УДК 616.22-089.819

М.Ю. УЛУПОВ, М.А. РЯБОВА, М.Е. МАЛКОВА

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова, 197022 г. Санкт–Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6–8.        

Рябова Марина Андреевна ― доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии с клиникой, e-mail: marinaryabova@mail.ru

Улупов Михаил Юрьевич ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры оториноларингологии с клиникой, e-mail: mike.ulupov@gmail.com

Малкова Мария Евгеньевна ― аспирант кафедры оториноларингологии с клиникой, e-mail: malkovusha@mail.ru

Цель работы ― оценка эффективности и безопасности эндоскопического хирургического вмешательства при помощи лазера длиной волны 980 нм с последующей баллонной дилатацией неопухолевых стенозов гортани и трахеи. Проведен анализ результатов лечения методом эндоскопической лазерной хирургии и баллонной дилатацией 32 пациентов (10 мужчин и 22 женщины) с неопухолевым ларинготрахеальным стенозом. Стеноз был расположен в гортани и / или в верхней трети трахеи (31 из 32 пациентов), длиной от 5 до 40 мм и составлял 2–3-ю степень по классификации Коттона-Майера. В условиях общей анестезии высокочастотной струйной вентиляции легких наносилось 4 радиальных разреза диодным лазером в импульсном режиме, далее проводилось двукратное расширение баллона. Количество операций варьировало от 1 до 4 (всего 55 операций), средний интервал между вмешательствами составлял 22 недели. Как заключительный этап оперативного вмешательства в 14 случаях было выполнено 4-минутная аппликация 0,4 мг / мл митомицина, в 6 случаях ― триамцинолон 40 мг / мл в виде местных инъекций, в 3 случаях ― оба варианта.

Результаты:. Наблюдались 2 основных осложнений: интраоперационный разрыв стенки трахеи, который закрылся спонтанно, и отек гортани спустя 3 часа после операции, что потребовало срочной трахеотомии. Статистически значимое увеличение пиковой объемной скорости выдоха было достигнуто от 2,0 ± 1,0 л / с до 4,7 ± 1,9 л / с (р = 0,001). 14 из 16 пациентов были успешно деканюлированы. Локальная адъювантная терапия не оказывала существенного влияния на увеличение пиковой объемной скорости выдоха и скорости деканюляции (p = 0,22, 0,69). Эндоскопическая лазерная хирургия с последующей баллонной дилатацией является безопасным и эффективным методом лечения ларинготрахеальных стенозов.

Ключевые слова: ларинготрахеальный стеноз, баллонная дилатация, лазерная хирургия.

(Для цитирования: Рябова М.А., Улупов М.Ю., Малкова М.Е. Эндоскопическая лазерная хирургия и баллонная дилатация неопухолевых стенозов гортани и трахеи. Практическая медицина. 2018)

M.YU. ULUPOV, M.A. RYABOV, M.E. MALKOVA

The first St. Petersburg State Medical University named after academician I.P. Pavlov, 6-8 Lva Tolstogo St., St. Petersburg, Russian Federation, 197022

Endoscopic laser surgery and balloon dilatation of non-tumor stenosis of the larynx or trachea

Ryabova M.A. ― Doc. Med. Sc., Professor of the Department of Otorhinolaryngology with the clinic, e-mail: marinaryabova@mail.ru

Ulupov M.Yu. ― Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Otorhinolaryngology with the clinic, e-mail: mike.ulupov@gmail.com

Malkova M.E. ― Post-graduate student of the Department of Otorhinolaryngology with the clinic, e-mail: malkovusha@mail.ru

This work is aimed at estimation of efficiency and safety of endoscopic surgery by the means of 980 nm diode laser with subsequent balloon dilatation of non-tumor stenosis of the larynx or trachea. The analysis of results of treatment by the method of endoscopic laser surgery and balloon dilatation of 32 patients (10 men and 22 women) with non-tumor laryngotracheal stenosis was carried out. Stenosis was located in the larynx and/or in the upper third of the trachea (31 of 32 patients), a length of 5 to 40 mm, and 2-3 degrees according to the Cotton-Myer classification. In the conditions of general anesthesia of high-frequency jet ventilation of the lungs, four radial incisions were made using a diode laser in the pulsed mode, followed by a double expansion of the balloon. The number of surgeries varied from 1 to 4 (total of 55 operations), the median interval between interventions was 22 weeks. At the end of the surgery in 14 cases a four-minute 0.4 mg/ml mitomycin C application was made, in 6 cases ― triamcinolone 40 mg/ml local injections, in 3 cases ― both variants. Results: Two major complications were observed: intraoperative tracheal wall rupture, which was healed spontaneously, and laryngeal edema 3 hours after surgery, which required urgent tracheotomy. Statistically significant increase in PEF was achieved from 2.0 ± 1.0 l / s to 4.7 ± 1.9 l / s (p = 0.000). Fourteen of sixteen patients were successfully decannulated. Local adjuvant therapy did not significantly affected PEF increase and decannulation rate (p = 0.22, 0.69).

Endoscopic laser surgery with subsequent balloon dilatation is a safe and effective method for treatment of laryngotracheal stenosis.

Key words: laryngotracheal stenosis, balloon dilatation, laser surgery.

(For citation: Ryabova M.A., Ulupov M.Yu., Malkova M.E. Endoscopic laser surgery and balloon dilatation of non-tumor stenosis of the larynx or trachea. Practical Medicine. 2018)

Лечение неопухолевых стенозов гортани и трахеи является непростой задачей ввиду особенностей хирургической техники и доступа, сложности и рисков анестезиологического пособия, склонности болезни к рецидивированию, несмотря на ее «доброкачественность». В подавляющем большинстве случаев эти стенозы носят рубцовый характер и являются следствием какой-либо травмы гортани и/или трахеи, в том числе ятрогенной (продленная интубация, хирургические вмешательства на гортани и трахее) [1]. Особое место занимают идиопатические стенозы гортани, а также стенозы при системных заболеваниях соединительной ткани, при которых иммунное воспаление в подслизистом слое гортани и верхней трети трахеи приводит к концентрическому сужению дыхательного просвета [2].

В настоящее время можно выделить три основных хирургических подхода к лечению стенозов верхних дыхательных путей: ларинготрахеальная резекция с анастомозом конец-в-конец, наружная ларинготрахеопластика со стентированием и эндоскопическая хирургия. К преимуществам ларинготрахеальной резекции можно отнести её эффективность при протяженных стенозах, деформации или утрате хрящевого каркаса гортани и трахеи, одноэтапный подход, высокий процент «излечения» больных (отсутствие необходимости повторных вмешательств). Недостатками этого метода являются сравнительно высокая травматичность, риск и тяжесть возможных осложнений (полная или частичная несостоятельность анастомоза, медиастинит, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема, повреждение возвратных нервов), что существенно ограничивает его применение у соматически отягощенных больных. Наружная ларинготрахеопластика со стентированием подразумевает длительное и многоэтапное лечение, однако для неё менее характерны тяжелые осложнения. Эндоскопический подход наименее травматичен, но имеет определенные ограничения в плане характеристик стеноза. Он малоэффективен при выраженных хрящевых деформациях и трахеомаляции, а также в случае протяженного стеноза более 1–2 см [3]. С целью сравнения результатов всех перечисленных выше методов S. Lewis с соавторами в 2017 году провели систематический обзор более 100 статей, посвященных хирургическому лечению ларинготрахеальных стенозов [4]. В исследование было включено 834 пациента, подвергшихся хирургическому лечению стеноза гортани и/или трахеи. Анализ показал, что после ларинготрахеальной резекции удалось деканюлировать 89 % больных, у 32 % — потребовались повторные хирургические вмешательства; после ларинготрахеопластики эти цифры составили 83 % и 38 %, после эндоскопической хирургии — 63 % и 44 % соответственно. Несмотря на относительно более низкую эффективность эндоскопической хирургии в данном исследовании, необходимо отметить, что данная методика постоянно развивается. И если на заре эндоскопической хирургии операция представляла собой иссечение/рассечение рубцов серповидным скальпелем с последующим бужированием ригидным эндоскопом или бужом, то наиболее современной методикой является рассечение рубцов при помощи высокоэнергетического лазера с последующей дилатацией суженного участка специально сконструированным баллоном высокого давления [5]. Достоинствами такого подхода являются бескровность, минимальная травматичность, благодаря радиальному направлению действия силы возможна эффективная дилатация протяженных и плотных рубцов (максимальное давление жидкости внутри баллона ― 15 атмосфер) [6]. В подавляющем большинстве работ по эндоскопической лазерной хирургии стенозов гортани, которых нам удалось найти, в качестве режущего инструмента используется CO2 лазер с длиной волны 10,6 мкм. Используемый нами в хирургии гортани и трахеи диодный лазер с длиной волны 980 нм имеет иные оптические свойства, другие режимы работы и, в отличие от CO2 лазера, его излучение проводится по кварцевому волокну, что в корне меняет технику операции. [7]

Цель исследования ― оценка эффективности и безопасности эндоскопической лазерной хирургии при помощи лазера с длиной волны 980 нм с последующей баллонной дилатацией неопухолевых стенозов гортани и трахеи.

Материал и методы. На кафедре оториноларингологии с клиникой ПСПбГМУ им. И.П. Павлова с 2013 года изучаются возможности эндоскопической лазерной хирургии и баллонной дилатации ларинготрахеальных стенозов. За период с октября 2013 года по июнь 2018 года с использованием данной методики пролечено 32 пациента с хроническими неопухолевыми стенозами гортани и/или трахеи.

Данные о распределении больных по полу, возрасту, индексу массы тела, сопутствующей патологии и причинах стеноза представлены в табл. 1 и на рис. 1.

Таблица 1

Распределение больных по полу, возрасту, индексу массы тела, сопутствующей патологии

Рис. 1 Распределение больных по этиологическому фактору

Большинство стенозов были идиопатическими, посттрахеотомическими и постинтубационными. При поступлении пациенты жаловались на одышку разной степени выраженности: в покое ― 2 пациента (6,2 %), при минимальной физической нагрузке ― 12 (37,5 %), при умеренной физической нагрузке ― 4 (12,5 %) или на дыхание через трахеостому ― 14 (43,8 %). Характеристики стеноза и предшествующее хирургическое лечение представлены в табл. 2 и на рис. 2.

 Таблица 2

Рисунок 2

 Характеристики стеноза

 Распределение стенозов по локализации

В 3/4 случаев сужение находилось в подскладочном отделе гортани и/или в верхней трети трахеи, имело протяженность от 5 до 20 мм и соответствовало 3 степени по классификации Cotton–Myer (81,3 %) [8]. Протяженность стеноза измерялась при помощи ригидного или гибкого эндоскопов, а также по данным компьютерной томографии. По результатам предоперационного исследования функции внешнего дыхания пиковая объемная скорость выдоха варьировала от 0,5 до 4,4 л/с, составляя в среднем 2±1,1 л/с (28±14,5 % от должных величин для данного пола, возраста и индекса массы тела). Почти 3/4 пациентов ранее подвергались хирургическому лечению по поводу ларинготрахеального стеноза, причем 2/3 из них ― неоднократно. На момент поступления более половины были трахеоканюлярами.

Тридцати двум пациентам было произведено 55 лазерных эндоскопических вмешательств с последующей баллонной дилатацией. Данные о количестве вмешательств и интервалах между повторными вмешательствами представлены на рис. 3.

Рисунок 3. Временные интервалы между оперативными вмешательствами

Все операции производились в условиях общей внутривенной анестезии с миорелаксацией. Высокочастотная вентиляция легких производилась либо через металлический инсуффлятор, проведенный через операционный ларингоскоп либо через трахеостому (при ее наличии) [9]. После выполнения прямой опорной ларингоскопии под контролем операционного микроскопа с фокусным расстоянием 400 мм и/или ригидного бронхоскопа 0^о в зоне циркулярного рубцового сужения полупроводниковым лазером (длина волны 980 нм) на мощности 15 Вт в импульсном режиме наносились 3–4 радиальные насечки. Движение волокна производилось в краниокаудальном направлении. В случае высокочастотной вентиляции через металлический инсуффлятор лазерные насечки выполнялись во время апноэ. Далее в зону сужения заводился баллон для дилатации дыхательных путей Acclarent (длина ― 40 мм, диаметр ― 14 мм), который заполнялся физиологическим раствором до давления в 10–12 атмосфер. Этапы операции изображены на рис. 4.

Рисунок 4. А ― стеноз подскладочного отдела гортани; Б ― вид после выполнения радиальных лазерных насечек; В ― баллон установлен в область сужения и полностью раздут; Г ― подскладочный отдел гортани сразу после баллонной дилатации.

Баллон устанавливался таким образом, чтобы его центр приходился точно на участок наибольшего сужения гортани или трахеи. Это позволяло предотвратить выскальзывание баллона в проксимальном или дистальном направлении во время его наполнения жидкостью. Дилатация стенозированного участка выполнялась в условиях апноэ 2–3 раза по 2 минуты. У 6 из 18 трахеотомированных пациентов в конце операции производилась установка Т-образного силиконового стента диаметром 12 мм на срок от 6 до 12 месяцев. В качестве адъювантной терапии, направленной на уменьшение локального рубцевания, у 14 пациентов (44 %) интраоперационно применяли раствор митомицина С 0,4 мг/мл в виде местной аппликации на марлевой турунде в течение 4 мин, у 6 пациентов (19 %) ― обкалывание зоны стеноза раствором триамцинолона 40 мг/мл ― 0,5–1 мл, у 3 пациентов (9 %) ― обе методики.

В послеоперационном периоде проводилась системная антибактериальная терапия парентеральными препаратами широкого спектра действия или по результатам посева (5–7 дней), внутривенная кортикостероидная терапия (5–7) дней и противорефлюксная терапия (ингибиторы протонной помпы ― 1–2 месяца).

Статистическая обработка материала производилась при помощи программного пакета IBM SPSS Statistics (version 22). Для сравнения количественных показателей использовались непараметрические критерии Мана–Уитни для независимых выборок и знаковых рангов Вилкоксона для связанных выборок, качественных ― Хи квадрат Пирсона и точный критерий Фишера. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента корреляции Спирмана.

Результаты и их обсуждение. Все операции прошли без анестезиологических осложнений. Даже больных с выраженной одышкой и высоким индексом массы тела (максимально ― 38,4), не имевших трахеостомы на момент операции, удавалось адекватно вентилировать 100 % кислородом через металлический инсуффлятор. Во время 1–2 минут апноэ сатурация крови кислородом не падала ниже 88 %. Требующего электрокоагуляции кровотечения после выполнения лазерных разрезов и последующей баллонной дилатации не было ни в одном случае. Из 55 операций лишь в одной мы столкнулись с серьезным интраоперационным осложнением ― разрывом боковой стенки трахеи у больной с постинтубационным стенозом средней трети трахеи. Данное осложнение не привело к значимому пневмомедиастинуму и пневмотораксу, и, после пристального двухнедельного наблюдения с регулярными бронхоскопиями, пациентка была выписана с улучшением дыхательной функции. Следует отметить, что больная ранее многократно подвергалась операциям по поводу данного стеноза и длительно носила стент, что, по-видимому, привело не только к рубцовому сужению, но и к значительному истончению стенки трахеи в этой области.

Послеоперационный период протекал без осложнений во всех случаях, кроме одного, когда у пациентки с идиопатическим подскладочным стенозом гортани спустя 3 часа после операции потребовалось экстренно наложить трахеостому в связи с выраженной одышкой. По нашему мнению, возможной причиной такого развития событий стали маленький размер гортани, для которой баллон диаметром 14 мм оказался велик, а также сочетание идиопатического подскладочного стеноза с неподвижностью обеих голосовых складок. Пациентка была успешно деканюлирована через 3 месяца после операции. Все остальные пациенты уже в раннем послеоперационном периоде чувствовали значительное улучшение дыхания.

Результаты функции внешнего дыхания до и после лечения представлены на рис. 5.

Рис. 5  Данные исследования функции внешнего дыхания до и после лечения

Различия между пиковыми объемными скоростями выдоха до и после баллонной ларинготрахеопластики оказались достоверны (p<0,001). Из 16 канюленосителей 14 были деканюлированы (87,5 %). Полученный нами результат несколько выше, чем в литературных данных. В упомянутом выше исследовании S. Lewis с соавторами доля деканюлированных пациентов после эндоскопического лечения ларинготрахеальных стенозов составила 63 %. Возможно, это связано с тем, что лазерная хирургия в сочетании с баллонной дилатацией ― это наиболее современный вариант эндоскопического лечения стенозов, а в исследование S. Lewis вошли и более старые методики. Нам не удалось обнаружить статистически значимых различий по возрасту, полу, индексу массы тела, количеству сопутствующей патологии, протяженности и этиологии стеноза между успешно деканюлированными и теми, кого деканюлировать не удалось (p=0,5; p=0,69; p=0,5; p=0,42; p=0,42; p=0,41). Сроки наблюдения составили 32,2±13,7 недель.

Несмотря на имеющиеся литературные данные о том, что повышение протяженности стеноза снижает эффективность эндоскопического лечения, в нашем исследовании статистически значимой корреляции между протяженностью стеноза и приростом пиковой объемной скорости выдоха выявлено не было (коэффициент корреляции Спирмана Po=-0,19, p=0,37).

Использование интраоперационной адъювантной терапии (митомицин С, триамцинолон или оба препарата) значимо не влияли на вероятность деканюляции и степень прироста ПОС в нашем исследовании (р=0,69, р=0,22 соответственно). Это может быть связано либо с малым объемом выборки, либо с тем фактом, что ее применение не носило случайного характера ― мы были склонны использовать эту терапию в клинически более трудных случаях.

Выводы. Эндоскопическая лазерная хирургия с использованием диодного лазера 980 нм с последующей баллонной дилатацией является безопасным и эффективным малоинвазивным методом лечения неопухолевых стенозов гортани и трахеи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Nouraei S, Ma E, Patel A, Howard D, Sandhu G. Estimating the population incidence of adult post-intubation laryngotracheal stenosis. Clinical Otolaryngology. 2007;32(5):411-412. doi:10.1111/j.1749-4486.2007.01484.x.
2. Valdez T, Shapshay S. Idiopathic Subglottic Stenosis Revisited. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 2002;111(8):690-695. doi:10.1177/000348940211100806.
3. Halmos G, Schuiringa F, Pálinkó D, van der Laan T, Dikkers F. Finding balance between minimally invasive surgery and laryngotracheal resection in the management of adult laryngotracheal stenosis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2014;271(7):1967-1971. doi:10.1007/s00405-014-2901-1.
4. Lewis, S., Earley, M., Rosenfeld, R., & Silverman, J. (2017). Systematic review for surgical treatment of adult and adolescent laryngotracheal stenosis. The Laryngoscope, 127(1), 191-198.
5. Herrington H, Weber S, Andersen P. Modern Management of Laryngotracheal Stenosis. The Laryngoscope. 2006;116(9):1553-1557. doi:10.1097/01.mlg.0000228006.21941.12.
6. Bent, J. P., Shah, M. B., Nord, R., & Parikh, S. R. Balloon dilation for recurrent stenosis after pediatric laryngotracheoplasty. The Annals of otology, rhinology, and laryngology.2010;119(9):619-627.
7. КарпищенкоС.А., Laser surgery of paralytic laryngeal stenosis. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae.2011;(4):7-9.
8. Myer C, O’Connor D, Cotton R. Proposed Grading System for Subglottic Stenosis Based on Endotracheal Tube Sizes. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 1994;103(4):319-323. doi:10.1177/000348949410300410.
9. Карпищенко С.А., Колотилов Л.В., Павлов В.Е. Респираторная поддержка при анестезиологическом обеспечении эндоскопических микрохирургических вмешательств по поводу стенозов гортани. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae.2011;(4):50-59.

REFERENCES

1. Nouraei S., Ma E., Patel A., Howard D., Sandhu G. Estimating the population incidence of adult post-intubation laryngotracheal stenosis. Clinical Otolaryngology, 2007;32(5):411-412. doi:10.1111/j.1749-4486.2007.01484.x.
2. Valdez T., Shapshay S. Idiopathic Subglottic Stenosis Revisited. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, 2002;111(8):690-695. doi:10.1177/000348940211100806.
3. Halmos G., Schuiringa F., Pálinkó D., van der Laan T., Dikkers F. Finding balance between minimally invasive surgery and laryngotracheal resection in the management of adult laryngotracheal stenosis. Eur Arch Otorhinolaryngol., 2014;271(7):1967-1971. doi:10.1007/s00405-014-2901-1.
4. Lewis S., Earley M., Rosenfeld R., & Silverman J. (2017). Systematic review for surgical treatment of adult and adolescent laryngotracheal stenosis. The Laryngoscope, 127(1), 191-198.
5. Herrington H., Weber S., Andersen P. Modern Management of Laryngotracheal Stenosis. The Laryngoscope, 2006;116(9):1553-1557. doi:10.1097/01.mlg.0000228006.21941.12.
6. Bent J.P., Shah, M.B., Nord R., & Parikh S.R. Balloon dilation for recurrent stenosis after pediatric laryngotracheoplasty. The Annals of otology, rhinology, and laryngology, 2010;119(9):619-627.
7. Karpishchenko S.A. Laser surgery of paralytic laryngeal stenosis. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae, 2011;(4):7-9.
8. Myer C., O’Connor D., Cotton R. Proposed Grading System for Subglottic Stenosis Based on Endotracheal Tube Sizes. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology, 1994;103(4):319-323. doi:10.1177/000348949410300410.
9. Karpishchenko S.A., Kolotilov L.V., Pavlov V.E. Respiratory support in the anesthetic management of endoscopic microsurgical interventions for laryngeal stenosis. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae, 2011;(4):50-59 (in Russ.).