pharyngeal tonsil hypertrophy.

 Анализ определения ДНК герпесвирусов в смыве из носоглотки выявил положительный результат у 328 из 463 (70,8%) обследованных. Внутри групп доля инфицированных лимфотропными герпесвирусами была следующей: 36,1%, 39/108 пациентов с гипертрофией глоточной миндалины 1–2 степени и 81,4%, 289/355 — ГГМ 3 степени, р < 0,001. Частота изоляции герпесвирусов со слизистой оболочки миндалин представлена в табл. 3.

Таблица 3. Частота выделения ДНК ЭБВ, ЦМВ, ВГЧ-6 и их сочетаний из носоглотки обследованных детей, n = 463

Table 3. Frequency of EBV DNA, CMV and HHV-6 isolation and their combinations from nasopharynx of the examined children, n = 463

Группы	ЭБВ +		ЦМВ +		ВГЧ-6 +
	моно	микст1	моно	микст	моно	микст
Группа 1, n = 108 (100%)	14,8% (16)	0	3,7% (4)	3,7% (4)	10,2% (11)	3,7% (4)
Группа 2, n = 355 (100%)	29,0% (103)	15,5% (55)	6,5% (23)	11,8% (42)	8,5% (30)	10,1% (36)
р2	0,004		0,282	0,014	0,579	0,038

Примечание: ¹ — микст — сочетанное выделение ДНК герпесвирусов: ЭБВ + ЦМВ, ЭБВ + ВГЧ-6, ЦМВ + ВГЧ-6 и все три вируса одновременно, ² — уровень статистически значимых различий.

Note: ¹ — combined isolation of the DNA of herpes viruses: EBV + CMV, EBV + HHV-6, CMV + HHV-6 and all three viruses together, ² – statistical significance of differences.

Анализ результатов микробиологического исследования отделяемого носоглотки у 151 ребенка показал, что чаще всего со слизистой гипертрофированной носоглоточной миндалины высевается S. aureus. Его выделили от 71,5%, 108/151 обследованных и, как правило, всегда в ассоциациях с другими микроорганизмами. Выявлена корреляция между двумя основными изучаемыми патогенами — ЭБВ и золотистым стафилококком (r 0,38, p = 0,005). Структура выделенных микроорганизмов представлена в табл. 4.

Таблица 4. Частота выделения патогенных бактерий и их сочетания из носоглотки обследованных детей, n = 151

Table 4. Frequency of isolation of pathogenic bacteria and their combinations from nasopharynx of the examined children, n = 151

Микрофлора		Группа 1 (n = 73)	Группа 21 (n = 78)	р2	Всего (n = 151)
S. aureus	моно	2,7% (2)	6,4% (5)	0,276	71,5% (108)
	микст	54,7% (40)	78,2% (61)	0,003
S. pyogenes	моно	15,1% (11)	7,7% (6)	0,152	55,6% (84)
	микст3	42,5% (31)	46,2% (36)	0,649
S. pneumoniae	моно	0	0	–	15,2% (23)
	микст	4,1% (3)	25,6% (20)	< 0,001
H. influenzae	моно	2,7% (2)	2,6% (2)	0,947	7,3% (11)
	микст	1,3% (1)	7,7% (6)	0,052
C. аlbicans	моно	0	0	–	12,6% (19)
	микст	13,6% (10)	11,5% (9)	0,690

Примечание: ¹ — 1 группа — пациенты с гипертрофией глоточной миндалины 1–2 степени, 2 группа — с аденоидами 3 степени, ² — р — уровень статистической значимости различий, ³ — микст — выделение нескольких патогенов в смыве из носоглотки при бактериологическом исследовании.

Note: ¹ — group 1 — patients with pharyngeal tonsil hypertrophy grades 1–2, group 2 — patients with adenoids grade 3, ² — р — statistical significance of differences, ³ — isolation of several pathogens in nasopharynx swabs during bacteriological examination.

Учитывая, что S. aureus преобладал среди патогенной микрофлоры, выделенной со слизистой оболочки носоглотки наших пациентов, определение протеиназной активности было решено проводить у него. Результаты представлены в табл. 5.

Таблица 5. Частота регистрации штаммов S. aureusс протеиназной активностью в зависимости от степени гипертрофии глоточной миндалины

Table 5. Frequency of registering S. aureus strains with proteinase activity depending on the degree of pharyngeal tonsil hypertrophy

Варианты инфицирования носоглотки	Группа 1, (n = 73)	Группа 21, (n = 78)	р2
Частота колонизации S. aureus	57,5% (42)	84,6% (66)	< 0,001
Частота колонизации S. aureus с sIgA—протеиназной активностью	16,4% (12)	65,4% (51)	< 0,001
Сочетанное инфицирование S. aureus с sIgA-протеиназной активностью и лимфотропными герпесвирусами	8,2% (6)	55,1% (43)	< 0,001

Примечание: ¹ — 1 группа — пациенты с гипертрофией глоточной миндалины 1–2 степени, 2 группа — с аденоидами 3 степени, ² — р — уровень статистической значимости различий.

Note: ¹ — group 1 — patients with pharyngeal tonsil hypertrophy grades 1–2, group 2 — patients with adenoids grade 3, ² — р — statistical significance of differences.

Из 63 пациентов, инфицированных S. aureus с sIgA-протеиназной активностью, у 49 была диагностирована активная репликация герпесвирусов на слизистой носоглотки (обнаружена ДНК методом ПЦР). У пациентов первой группы такой «неблагоприятный» вариант сочетанного инфицирования регистрировали у 8,2%, 6/73 обследованных, второй — у 55,1%, 43/78, р < 0,001.

Мы изучили уровень секреторного иммуноглобулина А у пациентов, инфицированных стафилококками, в том числе с sIgA-протеиназной активностью. Оказалось, что уровень sIgA в слюне пациентов с гипертрофией миндалин 3 степени (Ме 43; МКР 34,4–76,6) был статистически значимо ниже уровня sIgA в слюне пациентов с ГГМ 1–2 степени (Ме 63,8; МКР 44,2–98,6), p = 0,023 и здоровых детей.

Обсуждение

Процесс формирования гипертрофии миндалин и развития воспаления требует определенного времени и, очевидно, воздействия множества факторов. Понятно, что один эпизод острой респираторной инфекции к таким изменениям не приведет. Более того, не все патогенные микроорганизмы на это способны. В качестве ведущей этиологической причины эксперты называют лимфотропные вирусы (адено- и герпесвирусы). Наиболее значимым из них, по-видимому, является Эпштейна — Барра вирус. Это связано с тем, что ЭБВ персистирует в организме человека пожизненно, сохраняясь в В-лимфоцитах, периодически переходит в состояние реактивации, нередко с развитием воспаления, имеет возможность подавлять иммунную систему, в том числе на уровне клеточного звена, и блокирует процессы апоптоза в пермиссивных клетках. Совокупность всех этих «возможностей» ожидаемо приведет к реакции со стороны лимфоидных органов: увеличению лимфоузлов и гипертрофии миндалин, поскольку они по большей части состоят из В-лимфоцитов. Это создаст условия для хронического воспаления. Поэтому для изучения мы выбрали именно лимфотропные герпесвирусы как наиболее значимую микробиологическую причину формирования ГГМ и аденоидитов у детей.

Результаты нашего исследования показали, что у 70,8% (328/463) детей с ГГМ / аденоидитом со слизистой носоглотки выделяются ДНК герпесвирусов. Мы предполагаем, что эта цифра может быть выше, если обследовать пациентов в динамике. Например, по данным литературы, частота выделения ДНК герпесвирусов у детей с хронической патологией ЛОР органов достигает 96% и зависит от «стажа» заболевания [8]. Вполне вероятно, что у части детей в нашем исследовании на момент забора материала герпесвирусы могли находиться в фазе латенции. Роль герпесвирусов в формировании патологии лимфоидной ткани носоглотки подтверждается выявлением у наших пациентов статистически значимых различий между частотой регистрации последних в группах с разными степенями ГГМ: у детей с гипертрофией 1–2 степени частота инфицированности составила 36,1% (39/108), с гипертрофией 3 степени — 81,4% (289/355), р < 0,001. Особое значение Эпштейна — Барра вируса в этом процессе также подтверждается самым частым, в сравнении с другими представителями семейства Herpesviridae, его выделением со слизистой носоглотки у 53%, 174/328 обследованных, тогда как ДНК ЦМВ и ВГЧ-6 определяли у 22,3%, 73/328 и 24,7%, 81/328 соответственно, р < 0,001. Кроме того, доля пациентов с ЭБВ преобладала в группе детей с максимальной степенью гипертрофии аденоидов, р = 0,004.

В литературе описаны случаи сочетанного инфицирования слизистой носоглотки герпесвирусами и бактериальной флорой, причем сосуществование их представляется как «взаимовыгодное». К примеру, Ueda S. с соавт., 2014 [6], показали, что присутствие бета-гемолитического стрептококка группы А (БГСА, S. pyogenes) в миндалинах может привести к реактивации находящегося в латентной фазе ВЭБ. В работах отечественных ученых продемонстрирован механизм угнетения функциональной активности макрофагов за счет снижения продукции ИЛ-1β у пациентов, инфицированных бактериальной флорой (преимущественно S. pyogenes) в сочетании с активной ЭБВ-инфекцией [9]. Причем описанная «апоптогенная активность пиогенных стрептококков» значимо влияла на тяжесть и длительность симптомов ЭБВ-инфекции.

Мы попытались выявить взаимосвязь между инфицированием носоглотки детей герпесвирусами и бактериальной флорой. Чаще всего от пациентов с аденоидитами и ГГМ 3 степени изолировали штаммы S. aureus (84,6%, 66/78) и S. pyogenes (53,9%, 42/78). Интересно, что при «невыраженных» степенях гипертрофии частота выделения золотистого стафилококка иБГСА была равной (57,5%, 42/73). По-видимому, именно S. aureus является ведущей бактериальной причиной формирования хронической патологии органов лимфоглоточного кольца у детей. Более того, мы выявили наличие корреляции между инфицированием ЭБВ и S. aureus, ρ 0,38, р = 0,005. Очевидно, что этот феномен требует дальнейшего изучения.

Отчасти подобную взаимосвязь объясняют результаты проведенного ранее иммуногистохимического исследования биоптатов слизистой оболочки глоточных миндалин, которые показали значительные изменения в тканях, вызванные ЭБВ [10]. Оказалось, что вирус, кроме прочего, способен изменять нормальную архитектонику тканей и уменьшать количество клеток, продуцирующих sIgA в лимфоидной ткани, субэпителиальной области и в эпителиальном пласте миндалин. Понятно, что это создает дополнительные условия для заселения эпителия миндалин патогенными микроорганизмами и развития гипертрофии и аденоидита.

В свою очередь, большинство штаммов золотистого стафилококка, инфицирующих поверхность миндалин, тоже имеют возможность инактивировать секреторный IgA. Для этого они вырабатывают специфические протеолитические ферменты — протеиназы (протеазы). Мы оценили частоту выделения S. aureus с sIgA-протеиназной активностью у 151 пациента с ГГМ / аденоидитами. Оказалось, что золотистый стафилококк выделялся у 71,5%, 108/151 обследованных, из них с sIgA-протеиназной активностью было 58,3%, 63/108 штаммов. Стафилококки с такими характеристиками преобладали у детей с ГГМ 3 степени, р < 0,001. Интересно, что чаще их регистрировали у детей, инфицированных ЭБВ (43 варианта сочетанного инфицирования S. aureus с sIgA-протеиназной активностью и ЭБВ против 8 штаммов в моноварианте).

Нередко случается, что патогенные свойства возбудителя не всегда вызывают ответную реакцию макроорганизма. Мы оценили уровень секреторного иммуноглобулина А в слюне детей с ГГМ / аденоидитами. Было выявлено четкое снижение уровня sIgA в слюне детей с ГГМ 3 степени, по сравнению с менее «выраженными» степенями, р = 0,023 и здоровыми, р < 0,001.

Выводы

Таким образом, инфицирование носоглотки ЭБВ можно рассматривать как ведущий фактор риска развития гипертрофии миндалин и аденоидитов у детей. Развивающийся при этом патологический процесс может способствовать инфицированию слизистой патогенными микроорганизмами, в том числе с sIgA-протеиназной активностью. Поэтому выделение со слизистой носоглотки ДНК ЭБВ не стоит однозначно рассматривать как «здоровое носительство», не требующее коррекции. Хирургическое лечение пациентов с гипертрофией глоточной миндалины 3 степени в сочетании с аденоидитом должно сопровождаться адекватной консервативной терапией, включающей назначение этиотропных препаратов.

Маннанова Э Ф.

https://orcid.org/0000-0002-6085-1275

Халиуллина С.В.

https://orcid.org/0000-0001-7763-5512

Павлова Т.Ю.

https://orcid.org/0009-0008-7914-2816

Литература

1. Зырянова К.С., Корнова Н.В., Коркмазов А.М., Белошангин А.С. Хронические заболевания лимфоглоточного кольца у детей: этиология, диагностика, клиника, принципы лечения // Терапевт. — 2021. — № 3. DOI: 10.33920/MED-12-2103-09
2. Маккаев Х.М. Хронический аденотонзиллит у детей как проблема педиатрии и детской оториноларингологии // Российский вестник перинаталогии и педиатрии. Приложение. — 2002. — С. 7–11.
3. Преображенская Ю.С., Дроздова М.В., Рязанцев С.В. Этиологические аспекты хронической патологии лимфоэпителиального глоточного кольца у детей на современном этапе // Медицинский совет. — 2021. — № 18. — С. 100–105.
4. Рязанская А.Г., Юнусов А.С. Проблема гипертрофии аденоидных вегетаций в условиях современной терапии // Вестник оториноларингологии. — 2022. — Т. 87, № 1. — С. 70–74. DOI: 10.17116/otorino20228701170
5. Бениова С.Н., Таранова С.В., Бабко С.В. Клинико-иммунологические особенности хронических заболеваний назально-ассоциированной лимфоидной ткани у детей // Вестник оториноларингологии. — 2014. — № 4. — С. 36–38.
6. Ueda S., Uchiyama S., Azzi T., Gysin C. et al. Oropharyngeal Group A Streptococcal Colonization Disrupts Latent Epstein-Barr Virus Infection // The Journal of Infectious Diseases. — 2014. — Vol. 209. — P. 255–264. DOI: 10.1093/infdis/jit428
7. Петрова И.В. Оценка состояния иммунной системы у детей неинвазивными методами // Материалы IX Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей. — М., 2001. — Т. 2. — С. 433–436.
8. Левина А.С., Бабаченко И.В., Вожик А.А., Кветная А.С. Персистирующие инфекции у детей с хроническими заболеваниями ЛОР-органов: возможности этиотропной терапии // Вестник оториноларингологии. — 2015. — Т. 80, № 5. — С. 46‑50. Doi: 10.17116/otorino201580546-50
9. Симованьян Э.Н., Харсеева Г.Г., Ким М.А. Инфекционный мононуклеоз Эпштейна — Барра вирусной этиологии и микробиота ротоглотки: этиопатогенетические аспекты, клинико-иммунологические особенности // Российский иммунологический журнал. — 2015. — Т. 9, № 3. — С. 193–195.
10. Красножен В.Н., Цыплаков Д.Э., Покровская Е.М., Халиуллина С.В., Маннанова Э.Ф. Иммуноморфологические особенности хронических аденоидитов // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. — 2021. — Т. 27, № 1. — С. 12–20. DOI 10.33848/foliorl23103825-2021-27-1-12-20

REFERENCES

1. Zyryanova K.S., Kornova N.V., Korkmazov A.M., Beloshangin A.S. Chronic diseases of the lymphopharyngeal ring in children: etiology, diagnosis, clinical picture, principles of treatment. Terapevt, 2021, no. 3 (in Russ.). DOI: 10.33920/MED-12-2103-09
2. Makkaev Kh.M. Chronic adenotonsillitis in children as a problem in pediatrics and pediatric otorhinolaryngology. Rossiyskiy vestnik perinatalogii i pediatrii. Prilozhenie, 2002, pp. 7–11 (in Russ.).
3. Preobrazhenskaya Yu.S., Drozdova M.V., Ryazantsev S.V. Etiological aspects of chronic pathology of the lymphoepithelial pharyngeal ring in children at the present stage. Meditsinskiy sovet, 2021, no. 18, pp. 100–105 (in Russ.).
4. Ryazanskaya A.G., Yunusov A.S. The problem of hypertrophy of adenoid vegetations in the conditions of modern therapy. Vestnik otorinolaringologii, 2022, vol. 87, no. 1, pp. 70–74 (in Russ.). DOI: 10.17116/otorino20228701170
5. Beniova S.N., Taranova S.V., Babko S.V. Clinical and immunological features of chronic diseases of nasal-associated lymphoid tissue in children. Vestnik otorinolaringologii, 2014, no. 4, pp. 36–38 (in Russ.).
6. Ueda S., Uchiyama S., Azzi T., Gysin C. et al. Oropharyngeal Group A Streptococcal Colonization Disrupts Latent Epstein-Barr Virus Infection. The Journal of Infectious Diseases, 2014, vol. 209, pp. 255–264. DOI: 10.1093/infdis/jit428
7. Petrova I.V. Otsenka sostoyaniya immunnoy sistemy u detey neinvazivnymi metodami. Materialy IX Vserossiyskogo s»ezda gigienistov i sanitarnykh vrachey [Assessment of the state of the immune system in children using non-invasive methods]. Moscow, 2001. Vol. 2. Pp. 433–436.
8. Levina A.S., Babachenko I.V., Vozhik A.A., Kvetnaya A.S. Persistent infections in children with chronic diseases of the ENT organs: possibilities of etiotropic therapy. Vestnik otorinolaringologii, 2015, vol. 80, no. 5, pp. 46-50 (in Russ.). Doi: 10.17116/otorino201580546-50
9. Simovan’yan E.N., Kharseeva G.G., Kim M.A. Epstein-Barr infectious mononucleosis of viral etiology and oropharyngeal microbiota: etiopathogenetic aspects, clinical and immunological features. Rossiyskiy immunologicheskiy zhurnal, 2015, vol. 9, no. 3, pp. 193–195 (in Russ.).
10. Krasnozhen V.N., Tsyplakov D.E., Pokrovskaya E.M., Khaliullina S.V., Mannanova E.F. Immunomorphological features of chronic adenoiditis. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae, 2021, vol. 27, no. 1, pp. 12–20 (in Russ.). DOI 10.33848/foliorl23103825-2021-27-1-12-20