УДК 616.126.3-053.2

Е.Б. ПАВЛИНОВА, П.А. ВЕРЕМСКАЯ, А.Н. ДАКУКО

Омский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Омск

Контактная информация:

Веремская Полина Андреевна — ординатор кафедры госпитальной педиатрии с курсом ДПО

Адрес: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12, тел.: +7-995-273-73-21, e—mail: polina99-10@mail.ru

Двустворчатый аортальный клапан (ДАК) — мало изученный порок аортального клапана, встречающийся с частотой от 0,5–1 до 2–3% в популяции. Несмотря на отсутствие значимых клинических проявлений в детском возрасте, ДАК может стать причиной развития серьезных осложнений у взрослых пациентов. Современные генетические исследования подтверждают наследственный характер заболевания, но не используются в рутинной диагностической практике. Широкое применение эхокардиографии (ЭХО-КГ) в качестве скрининга позволяет выявить порок на доклинической стадии, но низкая осведомленность врачей о значимых последствиях данного порока зачастую приводит к раннему развитию осложнений, особенно в тех случаях, когда пациент испытывает регулярные интенсивные физические нагрузки при нерегулярном динамическом наблюдении за состоянием клапана. Отсутствие у врача четких алгоритмов ведения данных пациентов, регламентированных российскими нормативными документами, на сегодняшний день затрудняет качественное и своевременное оказание помощи и повышает риск осложнений. Были проанализированы российские и иностранные литературные источники, описывающие особенности эмбриогенеза и морфологии ДАК, особенности клинических проявлений порока, современные подходы к диагностике, в том числе возможности применения генетических исследований, а также терапевтические и хирургические методы лечения самого порока и его осложнений. В обзоре представлена также новая классификация врожденного двустворчатого аортального клапана и связанных с ним аортопатий.

Ключевые слова: врожденные пороки сердца, аортальный клапан, двустворчатый аортальный клапан, стеноз аортального клапана, недостаточность аортального клапана.

(Для цитирования: Павлинова Е.Б., Веремская П.А., Дакуко А.Н. Двустворчатый аортальный клапан у детей: современный взгляд на проблему. Практическая медицина. 2023. Т. , № , С.)

 

E.B. PAVLINOVA, P.A. VEREMSKAYA, A.N. DAKUKO

 Omsk State Medical University, Omsk

Bicuspid aortic valve in children: a modern view at the problem

Contact details:

Veremskaya P.A. — resident of the Department of Hospital Pediatrics with a course of additional professional education

Address: 12 Lenin St., Omsk, Russian Federation, 644099, tel.: +7-995-273-73-21, e-mail: polina99-10@mail.ru

Bicuspid aortic valve (BAV) is a poorly studied aortic valve defect, occurring in the population with a frequency of 0.5–1 to 2–3%. Despite the absence of significant clinical manifestations in childhood, BAV can cause the development of serious complications in adult patients. Modern genetic studies confirm the hereditary nature of the disease, but are not used in routine diagnostic practice. The widespread use of echocardiography as a screening allows identifying the defect at the preclinical stage, but low awareness of doctors about the significant consequences of this defect often leads to the early development of complications, especially if the patient experiences regular intense physical activity with irregular follow-up of the valve condition. The lack of patient management algorithms stipulated by Russian regulatory documents makes it difficult to provide high-quality and timely care and increases the risk of complications. We analyzed Russian and foreign sources describing the features of embryogenesis and morphology of the bicuspid aortic valve, peculiarities of clinical manifestations of the malformation, modern approaches to diagnosis, including the possibility of genetic studies, as well as therapeutic and surgical methods of treatment of the malformation and its complications. The review also presents a new classification of congenital bicuspid aortic valve and related aortopathies.

Key words: congenital heart defects, aortic valve, bicuspid aortic valve, aortic valve stenosis, aortic valve insufficiency.

(For citation: Pavlinova E.B., Veremskaya P.A., Dakuko A.N. Bicuspid aortic valve in children: a modern view at the problem. Practical medicine. 2023. Vol. , № , P.)

 

Двустворчатый аортальный клапан (ДАК) является результатом аномального формирования клапанов в эмбриональном периоде. В норме клапан аорты развивается к 8 недели эмбриогенеза. Эндокардиальные (эндотелиальные) бугорки закладываются из мезенхимальной ткани артериального ствола и проходят сложный процесс дифференцировки. Закладывается 3 пары эндокардиальных бугорков: 2 пары — основная и дополнительная на уровне артериального ствола и одна — на уровне артериального конуса, основная пара артериального ствола, срастаясь с конической парой, образуют мезенхимальную перегородку, которая в процессе дифференцировке образует правые и левые створки артериальных клапанов. Из дополнительной (вставочной) пары бугорков, расположенных на стенке артериального ствола, развиваются непарные артериальные клапаны — задняя некоронарная створка аорты и передняя створка легочного ствола [1, 2].

Двустворчатый аортальный клапан состоит из двух створок и двух комиссур, на одной из створок, как правило, видно гребень, который указывает на место, где створка должна была разделиться в процессе эмбриогенеза на две [3, 4]. Таким образом, одна створка визуально может иметь больший размер, чем другая [5]. Из-за ассиметричного развития створок во время систолы со временем формируется овальное отверстие, что значительно уменьшает его площадь и влияет на гемодинамику в сосуде. Кроме того, наблюдается несовпадение осей раскрытого клапана и аорты, что так же нарушает гемодинамику в аорте [3].

По различным данным, распространенность этого порока составляет от 0,5–1 до 2–3% [6]. В популяции порок встречается у мужчин в 3 раза чаще, чем у женщин [1], хотя авторы не нашли гендерных различий в рисках развития сердечной патологии и фенотипах ДАК [7].

В мировой практике на данный момент используется классификация Sievers и Schmidtke [8], которые выделяют три основных типа ДАК:

–          тип 0 (7%) — без комиссур, с горизонтальным (3%) или вертикальным (4%) расположение створок;

–          тип 1 (88%) — с одной комиссурой, с лево-правым сращением 71%, сращением правой и некоронарной створок (15%), левой и некоронарной створок 3%;

–          тип 2 (5%) — с двумя комиссурами.

Согласно новому Международному консенсусу по номенклатуре и классификации врожденного двустворчатого аортального клапана и связанных с ним аортопатий, для клинических, хирургических, интервенционных и исследовательских целей выделяют три типа двустворчатого аортального клапана: со слиянием створок, с двумя синусами, с частичным слиянием створок [9]:

1 тип — ДАК со слиянием створок является наиболее распространенным типом (~ 90–95% всех случаев ДАК) и характеризуется наличием двух из трех створок, которые сливаются с тремя различимыми синусами Вальсальвы; часто с врожденным фиброзным гребнем между сросшимися створками. При данном типе слияния выделяют три подвида: право-левое слияние, слияние правой и некоронарной створок, слияние левой и некоронарной створок.

Право-левое слияние является наиболее распространенным и составляет 70–80% всех случаев ДАК. Вторым по распространенности является слияние правой и некоронарной створок — 20–30%. И наименее распространенным — слияние левой и некоронарной створок — 3–6% случаев.

2 тип — ДАК с двумя синусами, анатомически представлен двумя створками равного размера и двумя синусами Вальсавы. Данный вид порока встречается у 5–7% пациентов. Представлен двумя подвидами: латеролатеральным (поперечным), при котором от каждого синуса отходит по одной коронарной артерии, и переднезадним, при котором коронарные артерии отходят от разных синусов либо же обе коронарные артерии отходят от переднего синуса.

3 тип — ДАК с частичным слиянием створок. Распространенность неизвестна, так как открыт недавно. При данном виде ДАК происходит частичное сращение створок (менее 50%), образуя мини-шов, поэтому визуально такой клапан похож на трехстворчатый.

В медицинской базе OMIM на данный момент фенотипическая серия заболеваний аортального клапана, ассоциированных с ДАК, представлена тремя вариантами ДАК с различной клинической картиной.

Первый вариант — болезнь аортального клапана 1 — AOVD1 — номер MIM фенотипа — 109730, ген/локус NOTCH1 расположен на хромосоме 9q34.3.

У пациентов с ДАК, связанным с AOVD1, происходит нарушение регуляции пути NOTCH1 и количества циркулирующих эндотелиальных клеток-предшественников, по сравнению с пациентами с трехстворчатым клапаном аорты, что приводит к дисфункции эндотелия. Интересно, что у пациентов с ДАК и аневризмой восходящей аорты путь NOTCH1 активировался в большей степени в аневризматических участках аорты, по сравнению со здоровыми участками [10]. Кроме порока аортального клапана у пациентов с данным геном наблюдается кальцифицирующий аортальный стеноз, аневризма восходящего отдела аорты, также может наблюдаться митральный стеноз, атрезия митрального клапана, гипоплазия левого желудочка, дефект межжелудочковой перегородки и двойной выход из правого желудочка [10].

Второй вариант — болезнь аортального клапана 2 — AOVD2 — номер MIM фенотипа — 614823, ген/локус SMAD6 расположен на хромосоме 15q22.31.

В 2019 г. Luyckx I. с соавт. проанализировали истории болезни 473 неродственных несиндромных пациентов, у которых была выявлена аневризма аорты, однако не было выявлено мутаций генов, связанных с аневризмой восходящего отдела аорты. Они выяснили, что у пациентов была мутация в гене SMAD6, часть из них имела ДАК либо был семейный анамнез ДАК у родственников первой и второй линий родства [11]. Также мутация данного гена может приводить к стенозу аортального клапана, коарктации аорты, кальцификации и аневризме аорты [11].

Третий вариант — болезнь аортального клапана 3 — AOVD3 — номер MIM фенотипа — 614823, ген/локус ROBO4 расположен на хромосоме 11q24.2.

Gould R.A. с группой ученых в 2019 г. выявили ген ROBO4, который у пациентов с ДАК часто ассоциирован с аневризмой восходящей аорты. Мутация в гене ROBO4 или подавление его экспрессии приводит к нарушению функционирования эндотелия [12].

Кроме ДАК у пациентов с мутацией гена ROBO4 наблюдается стеноз аортального клапан, аневризма корня и/или восходящего отдела аорты, у некоторых пациентов также определяется дефект межпредсердной перегородки [12].

Все варианты заболеваний имеют аутосомно-доминантный тип наследования, наблюдаются спорадические мутации с вариабельной пенетрантностью. Выявлен семейный характер заболевания.

В большинстве случаев данный порок протекает бессимптомно. У детей 7–11 лет могут определятся систолические щелчки во 2 межреберье справа от грудины, у подростков и взрослых пациентов может наблюдаться систолический шум изгнания на верхушке сердца и в проекции аорты при нормально функционирующем двустворчатом аортальном клапане [13].

Клинические симптомы появляются в случае развития осложнений: стеноза или недостаточности клапана, расширения восходящей аорты, присоединения инфекционных заболеваний клапанов (инфекционный эндокардит) или при значительной недостаточности левого желудочка. Как правило, это происходит в старшем возрасте, когда функция клапана значительно страдает.

Стеноз аортального клапана формируется и нарастает в результате быстро прогрессирующей деформации. Во время диастолы желудочка двустворчатый клапан вынужден перекрывать бо́льшую площадь отверстия, в отличие от нормального трехстворчатого, что приводит к более быстрой деформации створок и их дегенерации, примерно на 10 лет раньше, чем у пациентов с нормальным строением клапана [3].

Недостаточность клапана встречается реже, в сравнении со стенозом, и появляется в результате пролабирования большей створки клапана или расширения корня аорты [3].

Расширение аорты чаще всего наблюдается на уровне синусов Вальсавы, в синотубулярной зоне и/или в широкой части восходящей аорты. Неодинаковый размер створок ведет к неравномерному распределению гемодинамического воздействия на клапан, что приводит к эксцентричности и турбулентности потока крови в аорте, которые способствуют ремоделированию восходящей аорты и ее аневризме [14]. Риск развития аневризмы аорты у пациентов с ДАК возникает в течение 9–25 лет и в 80 раз превышает популяционный [15].

Сердечная недостаточность является следствием поздней диагностики порока и ассоциированной с ним гипертрофии миокарда левого желудочка, а также несвоевременно начатого лечения аорто- и вальвулопатий [16].

Также пациенты с двустворчатым аортальным клапаном склонны к инфекционному эндокардиту, что зачастую является жизнеугрожающим состоянием. В большинстве случаев возбудителями являются стафилококки или зеленящие стрептококки [16].

Нередко ДАК может быть ассоциирован с другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы: коарктацией аорты (частота ДАК 50%), надклапанным аортальным стенозом (частота ДАК 30%), аневризмой синуса Вальсавы (частота ДАК 15–20%), дефектом межжелудочковой перегородки (частота ДАК 30%), синдромом Шона (частота ДАК 60–85%). Также ДАК встречается при генетических синдромах — в 30% случаев наблюдается при синдроме Шерешевского — Тернера и в 2,5–17% — при синдроме Лоиса — Дитца [17].

Связь ДАК с ДСТ

Двустворчатый клапан часто сочетается с синдромами дисплазии соединительной ткани, но на данный момент нет достаточных исследований, позволяющих достоверно оценить характер и степень их взаимосвязи.

В исследовании Делягина В.М. и соавт. из 19 обследованных пациентов с ДАК у 15 были выявлены маркеры дисплазии соединительной ткани с преобладанием гипермобильного синдрома, который носил семейный характер [18]. Вероятнее всего, это обусловлено единством мезенхимального происхождения аортального клапана и других соединительнотканных структур в процессе эмбриогенеза, поэтому некоторые исследователи относят ДАК к проявлениям диспластического сердца [19].

Таким образом, наличие ДАК требует исключения не только описанных выше генетических синдромов, но и различных синдромов дисплазии соединительной ткани.

Физикальный осмотр у детей с ДАК чаще всего бывает мало информативен, так как аускультативная картина заболевания при нормально функционирующем двустворчатом клапане часто не изменена, а признаки гипертрофии левого желудочка, стеноза или недостаточности аортального клапана появляются уже во взрослом возрасте. Аневризма аорты при физикальном обследовании пациента также не проявляет себя [7, 16].

Основным методом диагностики ДАК и ассоциированных с ним аортопатий является обнаружение структурных аномалий по данным ЭХО-КГ (трансторакальном или чрезпищеводном), МРТ сердца, МСКТ аорты с контрастированием [7, 17].

ЭХО-КГ является достаточно информативным методом диагностики ДАК [17]. Чувствительность его составляет более 70%, а специфичность — более 90%. Но стандартных параметров ЭХО-КГ чаще бывает недостаточно, чтобы точно определить изменение геометрии сердца и сосудов, поэтому необходима дополнительная оценка параметров сердца и аорты с помощью Z-score, особенно при наличии аневризмы аорты, с учетом пола, возраста, роста и площади поверхности тела ребенка; у детей расчет Z-score корня аорты и аортального кольца имеет определяющее значение для принятия решения о хирургическом лечении [14].

Важным методом исследования является ЭКГ, так как клапанная патология может стать причиной формирования следующих нарушений ритма: желудочковая экстрасистолия различных градаций; многофокусная, мономорфная, реже полиморфная, монофокусная предсердная экстрасистолия; пароксизмальные тахиаритмии; миграция водителя ритма; атриовентрикулярные и внутрижелудочковые блокады; аномалии проведения импульса по дополнительным путям; синдром предвозбуждения желудочков; синдром удлинения интервала QT и др. [20].

МРТ сердца и аорты чаще применяются при кальцификации клапанов сердца, поражении восходящей аорты. МРТ позволяет оценить не только анатомические, но и гемодинамические характеристики сердца и сосудов, а также выявить особенности их структуры [7].

Некоторые исследователи рекомендуют проводить коронароангиографию для выявления особенностей кровоснабжения сердца коронарными артериями, так как часто отмечается доминирование левой коронарной артерии (более 50% случаев) при ДАК, в то время как при трехстворчатом клапане аорты доминирует правая коронарная артерия (в 90% случаев) [15]. Также у 2% пациентов с ДАК определяется аномальное отхождение коронарных артерий и смещение их устьев вверх [21].

Кроме того, у девушек необходимым является исследование сосудов головного мозга. Так, в исследовании Egbe A.C. и соавт. был выявлен высокий риск развития внутричерепной аневризмы у лиц женского пола с лево-правым типом ДАК и коарктацией аорты [22].

На сегодняшний день остается актуальным, но мало применимым в рутинной практике генетическое исследование с целью типирования генов NOTCH1, SMAD6 и ROBO4 и их полиморфизмов, особенно в случаях с очевидной наследственной предрасположенностью. [10, 12, 21].

Большинство авторов придерживаются мнения, что при отсутствии значимых нарушений гемодинамики, гипертрофии левого желудочка, расширения корня аорты при нормальных показателях ЭКГ и толерантности к физической нагрузке по данным нагрузочных проб возможен допуск детей к спорту без каких-либо ограничений [23]. Однако пациенты с ДАК должны находится под постоянным динамическим контролем врача-кардиолога и регулярно проходить обследование [24]. Похожие рекомендации также предложены Американской кардиологической ассоциацией и Американским колледжем кардиологов по допуску спортсменов с сердечно-сосудистыми аномалиями [25].

Профессором Шарыкиным А.С. с коллективом авторов были предложены следующие рекомендации по допуску к спорту юных спортсменов [26]:

1. При отсутствии дилатации или гипертрофии ЛЖ в покое, а также тенденции к его ремоделированию или дисфункции клапана при нагрузке — противопоказаний к занятиям спортом нет.
2. При отсутствии дилатации или гипертрофии ЛЖ в покое, но наличии тенденции к его ремоделированию в связи с усилением дисфункции клапана при нагрузке — рекомендуется ограничить частоту и величину спортивных нагрузок.
3. При наличии дилатации или гипертрофии ЛЖ, сочетающейся с гемодинамически значимой дисфункцией клапана в покое, но без ее прогрессирования при нагрузке — допустимы занятия спортом с низким динамическим и статическим компонентом до 3 раз в неделю (керлинг, крикет, боулинг, бильярд, стрельба).
4. При наличии дилатации или гипертрофии ЛЖ в покое и ухудшении функции клапана при нагрузке — рекомендуется полностью исключить занятия спортом, силовые нагрузки, кроссы, соревнования, сдачу нормативов.

Авторы подчеркивают, что необходимо также учитывать физические данные конкретного ребенка, его толерантность к физической нагрузке, скорость восстановления гемодинамических показателей.

При сравнении детей-спортсменов с когортой детей, не имеющих интенсивных систематических нагрузок, не выявлена корреляция между частотой формирования аневризмы аорты и занятиями спортом [4]. Но увеличение или же уменьшение размеров аневризмы напрямую зависит от спортивных нагрузок. Так, прекращение тренировок приводит к уменьшению размеров аорты, в то время как сохранение тренировочного процесса — к прогрессированию [27].

Лечение

У детей с ДАК в большинстве случаев требуется лишь динамическое наблюдение за гемодинамикой и формированием осложнений [16].

Консервативное медикаментозное лечение может потребоваться преимущественно при формировании приобретенного клапанного порока, дилатации аорты или при появлении сердечной недостаточности [14].

С целью замедления аневризматического расширения аорты используются b-адреноблокаторы или ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), как, например, при синдроме Марфана. Но в настоящее время нет рандомизированных исследований, подтверждающих эффективность предложенной терапии [28, 29]. К тому же не выявлены факторы риска неблагоприятного исхода в виде прогрессирования данного состояния [3].

Единственным эффективным способом коррекции является оперативное вмешательство, направленное на протезирование аортального клапана. Если у пациента наблюдается ДАК с расширением корня аорты более 45 см (для взрослых пациентов), то необходима сочетанная операция по протезированию клапана и восходящей аорты [30]. Есть мнение, что у пациентов с ДАК, подвергающихся протезированию клапана, также необходимо протезировать любое расширение восходящей аорты [31].

Основными методами радикального лечения расширения восходящей аорты являются редукционная пластика и надкоронарное протезирование. При протезировании ДАК в условиях пограничного расширения оба метода показали сходный результат. При наличии артериальной гипертензии наиболее целесообразным является надкоронарное протезирование, если же уровень систолического артериального давления менее 135 мм рт. ст., одномоментная редукционная пластика восходящей аорты эффективна и безопасна для пациента [31].

Клиническое наблюдение № 1

Больной С., 17 лет. Занимается лыжными гонками в течение 10 лет, активно участвует в соревнованиях разного уровня. В 2017 г. в возрасте 11 лет впервые по данным ЭхоКГ при проведении плановой диспансеризации был выявлен бикуспидальный аортальный клапан с локальной регургитацией без изменения геометрии камер сердца. В ходе динамического наблюдения два раза в год отрицательной динамики по нарушению функции клапана не было, ребенок продолжал заниматься спортом, регулярно наблюдался в физкультурном диспансере по месту жительства. В ноябре 2020 г. по ЭхоКГ диагностирована умеренная гипертрофия левого желудочка, в связи с чем была снижена интенсивность физических нагрузок, продолжено наблюдение. С февраля 2021 г. стал предъявлять жалобы на приступы учащенного сердцебиения продолжительностью до 2–7 мин после физических нагрузок и в покое, которое купировалось самостоятельно либо после питья воды, в связи с чем в марте 2021 г. поступил в БУЗОО «Областная детская клиническая больница» г. Омска, проведена МСКТ грудного и брюшного отделов аорты, органов грудной клетки, выявлены КТ-признаки расширения восходящей аорты (коэффициент Z-score на уровне синусов Вальсальвы: 2,76). Во время ХМЭКГ выявлена АВ-узловая тахикардия (АВУТ). Ребенок был проконсультирован аритмологами НИИ Кардиологии (г. Томск), занятия профессиональным спортом противопоказаны. В октябре 2021 г. был госпитализирован в НИИ Кардиологии (г. Томск) для проведения операции радиочастотной абляции (РЧА) АВУТ. Через 3 месяца после проведения РЧА ребенок стал восстанавливать физическую активность, через 6 месяцев вернулся к прежнему режиму тренировок. В апреле 2023 г. по результатам повторного обследования в НИИ Кардиологии (г. Томск) отрицательной динамики не отмечено. На данный момент жалоб нет, активно занимается спортом, готовится к передаче во взрослую лечебную сеть.

Клиническое наблюдение № 2

Больной А., 16 лет. При поступлении в БУЗОО «Областная детская клиническая больница» г. Омска предъявлял жалобы на одышку при физической нагрузке (подъем на 2–3 этаж). Из анамнеза жизни известно, что с 8 до 14 лет мальчик занимался боксом, но в возрасте 14 лет был отстранен от занятий в связи с выявленным расширением корня аорты, которое в динамике прогрессировало. При данной госпитализации у пациента значительно расширен корень аорты до 4,4 см аорты (Z-score 7,62), синотубулярный отдел 2,8 см (Z-score 2,89), восходящий отдел аорты на уровне синусов 3,1 см (Z-score 2,87). В целом состояние пациента удовлетворительное. Клинически, наряду с одышкой, у пациента выслушивается диастолический шум над аортой во втором межреберье справа, не иррадиирует на сосуды шеи. Данный аускультативный феномен может быть проявлением недостаточности аортального клапана на фоне расширения корня аорты. Физическое развитие и лабораторные данные соответствуют нормальным возрастным показателям.

Диагноз был подтвержден проведением МСКТ грудного отдела аорты (рис. 1, 2) с контрастированием.

Рисунок 1, 2. МСКТ грудного отдела аорты с контрастированием, пациент А.

Figure 1, 2. MSCT of thoracic aorta with contrasting, patient A.

На снимках сердце леворасположенное правосформированное, камеры сердца конкордантны. Отхождение магистральных сосудов правильное. Восходящая аорта и дуга с четкими контурами, диаметр восходящей аорты 44 мм, на уровне отхождения коронарных артерий (синусы) 36 мм, диаметр восходящей аорты (синотубулярный отдел) 30 мм. Проксимальная дуга аорты 26 мм, дистальная дуга 23 мм. На уровне перешейка аорта 22 мм. Нисходящий отдел грудной аорты 19 мм, диаметр аорты над чревным стволом 19 мм. Легочный ствол шириной 25 мм, легочные артерии 20 мм. Легочные впадают в левое предсердие. Средостение не смещено, дополнительных образований не выявлено. На исследованном уровне позвоночника, грудине, ребрах — без деструктивных изменений. Таким образом, определяются признаки расширения корня аорты, восходящей аорты. Коэффициент Z-score на уровне корня аорты 7,62, на уровне синусов 2,87, на уровне синотубулярного отдела 2,89, нисходящей аорты -2,32.

Мальчику установлен основной диагноз: «Врожденный порок сердца: бикуспидальный аортальный клапан с умеренной аортальной недостаточностью. Значительное расширение корня аорты (Z-score 7,62), восходящего отдела аорты (Z-score на уровне синусов 2,87, на уровне синотубулярного отдела 2,89). НК 1. ФК 2 по NYHA».

Таким образом, можно сделать вывод, что у пациента А. естественное течение порока на фоне интенсивных физических нагрузок привело к серьезному осложнению — значимому расширению корня аорты, что, в свою очередь, при отсутствии лечения может привести к аневризме аорты и летальному исходу при неоказании своевременной помощи. В настоящее время ребенку планируется операция по протезированию клапана и пластике аорты. А в первом клиническом случае при отсутствии у пациента С. прогрессирующего нарушения функции клапана и расширения аорты наличие порока было ассоциировано с развитием АВИТ, что на фоне интенсивных физических нагрузок может стать предиктором жизнеугрожающих состояний. Описанные нами клинические наблюдения показывают важность своевременной диагностики ДАК и динамического контроля пациентов с этим пороком, особенно в условиях интенсивного тренировочного режима, а также значимость персонифицированного подхода к определению объемов физических нагрузок в каждом конкретном случае.

Выводы

Таким образом, анализ литературных данных и собственных наблюдений показал, что проблема ДАК на данный момент в нашей стране и мире остается недостаточно изученной. Нет разработанных клинических рекомендаций, включающих критерии диагностики данного заболевания, критериев допуска детей к занятиям спортом и соревнованиям, показаний к хирургической коррекции порока, а также достаточных исследований по изучению эффективности медикаментозного лечения.

В большинстве случаев клиницисты, сталкиваясь с ДАК, не знают, как наблюдать пациента и насколько часто обследовать. Невозможность проведения генетических исследований в рутинной практике и отсутствие прогностических критериев прогрессирования данного заболевания не позволяет доктору определять своевременно группу риска среди таких детей и проводить у них профилактику осложнений. Таким образом, выявленные проблемы вполне могут мотивировать ученых для проведения дальнейших исследований в этой области, которые позволят в дальнейшем разработать алгоритм ведения детей с ДАК специалистами разного профиля, минимизируя риски прогрессирования и развития осложнений данного заболевания с целью сохранения высокого качества жизни детей и взрослых.

Павлинова Е.Б.

http://orcid.com/0000-0002-6444-1871

Веремская П.А.

http://orcid.com/0009-0002-2879-6824

Дакуко А.Н.

http://orcid.com/0000-0001-8390-343X

Литература

1. Kong W.K.F., Regeer M., Ng A.C. et al. Sex Differences in Phenotypes of Bicuspid Aortic Valve and Aortopathy: Insights from a Large Multicenter, International Registry // Circulation: Cardiovascular Imaging. — — Vol. 10 (3). — P. e005155. DOI: 10.1161/CIRCIMAGING.116.005155
2. Restivo A., Piacentini G., Placidi S. et al. Cardiac outflow tract: a review of some embryogenetic aspects of the conotruncal region of the heart // The Anatomical Record Part A: Discoveries in Molecular, Cellular, and Evolutionary Biology. — 2006. — Vol. 288 (9). — P. 936–943. DOI: 10.1002/ar.a.20367
3. Шарыкин А.С. Двустворчатый аортальный клапан у детей: малая аномалия или серьезный порок сердца? // Педиатрия. Consilium Medicum. — 2016. — Vol. 3. — P.99–102.
4. Шарыкин А.С., Попова Н.Е., Шилыковская Е.В. и др. Дилатация восходящей аорты при двустворчатом аортальном клапане у детей и подростков // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2012. — Vol. 2. — P. 40–45.
5. Шатов Д.В, Гасанова И.Х. Анатомия клапанов сердца // Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. — — Vol. 9 (1). — P. 55–60.
6. Заклязьминская Е.В. Генетика и ДНК-диагностика врожденных пороков сердца // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал им. акад. Б.В. Петровского.— 2021. — Vol. 9 (3). — P. 14–20.
7. Трисветова Е.Л. Двустворчатый аортальный клапан: морфология, клиника, диагностика, осложнения // Рациональная фaрмакотерапия в кардиологии. — — Т. 17, № 1. — С. 111–118.
8. Sievers H.H., Schmidtke C.A. Classification system for the bicuspid aortic valve from 304 surgical specimens // Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. — — Vol. 133 (5). — P. 1226–1233. DOI: 10.1016/j.jtcvs .2007.01.039
9. Michelena H.I., Della Corte A., Evangelista A. et al. International Consensus Statement on nomenclature and classification of the congenital bicuspid aortic valve and its aortopathy, for clinical, surgical, interventional and research purposes // Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. — 2021. — Vol. 162 (3). — P. e383–414. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2021.06.019
10. Balistreri C.R., Crapanzano F., Schirone L. et al. Deregulation of Notch1 pathway and circulating endothelial progenitor cell (EPC) number in patients with bicuspid aortic valve with and without ascending aorta aneurysm // Scientific Reports. — 2018. — Vol. 8. — P. 13834. DOI: 1038/s41598-018-32170-2
11. Luyckx I., MacCarrick G., Kempers M. et al. Confirmation of the role of pathogenic SMAD6 variants in bicuspid aortic valve-related aortopathy // European Journal of Human Genetics. — 2019. — Vol. 27. — P. 1044–1053. DOI: 1038/s41431-019-0363-z
12. Gould R.A., Aziz H., Woods C.E. et al. ROBO4 variants predispose individuals to bicuspid aortic valve and thoracic aortic aneurysm // Nature Genetics. — — Vol. 51. — P. 42–50. DOI: 10.1038/s41588-018-0265-y
13. Таинкин А.А., Кривоногова А.Г. Двустворчатый аортальный клапан (клинический случай) // Бюллетень медицинских интернет‐конференций. — — Т. 9, № 9. — С. 403–406.
14. Трисветова Е.Л. Двустворчатый аортальный клапан и аортопатии // Международные обзоры: клиническая практика и здоровье. — 2015. — № 3. — С. 38–49.
15. Michelena H.I., Prakash S.K., della Corte A. et al. Bicuspid aortic valve: Identifying knowledge gaps and rising to the challenge from the international bicuspid aortic valve consortium (BAVCon) // Circulation. — 2014. — Vol. 129 (5). — P. 2691–2704. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.007851
16. Shailee Y.Shah, AndrewHiggins, Milind Y. Desai. Bicuspid aortic valve: Basics and beyond // Cleveland Clinic Journal of Medicine. — 2018. — Vol. 85 (10). — P. 779–784. DOI: 3949/ccjm.85a.17069
17. Borger M.A., Fedak P.W.M., Stephens E.H. et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines on bicuspid aortic valverelated aortopathy: Full online-only version // Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. — 2018. — Vol. 156 (2). — P. e41–e74. DOI: 10.1016/jtcvs.2018.02.115
18. Делягин В.М., Аксенова Н.С., Докторова Н.М. Двустворчатый клапан аорты как показатель дисплазии соединительной ткани // Медицинский совет. — 2018. — № 11. — С. 181–184.
19. Кудряшова М.В. Соединительнотканные дисплазии сердца: клинические, иммунологические, гемодинамические аспекты // Вестник совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. — 2021. — Т. 1, № 36. — С. 21–33.
20. Малинина Е.В., Дубинкин В.А., Малинина Т.А. Актуальные вопросы военной клинической медицины: материалы науч.-практ. интернет-конф. с междунар. участием, Минск, 5–15 февраля 2019 г. / под ред. В.Я. Хрыщановича, В.Г. Богдана. — Минск: БГМУ, 2019. — 66–69.
21. Michalowska I.M., Hryniewiecki T., Kwiatek P. et al. Coronary artery variants and anomalies in patients with bicuspid aortic valve // Journal of Thoracic Imaging. — 2016. — Vol. 31 (3). — P. 156–162. DOI: 10.1097/RTI.0000000000000205
22. Egbe A.C., Padanq R., Brown R.D. et al. Prevalence and predictors of intracranial aneurysms in patients with bicuspid aortic valve // Heart. — 2017. — Vol. 103 (19). — P. 1508–1514. DOI: 10.1136/heartjnl-2016-311076
23. Маликов К.Н., Попов С.В., Алексеева Д.Ю. и др. Двустворчатый аортальный клапан у юных спортсменов. Возможен ли спорт? // Российский кардиологический журнал. — 2019. — № 24 (4s2). — С. 31.
24. Гаврилова Е.А., Аскарова М.В., Минеева Е.П. Двустворчатый аортальный клапан и спорт // Спортивная медицина: наука и практика. — 2018. — Т. 8, № 3. — С. 59–64.
25. Barry J. Maron, Douglas P. Zipes, Richard J. Kovacs. American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee of Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Disease in Young, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Functional Genomics and Translational Biology, and American College of Cardiology. Eligibility and Disqualification Recommendations for Competitive Athletes with Cardiovascular Abnormalities: Preamble, Principles, and General Considerations // Circulation. — 2015. — Vol. 132 (22). — P. e262–e266. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000236
26. Шарыкин А.С., Трунина И.И., Карелина Е.В. и др. Патология аортального клапана у детей школьного возраста и возможности стресс-эхокардиографии // Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. — — Т. 97, № 3. — С. 42–51.
27. Карелина Е.В., Комаров А.В., Осипова Е.П. и др. Влияние физических нагрузок на состояние аорты при двустворчатом аортальном клапане // Российский кардиологический журнал. — 2022. — № 27 (S6). — С. 61.
28. Allen B.D., Markl M., Barker A.J., et al. Influence of beta-blocker therapy on aortic blood flow in patients with bicuspid aortic valve // International Journal of Cardiovascular Imaging. — 2016. — Vol. 32 (4). — P. 621–628. DOI: 10.1007/s10554-015-0819-3
29. Ohnemus D., Oster M.E., Gatlin S. et al. The effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors on the rate of ascending aorta dilation in patients with bicuspid aortic valve // Congenital Heart Disease. — 2015. — Vol. 10 (1). — P. E1–E5. DOI: 10.1111/chd.12184
30. Erbel R., Aboyans V., Boileau C. et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) // European Heart Journal. — 2014. — Vol. 35 (41). — P. 2873–2926. DOI: 1093/eurheartj/ehu281
31. Успенский В.Е., Малев Э.Г., Гаврилюк Н.Д., Салаватов Б.К. и др. Хирургическая коррекция погранично расширенной восходящей аорты при протезировании двустворчатого аортального клапана // Альманах клинической медицины.— 2019. — Т. 47, № 4. — С. 299–309.

REFERENCES

1. Kong W.K.F., Regeer M., Ng A.C. et al. Sex Differences in Phenotypes of Bicuspid Aortic Valve and Aortopathy: Insights from a Large Multicenter, International Registry. Circulation: Cardiovascular Imaging, 2017, vol. 10 (3), p. e005155. DOI: 10.1161/CIRCIMAGING.116.005155
2. Restivo A., Piacentini G., Placidi S. et al. Cardiac outflow tract: a review of some embryogenetic aspects of the conotruncal region of the heart. The Anatomical Record Part A: Discoveries in Molecular, Cellular, and Evolutionary Biology, 2006, vol. 288 (9), pp. 936–943. DOI: 10.1002/ar.a.20367
3. Sharykin A.S. Bicuspid aortic valve in children: minor anomaly or serious heart defect? Pediatriya. Consilium Medicum, 2016, vol. 3, pp. 99–102 (in Russ.).
4. Sharykin A.S., Popova N.E., Shilykovskaya E.V. et al. Dilatation of the ascending aorta with bicuspid aortic valve in children and adolescents. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii, 2012, vol. 2, pp. 40–45 (in Russ.).
5. Shatov D.V, Gasanova I.Kh. Anatomy of heart valves. Krymskiy zhurnal eksperimental’noy i klinicheskoy meditsiny, 2019, vol. 9 (1), pp. 55–60 (in Russ.).
6. Zaklyaz’minskaya E.V. Genetics and DNA diagnostics of congenital heart defects. Klinicheskaya i eksperimental’naya khirurgiya. Zhurnal im. akad. B.V. Petrovskogo, 2021, vol. 9 (3), pp. 14–20 (in Russ.).
7. Trisvetova E.L. Bicuspid aortic valve: morphology, clinical picture, diagnosis, complications. Ratsional’naya farmakoterapiya v kardiologii, 2021, vol. 17, no. 1, pp. 111–118 (in Russ.).
8. Sievers H.H., Schmidtke C.A. Classification system for the bicuspid aortic valve from 304 surgical specimens. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2007, vol. 133 (5), pp. 1226–1233. DOI: 10.1016/j.jtcvs .2007.01.039
9. Michelena H.I., Della Corte A., Evangelista A. et al. International Consensus Statement on nomenclature and classification of the congenital bicuspid aortic valve and its aortopathy, for clinical, surgical, interventional and research purposes. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2021, vol. 162 (3), pp. e383–414. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2021.06.019
10. Balistreri C.R., Crapanzano F., Schirone L. et al. Deregulation of Notch1 pathway and circulating endothelial progenitor cell (EPC) number in patients with bicuspid aortic valve with and without ascending aorta aneurysm. Scientific Reports, 2018, vol. 8, p. 13834. DOI: 10.1038/s41598-018-32170-2
11. Luyckx I., MacCarrick G., Kempers M. et al. Confirmation of the role of pathogenic SMAD6 variants in bicuspid aortic valve-related aortopathy. European Journal of Human Genetics, 2019, vol. 27, pp. 1044–1053. DOI: 10.1038/s41431-019-0363-z
12. Gould R.A., Aziz H., Woods C.E. et al. ROBO4 variants predispose individuals to bicuspid aortic valve and thoracic aortic aneurysm. Nature Genetics, 2019, vol. 51, pp. 42–50 (in Russ.). DOI: 10.1038/s41588-018-0265-y
13. Tainkin A.A., Krivonogova A.G. Bicuspid aortic valve (clinical case). Byulleten’ meditsinskikh internet‐konferentsiy, 2019, vol. 9, no. 9, pp. 403–406 (in Russ.).
14. Trisvetova E.L. Bicuspid aortic valve and aortopathies. Mezhdunarodnye obzory: klinicheskaya praktika i zdorov’e, 2015, no. 3, pp. 38–49 (in Russ.).
15. Michelena H.I., Prakash S.K., della Corte A. et al. Bicuspid aortic valve: Identifying knowledge gaps and rising to the challenge from the international bicuspid aortic valve consortium (BAVCon). Circulation, 2014, vol. 129 (5), pp. 2691–2704. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.007851
16. Shailee Y. Shah, Andrew Higgins, Milind Y. Desai. Bicuspid aortic valve: Basics and beyond. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2018, vol. 85 (10), pp. 779–784. DOI: 10.3949/ccjm.85a.17069
17. Borger M.A., Fedak P.W.M., Stephens E.H. et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines on bicuspid aortic valverelated aortopathy: Full online-only version. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2018, vol. 156 (2), pp. e41–e74. DOI: 10.1016/jtcvs.2018.02.115
18. Delyagin V.M., Aksenova N.S., Doktorova N.M. Bicuspid aortic valve as an indicator of connective tissue dysplasia. Meditsinskiy sovet, 2018, no. 11, pp. 181–184 (in Russ.).
19. Kudryashova M.V. Connective tissue dysplasia of the heart: clinical, immunological, hemodynamic aspects. Vestnik soveta molodykh uchenykh i spetsialistov Chelyabinskoy oblasti, 2021, vol. 1, no. 36, pp. 21–33 (in Russ.).
20. Malinina E.V., Dubinkin V.A., Malinina T.A. Aktual’nye voprosy voennoy klinicheskoy meditsiny: materialy nauch.-prakt. internet-konf. s mezhdunar. uchastiem, Minsk, 5–15 fevralya 2019 g. [Current issues of military clinical medicine: scientific and practical materials. Internet conf. with international participation, Minsk, February 5–15, 2019]. Minsk: BGMU, 2019. Pp. 66–69.
21. Michalowska I.M., Hryniewiecki T., Kwiatek P. et al. Coronary artery variants and anomalies in patients with bicuspid aortic valve. Journal of Thoracic Imaging, 2016, vol. 31 (3), pp. 156–162. DOI: 10.1097/RTI.0000000000000205
22. Egbe A.C., Padanq R., Brown R.D. et al. Prevalence and predictors of intracranial aneurysms in patients with bicuspid aortic valve. Heart, 2017, vol. 103 (19), pp. 1508–1514. DOI: 10.1136/heartjnl-2016-311076
23. Malikov K.N., Popov S.V., Alekseeva D.Yu. et al. Bicuspid aortic valve in young athletes. Is sport possible? Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal, 2019, no. 24 (4s2), p. 31 (in Russ.).
24. Gavrilova E.A., Askarova M.V., Mineeva E.P. Bicuspid aortic valve and sports. Sportivnaya meditsina: nauka i praktika, 2018, vol. 8, no. 3, pp. 59–64 (in Russ.).
25. Barry J. Maron, Douglas P. Zipes, Richard J. Kovacs. American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee of Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Disease in Young, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Functional Genomics and Translational Biology, and American College of Cardiology. Eligibility and Disqualification Recommendations for Competitive Athletes with Cardiovascular Abnormalities: Preamble, Principles, and General Considerations. Circulation, 2015, vol. 132 (22), pp. e262–e266. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000236
26. Sharykin A.S., Trunina I.I., Karelina E.V. et al. Pathology of the aortic valve in school-age children and the possibilities of stress echocardiography. Pediatriya im. G.N. Speranskogo, 2018, vol. 97, no. 3, pp. 42–51 (in Russ.).
27. Karelina E.V., Komarov A.V., Osipova E.P. et al. he influence of physical activity on the condition of the aorta with bicuspid aortic valve. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal, 2022, no. 27 (S6), p. 61 (in Russ.).
28. Allen B.D., Markl M., Barker A.J., et al. Influence of beta-blocker therapy on aortic blood flow in patients with bicuspid aortic valve. International Journal of Cardiovascular Imaging, 2016, vol. 32 (4), pp. 621–628. DOI: 10.1007/s10554-015-0819-3
29. Ohnemus D., Oster M.E., Gatlin S. et al. The effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors on the rate of ascending aorta dilation in patients with bicuspid aortic valve. Congenital Heart Disease, 2015, vol. 10 (1), pp. E1–E5. DOI: 10.1111/chd.12184
30. Erbel R., Aboyans V., Boileau C. et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, 2014, vol. 35 (41), pp. 2873–2926. DOI: 10.1093/eurheartj/ehu281
31. Uspenskiy V.E., Malev E.G., Gavrilyuk N.D., Salavatov B.K. et al. Surgical correction of a borderline dilated ascending aorta during bicuspid aortic valve replacement. Al’manakh klinicheskoy meditsiny, 2019, vol. 47, no. 4, pp. 299–309 (in Russ.).