УДК 618.5-089.888.61

В.Ф. НЕСТЕРОВ, Г.Б. МАЛЬГИНА, Н.В. КОСОВЦОВА

Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества МЗ РФ, г. Екатеринбург

Контактная информация:

Нестеров Виталий Федорович — к.м.н., старший научный сотрудник, заведующий родовым отделением

Адрес: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, 1, тел.: +7 (343) 371-42-93, e—mail: dr.nesterov2014@yandex.ru

Рубец на матке является центральной проблемой современного акушерства. Применение эластографии сдвиговой волны позволяет определить эластичность ткани рубца на матке и его полноценность.

Цель исследования — оценить эффективность ультразвуковой эластографии сдвиговой волны в диагностике состояния рубца на матке после кесарева сечения (КС).

Материал и методы. Обследованы 63 беременных с рубцом на матке после кесарева сечения, которые по интраоперационному состоянию рубца были разделены на 2 группы: основная группа — 19 пациенток с «неполноценным» рубцом на матке, группа сравнения — 44 пациентки с «полноценным» рубцом на матке. Перед родоразрешением в дополнение к традиционному ультразвуковому исследованию проводилась ультразвуковая эластография сдвиговой волны, определялся коэффициент жесткости. Проведен корреляционный анализ наиболее значимых ультразвуковых маркеров с состоянием рубца по данным гистологического исследования.

Результаты. Установлено, что в оценке состояния рубца на матке важную роль играет ультразвуковая диагностика, по результатам традиционного исследования наиболее значимым маркером неполноценного рубца на матке является «гиперэхогенность» нижнего сегмента, которая закономерно чаще встречалась у пациенток основной группы. Проведение ультразвуковой эластографии сдвиговой волны позволило определить коэффициент жесткости нижнего сегмента, который был в 2 раза выше у пациенток основной группы. Выявлена значимая корреляционная связь неполноценного рубца на матке после кесарева сечения с повышенным коэффициентом жесткости Выявлена значимая корреляционная связь неполноценного рубца на матке после кесарева сечения с повышенным коэффициентом жесткости нижнего сегмента (r = 0,43, p = 0,03; 95% ДИ 12,4–17,3). При гистологическом исследовании иссеченных рубцов выявлено, что неполноценные рубцы на матке представлены незрелой соединительной тканью с обилием фибробластов.

Выводы. Достаточно высокая достоверность данных эластографического исследования позволяет расценивать его как информативный метод оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения.

Ключевые слова: рубец на матке, эластография, операция кесарево сечение, коэффициент жесткости.

 

V.F. NESTEROV, G.B. MALYGINA, N.V. KOSOVTSOVA

Ural Research Institute of Maternity and Childhood, Ekaterinburg

 Efficacy of shear wave elastography in assessing uterine scar after cesarean section

 Contact details:

Nesterov V.F. — PhD (Medicine), Senior Researcher, Head of the Obstetric Department

Address: 1 Repin St., 620028 Ekaterinburg, Russian Federation, tel.: +7 (343) 371-42-93, e-mail: dr.nesterov2014@yandex.ru

A scar on the uterus is a central problem of modern obstetrics. The use of shear wave elastography makes it possible to determine the elasticity of the scar tissue on the uterus and its adequacy.

The purpose — to evaluate the efficiency of using ultrasonic shear wave elastography in diagnosing the condition of the uterine scar from a caesarean section (CS).

Material and methods. The study included 63 pregnant women with an uterine scar from a caesarean section, who were divided into 2 groups according to the intraoperative state of the scar: group 1 (main group) — 19 patients with an «inferior» uterine scar, group 2 (comparison group) — 44 patients, with an «adequate» uterine scar. Before delivery, in addition to conventional ultrasound examination, ultrasonic shear wave elastography was performed, and the stiffness coefficient was determined. Correlation analysis of the most significant ultrasonic markers with the state of the scar according to the histological examination was carried out.

Results. It was established that ultrasound diagnostics plays an important role in assessing the state of the uterine scar. According to the results of a traditional examination, the most significant marker of an inferior uterine scar is the «hyperechogenicity» of the lower segment, which was naturally more common in patients of the main group. Carrying out ultrasonic shear wave elastography made it possible to determine the stiffness coefficient of the lower segment, which was 2 times higher in patients of the main group. A significant correlation was found between an inferior uterine scar from a caesarean section and an increased stiffness coefficient (r = 0.43, p = 0.03; 95% confidence interval 12.4–17.3). Histological examination of excised scars showed that inferior scars on the uterus were represented by immature connective tissue, with an abundance of fibroblasts.

Conclusion. Sufficiently high reliability of elastographic study data allows regarding it as an informative method for assessing the state of the uterine scar after cesarean section.

Key words: scar on the uterus, elastography, caesarean section operation, stiffness coefficient.

 

 В современном акушерстве одной из главных проблем в мире является увеличение частоты кесарева сечения (КС) [1, 2]. Увеличение количества абдоминальных родоразрешений создает новую проблему — ведение беременности и родов у женщин с оперированной маткой. Материнская заболеваемость после повторной операции почти в 3,5 раза выше, чем при родах через естественные родовые пути. Стоит отметить, что частота осложнений при повторном КС превышает данный показатель при выполнении первичного КС в несколько раз [3, 4]. Современное развитие медицинской науки позволяет оценить состояние миометрия после кесарева сечения еще на предгравидарном этапе и спрогнозировать некоторые осложнения. Однако не всегда объективно возможно оценить состояние нижнего сегмента после КС с помощью существующих в настоящее время методов исследования — клинико-лабораторных, инструментальных (ультразвуковых исследований, гистероскопия, МРТ)

Это связано в первую очередь с тем, что в настоящее время не разработаны универсальные, легкодоступные и воспроизводимые для каждой методики исследования критерии диагностики состоятельного рубца на матке. Также до сих пор ни в отечественной, ни в иностранной литературе не решена проблема терминологии для описания данного состояния, что вносит ряд разночтений при формировании заключений, диагнозов и рекомендаций. При беременности и в родах в иностранной литературе состояние рубца на матке после абдоминального родоразрешения (а на более поздних сроках — нижнего маточного сегмента) определяется двумя терминами: uterine scar dehiscence (зияние, расхождение, раскрывание) — расхождение рубца с сохранением перитонеального слоя (хориоамниотическая мембрана непосредственно прилежит к брюшине) и uterine rupture — разрыв матки — полное расхождение всех слоев (полость матки сообщается с брюшной полостью). Эти термины фигурируют как в заключениях ультразвукового исследования (УЗИ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), так и в показаниях к КС, а также в хирургических диагнозах [5–7]. В-третьих, способность современных методов исследования (УЗИ и МРТ) позволяет с определенной точностью оценить структурные особенности рубца после кесарева сечения или нижнего сегмента матки в зоне предполагаемого рубца, однако до сих пор нет надежных критериев взаимосвязи степени выраженности патологических изменений и функционального состояния матки при беременности и в родах, по отдельности каждый метод исследования малоинформативен, отсутствует четкая взаимосвязь между результатами различных диагностических методов [8, 9–12]. Большинство авторов используют термин extremely thin myometrium (экстремально тонкий миометрий) для обозначения минимально истонченной зоны рубца, которая визуализируется во время очередного КС в виде прозрачной тонкой мембраны или пленки, однако он не нашел обширного применения. В настоящее время четких критериев несостоятельности рубца вне беременности нет, но отмечают истончение миометрия в проекции рубца при ультразвуковом исследовании или МРТ менее 3 мм, прерывистость контуров рубца, наличие в нем значительного количества гиперэхогенных включений (соединительной ткани), наличие «ниш» — участков втяжения со стороны полости матки, неровный контур по задней стенке наполненного мочевого пузыря, втяжение эхогенной ткани со стороны серозной оболочки с образованием гиперэхогенных структур различной формы без четких границ, скудное кровоснабжение тканей в зоне рубца на матке, установленное с помощью доплерометрического исследования [13]. Таким образом, остается множество нерешенных вопросов, один из главных — поиск дополнительных диагностических критериев в оценке состояния рубца на матке.

Одна из последних разработок в области ультразвуковой диагностики ― эластография сдвиговой волной (ЭСВ), основанная на определении скорости смещения сдвиговой волны, рождаемой в тканях специализированной фокусировкой обычных ультразвуковых волн. Эластография сдвиговой волной — неинвазивный метод ультразвуковой диагностики, позволяющий путем генерации и анализа сдвиговых волн количественно измерить эластичность (жесткость) ткани и таким образом выявить патологию. Этот метод информативности для диагностики тканевой патологии ряда органов. Один из вариантов метода — транзиентная эластография (transient elastography — TE). Жесткость ткани измеряют с помощью модуля Юнга и выражают в единицах давления в паскалях (Па) или чаще в килопаскалях (кПа). Местное напряжение и вызываемый им сдвиг определяют с помощью модуля Юнга и количественного показателя жесткости ткани (PQ). Эту методику в последнее время активно применяют для определения жесткости шейки матки и прогнозирования риска невынашивания беременности [14]. В нашем исследовании мы решили применить метод ультразвуковой эластографии сдвиговой волны при исследовании рубца на матке после КС у беременных.

Цель исследования — оценить эффективность ультразвуковой эластографии сдвиговой волны в диагностике состояния рубца на матке после кесарева сечения.

Материал и методы

В проспективное когортное исследование были включены 63 беременные с рубцом на матке после КС, которые по интраоперационному состоянию рубца были разделены на 2 группы: основная группа — 19 пациенток с «неполноценным» рубцом на матке, группа сравнения — 44 пациентки с «полноценным» рубцом на матке. Критерии включения в исследование: пациентки, имеющие один рубец на матке после КС, срок гестации более 38 недель. Критерии исключения из исследования: наличие более двух абдоминальных родоразрешений в анамнезе, наличие тяжелого соматического заболевания, патологическая инвазия плаценты, срок беременности менее 37 недель.

Традиционное эхографическое исследование осуществляли при помощи ультразвукового сканера Samsung medison HM70A, трансабдоминальное исследование проводили с помощью конвексного датчика, трансвагинальное — внутриполостным датчиком с частотой 3, 5 и 7 МГц. За сутки до предполагаемого абдоминального родоразрешения проводили ультразвуковую эластографию сдвиговой волны нижнего сегмента матки. Исследуемый нижний сегмент в зоне предполагаемого рубца был условно разделен на 10 секторов, в каждом из которых проводилась транзиентная эластография с показателем жесткости ткани. Во время родоразрешения проводилась визуальная оценка рубца на матке, иссечение его в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием, образцы толщиной 3мкм окрашивались пикрофусином по Ван-Гизону и гематоксилином-эозином.

Статистический анализ выполнялся с помощью пакетов прикладной программы Excell 2010, SPSS Statistics версия 22.0. Сравнение частот для качественных признаков проводилось путем анализа с использованием χ2 (хи-квадрат), сравнение количественных признаков определяли с использованием критерия Манна — Уитни. Качественные данные представлены абсолютной частотой встречаемости признака (n) и процентами (%). Отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ) было рассчитано для оценки вероятности развития наступления определенного события у лиц основной группы по отношению к группе сравнения. В случае подчинения распределения и равенства дисперсий в сравниваемых группах данные представляли в виде медианы (Ме) и квартилей [25%; 75%]. Оценку взаимосвязей между признаками проводили методом ранговой корреляции Спирмена (׀ r ׀ ≤ 0,25 — слабая корреляция; 0,25 < ׀ r ׀ < 0,75 — умеренная корреляция; ׀r׀ ≥ 0,75 — сильная корреляция). Статистическая значимость определялась на уровне значимости р < 0,05.

Результаты

Средний возраст пациенток в основной группе составил 32,1 [28,3; 35,6], в группе сравнения — 30,3 [27,4; 33,6]. Все пациентки были повторно родоразрешены абдоминально в сроке гестации 39,1 [38,4; 39,5]. Нами проведен анализ основных характеристик предыдущего КС (табл. 1).

При оценке основных характеристик предыдущего КС не выявлено достоверных различий среди показаний к кесареву сечению у пациенток сравниваемых групп (табл. 1). Также стоит отметить, что с одинаковой частотой выполнялись как экстренные, так и плановые операции. Однако обнаружено достоверное различие по «стажу» рубца на матке: в основной группе число пациенток, у которых давность проведенного КС составила более 5 лет, оказался достоверно меньше, чем в группе сравнения 5/19 (26,3%) против 17/44 (38,6%) соответственно (ОШ = 13,22 95% ДИ [3,15; 45,89].

Среди показаний к кесареву сечению при настоящей беременности, с одинаковой частотой в обеих группах встречались «незрелая» шейка матки в сочетании с дородовым излитием околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, признаки дистресса плода.

Таблица 1. Основные характеристики предыдущего кесарева сечения в сравниваемых группах

Table 1. Main characteristics of previous cesarean section in the compared groups

Показатели	Основная группа (n = 19)	Группа сравнения (n = 44)	p
Показания к кесареву сечению
Аномалии родовой деятельности, абс. (%)	7 (36,4)	15 (34,3)	0,34
Преэклампсия, абс. (%)	2 (10,5)	6 (13,6)	0,25
Неправильное членорасположение плода, абс. (%)	2 (10,5)	6 (13,6)	0,17
Дистресс плода, абс. (%)	5 (26,3)	12 (27,2)	0,09
Преждевременные роды (26–32 нед), абс. (%)	3 (15,7)	5 (11,3)	0,22
Срок родоразрешения
22–26 недель, абс. (%)	1 (5,2)	1 (2,2)	0,11
27–32 недели, абс. (%)	3 (15,7)	7 (15,4)	0,78
33–36 недель, абс. (%)	3 (15,7)	8 (16,6)	0,59
37–41 неделя, абс. (%)	12 (62,8)	28 (63,6)	0,36
«Стаж» рубца на матке
1–2 года, абс. (%)	3 (15,7)	6 (13,6)	0,23
3–5 лет, абс. (%)	11 (57,8)	21 (47,7)	0,06
> 5 лет, абс. (%)	5 (26,3)*	17 (38,6)	0,03
Характеристика срочности
Плановое, абс. (%)	5(26,3)	11(25,0)	0,23
Экстренное, абс. (%)	14(73,7)	33 (75,0)	0,45

Примечания: * — статистически значимыми считали различия признаков в группах при уровне значимости p < 0,05.

Notes: * — differences in characteristics in groups were considered statistically significant at a significance level of p < 0.05.

 В табл. 2 приведена оценка репродуктивного анамнеза, достоверно значимая разница не определялась в паритете беременностей и родов (p > 0,05). Стоит отметить, что у каждой пятой женщины после КС в анамнезе имелись указания на выскабливание полости матки в связи с искусственным или самопроизвольным абортом. Достоверно значимая разница отмечалась у пациенток основной группы по количеству более двух искусственных прерываний беременности.

Таблица 2. Характеристика акушерского анамнеза в сравниваемых группах

Table 2. Characteristics of obstetric history in the compared groups

Паритет	Основная группа (n = 19)	Группа сравнения (n = 44)	p
Вторая беременность, абс. (%)	5 (26,5)	11 (25)	0,10
Третья беременность, абс. (%)	7 (36,1)	20 (45,4)	0,27
Четвёртая беременность, абс. (%)	6 (31,5)	6 (13,6)	0,16
Пятая беременность, абс. (%)	1 (5,2)	5 (11,3)	0,09
Вторые роды, абс. (%)	16 (84,4)	36 (81,2)	0,23
Третьи роды, абс. (%)	3 (15,7)	8 (18,8)	0,34
Один артифициальный аборт, абс. (%)	9 (18,1)	10 (28,5)	0,06
Два артифициальных аборта и более, абс. (%)	9 (45,3)*	8 (8,5)	0,03
Один самопроизвольный выкидыш, абс. (%)	3 (15,7)	6 (13,6)	0,07
Два и более самопроизвольных выкидыша, абс. (%)	4 (21,1)	5(11,3)	0,08

Примечания: * — статистически значимыми считали различия признаков в группах при уровне значимости p < 0,05.

Notes: * — differences in characteristics in groups were considered statistically significant at a significance level of p < 0.05.

При проведении стандартного ультразвукового исследования и при сопоставлении с интраоперационной картиной выявлено, что у пациенток основной группы относительно информативным признаком является гиперэхогенность нижнего сегмента, 12/19 (63%) против 8/44 (18,1%) пациенток группы сравнения (r = 0,68, р = 0,003). По остальным показателям, таким как толщина нижнего сегмента, однородность рубца, значимых различий между группами не выявлено (табл. 3).

Таблица 3. Характеристика показателей акушерского ультразвукового исследования у пациенток сравниваемых групп перед родоразрешением

Table 3. Characteristics of obstetric ultrasound examination parameters in patients of the compared groups before delivery

Показания	Основная группа (n = 19)	Группа сравнения (n = 44)	р
Предполагаемая масса плода, гM ± m,	3405 ± 213	3300 ± 175	0,06
Плацентация (передняя стенка), абс/%	10 (52)	23 (52,7)	0,22
Плацентация (задняя стенка), абс/%	6 (11,5)	11 (25,2)	0,07
Плацентация (дно матки), абс/%	3 (15,7)	10 (22,1)	0,19
Толщина нижнего сегмента в области предполагаемого рубца, мм M ± m	2,4 ± 0,7	3,1 ± 0,4	0,17
Неоднородность нижнего сегмента, абс/%	1 (54,5)	17 (40,6)	0,13
Гиперэхогенность нижнего сегмента, абс/%	12 (63,1)*	8 (18,1)	0,003

Примечания: * — статистически значимыми считали различия признаков в группах при уровне значимости p < 0,05.

Notes: * — differences in characteristics in groups were considered statistically significant at a significance level of p < 0.05.

При определении индекса жесткости ткани (PQ) в 10 точках нижнего сегмента было выявлено, что верхние отделы нижнего сегмента (точки 1, 2, 3, 5) характеризуются сниженной эластичностью и высоким индексом жесткости (PQ) у пациенток основной группы. Средний показатель индекса жесткости тканей нижнего сегмента в два-три раза превышал этот показатель в основной группе. Выявлена значимая корреляционная связь неполноценного рубца на матке после КС с повышенным коэффициентом жесткости нижнего сегмента (r = 0,43, p = 0,03; 95% ДИ 12,4–17,3), (табл. 4).

Таблица 4. Оценка показателя индекса жесткости нижнего сегмента (PQ) у пациенток сравниваемых групп

Table 4. Evaluation of the lower segment stiffness index (PQ) in patients of the compared groups

Точка измерения, Mе (Q1; Q3)	Основная группа (n = 19)	Группа сравнения (n = 44)	р
1	21,5 ( 17,5–24,9)*	9,5 (6,8–12,6)	0,004
2	16,4 (12,5–20,5)*	5,6 (3,5–8,8)	0,003
3	13,5 (11,8–15,5)*	6,8 (4,9–8,5)	0,002
4	12,5 (9,5–15,6)	11,1 (7,8-14,2)	0,14
5	18,2 (15,6–21,5)*	10,5 (5,7–15,8)	0,04
6	10,4 (7,9–13,3)	13,5 (11,0–16,8)	0,07
7	8,7 (6,4–11,6)	6,6 (4,9–8,9)	0,06
8	18,5 (13,6–23,7)	14,8 (12,0–16,8)	0,07
9	17,4 (11,5–22,5)*	7,7 (5,9–10,5)	0,02
10	12,1 (9,0–15,3)	11,6 (8,2–14,1)	0,08
Средний показатель PQ	15,4 (13,5–18,6)*	8,6 (7,4–10,5)	0,03

Примечания: * — статистически значимыми считали различия признаков в группах при уровне значимости p < 0,05.

Notes: * — differences in characteristics in groups were considered statistically significant at a significance level of p < 0.05.

При гистологическом исследовании иссеченных рубцов на матке (рис. 1) у 40 (90%) пациенток группы сравнения выявлен «полноценный рубец» с разделенными прослойками зрелой соединительной ткани. Клеточный состав зрелой соединительной ткани был скудным, отмечалась минимальная лимфоидная инфильтрация. Васкуляризация рубца была низкой и представлена единичными сосудами мелкого и среднего калибра. У всех пациенток основной группы (100%) определялся неполноценный рубец с крупными очагами соединительной ткани с признаками дезорганизации в виде фиброза и участков гиалиноза, богатой фибробластами, с обилием мелких сосудов с пролиферирующим эндотелием, часто с перифокальной лимфоидной инфильтрацией. Рубцовая ткань была отечна с включениями узких пучков дистрофически измененных мышечных волокон, группами адипоцитов.

Рисунок 1. Гистологическая картина рубцов на матке в сравниваемых группах:

1) «неполноценный» рубец (основная группа);

2) «полноценный» рубец (группа сравнения)

Figure 1. Histological picture of uterine scars in the compared groups:

1) «inferior» scar (main group);

2) «adequate» scar (comparison group)

Совпадение эхографических и интраоперационных результатов, по нашим данным, составило 72,1% (ложноположительный результат — 14,4%, ложноотрицательный — 13,5%).

Наш опыт использования эластографии сдвиговой волны при исследовании нижнего сегмента с рубцом на матке хотелось бы продемонстрировать на клиническом примере.

Пациентка Б., 36 лет, поступила для родоразрешения в сроке гестации 39–40 недель, 3 года назад было произведено КС в экстренном порядке в связи с дистрессом плода, осложнений ни при операции, ни после нее не было. Течение данной беременности — без осложнений. При УЗИ толщина нижнего сегмента составила 2,9 мм на всем протяжении. При проведении эластографии сдвиговой волны индекс PQ был повышен в точках 3, 4, 5. Средний показатель составил 18,3 кПА (рис. 2). Пациентка была родоразрешена через 12 ч в связи с преждевременным излитием околоплодных вод и «незрелой» шейкой матки. На операции выявлено истончение нижнего сегмента до 1 мм, рубец был иссечен в пределах «здоровых» тканей и отправлен на гистологическое исследование, при котором выявлена грубоволокнистая незрелая соединительная ткань.

Рисунок 2. Эластографическое исследование и интраоперационная картина при «неполноценном» рубце на матке

Figure 2. Elastographic examination and intraoperative picture of an «inferior» scar on the uterus

Обсуждение

Исследование рубца на матке после КС невозможно представить без современной ультразвуковой аппаратуры. Оценка изменений толщины нижнего сегмента при беременности имеет неоднозначные мнения мирового акушерского сообщества. Согласно данным рандомизированного исследования LUST, пороговым уровнем для низкого риска осложнений при вагинальных родах является толщина нижнего маточного сегмента > 3,5 мм, ≤ 3,5 мм рассматривается как фактор риска осложнений и обоснование повторного КС. Однако в настоящее время отсутствует единое мнение в отношении оценки неполноценного рубца на матке. В нашем исследовании при измерении толщины нижнего сегмента с использованием традиционного УЗИ достоверных различий между группами не выявлено. В основной группе пациенток толщина нижнего сегмента не отличалась от таковой в группе сравнения: 2,4 ± 0,7 мм против 3,1 ± 0,3 (p > 0,05). Поэтому для уточнения состояния нижнего сегмента проведено дополнительное эластографическое исследование, в результате которого было определено, что при «неполноценном» рубце на матке индекс жесткости ткани нижнего сегмента в два-три раза превышал данный показатель у пациенток с «полноценным» рубцом на матке.

Выводы

У пациенток с рубцом на матке после КС важным фактором риска формирования «неполноценного» рубца на матке является артифициальное прерывание беременности. При проведении эластографии сдвиговой волны нижнего сегмента с рубцом на матке после КС повышение индекса жесткости ткани может указывать на неполноценность нижнего сегмента при нормальном показателе его толщины при традиционном УЗИ. Достаточно высокая достоверность данных эластографического исследования позволяет расценивать его как информативный метод оценки состояния рубца на матке после КС. УЗИ позволяет оценить толщину тканей в области рубца, наличие дефектов в рубце, но не его эластические возможности. Возможно, оценка функциональных свойств тканей в области рубца путем эластографии, как дополнения к обычному УЗИ, позволит определить разумную тактику ведения беременности и родов с минимальным риском таких осложнений, как разрыв матки.

 Нестеров В.Ф.

https://orcid.org/0000-0002-5532-6587

Мальгина Г.Б.

https://orcid.org/0000-0002-5500-6296

Косовцова Н.В.

https://orcid.org/0000-0002-4670-798X

 Литература

1. Мартынов С.А., Адамян Л.В. Рубец на матке после кесарева сечения: терминологические аспекты // Гинекология. — 2020. — Т. 22, № 5. — С. 70–75. DOI: 10.26442/20795696.2020.5.200415
2. Щукина Н.А., Буянова С.Н., Чечнева М.А. и др. Основные причины формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2018. — T. 18, № 4. — С. 57–61. DOI: 17116/rosakush201818457
3. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins—Gynecology. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Medical management of abortion // Obstet Gynecol. — 2001. — Vol. 97 (4). P. 1–13.
4. Вученович Ю.Д., Оленев А.С., Новикова В.А., Радзинский В.Е. Кесарево сечение: границы рисков и безопасности // Акушерство и гинекология: новости мнения, обучение. — 2019. — Т. 7, № 3. — С. 93–101. DOI: 10.24411/2303-9698-2019-13014
5. Setubal A., Alves J., Osorio F. et al. Treatment for uterine isthmocele, apouch-like defect at the site of cesarean section scar // J. Minim. Invasive Gynecol. — 2018. — Vol. 25 (1). — P. 38–46. DOI: 10.1016/j.jmig.2017.09.022
6. Tulandi T., Cohen A. Emerging manifestations of Cesarean scar defect inreproductive-aged women // J. Minim. Invasive Gynecol. — 2016. — Vol. 23 (6). — P. 893–902. DOI: 10.1016/j.jmig.2016.06.020
7. Grace L., Nezhat A. Should Cesarean scar defect be treated laparoscopically? A case report and review of the literature // J. Minim. Invasive Gynecol. — 2016. — Vol. 23 (5). — P. 843. DOI: 10.1016/j.jmig.2016.01.030
8. Grantz K.L., Gonzalez-Quintero V., Troendle J. et al. Labor patterns in women attempting vaginal birth after cesarean with normal neonatal outcomes // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2015. — Vol. 213 (2). — P. 226.e1-6.
9. Hoffmann J., Exner M., Bremicker K. et al. Cesarean section scar in 3 T magnetic resonance imaging and ultrasound: image characteristics and comparison of the methods // Arch. Gynecol. Obstet. — 2019. — S. 439–449. DOI: 10.1007/s00404-018-4988-x
10. Manchanda S., Vora Z., Sharma R. et al. Quantitative sonoelastographic assessment of the normal uterus using shear wave elastography: an initial experience // J. Ultrasound Med. — 2019. — Vol. 38 (12). — P. 3183–3189. DOI: 10.1002/jum.15019
11. Dosedla E., Calda P. Can the final sonographic assessment of the cesarean section scar be predicted 6 weeks after the operation? // Taiwan J. Obstet. Gynecol. — 2016. — Vol.55 (5). — P. 718–720. DOI: 10.1016/j.tjog.2015.07.006
12. Боженков К.А., Густоварова Т.А., Шифман Е.М., Виноградов В.Л. Эпидуральная анальгезия и роды у женщин с рубцом на матке: какова степень риска? // Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирёва. — 2017. — Т. 4, № 4. — С. 220–224. DOI:10.18821/2313-8726-2017-4-4-220-224
13. Ищенко А.И., Давыдов А.И., Александров Л.С. и др. Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения. Выбор метода хирургического вмешательства / Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2018. — Т. 17, № 4. — С. 51–59. DOI:10.20953/1726-1678-2018-4-51-59
14. Янакова К.В., Тухбатуллин М.Г. Эластичность шейки матки у беременных группы высокого риска по хромосомной патологии плода // Практическая медицина. — 2016. — T. 9, № 101. — P. 131–141.

REFERENCES

1. Martynov S.A., Adamyan L.V. Uterine scar after cesarean section: terminological aspects. Ginekologiya, 2020, vol. 22, no. 5, pp. 70–75 (in Russ.). DOI: 10.26442/20795696.2020.5.200415
2. Shchukina N.A., Buyanova S.N., Chechneva M.A. et al. The main reasons for the formation of an insolvent scar on the uterus after cesarean section. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa, 2018, vol. 18, no. 4, pp. 57–61 (in Russ.). DOI: 10.17116/rosakush201818457
3. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins—Gynecology. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Medical management of abortion. Obstet Gynecol, 2001, vol. 97 (4), pp. 1–13.
4. Vuchenovich Yu.D., Olenev A.S., Novikova V.A., Radzinskiy V.E. Caesarean section: risk and safety boundaries. Akusherstvo i ginekologiya: novosti mneniya, obuchenie, 2019, vol. 7, no. 3, pp. 93–101 (in Russ.). DOI: 10.24411/2303-9698-2019-13014
5. Setubal A., Alves J., Osorio F. et al. Treatment for uterine isthmocele, apouch-like defect at the site of cesarean section scar. J. Minim. Invasive Gynecol, 2018, vol. 25 (1), pp. 38–46. DOI: 10.1016/j.jmig.2017.09.022
6. Tulandi T., Cohen A. Emerging manifestations of Cesarean scar defect inreproductive-aged women. J. Minim. Invasive Gynecol, 2016, vol. 23 (6), pp. 893–902. DOI: 10.1016/j.jmig.2016.06.020
7. Grace L., Nezhat A. Should Cesarean scar defect be treated laparoscopically? A case report and review of the literature. J. Minim. Invasive Gynecol, 2016, vol. 23 (5), p. 843. DOI: 10.1016/j.jmig.2016.01.030
8. Grantz K.L., Gonzalez-Quintero V., Troendle J. et al. Labor patterns in women attempting vaginal birth after cesarean with normal neonatal outcomes. Am. J. Obstet. Gynecol, 2015, vol. 213 (2), pp. 226.e1-6.
9. Hoffmann J., Exner M., Bremicker K. et al. Cesarean section scar in 3 T magnetic resonance imaging and ultrasound: image characteristics and comparison of the methods. Arch. Gynecol. Obstet, 2019, pp. 439–449. DOI: 10.1007/s00404-018-4988-x
10. Manchanda S., Vora Z., Sharma R. et al. Quantitative sonoelastographic assessment of the normal uterus using shear wave elastography: an initial experience. J. Ultrasound Med, 2019, vol. 38 (12), pp. 3183–3189. DOI: 10.1002/jum.15019
11. Dosedla E., Calda P. Can the final sonographic assessment of the cesarean section scar be predicted 6 weeks after the operation? Taiwan J. Obstet. Gynecol, 2016, vol. 55 (5), pp. 718–720. DOI: 10.1016/j.tjog.2015.07.006
12. Bozhenkov K.A., Gustovarova T.A., Shifman E.M., Vinogradov V.L. Epidural analgesia and childbirth in women with a uterine scar: what is the degree of risk? Arkhiv akusherstva i ginekologii im. V.F. Snegireva, 2017, vol. 4, no. 4, pp. 220–224 (in Russ.). DOI: 10.18821/2313-8726-2017-4-4-220-224
13. Ishchenko A.I., Davydov A.I., Aleksandrov L.S. et al. Uterine scar failure after cesarean section. Choice of surgical intervention method. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii, 2018, vol. 17, no. 4, pp. 51–59 (in Russ.). DOI: 10.20953/1726-1678-2018-4-51-59
14. Yanakova K.V., Tukhbatullin M.G. Elasticity of the cervix in pregnant women at high risk for fetal chromosomal pathology. Prakticheskaya meditsina, 2016, vol. 9, no. 101, pp. 131–141 (in Russ.).