УДК 616.36-002

Е.С. ГАСИЛИНА¹, О.В. БОРИСОВА¹, Е.В. БЕРДНИКОВА¹, Н.М. БОЧКАРЕВА², Н.П. КАБАНОВА², Н.С. ПОЛЕЖАЕВА³

 ¹Самарский государственный медицинский университет МЗ РФ

² Самарская областная детская инфекционная больница

³Самарская областная детская клиническая больница им. Н.Н. Ивановой

Контактная информация:

Гасилина Елена Станиславовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских инфекций

Адрес: 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89, тел.: +7 (987) 958-60-94, e—mail: gasilinaes@mail.ru

 В статье представлены результаты изучения региональных эпидемиологических и клинических особенностей хронического вирусного гепатита С(ХВГС) у детей Самарской области. Под наблюдением находились 85 пациентов в возрасте от 1 до 17 лет, составившие 2 группы: 39 детей с 1 генотипом и 46 — с 3 генотипом. Достоверных различий по полу и возрасту не определено. Большинство детей были выявлены в гг. Самара и Тольятти, в Самарской области таких пациентов было значимо меньше, при этом страдало качество и охват обследованием детей, состоящих на учете. Основным путем передачи инфекции явился перинатальный (97,0%). У большинства детей выявлено бессимптомное течение заболевания с постепенной прогрессией. Ведущим синдромом был синдром холестаза (90,0 и 80,0% соответственно у детей обеих групп, р < 0,05). Высокая вирусная нагрузка определена в 42,0 и 40,0%. Не смотря на малосимптомное течение, начальные стадии фиброза печени выявлены в 34,0 и 25,0% соответственно (р < 0,05). Таким образом, в Самарском регионе необходима интенсификация работы по активному выявлению зараженных ХВГС детей.

Ключевые слова: HCV-инфекция, хронический вирусный гепатит С, генотип, дети.

E.S. GASILINA¹, O.V. BORISOVA¹, E.V. BERDNIKOVA¹, N.M. BOCHKAREVA², N.P. KABANOVA², N.S. POLEZHAEVA³

 ¹Samara State Medical University, Russian Federation, Samara

²Samara Oblast Children’s Hospital of Infectious Diseases, Russian Federation, Samara

³Samara Oblast Children’s Clinical Hospital named after N.N. Ivanova, Russian Federation, Samara

 Epidemiological and clinical features of chronic viral hepatitis C in children of Samara region

 Contact details:

Gasilinа E.S. — MD, Professor, Head of the Department of Children’s Infections

Address: 89 Chapaevskaya St., Russian Federation, Samara, 443099, tel.: +7 (987) 958-60-94, e-mail: gasilinaes@mail.ru

 The article presents the results of the study of regional epidemiological and clinical features of chronic viral hepatitis C (CVHC) in children of Samara region. 85 patients between 1 and 17 y. o. were under supervision, divided into 2 groups: 39 children with genotype 1 and 46 children with genotype 3. No reliable differences by sex and age were detected. Most of the children were from Samara and Tolyatti; there were significantly fewer such patients in Samara region, where the examination quality and coverage were worse. The main mode of transmission was perinatal (97,0%). Most children showed asymptomatic course of the disease with gradual progression. The leading syndrome was cholestase syndrome (90,0 and 80.0% respectively in children of the two groups, p < 0,05). The high viral load was determined in 42,0 and 40,0%. Despite the low-symptom course, the initial stages of liver fibrosis were detected in 34,0 and 25,0% of children, respectively (p < 0,05). Thus, in Samara region there is a need to intensify the work on active detection of children infected with CVHC.

Key words: HCV-infection, chronic viral hepatitis C, genotype, children.

Одной из актуальных проблем современного общества остаются хронические вирусные гепатиты (ХВГ). На территории Российской Федерации в этиологической структуре впервые зарегистрированных случаев ХВГ в целом преобладает хронический вирусный гепатит С (ХВГС). Его доля за последние 20 лет возросла с 54,8 до 77,6% [1]. Проблема приобретает особую актуальность в педиатрии вследствие высокой инфицированности женщин детородного возраста и возможной перинатальной передачи инфекции ребенку, а также за счет вовлечения в процесс подростков, употребляющих наркотические препараты.

ХВГС в настоящее время остается ведущей проблемой мирового здравоохранения. Распространенность данного заболевания достигает около 3,0% общей численности взрослого населения планеты и 0,1–0,4% численности детской популяции развитых стран (в странах с низким социально-экономическим статусом значимо выше — до 1,8–5,0%) [1–3]. В экономически развитых странах ХВГС — ведущая причина хронических заболеваний печени у детей [4–6].

Так, на территории Самарской области ежегодно регистрируется стабильно высокий уровень заболеваемости ХВГС, доля которого составляет более 70% в общей структуре заболеваемости ХВГ. За 6 месяцев 2019 г. количество зарегистрированных случаев хронических гепатитов составило 907, из которых превалирующее значение имел ХВГС — 766 случаев (84,5%). Однако уровень заболеваемости ХВГС за 6 месяцев 2019 г. в сравнении с аналогичным периодом 2018 г. снизился на 18,3% или на 175 случаев [3].

В настоящий момент в областном регистре по Самарской области наблюдается 116 детей с ХВГС.

Цель исследования — изучить региональные эпидемиологические и клинические особенности хронического вирусного гепатита С у детей Самарского региона.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ персонифицированного детского регистра Самарской области. За период наблюдения с 2015 по 2019 гг. по поводу ХВГС на учете состояли 116 больных в возрасте от 1 до 17 лет (60 девочек и 56 мальчиков).

Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от определяемого генотипа: I группа состояла из 39 (46,0%) детей с ХВГС, имеющих 1 генотип, II группа включала 46 (54,0%) больных с 3 генотипом. Остальные пациенты не были включены в исследование в виду недостаточности клинико-лабораторных данных.

Генотип вируса определяли с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) с обратной транскрипцией в режиме реального времени. Были выявлена два варианта генотипа — 1 (в 97,4% определен подтип b) и 3. Чувствительность выявления генотипов — 400 МЕ/мл.

Работа выполнена на базе инфекционного отделения ГБУЗ «Самарская городская клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко».

Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере AMD Athlon II в среде Windows XP с использованием лицензионного пакета программ Microsoft Office Word 2010, Microsoft Office Excel 2010 и специализированного статистического лицензированного программного обеспечения SPSS Statistica версия 21 (лицензия № 20130626-3). Для характеристики выборки использовали медиану (Ме) и квартили (Q1, Q3). При оценке непараметрических показателей при сравнении независимых групп по одному признаку использовали критерий c², различия считались статистически достоверными при критическом уровне значимости р < 0,05.

Результаты

Анализ возрастной структуры показал, что наиболее часто встречающейся возрастной категорией в обеих группах являются подростки (40–44%), далее расположилась категория младшего школьного возраста (36–37%) (рис. 1). Дошкольники преобладали среди детей, имеющих 3 генотип. Пациенты периода раннего детства встречались лишь среди больных с 1 генотипом. Средний возраст детей I группы составил 10,8 ± 2,2 лет, II группы — 11,3 ± 2,6 (p > 0,05). По гендерному признаку незначительно преобладали мальчики 53% (45 пациентов) (p > 0,05).

Рисунок 1. Возрастная периодизация детей с 1 и 3 генотипом ХВГС, внесенных в персонифицированный областной регистр

Figure 1. Ages of children with genotypes 1 and 3 of CVHC included into the regional personified register

Среди заболевших 58% (49 детей) выявлены в г. Самара в виду более своевременной и всесторонне направленной лабораторно-инструментальной диагностики. 42% (36 пациентов) заболевших составили жители области, где лидирующую позицию по выявлению ХВГС занимает г. Тольятти (рис. 2). При этом достоверной разницы между генотипами не выявлено (р > 0,05).

Рисунок 2. Распределение частоты встречаемости выявления ХВГС среди детей Самарской области

Figure 2. Incidence of CHVC detection among children in Samara region

Менее половины пациентов — 38 детей (45%) из числа заболевших были обследованы ежегодно, последние лабораторно-инструментальные результаты получены в 2019 г. Стоит отметить, что регулярно проходят диспансеризацию и обследование дети, наблюдающиеся в ГБУЗ «Самарский областной клинический центр профилактики и борьбы со СПИД», при наличии коинфекции (ВИЧ + ХВГС).

В обеих группах ведущим фактором, определяющим ход эпидемического процесса, являлся перинатальный путь передачи инфицированными матерями, удельный вес которого составил 97%. В 3% случаев заболевание было приобретенное — парентеральный путь (после лечения у стоматолога).

Анализ литературных данных показывает, что в случае передачи инфекции матерью ребенку элиминация HCV-инфекции происходит с частотой в диапазоне от 2,4 до 25,0% случаев и зависит от генотипа HCV. При 3 генотипе элиминация вируса гепатита встречается значительно чаще, чем при генотипе 1. Не у всех детей, инфицированных HCV, развивается ХВГС. В первые 2–3 года жизни при парентеральном инфицировании HCV спонтанная элиминация происходит в 19–24% случаев, а у 70–80% инфицированных детей, рожденных от инфицированных матерей, развивается ХГС. У детей старше 4 лет спонтанное разрешение HCV-инфекции маловероятно [4, 5].

Известно, что в большинстве случаев ХВГС имеет бессимптомное или легкое течение вплоть до поздних стадий, когда развивается цирроз печени и тяжелые осложнения. Результаты сравнительного анализа больных ХВГС, имеющих 1 и 3 генотипы, представленные в табл. 1, показывают, что у превалирующей части наших пациентов клинические проявления также были неспецифичны и малосимптомны: у детей обеих групп мы наблюдали медленное прогрессирование заболевания, без выраженной клинической симптоматики. Большинство детей считали себя практически здоровыми и жалоб не предъявляли, в анамнезе не было указаний на перенесенный ранее гепатит. Только у 2 пациентов (4,0%) с 3 генотипом выявили умеренную гепатомегалию; у 6 детей с 3 генотипом (13%) и 4 больных с 1 генотипом (10%) — регионарную лимфаденопатию. Эти данные определены при ультразвуковом исследовании печени и органов брюшной полости.

Таблица 1. Результаты сравнительного анализа клинико-лабораторных проявлений ХВГС в зависимости от генотипа

Table 1. Results of comparative analysis of clinical-laboratory manifestations of CHVC depending on the genotype

Примечание: * — различия статистически значимы при р < 0,05.

Note: * — differences are statistically significant at р < 0,05.

Чаще всего дети поступали в стационар в фазе репликации в состоянии средней степени тяжести. Лабораторные показатели характеризовались наличием умеренно выраженных биохимических синдромов, характерных для ХВГС. Ведущим являлся синдром холестаза, который был выявлен у 90% больных, имеющих 1 генотип, у носителей 3 генотипа он отмечался в 80% случаев. Стоит отметить, что значительное повышение щелочной фосфатазы, в 5 и более раз, отмечалось у 66% детей, имеющих 1 генотип. У 80% детей с 3 генотипом данный показатель не превышал норму более чем в 2 раза. Синдром цитолизапри 1 генотипе характеризовался повышением уровня АЛТ в 1,5–2 раза выше нормы в 27,0% случаев (низкая активность гепатита), среднее значение показателя составило 65,1 (50,56; 79,64) ЕД/л. Повышение АЛТ в 5–6 раз выше нормы было у 8% пациентов (умеренная активность процесса), среднее значение составило 263 (259,35; 266,65) ЕД/л.

Генотип 3 характеризовался двукратным увеличением АЛТ у 33% исследуемых пациентов — 75,5 (64,3; 86,7) ЕД/л, повышением в 8 и более раз — у 10% — 375 (363,5; 386,5) ЕД/л.

Всем пациентам была проведена ПЦР-диагностика с целью выявления РНК HCV (МЕ/мл). Пороговым уровнем, определяющим высокую вирусную нагрузку (ВН), является уровень > HCV РНК 400 000 МЕ/мл. В нашем исследовании у детей обеих групп в большинстве случаев выявлена низкая ВН: в 58% — 1 генотип, 60% — 3 генотип.

При проведении ультразвуковой диагностики органов брюшной полости 55% пациентов с 1 генотипом и 46% больных с 3 генотипом не имели патологических изменений структуры печени. Диффузные изменения органа чаще определяли у пациентов с 3 генотипом (21%), больные с 1 генотипом страдали патологией желчного пузыря в 10% случаев.

Для изучения степени фиброза больным проводили эластометрию печени аппаратом FibroScan. Среди обследованных пациентов с 1 генотипом F0 наблюдался у 25 обследованных, что соответствовало 60% больных, F1-2 у 7 и 7 (по 17%) пациентов соответственно. Дети, у которых был определен 3 генотип, имели следующие результаты: F0 — 35человек (75%), F1 — 11 больных (25%).

Таким образом, несмотря на отсутствие клинических проявлений ХВГС у детей, преобладание низкой активности процесса, отмечается постепенное прогрессирование заболевания с переходом в фиброз печени у 1/3 пациентов с 1 генотипом и у 1/4 больных с 3 генотипом.

Выводы

1. Инфицирование детского населения HCV-инфекцией в Российской Федерации и в Самарской области не превышает 0,05% по результатам анализа государственной статистики по первичной заболеваемости ХВГС. Это требует интенсификации работы по активному выявлению зараженных детей.
2. У детей преимущественным путем передачи инфекции является перинатальный, в виду большой инфицированности матерей и наличию у них высокой вирусной нагрузки. Это требует тщательного наблюдения и обследования женщин детородного возраста при планировании беременности.
3. В Самарском регионе определена поздняя диагностика заболевания в большинстве случае, превалирующей возрастной группой с ХВГС были дети старшего школьного возраста (40,0%).
4. Клинические и лабораторно-инструментальные проявления ХВГС независимо от генотипа вируса были неспецифичны и малосимптомны. Ведущим являлся синдром холестаза. Активность гепатита была низкой или умеренной. Несмотря на это фиброзирование печени у пациентов I группы отмечено в 34,0% , II — 25,0% (р < 0,05).
5. Основная задача, стоящая перед гепатологами региона, — объединение детского персонифицированного регистра в единую систему, своевременное обследование детей с ХВГС в Самарской области, с целью включения их в список кандидатов на получение противовирусной терапии. 

ЛИТЕРАТУРА

1. Онищенко Г.Г., Шахгильдян И.В., Михайлов М.И. Вирусные гепатиты в России // Мир вирусных гепатитов. — 2003. — С. 7–11.
2. Волынец Г.В., Потапов А.С., Скворцова Т.А. Хронический вирусный гепатит С у детей: проблемы и перспективы // Вестник РАМН. — — № 11–12.
3. Управление федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Самарской области: [Электронный ресурс]. — URL: http://63.rospotrebnadzor.ru/rss_all/-/asset_publisher/Kq6J/content/id/1503844 (дата обращения 20.03.2020).
4. Хронический вирусный гепатит С у детей. РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК) Версия: Клинические протоколы МЗ РК, 2016.
5. Онищенко Г.Г, Жебрун А.Б. Вирусные гепатиты в Российской Федерации 2010: справочник. — СПб.: НИИЭМ им. Пастера, 2010. — 204 с.

REFERENCES

1. Onishchenko G.G., Shakhgil’dyan I.V., Mikhaylov M.I. Viral hepatitis in Russia. Mir virusnykh gepatitov, 2003, pp. 7–11 (in Russ.).
2. Volynets G.V., Potapov A.S., Skvortsova T.A. Chronic viral hepatitis C in children: problems and prospects. Vestnik RAMN, 2014, no. 11–12 (in Russ.).
3. Upravlenie federal’noy sluzhby po nadzoru v sfere zashchity prav potrebiteley i blagopoluchiya cheloveka po Samarskoy oblasti [Management of the Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection and Human Welfare in the Samara Region], available at: http://63.rospotrebnadzor.ru/rss_all/-/asset_publisher/Kq6J/content/id/1503844 (accessed on: 20.03.2020)
4. Khronicheskiy virusnyy gepatit S u detey. RTsRZ (Respublikanskiy tsentr razvitiya zdravookhraneniya MZ RK) Versiya: Klinicheskie protokoly MZ RK, 2016 [Chronic viral hepatitis C in children. RCHD (Republican Center for Health Development of the Ministry of Health of the Republic of Kazakhstan) Version: Clinical Protocols of the Ministry of Health of the Republic of Kazakhstan, 2016].
5. Onishchenko G.G., Zhebrun A.B. Virusnye gepatity v Rossiyskoy Federatsii 2010: spravochnik [Viral hepatitis in the Russian Federation 2010: a handbook]. Saint Petersburg: NIIEM im. Pastera, 2010. 204 p.