УДК 616.831-009.11

Ф.М. САИД^1, 2, И.Ф. АХТЯМОВ^2, 3, Д.М. ЛУРЬЕ², Л.В. ДЗЮМЕНКО¹, Р.А. ШАРИПОВА¹

¹Детская республиканская клиническая больница, г. Казань

²Казанский медицинский государственный университет, г. Казань

³Республиканская клиническая больница, г. Казань

Контактная информация:

Саид Фирас Майн — к.м.н., ассистент кафедры травматология, ортопедия и ХЭС

Адрес: г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: +7-993-405-40-80, e-mail: firassss86@gmail.com

Детский церебральный паралич (ДЦП) является наиболее распространенной причиной ранней инвалидности во всем мире, это определяет значимость проблемы для общественного здравоохранения. До 32% детей ДЦП в возрасте 5 лет еще не ходят. Поздняя диагностика сказывается на развитии костно-мышечной системы и, как следствие, качестве жизни пациентов. Профилактика ортопедических деформаций, своевременное лечение сопутствующих ортопедических проявлений, прохождение курсов реабилитации и мультидисциплинарный подход имеют решающее значение в эффективности лечения этих пациентов.

Цель исследования — улучшить результаты консервативного лечения детей с ДЦП со вторичными ортопедическими симптомами на стопы и на голеностопный сустав.

Материал и методы. В статье представлен клинический случай лечения пациентки с ортопедическими деформациями стопы и голеностопного сустава на фоне детского церебрального паралича. После осмотра и обследования был установлен диагноз: ДЦП, спастическая форма, гемиплегия левой нижней конечности, плоско-вальгусная деформация левой стопы, укорочение левой нижней конечности на 13 мм (GMFCS2), нейрогенный S-образный сколиоз 2 степени. Дальнейшее лечение было разбито на этапы. Первым этапом ребенок проходил курс физиомеханотерапии и получал препарат толперизон (Мидокалм). Вторым этапом произведено поэтапное гипсование нижней конечности. Третьим этапом после снятия гипса проводили повторный курс реабилитации. Последним этапом стало лечение, направленное на исправление сопутствующих явлении.

Результаты. Пациентка прошла курс комбинированного лечения для восстановления функции нижней конечности. Оценка функционального состояния до и после лечения проводилась по функциональной шкале двигательной активности (FMS). На последнем контрольном осмотре через 18 месяцев после пройденного лечения оценка по шкале FMS составила 6–6–6 баллов. На контрольной пластинчатой электромиографии данных о рецидиве не выявлено.

Выводы. Комбинированное восстановительное лечение детей с ДЦП GMFCS 1–2 с повторными курсами реабилитации является эффективным методом.

Ключевые слова: детский церебральный паралич, плоско-вальгусная деформация стоп, реабилитация, поэтапное гипсование.

 

F.M. SAID^1, 2, I.F. AKHTYAMOV^2, 3, D.M. LURIE², L.V. DZYUMENKO¹, R.A. SHARIPOVA¹

 ¹Children’s Republic Clinical Hospital, Kazan

²Kazan Medical State University, Kazan

³Republic Clinical Hospital, Kazan

Effectiveness of rehabilitation of children with orthopedic symptoms in children’s cerebral palsy

 Contact details:

Said F.M. — PhD (medicine), Assistant Lecturer of the Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Extreme States

Address: 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-993-405-40-80, e-mail: firassss86@gmail.com

 Cerebral palsy (CP) is the most common cause of early disability worldwide, which determines the significance of the problem for public health. Up to 32% of children with cerebral palsy at the age of 5 do not yet walk. Late diagnosis affects the development of the musculoskeletal system and, as a result, the quality of life of patients. Prevention of orthopedic deformities, timely treatment of concomitant orthopedic manifestations, rehabilitation courses and multidisciplinary care are crucial in the effectiveness of the treatment of these patients.

The purpose — to improve the results of conservative treatment of children with cerebral palsy with secondary orthopedic symptoms on the feet and ankle.

Material and methods. The article presents a clinical case of the treatment of a patient with orthopedic deformities of the foot and ankle joint against the background of cerebral palsy. After examination, the diagnosis was made: cerebral palsy, spastic form, hemiplegia of the left lower limb, plano-valgus deformity of the left foot, shortening of the left lower limb by 13 mm (GMFCS 2), neurogenic S-shaped scoliosis of the 2^nd degree. Further treatment was divided into stages. At the first stage, the child underwent a course of physiotherapy and the drug tolperisone (Mydocalm) was prescribed. At the second stage, the lower limb was plastered in phase manner. After the removal of the plaster, a second course of physiotherapy was carried out. The last stage was the treatment aimed at correcting the concomitant lesions.

Results. The patient underwent a course of combined treatment to restore the function of the lower limb. The assessment of the functional state before and after treatment was carried out according to the functional motor activity scale (FMS). At the last follow-up examination 18 months after the treatment, the FMS score was 6–6–6 points. On the control plate electromyography, no data for recurrence was revealed.

Conclusion. Combined rehabilitation treatment of children with cerebral palsy GMFCS 1–2 with repeated courses of rehabilitation is an effective method of treatment.

Key words: cerebral palsy, planovalgus feet, rehabilitation, phase plastering.

 

Деформации стоп являются наиболее распространенной проблемой опорно-двигательного аппарата у детей с ДЦП [3, 4, 7]. Многие из них типичны и считаются относительно легкими, например периодическая ходьба на цыпочках, устраняются с использованием комбинации ортопедических стелек и упражнениями на растяжку [3, 8]. Тем не менее существует большое количество значительных деформаций, таких как эквинус, вальгусная и варусная деформации стопы, которые являются наиболее распространенными и при этом требуют выбора метода лечения от простых реабилитационных, которые можно проводить в домашних условиях, до сложных хирургических вмешательств [1, 6, 7]. Ортопедические стельки с добавлением ботулинического токсина типа А являются основным методом лечения у маленьких детей с незначительными изменениями стоп [5, 9]. При развитии фиксированной деформации предпочтение отдается удлинению сокращенной мышцы [3, 4, 9].

Нами предложен модифицированный алгоритм лечения пациентов с деформацией стопы вторичных к ДЦП и представлен клинический случай лечения ребенка 6 лет с ДЦП GMFCS2.

Цель исследования — улучшить результаты консервативного лечения детей с ДЦП со вторичными ортопедическими симптомами на стопе и на голеностопном суставе.

Материал и методы

Согласовано разработанному алгоритму, лечение было разбито на этапы. Первым этапом ребенок проходил курс физиомеханотерапии, параллельно был назначен препарат толперизон (Мидокалм). Вторым этапом произведено поэтапное гипсование н/к. Третьим этапом после снятия гипса проводили повторный курс реабилитации. Последним этапом стало лечение, направленное на исправление сопутствующих явлений.

В детскую клинику поступила пациентка А., 6 лет, с жалобами на хромоту при ходьбе, нарушение осанки, ограничение объема движения в левом голеностопном суставе. За 8 месяцев до обращения родители пациентки стали отмечать резкое снижение объема движения в левом голеностопном суставе, выраженную хромоту, которая нарастала с каждым днем.

При клиническом обследовании отмечается: эквинусное положение левой стопы, ограничение активного и пассивного объема движений в левом голеностопном суставе (рис. 1). На рентгенограмме нижних конечности отмечается укорочение левой нижней конечности на 13 мм. На рентгенограмме грудного и поясничного отделов позвоночника отмечается S-образный сколиоз с уголом Кобба 17,4 градуса (рис. 1). На электромиографии левой нижней конечности отмечается повышение тонуса икроножной и камбаловидной мышц левой голени.

При первичном обращении пациентке назначен массаж нижних конечности и спины — 5 сеансов, параллельно назначен препарат толперизон 50 мг (Мидокалм) внутрь 1 раз/сут. в течение 21 дня с целью снижения мышечного тонуса и снятия ишемических явлений мышечного каркаса.

По окончании курса расслабляющего массажа приступили ко второму этапу реабилитации — поэтапному гипсованию. В течение 8 недель проводилось гипсование стопы и голеностопного сустава в максимально возможном положении сгибания, продолжительностью ношение каждого гипса 14 дней. С каждым гипсованием была цель добавить 5–10 градусов пассивного тыльного сгибания, при этом коленный сустав фиксировали в коленном артезе во время сна ребенка.

После проведения поэтапного гипсования, был достигнут объем тыльного сгибания голеностопного сустава 10 градусов. При оценке ходьбы хромота сохранилась лишь за счет укорочения конечности на 13 мм.

Третьим этапом реабилитации пациентке рекомендована ботулотоксин-терапия типа А.

Четвертым этапом для исправление плоско-вальгусной деформации левой стопы и компенсация укорочение левой нижней конечности изготовлены индивидуальные жесткие, каркасные ортопедические стельки с коррекцией укорочения (подпяточником 10 мм).

Через 14 дней после введения ботулотоксина типа А и изготовления индивидуальных стелек был назначен курс механофизиолечения мышц голени и стопы. В завершении этапов реабилитации были даны рекомендации для занятий в домашних условиях и рекомендованы повторные осмотры каждые 3 месяца. Для субъективной оценки эффективности методики родители заполняли функциональную шкалу двигательной активности (FMS).

Результаты

При контрольном осмотре через 1 год после проведенного комбинированного лечения и занятий в домашних условиях отмечается сохранение объема тыльного сгибания левого голеностопного сустава 10 градусов. Объем движения в коленном и тазобедренном суставах без ограничения, отмечается выполнение фаз ходьбы симметрично в обеих нижних конечностях. На рентгенограмме грудного и поясничного отделов позвоночника в стельках, стоя, отмечается уменьшение угола Кобба до 11,7 градусов (17,8 градусов без стелек) (рис. 1).

Рисунок 1. Слева — тыльное сгибание левого голеностопного сустава 90 градусов, справа — рентгенограмма грудного и поясничного отделов позвоночника пациента А. (А — без стелек, В — в стельках с подпяточником)

Figure 1. On the left — dorsiflexion of the left ankle joint of 90 degrees, on the right — x-ray of the thoracic and lumbar spine of patient A. (A — without inner sole, B — with inner sole with a heel pad)

Контрольная электромиография, проведенная через год, показала отсутствие увеличения тонуса мышц.

Отдаленный результат через 18 месяцев после проведенных мероприятий по данным ортопедической шкалы FMS составил 6–6–6.

Обсуждение

Деформации стопы — часто встречающаяся сопутствующая патология у детей с ДЦП. Наиболее распространенными деформациями среди них являются эквинус, плосковальгус и эквиноварус. Лечение направлено на снижение спастичности, обеспечение функционального объема движения и уменьшение количества хирургических коррекции [1–3]. Рекомендации по лечению являются индивидуальными и многофакторными. Важными составляющими в успешной реабилитации таких детей являются уровень функциональности ребенка, тяжесть и форма деформаций костно-мышечной системы, а также наблюдаемые с течением времени ограничения объема движения в суставах конечностей. Встает вопрос о необходимости и дальнейшем прогнозе хирургического лечения у пациентов, страдающих ДЦП, наличие выраженных ортопедических симптомов, не поддающихся консервативному лечению. Следует отметить, что оперативные вмешательства (релизы) при ДЦП проводятся не часто в том случае, если постоянно поддерживается функциональный объем движении в суставах, обеспечивающий качественную жизнь ребенка [2, 7, 8]. В представленном клиническом случае выраженность ортопедических симптомов была связанна с отсутствием регулярных, индивидуальных курсов реабилитации и лечения, что привело к появлению сопутствующих деформаций костно-мышечной системы [8].

В нашем наблюдении не было выявлено рецидивов ортопедических симптомов за 18 месяцев.

Выводы

Деформации стопы и голеностопного сустава являются широко распространенными деформациями у детей, страдающих ДЦП. Пик заболевания регистрируется в возрасте от 4 до 13 лет. На данный момент основным методом лечения ортопедических деформаций, вторичных к ДЦП, является реабилитация и хирургические релизы с целью обеспечения функционального объема движения в зависимости от степени поражения и потребности пациента. Комбинированное восстановительное лечение детей с ДЦП GMFCS 1–2 с повторными курсами реабилитации является эффективным методом.

Литература

1. Cerebral Palsy Litigation. Radio National. 10 October 2005. Archived from the original on 22 February 2017. Retrieved 21 February 2017.
2. Cerebral Palsy: Overview. National Institutes of Health. Archived from the original on 15 February 2017. Retrieved 21 February 2017.
3. Smith M., Kurian M.A. The medical management of cerebral palsy // Paediatrics and Child Health (Submitted manuscript). — 2016. — Vol. 26 (9). — P. 378–382. DOI: 1016/j.paed.2016.04.013
4. Aboutarabi A., Arazapour M., Bani M.A., Saeedi H., Head J.S. Efficacy of ankle foot orthoses types on walking in children with cerebral palsy: A systematic review // J Phys Rehabil Med. — 2017. — Vol. 60. — P. 393–402.
5. Алексеева Г.Ю., Шоломов И.И. Динамика показателей инвалидности у детей с заболеванием детским церебральным параличом в г. Саратове // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2010. — № 6 (1). — С. 114–117.
6. Dziri S., Salah F.Z., Mrabet A., Dziri C., Miri I. Orthopaedic disorders in children with cerebral palsy // Motricité Cérébrale. — 2016. — Vol. 37. — P. 139–148.
7. Kadhim M., Holmes L., Miller F. Correlation of radiographic and pedobarograph measurements in planovalgus foot deformity // Gait Posture. — 2012. — Vol. 36. — P. 177–181. DOI: 10.1016/j.gaitpost.2012.02.011
8. Singh Dr. Agyajit. Children With Diverse Needs (1^st) // Psycho Information Technologies. — 2016. — P. 159–165. ISBN9788193922774. Retrieved 21 March 2021.
9. Ursei M. Lower limb paralysis in children // Appareil Locomoteur. — 2019. — Vol. 14. — P. 1–13.

REFERENCES

1. Cerebral Palsy Litigation. Radio National. 10 October 2005. 1Archived from the original on 22 February 2017. Retrieved 21 February 2017.
2. Cerebral Palsy: Overview. National Institutes of Health. Archived from the original on 15 February 2017. Retrieved 21 February 2017.
3. Smith M., Kurian M.A. The medical management of cerebral palsy. Paediatrics and Child Health (Submitted manuscript), 2016, vol. 26 (9), pp. 378–382. DOI: 3.10.1016/j.paed.2016.04.013
4. Aboutarabi A., Arazapour M., Bani M.A., Saeedi H., Head J.S. Efficacy of ankle foot orthoses types on walking in children with cerebral palsy: a systematic review. J Phys Rehabil Med., 2017, vol. 60, pp. 393–402.
5. Alekseeva G.Yu., Sholomov I.I. Dynamics of disability indicators in children with cerebral palsy in Saratov. Saratovskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal, 2010, no. 6 (1), pp. 114–117 (in Russ.).
6. Dziri S., Salah F.Z., Mrabet A., Dziri C., Miri I. Orthopaedic disorders in children with cerebral palsy. Motricité Cérébrale, 2016, vol. 37, pp. 139–148.
7. Kadhim M., Holmes L., Miller F. Correlation of radiographic and pedobarograph measurements in planovalgus foot deformity. Gait Posture, 2012,  vol. 36,  pp. 177–181. DOI: 10.1016/j.gaitpost.2012.02.011
8. Singh Dr. Agyajit Children With Diverse Needs (1st ed.). Psycho Information Technologies, 2016,  pp. 159–165. Retrieved 21 March 2021.
9. Ursei M. Lower limb paralysis in children. Appareil Locomoteur, 2019,  vol. 14, pp. 1–13.