УДК 616.728.3-77-056.52

 М.Д. ХЕЛО¹, И.Ф. АХТЯМОВ^1,2, Ф.М. САИД¹, И.Ш. ГИЛЬМУТДИНОВ², Г.М. ФАЙЗРАХМАНОВА¹

¹Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

²Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Хело Мохаммад Дхжихад — аспирант кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний, e-mail:dr_helo_ortho@hotmail.com.

Ахтямов Ильдар Фуатович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний,  главный научный сотрудник научного отдела, e-mail: yalta60@mail.ru.

Саид Фирас Майн М — аспирант кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний, e-mail: Firassss86@gmail.com, ORCID ID: 0000-0002-7712-3266

Гильмутдинов Ильдар Шавкатович — врач отделения ортопедии № 2, e-mail: kostolom52@yandex.ru .

Файзрахманова Гульнара Мубараковна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний, e-mail: fagumu69@mail.ru .

Частота ожирение в настоящее время существенно увеличивается, достигая прироста не менее 10% в год. В то же время ожидается у них и рост нуждаемости в тотальном эндопротезировании крупных суставов (ТЭП). Абсолютная польза ТЭП, в частности коленного сустава (КС), даже у пациентов с ожирением несомненна. Однако от хирурга-ортопеда оно требует максимально тщательного предоперационного планирования для минимизации рисков осложнений после операции, от пациента – готовности снизить индекс массы тела (ИМТ) и кардинальной смены привычного образа жизни. В совокупности, эти меры позволят достичь уровня качества жизни пациентов с ТЭП без ожирения, а также снизить затраты на реабилитационные мероприятия. Представлен клинический случай пациента с ожирением до и после ТЭП коленного сустава  в положительным результатом.

Ключевые слова: эндопротезирование коленного сустава, ожирение, колено, первичная артропластика.

(Для цитирования: Хело М.Д., Ахтямов И.Ф., Саид Ф.М., Гильмутдинов И.Ш., Файзрахманова Г.М.  Эндопротезирование коленного сустава у пациентов с ожирением. Практическая медицина. 2018)

 

M.J. HELO¹, I.F. AKHTYAMOV^1,2, F.M. SAID¹, I.Sh. GILMUTDINOV², G.M. FAIZRAKHMANOVA¹

¹Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

²Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

 Knee arthoplasty in obese patients

Helo M.J. ― postgraduate student of the Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Extreme States, e-mail: dr_helo_ortho@hotmail.com

Akhtiamov I.F. ― D. Sc. (medicine), Professor, Head of the Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Extreme States, Chief  Researcher of the Scientific Department, e-mail: Yalta60@mail.ru

Said F.M. ― postgraduate student of the Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Extreme States, e-mail: Firassss86@gmail.com, ORCID ID: 0000-0002-7712-3266

Gilmutdinov I.Sh. — physician of the Department of Orthopedics №2, e-mail: kostolom52@yandex.ru

Faizrakhmanova G.M. — PhD (Medicine), Assistant of the Department of Traumatology and Orthopedics and Surgery of Extreme States, e-mail: fagumu69@mail.ru

Obesity is currently progressing at an incredible rate, reaching an increase of at least 10% per year. At the same time, an increase in the need for total joint arthroplasty in this category of patients is also expected. Absolute benefit of joint replacement, particularly the TKA, even in patients with obesity is unquestionable. However, from an orthopedic surgeon, it requires the most careful preoperative planning to minimize the risks of complications after surgery, and from the patient ― reducing the body mass index (BMI) and the cardinal change in the way of life. Together, these measures will achieve a level of quality of life for patients with total arthroplasty without obesity, as well as reduce the costs of rehabilitation measures.

Key words: knee arthroplasty, obesity, knee, primary arthroplasty.

(For citation: Helo M.J., Akhtiamov I.F., Said F.M., Gilmutdinov I.Sh., Faizrakhmanova G.M. Knee arthoplasty in obese patients. Practical Medicine. 2018)

 

Ожирение, в соответствии с классификацией ВОЗ, диагностируют у людей с ИМТ выше 30 кг/м², что отрицательно влияет не только на возможность выполнять интенсивные физические нагрузки, но и на ежедневную активность [1]. Английский институт NICE рекомендует выставлять подобный диагноз при окружности талии у мужчин свыше 102 см, у женщин ― свыше 88 см [2]. ВОЗ констатировала, что «эпидемия» ожирения началась в 1980-х годах, когда людей с ожирением увеличилось вдвое по сравнению с предыдущими десятилетиями, и с тех пор ежегодно прибавляется 10% [3]. К примеру, в 18 из 27 стран Европейского Союза около 50% людей среднего и пожилого возраста страдают ожирением, аналогичная картина присуща США. В России показатель пока достигает 19,6%, но также имеет тенденцию к росту [3, 4]. Этиология ожирения противоречива и остается причиной научных дискуссий по настоящее время [3, 4]. Различными авторами высказаны следующие гипотезы: ежедневное переедание на фоне сниженной физической нагрузки [5]; преобладание в современной пище высокоочищенных сахаров [6]; особенности современной обработки продуктов питания с введением гормональных соединений [4]. Сегодня более 60% всех заболеваний и затрат на лечение приходится на долю населения с пред- и ожирением различной степени [3].

Избыточный вес увеличивает риски по возникновению диабета (на 44%), ишемической болезни сердца (на 23%), и, что особенно важно для хирургов-ортопедов, напрямую влияет на развитие артроза крупных суставов [4]. Каждый килограмм лишнего веса увеличивает риск остеоартроза коленного сустава (КС) на 9-13% [3], провоцируя развитие пателлофеморального артроза в среднем в 85%, как предиктора тибиофеморального ОА [3].

Поскольку существует реальная корреляция между излишним весом и развитием артроза, ожидается прирост нуждаемости в тотальном эндопротезировании (ТЭП) крупных суставов у данной категории пациентов. Артропластика коленного сустава у пациентов с избыточным ИМТ применяется в 8,5 раз чаще, причем риск послеоперационных системных и частных послеоперационных осложнений в три раза выше [3, 7].

Польза ТЭП, в частности коленного сустава, даже у пациентов с выраженным ожирением несомненна. Однако от хирурга-ортопеда артропластика (или замена сустава) требует тщательного предоперационного планирования для минимизации рисков осложнений после операции, а от пациента ― готовности снизить индекс массы тела (ИМТ) и кардинальной смены привычного образа жизни. В совокупности, эти меры позволят достичь столь же высокого качества жизни после ТЭП, как и у пациентов без ожирения, а также снизить затраты на реабилитационные мероприятия.

Реальный эффект замены сустава у пациента с ожирением мы хотели бы продемонстрировать на примере следующего клинического наблюдения.

Целью его стало изучение клинико-функционального статуса у пациента с ожирением до и после ТЭП коленного сустава, оценка возможных комплексных мер по предотвращению риска развития тяжелых осложнений и ревизионного вмешательства.

 Клинический пример

Пациентка С., 68 лет, история болезни №3567 была госпитализирована в отделение ортопедии №2 ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» по поводу двустороннего гонартроза III-IVстадии по Н.С. Косинской, болевой синдром (рис. 1). ФНС II по Астапенко Н.Г. К сопутствующим заболеваниям у пациентки относили коморбидное состояние, которое включало ожирение (ИМТ=35,32, что обусловлено было весом в 95 кг при росте 164 см).Считает себя больной с 35-летнего возраста. Кроме того, пациентке был выставлен сопутствующий диагноз: артериальная гипертензия 2 ст., риск 2.

Рисунок 1.

Рентгенограммы правого и левого коленных суставов пациентки С., 68 лет. Диагноз Гонартроз III—IV ст. с выраженной деформацией суставных поверхностей и краевыми разрастаниями

Figure 1.

Roentgenograms of the right and left knee joints of a patient S., 68 y.o. Diagnosis: gonarthrosis of III-IV degree with expressed deformation of joint surfaces and edge excrescence

Пациентка предъявляла жалобы на боль в коленных суставах, больше справа, практически постоянного характера в течение последних 6 мес., а также ограничение движений в суставах, нарушение походки и невозможность обходиться без трости при ходьбе на дистанцию свыше 300 м. Походка была охарактеризована как анталгическая, с нарушением баланса туловища и смещением центра тяжести вперед.

Консервативное лечение по поводу гонартроза получала в течение 13 лет в виде симптоматической медикаментозной терапии и физиопроцедур, которые приносили временный положительный эффект.

Перед операцией проведено комплексное клинико-инструментальное обследование с использованием опросника болевого синдрома ― визуально-аналоговой шкалы VAS, см и опросника с оценкой биомеханико-функционального статуса пациента Oxford Knee Society (OKS, баллы). Оценка объема движений и функция в коленных суставах проведена по шкале Knee Society Score (KSS, баллы). Изменения в суставах контролировались рентгенологически (рис. 1).

В отделении ортопедии №2 ГАУЗ РКБ МЗ РТ были выполнены поэтапно, с интервалом в три месяца, тотальные замены обоих коленных суставов. Использован эндопротез цементной фиксации в обоих случаях модели GenesisII (Smith&Nethew).

 Результаты

Интраоперационно после полимеризации костного цемента был оценен объем движений непосредственно на операционном столе, который составил: 80° ― на сгибание и 180° разгибания. Эта процедура позволяет установить истинные функциональные возможности пациента, поскольку производятся под эффективной регионарной анестезией.

Средняя кровопотеря за два вмешательства составила интраоперационно 325±50 мл, а по дренажам в течение суток ― 550±100 мл. Время оперативных вмешательств в первом случае составило 135 минут, а во втором ― 50 мин.

Ранний послеоперационный период протекал оба раза без особенностей, проведена адекватная антикоагулянтная профилактика нефракционированным гепарином в дозировке 5000 ЕД три раза в сутки на всем сроке нахождения пациентки в клинике (по 10 дней). При контрольной допплерографии перед выпиской (на 9 день) данных за патологию сосудов нижних конечностей не выявлено. Пациентке были даны рекомендации по реабилитации с учетом ее массы тела. Больная проходила плановые клинико-инструментальные осмотры после ТЭП через 3, 6, 12 мес. В течение всего периода наблюдения признаков возникновения инфекции области послеоперационных ран и нестабильности эндопротеза (по клиническим данным рентгенограмм) коленных суставов выявлено не выявлено (рис. 2).

Рисунок 2.

Пациентка С., 68 лет, контрольные рентгенограммы коленных суставов в двух проекциях на сроке 12 мес. после эндопротезирования. Ориентация элементов эндопротезов правильная, ось нижних конечностей восстановлена, данных за нестабильность имплантатов нет

Figure 2.

Patient S., 68 y.o., control roentgenograms of knee joints in two projections 12 months after knee arthroplasty. The endoprotheses orientation is correct, the axis of the lower extremities is restored, no data of the implants instability

На сроке 12 месяцев после каждой из операций по замене сустава оценивались итоги реабилитационного процесса с учетом болевого синдрома, функциональных возможностей пациентки, использования дополнительных средств опоры.

Объем движений в коленных суставах составил: разгибание 180°, сгибание 85°, субъективно самой пациенткой оценена как достаточная. Ходит без дополнительной опоры. В связи с увеличением ежедневной физической активности и лечебной физкультурой для разработки движений в коленном суставе и укрепления мышц туловища и нижних конечностей, вес пациентки снизился до 82 кг.

Положительные результаты хирургического лечения пациентки с ожирением наглядно демонстрировали показатели VAS, OKS и KSS, которые приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Сводная таблица динамики данных после ТЭП при гонартрозе у пациента с ожирением

Table 1.

Integrated data dynamics after total joint arthroplasty for knee arthroplasty of patients with obesity

Шкалы и опросники	Норма	До операции	При выписке (на 11-й день после ТЭП)	Через 3 мес. после ТЭП	Через 12 мес. после ТЭП
VAS, см	0-1 см	8	5	4	1
Oxford Knee Score, баллы	40-48	29	40	45	47
Knee Society Score, баллы	80-100	45	81	88	95

Обсуждение

ТЭП у пациентов с ожирением остается дискуссионной темой и в настоящее время. Известны частные случаи успешной установки имплантата при гонартрозе у группы пациентов с ИМТ 45-77 [8]. Утвердилось мнение ортопедов в необходимости ограничения использования радикальных вмешательств у лиц с ИМТ долее 40. При все этом, в связи с болевым синдромом при остеоартрозе крупных суставов, как основным фактором ухудшения качества жизни, и увеличением количества людей с избыточной массой тела, отрицать перспективу рутинной процедуры эндопротезирования в современных реалиях невозможно. Однако хирургу стоит понимать существующий повышенный риск развития послеоперационных осложнений для этой группы пациентов. Среди часто встречаемых, отмечают глубокую и поверхностную инфекцию мягких тканей, перипротезные переломы, снижение регенеративных возможностей мягких тканей, а также высокую вероятность ревизионных вмешательств в течение 5 лет после первичной операции. Кроме того, общие расходы на ведение таких пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи (амбулаторный, стационарный, амбулаторно-санаторный) на 30-50% выше, чем на пациентов с нормальным ИМТ. Связано это и с наличием большого количества сопутствующих заболеваний на фоне метаболических расстройств и с длительными сроками реабилитации.

 Выводы

Несмотря на высокий риск эндопротезирования у пациентов с ожирением, большие экономические и трудозатраты, его польза неоспорима. Оперативное вмешательство в разы повышает качество жизни больных, их физическую и социальную активность, самооценку.

Однако перед операцией пациента с ИМТ > 30 следует проинформировать о всех возможных рисках первичного ТЭП, в том числе, повышенном риске ревизии в первые 5 лет. Кроме того, посоветовать обратиться за консультацией к профессиональному диетологу и максимально снизить массу тела перед операцией. Хирургу-ортопеду необходимо индивидуализировать подход к выбору имплантата, тактике оперативного вмешательства, дать рекомендации о проведении расширенного амбулаторного обследования состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, системы гемостаза.

 ЛИТЕРАТУРА

1. WHO: Obesity and overweight. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/.
2. http://www.nice.org.uk/.
3. Salih S., Sutton P. Obesity, knee osteoarthritis and knee arthroplasty: a review // Sports Science, Medicine, and Rehabilitation. ― 2013. ― №5. ― С. 25. http://biomedcentral.com/2052-1847/5/25.
4. Разина А.О., Руненко С.Д., Ачкасов Е.Е. Проблема ожирения: современные тенденции в России и в мире // Вестник Российской академии медицинских наук. — 2016. — №71 (2). ― С. 154-159. DOI:10.15690/vramn655.
5. Te Morenga L., Mallard S., Mann J. Dietary sugars and body weight: systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials and cohort studies // BMJ. ― 2013. ― №346. ― P. e7492.
6. Cottrell R.C., Wittekind A. Conclusions of review of dietary sugars and body weight are unwarranted // BMJ. ― 2013. ― №346. ― P. f1238-f1238.
7. Springer B.D., Parvizi J., Austin M. et al. Obesity and Total Joint Arthroplasty A Literature Based Review // The Journal of Arthroplasty. ― 2013. ― №28. ― P. 714-721.
8. Roche M., Law T.Y., Kurowicki J., et al. Effect of Obesity on Total Knee Arthroplasty Costs and Revision Rate // Knee Surg. ― 2018. ― №31 (1). ― P. 38-42. doi: 10.1055/s-0037-1608933.

REFERENCES

1. WHO: Obesity and overweight, available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/
2. Obesity, available at: http://www.nice.org.uk/
3. Salih S., Sutton P. Obesity, knee osteoarthritis and knee arthroplasty: a review. Sports Science, Medicine, and Rehabilitation, 2013, no. 5, p. 25. http://biomedcentral.com/2052-1847/5/25.
4. Razina A.O., Runenko S.D., Achkasov E.E. The problem of obesity: current trends in Russia and in the world. Vestnik Rossiyskoy akademii meditsinskikh nauk, 2016, no. 71 (2), pp. 154-159 (in Russ.). DOI:10.15690/vramn655.
5. Te Morenga L., Mallard S., Mann J. Dietary sugars and body weight: systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials and cohort studies. BMJ, 2013, no. 346, p. e7492.
6. Cottrell R.C., Wittekind A. Conclusions of review of dietary sugars and body weight are unwarranted. BMJ, 2013, no. 346, pp. f1238-f1238.
7. Springer B.D., Parvizi J., Austin M. et al. Obesity and Total Joint Arthroplasty A Literature Based Review. The Journal of Arthroplasty, 2013, no. 28, pp. 714-721.
8. Roche M., Law T.Y., Kurowicki J., et al. Effect of Obesity on Total Knee Arthroplasty Costs and Revision Rate. J. Knee Surg, 2018, no. 31 (1), pp. 38-42. doi: 10.1055/s-0037-1608933.