УДК 617.735-001.48-089

 В.Д. ЗАХАРОВ, Д.О. ШКВОРЧЕНКО, Е.А. КРУПИНА, В.А. ПИСЬМЕНСКАЯ, С.А. КАКУНИНА, К.С. НОРМАН

МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А

Захаров Валерий Дмитриевич ― доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом витреоретинальной хирургии, тел. (499) 488-87-17, e-mail: info@mntk.ru

Шкворченко Дмитрий Олегович ― кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по медицинской работе, тел. (499) 488-84-29, e-mail: info@mntk.ru

Крупина Евгения Александровна ― очный аспирант, тел. +7-916-427-16-65, e-mail: ew.krupina@yandex.ru

Письменская Виктория Адилевна ― сотрудник отдела клинико-функциональной диагностики, тел. (499) 488-72-11, e-mail: info@mntk.ru

Какунина Светлана Александровна ― кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела витреоретинальной хирургии, тел. (499) 488-87-17, e-mail: info@mntk.ru

Норман Кирилл Сергеевич ― кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела витреоретинальной хирургии, тел. (499) 488-87-17, e-mail: info@mntk.ru

В статье описаны результаты исследования 14 пациентов, прооперированных по поводу больших макулярных разрывов. В ходе операции, после витрэктомии, удаления внутренней пограничной мембраны и тампоны воздухом, вводили богатую тромбоцитами плазму крови пациента на область разрыва без механического сведения его краев. В сроки наблюдения до трех месяцев анатомическое закрытие было подтверждено во всех случаях. Острота зрения повысилась до 0,7. Хирургическое лечение больших макулярных разрывов с применением богатой тромбоцитами плазмы обеспечивает хорошие анатомические и функциональные результаты.

Ключевые слова: макулярный разрыв, богатая тромбоцитами плазма, внутренняя пограничная мембрана, витрэктомия, витреомакулярный интерфейс.

 

V.D. ZAKHAROV, D.O. SHKVORCHENKO, E.A. KRUPINA, V.A. PISMENSKAYA, S.A. KAKUNINA, K.S. NORMAN

Interbranch Scientific and Technical Complex «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov, 59a Beskudnikovsky Blvd., Moscow, Russian Federation, 127474

 Efficacy of platelet-rich plasma in surgery of large macular raptures

 Zakharov V.D. ― D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Vitreoretinal Surgery, tel. (499) 488-87-17, e-mail: info@mntk.ru

Shkvorchenko D.O. ― Cand. Med. Sc., Deputy Chief Doctor on Medical Work, tel. (499) 488-84-29, e-mail: info@mntk.ru

Krupina E.A. ― postgraduate student, tel. +7-916-427-16-65, e-mail: ew.krupina@yandex.ru

Pismenskaya V.A. ― employee of the Department of Clinical-Functional Diagnostics, tel. (499) 488-72-11, e-mail: info@mntk.ru

Kakunina S.A. ― Cand. Med. Sc., Researcher of the Department of Vitreoretinal Surgery, tel. (499) 488-87-17, e-mail: info@mntk.ru

Norman K.S. ― Cand. Med. Sc., Researcher of the Department of Vitreoretinal Surgery, tel. (499) 488-87-17, e-mail: info@mntk.ru

 The article describes a study of 14 patients operated for large macular raptures. During surgery, after the vitrectomy, internal limiting membrane removing and air tampons, the platelet-rich plasma was introduced in the region of the rapture without mechanical edge closing. The observation period was 3 months. Anatomical closure was confirmed in all cases, the visual acuity increased to 0.7. This new technique of macular rapture surgical treatment with platelet-rich plasma is associated with better anatomical and functional results.

Key words: macular rapture, platelet-rich plasma, internal limiting membrane, vitrectomy, vitreo-macular interface.

 

Лечение пациентов с макулярными разрывами (МР) является актуальной проблемой современной офтальмологии. Частота данной патологии, по данным разных авторов, составляет 0,1-0,8% среди взрослых в возрасте старше 40 лет. Современные технологии витреоретинальной хирургии позволяют проводить эффективное лечение МР, достигая полного закрытия разрыва в 90-92% случаев [1]. Стандартным методом лечения является витрэктомия с удалением задних гиалоидных слоев стекловидного тела, внутренней пограничной мембраны (ВПМ) и последующей газовой тампонадой витреальной полости [2-4].

В настоящее время развивается технология хирургического лечения больших МР (по классификации Duker Jay S. и др. ≥400 мкм) с формированием перевернутого лоскута, когда свободный край ВПМ переворачивают и укладывают на макулярный разрыв [5-9]. Несмотря на различные методики, нет четкого понимания причины низкого функционального успеха у некоторых пациентов, несмотря на успешное закрытие разрыва.

 Цель исследования ― изучить изменения структуры витреомакулярного интерфейса у пациентов, оперированных по поводу больших МР с применением богатой тромбоцитами плазмы (БоТП).

 Материал и методы

В исследование были включены 14 пациентов (14 глаз), которым проводилась микроинвазивная субтотальная витрэктомия по поводу больших МР. Возраст больных составлял от 55 до 77 лет (66,3±5,7), среди них 13 женщин и 1 мужчина. Длительность существования разрыва была в пределах от 1 до 12 месяцев (4,7±3,1). Минимальный диаметр МР был от 402 до 831 µм (548,8±140), максимальный диаметр ―  от 460 до 1877 µм (955,6±435). Коррегированная острота зрения составляла от 0,03 до 0,2 (0,1±0,06). Отбор пациентов осуществлялся сплошным методом. Сопутствующая офтальмологическая патология была представлена миопией средней и высокой степени, периферической хориоретинальной дистрофией. Всем пациентам в дооперационном и послеоперационном периодах проводилось комплексное офтальмологическое обследование: визометрия, бесконтактная тонометрия, периметрия, авторефрактометрия, обратная офтальмоскопия, ультразвуковая биомикроскопия. Наряду с традиционными методами обследования, выполняли спектральную оптическую когерентную томографию на приборе «Cirrus HD-OCT» (Carl Zeiss Meditec, США). Непосредственно перед операцией готовили БоТП путем центрифугирования крови пациента. БоТП ― это плазма, которую получают в результате разделения цельной крови по градиенту плотности. Концентрация тромбоцитов в ней превышает нормальную (150,0-350,0·109/л) и составляет около 1 млн кл/мл. Она не токсична и не иммунореактивна. Аутологичная БоТП биосовместима, безопасна и не несет риск заражения пациента, так как получена из его собственной крови.

Все пациенты были прооперированы одним хирургом. Операция включала проведение факоэмульсификации катаракты, трехпортовой 27G витэктомии с удалением задних гиалоидных слоев стекловидного тела и ВПМ без механического сведения краев разрыва. После тампонады витреальной полости воздухом добивались максимально полного удаления остатков стекловидного тела в области разрыва, путем двукратной его аспирации с интервалом 5-7 минут. Затем полученную БоТП вводили интравитреально в объеме одной-двух капель (рис. 1).

Рисунок 1.

Вид глазного дна при введении БоТП

После окончания операции пациенту рекомендовалось положение лицом вниз до утра следующего дня и в течение 3-х дней после операции. Остроту зрения, ВГД и ОКТ проводили через 1 неделю, 1 и 3 месяца.

 Результат

Анатомическое закрытие разрыва было подтверждено ОКТ во всех случаях. При биомикроскопии через 1 неделю после операции отмечали полное заполнение разрыва полупрозрачной субстанцией белого цвета (БоТП). На ОСТ ― область макулярного разрыва заполнена оптически плотной БоТП (тромбоцитарная пробка, рис. 2).

Рисунок 2.

Оптическая когерентная томограмма через 1 неделю после операции

При биомикроскопии в срок 1 месяц БоТП не определялась. На ОСТ оптически плотная тромбоцитарная пробка закрывала разрыв либо во всех слоях ― у 5 пациентов, либо в наружных отделах ― у 9 пациентов (рис. 3).

Рисунок 3.

Оптическая когерентная томограмма через 1 месяц после операции

Через 3 месяца происходило постепенное рассасывание БоТП со сближением краев разрыва и восстановлением нормальной структуры витреомакулярного интерфейса (рис. 4).

Рисунок 4.

Оптическая когерентная томограмма через 3 месяца после операции

 

В сроки наблюдения до 3 месяцев острота зрения повысилась до 0,4-0,7 (0,45±0,17). Оценивая состояние пациентов после лечения, следует отметить субъективное уменьшение площади искажений и спокойное протекание послеоперационного периода.

 Обсуждение

Хирургическое вмешательство является методом выбора в лечении МР, поскольку это обеспечивает анатомический и функциональный результат. В 1991 г. Kelly N.E. и Wendell R.T. получили закрытие МР в 58 % случаев, проводя витрэктомию, тампонаду газом и соблюдая положение пациента лицом вниз [10]. С 2010 г. предложено хирургическое лечение больших МР с формированием перевернутого лоскута. Данный метод имеет ряд недостатков, среди которых высокий риск повреждения сетчатки вследствие «щипков» в процессе отделения лоскута ВПМ, вероятность его отделения от поверхности сетчатки, а так же сложная техника выполнения. Первые попытки закрытия МР с использованием БоТП начались с середины 90-х годов[11-13]. García-Arumí J.1. et al. (2001) предложили удалять ВПМ перед введением БоТП. Анатомический эффект был достигнут в 86% [14]. В 2013 г. Konstantinidis A. et al. провели ретроспективное исследование и сделали вывод, что размер МР и наличие ВПМ не влияет на исход операции, а использование БоТП и положение вниз лицом необходимо соблюдать для достижения результата. Авторы прооперировали 21 пациента по стандартной методике без удаления ВПМ (лишь 10 из них были с МР ≥400 мкм), получив закрытие разрыва во всех случаях [15].

Несмотря на длительное применение БоТП в хирургическом лечении МР, клинических испытаний для подтверждения эффективности было мало, что не позволило обобщить результаты. Технология была несовершенна (без удаления ВПМ, тампонады газа/силикона, точных размеров ОКТ) и не получила дальнейшего развития [16-19]. Используя в клинической практике ОКТ возможно исследования микроструктуры сетчатки до и после хирургического вмешательства по поводу МР [20].

Острота зрения в послеоперационном периоде зависит от восстановления нормальной анатомической структуры макулы, в частности эллипсоидной зоны фоторецепторов [21]. По имеющимся предварительным данным, удалось добиться восстановления этой зоны, получив хорошие результаты и высокую остроту зрения.

При введении БоТП на область разрыва формируются тромбоцитарные агрегаты (сгустки) и стабилизируются благодаря фибрину и клейким гликопротеинам [22]. Процесс агрегации заключается в присоединении тромбоцитов друг к другу и к области повреждения. Основным рецептором агрегации является GPIIb-IIIa (интег-рин α_IIbβ₃). Вследствие распространения активирующего сигнала образуется толстый слой тромбоцитов, армированный фибрином. Этот процесс лежит в основе образования тромбоцитарной пробки (тромба). «Сшитые» между собой мононити фибрина образуют прочную сеть, менее подверженную фибринолизу и более устойчивую к механическим воздействиям. Сформировавшаяся фибриновая матрица способствует нормальной клеточной инфильтрации, обеспечивает «связывание» краев и препятствует затеканию остатков стекловидного тела в область разрыва [23-25].

Анализируя собственный клинический опыт на основании проведенного исследования можно сделать вывод, что удаление ВПМ, применение БоТП, дополнительная аспирация в области разрыва и положение пациента лицом вниз являются решающими факторами в хирургии МР. Наличие тромбоцитарной пробки не препятствует восстановительным процессам. Наряду с существующими ранее методиками, сведена к минимуму травматизация тканей сетчатки [26].

Проведенное исследование является предварительным и требует более углубленного изучения. Результаты полученных данных позволяют продолжить изучение эффективности БоТП и обосновать ее применение в хирургии МР. Дальнейшее накопление материала позволит определить роль выявленных изменений витреомакулярного интерфейса у пациентов, оперированных по поводу МР с использованием БоТП. Согласно оценке предварительных результатов, применение БоТП в хирургии больших МР является эффективным и перспективным методом лечения.

 ЛИТЕРАТУРА

1. Алпатов С.А., Щуко А.Г., Малышев В.В. Патогенез и лечение идиопатических макулярных разрывов. ― Новосибирск: Наука, 2005. ― 192 с.
2. Шкворченко Д.О., Хорошилова-Маслова И.П., Андреева Л.Д. и др. Хирургическое лечение идиопатических разрывов с удалением внутренней пограничной мембраны сетчатки // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии: Сб. науч. ст. — М., 2002. — С. 338-346.
3. Gupta D. Face-down posturing after macular hole surgery. A review // Retina. ― 2009. ― Vol. 29, №4. ― P. 430-443.
4. Jančo L., Vida R., Bartoš M. et al. Surgical treatment of the idiopatic macular hole — our experience // Cesk Slov Oftalmol. — 2013. — Vol. 69, №3. — P. 102-105.
5. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Шкворченко Д.О. и др. Хирургическое лечение больших идиопатических макулярных разрывов // Практическая медицина. ― 2015. ― №2. ― С. 119-123.
6. Столяренко Г.Е., Савостьянова Н.В., Левковец В.Е. Как одновременно бороться за функциональный результат и думать о пути выхода из возможной конфузии в первичной хирургии сквозного макулярного отверстия // Мир офтальмологии. ― 2016. ― №3 (29). ― С. 4-5.
7. Duker J.S., Kaiser P.K., Binder S. et al. The Internation Vitreomacular Traction Study Group classification of vitreomacular adhesion, traction, and macular hole // Ophthalmology. ― 2013. ― Vol. 120, №12. ― P. 2611-2619.
8. Michalewska Z., Michalewski J., Adelman R. et al. Inverted internal limiting membrane flap technique for large macularholes // Ophthalmology. — 2010. — Vol. 117, №10. — P. 2018-2025.
   9. Michalewska Z., Michalewski J., Dulczewska-Cichecka K. et al. Inverted internal limiting membrane flap technique for surgical repair of myopic macular holes // Retina. — 2014. — Vol. 34, №4. — P. 664-669.
9. Kelly N.E., Wendel R.T. Vitreous surgery for idiopathic macular holes. Results of a pilot study // Arch. Ophthalmolog. ― 1991. ― Vol. 109. ― P. 654-659.
10. Gaudric A., Massin P., Paques M., et al. Autologous platelet concentrate for the treatment of full-thickness macular holes // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. ― 1995. ― Vol. 233, №9. ― Р. 549-554.
11. Korobelnik J.F., Hannouche D., Belayachi N. et al. Autologous platelet concentrate as an adjunct in macular hole healing: a pilot study // Ophthalmology. ― 1996. ― Vol. 103, №4. ― Р. 590-594.
12. Velhagen K.H., Druegg А., Rieck Р. Рroliferation and wound healing of retinal pigment epithelium cells in vitro. Еffect of human thrombocyte concentrate, serum and PDGF // Ophthalmologe. ― 1999. ― Vol. 96, №2. ― Р. 77-81.
13. García-Arumí J., Martinez V., Puig J. et al. The role of vitreoretinal surgery in the management of myopic macular hole without retinal detachment // Retina. ― 2001. ― Vol. 21, №4. ― Р. 332-338.
14. Konstantinidis A., Hero M., Nanos P., et al. Efficacy of autologous platelets in macular hole surgery // Clin. Ophthalmol. ― 2013. ― Vol. 7. ― Р. 745.
15. Cheung C.M.G., Munshi V., Mughal S., et al. Anatomical success rate of macular hole surgery with autologous platelet without internal-limiting membrane peeling // Eye. ― 2005. ― Vol. 19, №11. ― Р. 1191-1193.
16. Kube T., Hermel M., Dahlke C. et al. Macular hole surgery: experience with autologous platelet concentrate and indocyanine green-assisted internal limiting membrane peeling // Klin. Monbl. Augenheilkd. ― 2002. ― Vol. 219, №12. ― Р. 883-888.
17. Mulhern M.G., Cullinane A., Cleary P.E. Visual and anatomical success with short-term macular tamponade and autologous platelet concentrate // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. ― 2000. ― Vol. 238, №7. ― Р. 577-583.
18. Paques M., Chastang C., Mathis A, et al. Effect of autologous platelet concentrate in surgery for idiopathic macular hole: results of a multicenter, double-masked, randomized trial. Platelets in Macular Hole Surgery Group // Ophthalmology. ― 1999. ― Vol. 106, №5. ― Р. 932-938.
19. Шпак А.А., Огородникова С.Н. Эпиретинальные мембраны у больных с односторонними идиопатическими макулярными разрывами // Вестник офтальмологии. ― 2009. ― №4. ― С. 18-21.
20. Inoue M., Morita S., Watanabe Y. et al. Preoperative inner segment/outer segment junction in spectral domain opticalcoherent tomography as a prognostic factor in epiretinal membrane surgery // Retina. ― 2011. ― Vol. 31, №7. ― P. 1366-1372.
21. Калмыкова Н.В., Скоробогатая Е.В., Берестовой М.А. и др. Сравнительная характеристика тромбоцитарных лизатов от разных доноров // Клеточные технологии в биологии и медицине. ― 2011. ― №2. ― С. 114-117.
22. Ачкасов Е.Е., Безуглов Э.Н., Ульянов А.А. и др. Применение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, в клинической практике // Биомедицина. ― 2013. ― №4. ― С. 46-59.
23. Долгов В.В., Свирин П.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. ― М.-Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2005. ― 227 с.
24. Мазуров А.В. Физиология и патология тромбоцитов. ― Литтерра, 2011. ― С. 10-56.
25. Шкворченко Д.О., Захаров В.Д., Шпак А.А. и др. Наш первый опыт применения богатой тромбоцитами плазмы крови в хирургии макулярных разрывов // Современные технологии в офтальмологии. ― 2016. ― №1 (9). ― С. 245-246.

 REFERENCES

1. Alpatov S.A., Shchuko A.G., Malyshev V.V. Patogenez i lechenie idiopaticheskikh makulyarnykh razryvov [Pathogenesis and treatment of idiopathic macular ruptures]. Novosibirsk: Nauka, 2005. 192 p.
2. Shkvorchenko D.O., Khoroshilova-Maslova I.P., Andreeva L.D. et al. Khirurgicheskoe lechenie idiopaticheskikh razryvov s udaleniem vnutrenney pogranichnoy membrany setchatki [Surgical treatment of idiopathic ruptures with the removal of the internal border membrane of the retina]. Sovremennye tekhnologii lecheniya vitreoretinal’noy patologii: Sb. nauch. st. Moscow, 2002. Pp. 338-346.
3. Gupta D. Face-down posturing after macular hole surgery. A review. Retina, 2009, vol. 29, no. 4, pp. 430-443.
4. Jančo L., Vida R., Bartoš M. et al. Surgical treatment of the idiopatic macular hole — our experience. Cesk Slov Oftalmol, 2013, vol. 69, no. 3, pp. 102-105.
5. Belyy Yu.A., Tereshchenko A.V., Shkvorchenko D.O. et al. Surgical treatment of large idiopathic macular ruptures. Prakticheskaya meditsina, 2015, no. 2, pp. 119-123 (in Russ.).
6. Stolyarenko G.E., Savost’yanova N.V., Levkovets V.E. How can we simultaneously fight for a functional result and think about the way out of a possible confusion in the primary surgery of the through-hole macular hole. Mir oftal’mologii, 2016, no. 3 (29), pp. 4-5 (in Russ.).
7. Duker J.S., Kaiser P.K., Binder S. et al. The Internation Vitreomacular Traction Study Group classification of vitreomacular adhesion, traction, and macular hole. Ophthalmology, 2013, vol. 120, no. 12, pp. 2611-2619.
8. Michalewska Z., Michalewski J., Adelman R. et al. Inverted internal limiting membrane flap technique for large macularholes. Ophthalmology, 2010, vol. 117, no. 10, pp. 2018-2025.
9. Michalewska Z., Michalewski J., Dulczewska-Cichecka K. et al. Inverted internal limiting membrane flap technique for surgical repair of myopic macular holes. Retina, 2014, vol. 34, no. 4, pp. 664-669.
10. Kelly N.E., Wendel R.T. Vitreous surgery for idiopathic macular holes. Results of a pilot study. Arch. Ophthalmolog, 1991, vol. 109, pp. 654-659.
11. Gaudric A., Massin P., Paques M., et al. Autologous platelet concentrate for the treatment of full-thickness macular holes. Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol, 1995, vol. 233, no. 9, rr. 549-554.
12. Korobelnik J.F., Hannouche D., Belayachi N. et al. Autologous platelet concentrate as an adjunct in macular hole healing: a pilot study. Ophthalmology, 1996, vol. 103, no. 4, rr. 590-594.
13. Velhagen K.H., Druegg A., Rieck R. Rroliferation and wound healing of retinal pigment epithelium cells in vitro. Effect of human thrombocyte concentrate, serum and PDGF. Ophthalmologe, 1999, vol. 96, no. 2, rr. 77-81.
14. García-Arumí J., Martinez V., Puig J. et al. The role of vitreoretinal surgery in the management of myopic macular hole without retinal detachment. Retina, 2001, vol. 21, no. 4, rr. 332-338.
15. Konstantinidis A., Hero M., Nanos P., et al. Efficacy of autologous platelets in macular hole surgery. Clin. Ophthalmol, 2013, vol. 7, rr. 745.
16. Cheung C.M.G., Munshi V., Mughal S., et al. Anatomical success rate of macular hole surgery with autologous platelet without internal-limiting membrane peeling. Eye, 2005, vol. 19, no. 11, rr. 1191-1193.
17. Kube T., Hermel M., Dahlke C. et al. Macular hole surgery: experience with autologous platelet concentrate and indocyanine green-assisted internal limiting membrane peeling. Klin. Monbl. Augenheilkd, 2002, vol. 219, no. 12, rr. 883-888.
18. Mulhern M.G., Cullinane A., Cleary P.E. Visual and anatomical success with short-term macular tamponade and autologous platelet concentrate. Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol, 2000, vol. 238, no. 7, rr. 577-583.
19. Paques M., Chastang C., Mathis A, et al. Effect of autologous platelet concentrate in surgery for idiopathic macular hole: results of a multicenter, double-masked, randomized trial. Platelets in Macular Hole Surgery Group. Ophthalmology, 1999, vol. 106, no. 5, rr. 932-938.
20. Shpak A.A., Ogorodnikova S.N. Epiretinal membranes in patients with unilateral idiopathic macular ruptures. Vestnik oftal’mologii, 2009, no. 4, pp. 18-21 (in Russ.).
21. Inoue M., Morita S., Watanabe Y. et al. Preoperative inner segment/outer segment junction in spectral domain opticalcoherent tomography as a prognostic factor in epiretinal membrane surgery. Retina, 2011, vol. 31, no. 7, pp. 1366-1372.
22. Kalmykova N.V., Skorobogataya E.V., Berestovoy M.A. et al. Comparative characteristics of thrombocyte lysates from different donors. Kletochnye tekhnologii v biologii i meditsine, 2011, no. 2, pp. 114-117 (in Russ.).
23. Achkasov E.E., Bezuglov E.N., Ul’yanov A.A. et al. Application of autoplasma enriched with platelets in clinical practice. Biomeditsina, 2013, no. 4, pp. 46-59 (in Russ.).
24. Dolgov V.V., Svirin P.V. Laboratornaya diagnostika narusheniy gemostaza [Application of autoplasma enriched with platelets in clinical practice]. Moscow-Tver’: OOO “Izdatel’stvo “Triada”, 2005. 227 p.
25. Mazurov A.V. Fiziologiya i patologiya trombotsitov [Physiology and pathology of platelets]. Litterra, 2011. Pp. 10-56.
26. Shkvorchenko D.O., Zakharov V.D., Shpak A.A. et al. Our first experience in the use of platelet-rich blood plasma in the surgery of macular ruptures. Sovremennye tekhnologii v oftal’mologii, 2016, no. 1 (9), pp. 245-246 (in Russ.).