УДК 617.747-003.215-08

Е.А. СТЕПАНОВА¹, О.И. ЛЕБЕДЕВ¹, А.П. КОБЗЕВА¹, Г.М. КОЗАЧЕНКО², М.В. ПОВЧИНЕЦ², А.А. АТАМАНЕНКО²

¹Омский государственный медицинский университет, 644099, г. Омск, ул. Ленина, д. 12

²Клиническая офтальмологическая больница им. В.П. Выходцева, 644070, г. Омск, ул. Лермонтова, д. 60

 Контактная информация:

Степанова Екатерина Андреевна ― кандидат медицинских наук, ассистент кафедры офтальмологии, e-mail: ekat_andr55@mail.ru

Лебедев Олег Иванович ― доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии, e-mail: oculusomsk55@mail.ru

Кобзева Анна Павловна ― интерн кафедры

Козаченко Галина Михайловна ― заведующая МХО №4

Повчинец Максим Викторович ― врач-офтальмолог МХО №4

Атаманенко Андрей Андреевич ― врач -офтальмолог МХО №4

В публикации проведен анализ различных схем лечения частичного гемофтальма. Однократное интравитреальное введения фибринолитического препарата проурокиназа оказалось более эффективным в рассасывании гемофтальма в сравнении с его субконъюктивальными инъекциями, курсом 7-10 процедур или с помощью лечения другими препаратами.

Ключевые слова: гемофтальм, интравитреальная инъекция, фибринолиз.

 

E.A. STEPANOVA¹, O.I. LEBEDEV¹, A.P. KOBZEVA¹, G.M. KOZACHENKO², M.V. POVCHINETS², A.A. ATAMANENKO²

¹Omsk State Medical University, 12 Lenin Str., Omsk, Russian Federation, 644099

²Omsk Clinical Ophthalmological Hospital named after V.P. Vychodtsev, 60 Lermontov Str., Omsk, Russian Federation, 644070

 Effectiveness of a single intravitreal injection of fibrinolytics for partial hemophthalmus compared to different treatment schemes with the same medications

 Stepanova E.A. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Ophthalmology Department, e-mail: ekat_andr55@mail.ru

Lebedev O.I. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Ophthalmology Department, e-mail: oculusomsk55@mail.ru

Kobzeva A.P. — intern of the Ophthalmology Department

Kozachenko G.M. — Head of the Surgery Department

Povchinets M.V. — doctor-ophthalmologist of the Surgery Department

Atamanenko A.A. — doctor-ophthalmologist of the Surgery Department

The paper analyzes different schemes of partial hemophthalmus treatment. A single intravitreal administration of fibrinolytic drug prourokinase proved to be more effective for the hemophthalmos resorption compared to its subconjunctive injections, as a course of 7-10 procedures, as well as compared to treatment with other medications.

Key words: hemophthalmos, intravitreal injection, fibrinolysis.

 

Проблема лечения гемофтальма является одной из сложных и актуальных в офтальмологии. Развитие гемофтальма связано с разнообразными причинами: это и травма глаза; диабетическая ретинопатия; макроаневризмы артерий сетчатки, глаукома; макулодистрофия; тромбоз сосудов; гипертоническая болезнь; отслойка сетчатки с разрывом или без него; ретинальный разрыв без отслойки сетчатки, задняя отслойка стекловидного тела; оперативные вмешательства на глазу; новообразования (меланома, сосудистые опухоли); аутоиммунные заболевания, сопровождающиеся васкулитами; аномалии развития внутриглазных сосудов, заболевания крови (лейкозы, серповидно-клеточная анемия) и некоторые другие. Гемофтальмы довольно часто могут носить двусторонний и рецидивирующий характер. Вследствие особенностей анатомии и физиологии стекловидного тела, нередко приводят к развитию серьезных осложнений, таких как вторичная глаукома, тракционная отслойка сетчатки, гемосидероз глазного яблока с токсическим повреждением фоторецепторов сетчатки, которые в свою очередь, приводя к значительному снижению зрительных функций, вплоть до полной потери зрения [1]. И только своевременно начатое адекватное лечение может профилактировать развитие событий по неблагоприятному сценарию.

В последние годы появились новые высокоспецифические препараты, интенсифицирующие фибринолиз в тканях глаза при локальном введении, такие как проурокиназа.

Этот препарат представляет собой лиофилизированный ферментный препарат, содержащий рекомбинантную проурокиназу (РПУ), катализирует превращение плазминогена в плазмин — сериновую протеазу, способную лизировать фибриновые сгустки. Обладает высокой специфичностью действия, так как активизирует плазминоген преимущественно в области сгустка, что снижает риск возникновения возможных кровотечений и геморрагий.

Показаниями к применению могут быть: гифема, гемофтальм; преретинальные, субретинальные и интраретинальные кровоизлияния; окклюзия центральной артерии сетчатки и ее ветвей; тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей; профилактика спаечного процесса в послеоперационном периоде при антиглаукоматозных операциях.

Препарат предназначен для субконъюнктивального, парабульбарного и интравитреального введения [2].

Причем, в ряде экспериментальных и клинических исследований было показано, что интравитреальное введение наиболее эффективно.

Так, при экспериментальном изучении фармакокинетики проурокиназы было показано, что 90% от введенной дозы попадает в стекловидное тело при интравитреальном введении. При экстраокулярных способах введения «Гемазы»: субконьюнктивально, парабульбарно, в субтеноново пространство иглой или с помощью субтеноновой имплантации коллагеновой инфузионной системы в стекловидном теле ее содержание значительно меньше — от 0,05 до 5% от введенной дозы. Кроме того, период полувыведения препарата из стекловидного тела около 8 часов, это позволяет запустить реакцию фибринолиза в стекловидном теле сразу же после введения препарата, в при экстрабульбарных способах введения требуется время для накопления препарата, поэтому процессы фибринолиза запускаются позже [2-4].

В клинической практике интравитреальное введение фибринолитика также показало высокую их эффективность при лечении больных с гемофтальмом. При анализе динамики средних показателей остроты зрения и «индекса гемофтальма» в группе с интавитреальным введением уже через сутки была отмечена самая высокая острота зрения и самое большое снижение «индекса гемофтальма». А в группах с экстрабульбарным введением накопление активного вещества происходило на более поздних сроках, лизис сгустка начинался позднее, поэтому средний показатель остроты зрения в этих группах имел статистически достоверную разницу с исходным лишь на 3-и сутки наблюдения. Спустя месяц от начала наблюдения более высокие клиникофункциональные результаты были получены у пациентов с интравитреальным введением препарата [5].

Наибольшую эффективность препарат показал при рассасывании частичных гемофтальмов. При рецидивирующих гемофтальмах эффективность лечения уменьшается с количеством рецидивов [6, 7].

Целью нашего исследования явилось изучение эффективности различных схем лечения частичного гемофтальма.

 Материал и методы

Мы проанализировали истории болезней 46 пациентов с гемофтальмом, получавших лечение в БУЗ ОО «КОБ им. В.П. Выходцева. Распределение по полу было следующим: 59% женщин (27 человек) и 41% (19 человек) мужчин. Средний возраст пациентов составил 64 года. В исследование были включены пациенты, не страдающие сахарным диабетом. Всем находящимся на лечении проводилось визометрия, рефрактометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, тонометрия, периметрия, эхоскопия, электрофизиологические исследования.

Все обследованные были распределены на 3 группы:

1 группа ― 22 пациента получали стандартное лечение (дицинон, эмоксипин, дексаметазон парабульбано);

2 группа пациентов ― 12 человек ― дополнительно к стандартной терапии получали парабульбарные инъекции проурокиназы 1 раз в сутки 5000 МЕ 7-10 дней;

3 группа ― 12 человек ― дополнительно к стандартной терапии проводилось хирургическое лечение ― однократное интравитреальное введение 500-1000 МЕ препарата проурокиназы.

Сроки лечения в стационаре составляли 8-10 дней.

 Результаты исследований и обсуждение

Эффективность лечения в 3 группах оценивали по динамике остроты зрения и индекса гемофтальма при поступлении и при выписке.

Индекс гемофтальм рассчитывали по данным непрямой бинокулярной офтальмоскопии с линзой +60 дптр. При этом сетчатку делили на 4 квадранта и видимость деталей сетчатки оценивали в баллах от 0 до 3: 0 — крови и ее остатков не определяется, видны все детали сетчатки; 1 — незначительное кровоизлияние или его остатки, детали сетчатки видны в тумане; 2 — среднее кровоизлияние, определяется слабый розовый рефлекс, но детали видны с трудом; 3 — массивное кровоизлияние, розовый рефлекс отсутствует, детали сетчатки неразличимы. Результаты осмотра в баллах по каждому квадранту складывали.

Полученные результаты приведены в таблице.

Таблица.

Динамика остроты зрения и индекса гемофтальма в группах наблюдения до и после курса лечения.

Группы	Острота зрения		Индекс гемофтальма
	При поступлении	При выписке	При поступлении	При выписке
1-я	0,05±0,01	0,18±0,02	8,12±0,14	5,22±0,14
2-я	0,02±0,008	0,2±0,02	8,26±0,2	4,21±0,18
3-я	0,02±0,016	0,33±0,05	8,67±0,19	3,12±0,22

Как видно из таблицы, острота зрения повышалась во всех группах, но наибольшее повышение остроты зрения было зарегистрировано в 3 группе. Соответственно индекс гемофтальма снижался во всех группах, более значительно также в 3 группе. Использование проурокиназы давало лучшие функциональные и клинические результаты, причем, однократная интравитреальная инъекция оказалась более эффективной, чем парабульбарное введение препарата в течение 7-10 дней.

 Выводы

1. Гемофтальм является полиэтиологическим заболеванием с неоднозначным прогнозом, требующим своевременной и адекватной терапии.
2. Интравитреальное введение проурокиназы является эффективным методом в комплексном лечении гемофтальма.
3. Однократная интравитреальная инъекция проурокиназы оказалась более эффективной, чем парабульбарное введение препарата в течение 7-10 дней, что имеет, в том числе и экономическую выгоду. 

ЛИТЕРАТУРА

1. Волков В.В., Данилов А.В., Рапис Е.Г. Гемофтальм. ― Л.: Медицина, 1990. ― 62 с.
2. Методы клинического применения рекомбинантной проурокиназы в офтальмологической практике / Э.В. Бойко, В.Ф. Даниличев, Т.Г. Сажин и др. // Клиническая офтальмология. ― ― №2. ― С. 118-129.
3. Алябьева Ж.Ю., Матвеев М.Ю., Евграфов В.Ю., Домогатский С.П. Фармакокинетика рекомбинантной проурокиназы // Вестн. офтальмол. ― ― №1. ― С. 38-41.
4. Бойко Э.В., Даниличев В.Ф., Сажин Т.Г., Мартюшин С.В. Экспериментальное исследование фармакокинетики рекомбинантной проурокиназы радионуклидным методом // Офтальмологический журнал. ― ― Т. 394, №5. ― С. 66-70.
5. Бойко Э.В., Даниличев В.Ф., Сажин Т.Г., Алиев Ш.Ф. Влияние способов введения «гемазы» на эффективность лечения гемофтальма при диабетической ретинопатии // Офтальмологические ведомость. ― ― Т. 1, №2. ― С. 42-47.
6. Болквадзе Е.Р. Гемаза в лечении внутриглазных травматических кровоизлияний: автореф. дис. … канд. мед. наук. ― М., 2002. ― 23 с.
7. Евграфов В.Ю., Крутенков О.А., Батманов Ю.Е. Некоторые подходы к лечению диабетического гемофтальма // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии: сб. науч. статей ГУ МНТК «Микрохирургия глаза». ― М., 2002. ― №4. ― С. 34-37.

REFERENCES

1. Volkov V.V., Danilov A.V., Rapis E.G. Gemoftalʹm [Hemophthalmus]. Leningrad: Meditsina, 1990. 62 p.
2. Boyko Eh.V., Danilichev V.F., Sazhin T.G. et al. Methods of clinical application of recombinant prourokinase in ophthalmic practice. Klinicheskaya oftalʹmologiya, 2017, no. 2, pp. 118-129 (in Russ.).
3. Alyabʹeva Zh.Yu., Matveev M.Yu., Evgrafov V.Yu., Domogatskiy S.P. Pharmacokinetics of recombinant prourokinase. Vestn. oftalʹmol, 1998, no. 1, pp. 38-41 (in Russ.).
4. Boyko Eh.V., Danilichev V.F., Sazhin T.G., Martyushin S.V. Experimental study of the pharmacokinetics of recombinant prourokinase by the radionuclide method. Oftalʹmologicheskiy zhurnal, 2003, vol. 394, no. 5, pp. 66-70 (in Russ.).
5. Boyko Eh.V., Danilichev V.F., Sazhin T.G., Aliev Sh.F. Influence of methods of introducing «gemaz» on the effectiveness of treatment of hemophthalmia in diabetic retinopathy. Oftalʹmologicheskie vedomostʹ, 2008, vol. 1, no. 2, pp. 42-47 (in Russ.).
6. Bolkvadze E.R. Gemaza v lechenii vnutriglaznykh travmaticheskikh krovoizliyaniy: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Gemase in the treatment of intraocular traumatic hemorrhages. Synopsis of dis. PhD Med. Sciences]. Moscow, 2002. 23 p.
7. Evgrafov V.Yu., Krutenkov O.A., Batmanov Yu.E. Nekotorye podkhody k lecheniyu diabeticheskogo gemoftalʹma [Some approaches to the treatment of diabetic hemophthalmia]. Sovremennye tekhnologii lecheniya vitreoretinalʹnoy patologii: sb. nauch. statey GU MNTK “Mikrokhirurgiya glaza”. Moscow, 2002. No. 4. Pp. 34-37.