Н.С. БАДИКОВА

Консультативно-диагностический центр «Измайловский» «ФГБУ Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова», 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70 

Бадикова Наталья Сергеевна ― кандидат медицинских наук, акушер-гинеколог гинекологического отделения с дневным стационаром, тел. +7-916-847-95-97 

Цель ― сравнить эффективность и безопасность акушерско-гинекологического массажа и монотерапии суппозиториями Тамбуил в лечении синдрома хронической тазовой боли.

Материалы и методы. Обследовано 94 пациентки в возрасте от 18 до 45 лет, в среднем 31,5 лет с диагнозом синдром хронической тазовой боли. Лечение методом выполнения акушерско-гинекологического массажа проведено у 47 пациенток и 47 пациенток получали свечи Тамбуил. Все пациентки были разделены в соответствии с использованными методами лечения на 2 группы: 1-я группа, использовавшая свечи Тамбуил (вагинальные суппозитории) (n=47), 2-я группа применяла для лечения методику акушерско-гинекологического массажа (по Бенедиктову) (n=47). Эффективность и безопасность терапии оценивали через 3 дня от момента окончания терапии, а также спустя месяц после ее завершения.

Результаты. Эффективность применения методики выполнения акушерско-гинекологического массажа показала достижение большего клинического и лабораторного-инструментального эффектов как на первом, так и на втором визите по сравнению с применением свечей Тамбуил.

Заключение. Наиболее эффективной схемой лечения синдрома хронической тазовой боли является применение акушерско-гинекологического массажа. Эффективность лечения суппозиториями Тамбуил составила 75%, эффективность применения акушерско-гинекологического массажа составила 98%.

Ключевые слова: синдром хронической тазовой боли, акушерско-гинекологический массаж, пилеоидтерапия.

 

N.S. BADIKOVA

«Izmaylovskiy» Consultation-diagnostic Center of National Medical-Surgical Center named after N.I. Pirogov, 70 Nizhnyaya Pervomayskaya St., Moscow, Russian Federation, 105203 

Efficiency and safety of obstetrics-gynecological massage and monotherapy with Tambuil suppositories in treating the chronic pelvic pain syndrome 

Badikova N.S. ― Cand. Med. Sc., obstetrics-gynecologist of Gynecology Department with day patient facility, tel. +7-916-847-95-97 

Objective ― to compare the efficiency and safety of obstetrics-gynecological massage and monotherapy with Tambuil suppositories in treating the chronic pelvic pain syndrome.

Materials and methods. 94 women patients aged 18 to 45 were examined; average age was 31.5 y.o., diagnosis ― chronic pelvic pain syndrome. 47 patients were treated with obstetrics-gynecological massage and 47 patients ― with Tambuil suppositories. All patients were divided into 2 groups according to the applied treatment: the 1^st group was treated with Tambuil vaginal suppositories (n=47), the 2^nd group ― obstetrics-gynecological massage (by Benediktov) (n=47). The efficiency and safety of therapy were estimated after 3 days and after a month after its termination.

Results. The efficiency of obstetrics-gynecological massage was higher due to laboratory-instrumental effects both during the first and the second visits compared with applying the Tambuil vaginal suppositories.

Conclusion. The most efficient scheme of chronic pelvic pain syndrome treatment was the obstetrics-gynecological massage. The efficiency of treatment with Tambuil vaginal suppositories was 75%, the efficiency of obstetrics-gynecological massage was 98%.

Key words: chronic pelvic pain syndrome, obstetrics-gynecological massage, pyleoid-therapy.

 

Синдром хронических тазовых болей представляет собой актуальную и до сих пор не до конца решенную проблему. Синдром хронической тазовой боли составляет не менее 15% всей патологии, с которой сталкивается гинеколог на первичном приеме. Несмотря на большое медико-социальное значение и частоту выявления указанной патологии, в настоящее время отсутствуют оптимальные схемы лечения данного заболевания [4].

Существует современная теория боли, которая трактует формирование хронической боли за счет дисфункции нервных путей и центров, контролирующих поток болевых импульсов. В одних случаях главную роль играет снижение активности антиноцицептивной системы, в других ― феномен сенситизации нейронов, в третьих ― развитие нейрогенного воспаления, поддерживаемого постоянной нервной импульсацией и продукцией вещества Р, пептида, кодируемого геном кальцитонина (сalcitonin gene related peptide, CGRP), фактора роста нервов и нейрокининов в пораженном органе [1, 3, 9, 11-13].

К формированию хронической боли предрасполагают хирургические вмешательства на органах таза и ревматические заболевания [10].

Хроническая тазовая боль при гинекологической патологии характеризуется особенно частым сочетанием с диспаренурией, вульводинией, иногда с дизурией и часто носит циклический характер. Среди самых частых причин боли выступают эндометриоз, воспалительный процесс и венозный застой в малом тазу [5, 14, 15].

Поиск новых методов лечения хронической тазовой боли у женщин является актуальным. Наиболее перспективными в этом плане являются физические методы, способные активировать функциональные резервы и нормализовать регуляторные процессы. В последнее время все больше интерес исследователей привлекает использование естественных лечебных факторов [6].

Отмечена относительная эффективность физиотерапевтическое лечение, лечебной физкультуры, акупунктуры, особенно когда причины боли связаны с повреждением нервов, родовыми травмами, нарушением тонуса мышц тазового дна [8].

Есть данные положительной динамики течения заболевания при проведении сеансов гинекологического массажа, при котором практически всегда происходят положительные изменения как в теле матки (улучшение кровообращения, иннервации, лимфооттока, увеличение мышечной массы и толщины эндометрия), так и в целом в области малого таза [7].

Гинекологический массаж оказывает эффективное лечебное воздействие при разных формах структурных нарушений матки: недоразвитии, гипотрофии, гипоплазии, субинволюции и др. После гинекологического массажа все эти патологические явления уменьшаются или исчезают ввиду механического и рефлекторного воздействия на мышечные структуры тела матки с усилением кровообращения и лимфооттока, при этом ликвидируются застойные явления в органах малого таза [2, 7].

На сегодняшний день раскрыты многие стороны патогенеза хронической тазовой боли, разработаны эффективные методы диагностики, консервативного и комбинированного лечения. Однако процент неудач и частота обострений заболеваний остается по-прежнему высоким. В связи с этим, поиск новых методов лечения является актуальным. Наиболее перспективными в этом плане являются физические методы, способные активировать функциональные резервы и нормализовать регуляторные процессы. 

Цель работы ― сравнить эффективность и безопасность выполнения акушерско-гинекологического массажа и применение пелоидотерапии (лечебные грязи в виде аппликаций и влагалищных тампонов ― свечей с Тамбуилом) у женщин с синдромом хронической тазовой боли.

Материалы и методы

Учитывая вопросы, необходимые для решения проблем синдрома хронической тазовой боли, было проведено исследование, в котором приняли участие 94 женщины в возрасте от 18 до 45 лет, в среднем 31,5 год. Лечение препаратом на основе грязей получали 47 пациенток по 1 суппозитурию на ночь вагинально, у 47 наблюдаемых были выполнены 8 сеансов акушерско-гинекологического массажа, продолжительностью от 5 до 7 минут каждый (вводные процедуры занимали 2-4 минуты).

Исследование проводилось в период с декабря 2014 года по январь 2016 года на клинической базе кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова».

Пациентки были разделены в соответствии с использованными методами лечения на следующие группы:

В I группе для лечения использовался Тамбуил (вагинальные суппозитории) (n=47).

II группу составили пациентки, получавшие в качестве лечения сеансы акушерско-гинекологического массажа (n=47).

В работе строго учитывались критерии включения и исключения из исследования. Критериями включения в исследуемые группы были: клинико-лабораторная верификация синдрома хронической тазовой боли: всем пациенткам проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее общий осмотр, клинический и биохимический анализ крови, гормональное исследование, ультразвуковое исследование органов малого таза, медико-психологическое тестирование. Так же учитывался строго обозначенный возраст пациенток (18-45 лет), комплаэнтность пациенток лечению.

Критериями исключения стали: беременные и кормящие грудью женщины; повышенная чувствительность или индивидуальная непереносимость компонентов применяемого препарата; пациентки в низким болевым порогом, не позволяющие выполнять методику акушерско-гинекологического массажа; пациентки, страдающие острыми или хроническими воспалительными заболеваниями малого таза (в стадии обострения на момент исследования); больные с сопутствующими инфекциями передаваемыми половым путем ― сифилисом, ВИЧ, гепатитом В, С, гонореей, хламидиозом, трихомонозом; остроконечными кондиломами, манифестные проявления генитального герпеса; пациентки с вульвовагинальным кандидозом; наличие у пациентки психического заболевания, не позволяющего проводить оценку эффективности терапии; алкоголизм и наркомания в настоящее время, либо в анамнезе; активный туберкулез, муковисцидоз, системные заболевания соединительной ткани; злокачественные заболевания женских половых органов; женщины, проводящие антибактериальную или другие виды терапии на момент выполнения исследования не менее чем за 3 дня до применения обозначенной терапии.

Все проводимые мероприятия выполнялись в соответствии с графиком, по прошествии 3-х дней от момента окончания терапии, а также спустя месяц с применением как физикального обследования, так и с помощью клинико-лабораторных методик, включающих проведение бимануального осмотра, опрос пациенток, выполнение ультразвукового исследования органов малого таза и т.д.

Влияние выбранных физических факторов на функцию эндокринной системы определяли на основании концентрации гормонов в плазме крови до начала и по окончании лечения (следующий за лечебным менструальный цикл). Оценивали уровни ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, прогестерона, кортизола.

С целью исследования и объективизации анальгетического эффекта использовали комбинированную шкалу, представляющую собой сочетание шкал визуально-аналоговой и вербально-ранговой, на которой регистрировали интенсивность боли и уровень ее снижения (В.В. Кузьменко, 1986 г.).

Верификация и подтверждение диагноза «Синдром хронической тазовой боли» проводилось в соответствии с современными стандартами диагностики. Диагностические методы, используемые в работе, представлены клинической и лабораторно-инструментальной оценкой, которые будут проводиться с целью изучения эффективности терапии. Инструментальный, лабораторный и клинический мониторинг осуществлялся по определению безопасности и переносимости.

После верификации диагноза 97 больных с синдромом хронической тазовой болью получили лечение различными схемами, были выделены 2 группы:

― свечи Тамбуил с Тамбуиканской грязью и прополисом вводили после спринцевания раствором антисептика перед сном во влагалище по 1 суппозиторию ежедневно. Курс лечения составил 10 дней;

― акушерско-гинекологический массаж (поглаживание, давление, растягивание мягких тканей) по Бенедиктову проводится не ранее 1-2 часов после приема пищи, мочевой пузырь перед массажем опорожнялся. За 5-7 минут до выполнения процедуры во влагалище вводился тампон с лидокаином в сочетании с хлоргексидином (Катеджель 12,5 гр) с целью получения местного анестезирующего и противовоспалительного эффектов, нивелирования трения во влагалище для повышения эффективности методики. Положение больной в кресле во время массажа должно обеспечить расслабленное состояние брюшной стенки и мышц брюшного дна, обеспечивая правой руке глубокое проникновение в полость малого таза, а левой ― выполнение манипуляции влагалищным доступом. Процедура проведения массажа выполнялась ежедневно по 7 минут в межменструальный период.

Средний возраст больных, включенных в исследование, составил 32,8±0,5 лет. В исследуемой группе возраст менархе был 13,4±0,5 лет, среднее число беременностей ― 2,09±0,4, абортов ― 2,5±0,7, родов ― 1,9±0,3.

Методы контрацепции. В различные периоды жизни пациентки всех групп использовались следующие: комбинированные оральные контрацептивы применяли 49,3%, ВМК ― 28,0%, спермициды ― 0,7%, презервативы ― 22%. 

Результаты исследования

Было установлено, что в исследуемых группах 65,8% пациенток предъявляли жалобы на боль, локализующуюся в нижних отделах живота ниже пупка, над лоном, 34,2% ― боли в нижней части спины и крестце, с иррадиацией в промежности, в области наружных половых органов, влагалища. 79% пациенток отмечают сопутствующие болезненные менструации, диспаренурию.

Заметим, что характерным было отсутствие выраженных признаков острого воспаления со стороны органов малого таза, верифицированное отсутствие острой хирургической патологии, анатомических изменений. При влагалищном исследовании в зеркалах отсутствовала острая хирургическая патология.

В результате выполненного исследования, в соответствии с поставленной задачей, установлено, что при сравнительном изучении эффективности и безопасности выполнения акушерско-гинекологического массажа и применения пелоидотерапии (лечебные грязи в виде аппликаций и влагалищных тампонов ― свечей с Тамбуилом) у женщин с синдромом хронической тазовой боли эффективность методик оказалась практически сопоставима, однако наиболее результативным в лечении синдрома хронической тазовой боли является использование методики акушерско-гинекологического массажа в количестве 8 процедур. Разница при контроле спустя месяц явилась более значимой, статистически достоверной (р=0,0073). Так, при использовании препарата Тамбуил у всех больных отсутствовали жалобы на момент применения препарата, а после завершения курса терапии 75% пациенток этой группы отметили выраженное улучшение, вплоть до исчезновения симптомов заболевания, 18% отметили незначительное улучшение, лишь 7% больных эффекта не зафиксировали. Спустя месяц после окончания лечения 89% пациенток не отмечали болевые ощущения. В то время как сразу после окончания лечения методом выполнения акушерско-гинекологического массажа 94% пациенток указанной группы определили результата как «отличный», не требующий дополнительных методов медикаментозной или иной коррекции. А через месяц после окончания лечения положительный эффект достигнут у 98% больных. Необходимо обратить внимание на применение в методике геля лидокаина в сочетании с хлоргексидином (12,5 г), которые дополнительно создавали анестезирующий и антисептический эффекты, обеспечивая лучшую переносимость процедуры массажа и профилактику изменения микробиоценоза влагалища.

Положительная динамика наблюдалась в обоих случаях и при других симптомах хронической тазовой боли, а именно: исчезновение или снижение интенсивности диспареунии, альгодисменореи, улучшилось психо-эмоциональное состояние.

Оба случая продемонстрировали отсутствие влияния на микробиоценоз влагалища, что подтверждает отсутствие ключевых клеток по данным мазков на флору и кислая реакция по данным рН-метрии.

У всех больных безопасность препаратов оценена как высокая поскольку серьезных нежелательных явлений не зарегистрировано ни в одном случае наблюдений.

Выводы

По завершению анализа проведенного сравнительного исследования, можно утверждать, что в выборе методики терапии синдрома хронической тазовой боли наиболее эффективным является выполнение акушерско-гинекологического массажа в течении 8 дней, менее эффективным, но возможное к применению ― суппозитории Тамбуил при 10-ти дневном интровагинальном применении, которые могут рассматриваться в качестве дополнения терапии сеансов массажа. Установлена безопасность и хорошая переносимость обоих методов лечения, что не потребовало их отмены. Определение схемы терапии должно решаться индивидуально, в зависимости от длительности течения заболевания, частоты его рецидивирования, сопутствующей соматической патологии, доминанты симптомокомплекса, комплаэнтности пациентки лечению.

Исследование, проведенное нами, подтверждает, что синдром хронической тазовой боли снижает качество жизни больных, работоспособность; сложность терапии не обеспечивает приверженности пациенток лечению и, тем самым способствует возникновению рецидива и осложнений заболевания, отягощая психосоматический статус. Лечение современными программами, эффективными по объективной оценке, приводит к улучшению качества жизни больных, в некоторых ситуациях позволяет избежать хирургической коррекции заболевания.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Баранская Е.К. Боль в животе: клинический подход к больному и алгоритм лечения. Место спазмолитической терапии в лечении абдоминальной боли // Фарматека. ― 2005. ― №14.

2. Бенедиктов И.И. Гинекологический массаж и гимнастика. ― Н. Новгород: Издательство НГМА, 1998. ― 24 с.

3. Ивашкин В.Т., Шульпекова Ю.О. Нервные механизмы болевой чувствительности // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. ― 2002. ― №4. ― С. 1.

4. Интернет–сайт http//www. clinicaltrials.gov – 1 июля 2011г.

5. Интернет–сайт http://www.sirweb.org/patients/chronic–pelvic–pain – 20 июня 2011г., 6–21.

6. Кузьмина М.А. Курортные факторы в системе восстановительного лечения больных хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, осложненными синдромом тазовой боли // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. ― 2010. ― №2. ― С. 14.

7. Шнейдерман М.Г. Акушерско-гинекологический массаж: практическое руководство для врачей. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. ― 82 с.

8. Anderson R., Wise D., Sawyer T., Nathanson B.H. Safety and Effectiveness of an Internal Pelvic Myofascial Trigger Point Wand for Urologic Chronic Pelvic Pain Syndrome // Clin. J. Pain. ― 2011. ― May 25. [Epub ahead of print www.pubmed.com].

9. Chang L. Brain responses to visceral and somatic stimuli in irritable bowel syndrome: a central nervous system disorder? // Gastroenterol. Clin. North. Am. ― 2005. ― Jun. ― 34 (2). ― P. 271-279.

10. Driul L., Bertozzi S., Londero A.P. et al. Risk factors for chronic pelvic pain in a cohort of primipara and secondipara at one year after delivery: association of chronic pelvic pain with autoimmune pathologies // Minerva Ginecol. ― 2011. ― Apr. ― 63 (2). ― P. 181-7.

11. Jacques Е. Common Chronic Pelvic Pain Symptoms by Diagnosis. Интернет–сайт http://www.pain.about.com/od/typesofchronicpain/a/CPP symptoms.htm.

12. Mayer E., Berman S., Suyenobu B. et al. Differences in brain responses to visceral pain between patients with irritable bowel syndrome and ulcerative colitis // Pain. ― 2005. ― Jun. ― 115 (3). ― P. 398-409.

13. Musial F., Huser W., Langhorst J. et al. Psychophysiology of visceral pain in IBS and health // J. Psychosom. Res. ― 2008. ― Jun. ―64 (6). ― P. 589-597.

14. Neslihan Zehra Gultasl, Aydn Kurt, Ali Ipek, Mehmet Gumus, Kemal Rdvan Yazcoglu, Gulcin Dilmen, Ismet Tas The relation between pelvic varicose veins, chronic pelvic pain and lower extremity venous insufficiency in women // Diagn. Interv. Radiol. ― 2006. ― 12. ― P. 34-38.

15. Soleymani H., Ismail L., Currie I. GPs should be vigilant for pelvic inflammatory disease // Practitioner. ― 2011. ― Mar. ― 255 (1738). ― P. 15-8.
REFERENCES

1. Baranskaya E.K. Abdominal pain: a clinical approach to the patient and treatment algorithm. Place antispasmodic therapy in the treatment of abdominal pain. Farmateka, 2005, no. 14 (in Russ.).

2. Benediktov I.I. Ginekologicheskiy massazh i gimnastika [Gynecologic massage and gymnastics]. Nizhnii Novgorod: Izdatel’stvo NGMA, 1998. 24 p.

3. Ivashkin V.T., Shul’pekova Yu.O. The neural mechanisms of pain sensitivity. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii, 2002, no. 4, p. 1 (in Russ.).

4. www.clinicaltrials.gov (accessed: 1.07.12).

5. http://www.sirweb.org/patients/chronic–pelvic–pain (accessed: 20.06.11).

6. Kuz’mina M.A. Resort factors in the system of regenerative treatment of patients with chronic inflammatory diseases of the pelvic organs, pelvic pain syndrome complicated. Zhurnal Rossiyskogo obshchestva akusherov-ginekologov, 2010, no. 2, p. 14 (in Russ.).

7. Shneyderman M.G. Akushersko-ginekologicheskiy massazh: prakticheskoe rukovodstvo dlya vrachey [Obstetric and gynecological massage: a practical guide for physicians]. Moscow: GEOTAR-Media, 2014. 82 p.

8. Anderson R., Wise D., Sawyer T., Nathanson B.H. Safety and Effectiveness of an Internal Pelvic Myofascial Trigger Point Wand for Urologic Chronic Pelvic Pain Syndrome. Clin. J. Pain, 2011, May 25 [Epub ahead of print www.pubmed.com].

9. Chang L. Brain responses to visceral and somatic stimuli in irritable bowel syndrome: a central nervous system disorder? Gastroenterol. Clin. North. Am, 2005, Jun, 34 (2), pp. 271-279.

10. Driul L., Bertozzi S., Londero A.P. et al. Risk factors for chronic pelvic pain in a cohort of primipara and secondipara at one year after delivery: association of chronic pelvic pain with autoimmune pathologies. Minerva Ginecol, 2011, Apr, 63 (2), pp. 181-7.

11. Jacques E. Common Chronic Pelvic Pain Symptoms by Diagnosis, available at: http://www.pain.about.com/od/typesofchronicpain/a/CPP symptoms.htm

12. Mayer E., Berman S., Suyenobu B. et al. Differences in brain responses to visceral pain between patients with irritable bowel syndrome and ulcerative colitis. Pain, 2005, Jun, 115 (3), pp. 398-409.

13. Musial F., Huser W., Langhorst J. et al. Psychophysiology of visceral pain in IBS and health. J. Psychosom. Res, 2008, Jun, 64 (6), pp. 589-597.

14. Neslihan Zehra Gultasl, Aydn Kurt, Ali Ipek, Mehmet Gumus, Kemal Rdvan Yazcoglu, Gulcin Dilmen, Ismet Tas The relation between pelvic varicose veins, chronic pelvic pain and lower extremity venous insufficiency in women. Diagn. Interv. Radiol, 2006, 12, pp. 34-38.

15. Soleymani H., Ismail L., Currie I. GPs should be vigilant for pelvic inflammatory disease. Practitioner, 2011, Mar, 255 (1738), pp. 15-8.